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最高裁判例


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平成20年5月9日判決言渡
平成17年(ワ)第3号損害賠償請求事件
判決
主文
1被告は,原告に対し,220万円及びこれに対する平成17年1月15
日から支払済みに至るまで年5分の割合による金員を支払え。
2原告のその余の請求を棄却する。
3訴訟費用は,原告の負担とする。
4この判決は,第1項に限り,仮に執行することができる。
事実及び理由
第1請求
被告は,原告に対し,9500万円及びこれに対する平成17年1月15日か
ら支払済みに至るまで年5分の割合による金員を支払え。
第2事案の概要
1本件は,原告が,被告が開設・運営する甲病院(以下「被告病院」とい
う)において,子宮筋腫に対する腹式子宮全摘出術(以下「本件手術」とい。
う)を受けた際,被告病院担当医師が,硬膜外麻酔を施行するため注射針を。
刺入したところ,第三腰椎神経根を損傷し,その結果,反射性交感神経性ジス
トロフィー(RSD)を発症したとして,被告に対し,被告病院担当医師に注
射針刺入の際の手技上の過失及び硬膜外麻酔に関する説明義務違反があったと
して,診療契約上の債務不履行又は不法行為(使用者責任)に基づき,損害賠
償の請求をした事案である。
2争いのない事実等
⑴原告は,昭和28年11月22日生まれの女性であり,被告病院入院前に
は,世田谷区立幼稚園において教育嘱託員として勤務するほか,体育指導の
ボランティア活動等を行っていた(甲B21,乙A3。)
被告は,東京都世田谷区において,被告病院を開設・運営する社団法人で
ある(弁論の全趣旨。)
A医師は,本件手術の際に,硬膜外麻酔を施行した被告病院麻酔科医師で
あり,B医師は,本件手術に際しての原告の主治医であった産婦人科医師で
ある。
⑵原告は,平成10年11月12日,被告病院を受診し,子宮腺筋症,子宮
筋腫,頸管ポリープ,貧血との診断を受け,これらの疾病・症状の改善のた
め,子宮の摘出を要すると説明され,同日,原告及び被告間で,被告がこれ
らの疾病・症状についての治療を行うとの診療契約が成立した(乙A1。)
⑶原告は,平成10年11月22日,同月24日に子宮腺筋症,頸管ポリー
プに対する治療として腹式子宮全摘術を受ける予定で,被告病院に入院した。
原告は,被告病院医師及び看護師らに対し,麻酔に対して不安があることを
訴え,被告病院が原告に交付した「手術を受けられる方へ」と題する文書
(甲A1の2)には「麻酔は,手術前日の麻酔科医診察後に決定します」,。
との記載があったが,手術前日(同月23日)に麻酔科医師が原告を診察す
ることはなかった(甲A1の1,2,乙A3。)
⑷平成10年11月24日,被告病院において,原告に対し,子宮筋腫に対
する腹式子宮全摘術が行われた。同手術において,A医師が硬膜外麻酔を実
施するために原告の腰部に硬膜外針を刺入した際,原告は,声を上げ身体を
動かして,足に痺れがあったなどと訴え,A医師は,一度刺入した硬膜外針
を抜去し,再度挿入した(乙A3,乙B9。)
⑸原告は,手術直後から,右足の痺れ,右下肢の知覚・運動低下等を訴え,
右膝の膝蓋腱反射が減弱していることが認められ,その後も,右足の痺れ等
の症状は継続したが,同年12月8日,被告病院を退院した。
また,被告病院院長であるC医師は,同月6日,原告及び原告の夫との話
し合いにおいて,原告の上記症状について「医療ミスであると思う。足にか
かった費用は検討してみようと思う」などと述べた(乙A3)。。
⑹原告は,平成11年5月25日,乙センター(担当は神経内科医師である
D医師)において,右下肢に感覚障害があり,両下肢に運動障害があるなど
と診断され,平成11年6月15日,神経炎による両下肢機能障害として,
身体障害者3級の認定を受け,平成15年7月3日,身体障害者2級の認定
を受けた(甲A7,18の1,甲C1。)
⑺原告は,平成12年8月23日及び平成15年8月11日,丙診療所(以
下「丙診療所」という。担当は整形外科E医師)において,反射性交感神経
),性ジストロフィー(RSD,右下肢神経根障害との診断を受けた(甲A8
10,15。)
⑻原告は,平成10年12月8日の被告病院退院時に,被告病院のF事務長
との間で,術後神経根麻痺に伴う検査費用,他の医療機関での治療費及び通
院に要する費用は被告が負担すること,その後の補償については年明けに第
三者を交えて話し合いをすることを合意した。
原告代理人及び被告代理人は,平成11年7月29日,原告の本件手術に
関する補償問題について協議をしたが,被告代理人は,麻酔時におけるミス
はなく,法的責任はないと述べたことから,何らの合意に至らなかった。原
告は,同年10月18日,被告病院院長であるC医師との間で,原告の本件
手術に関する補償問題について話し合いをし,同医師は,同月22日,原告
に対し,電話で「手術前に元気で歩かれた原告が手術後歩けなくなったわ,
けで,病院側の何らかの手落ちにより損傷を与えてしまった事実は動かせな
い事実であるので,病院は誠意を持って対応する」と述べた(甲A16,弁
論の全趣旨。)
⑼被告は,原告に対し,被告病院退院時である平成10年12月8日から平
成15年4月7日まで,原告の請求に応じて,歩行補助具代金,タクシー代
金,整骨院施術料,カイロプラティック施術料,温泉施設入館料等として,
合計776万0277円を支払った(乙C1∼97〔枝番号を付された書証
を含む。。〕)
被告代理人は,平成15年3月31日,原告代理人に対し,今後の原告に
対する治療費等の支払を停止するとの文書をファクシミリで送信し,その後,
被告は原告に対する治療費等の支払をしなくなった(甲A6。)
⑽原告は,上記身体障害者認定に基づく障害者年金を,平成12年6月から
平成14年3月までは年額103万5600円,平成14年4月から平成1
5年3月までは年額80万4200円,平成15年4月から平成16年3月
までは年額79万7000円,平成16年4月から平成18年3月までは年
額79万4500円,平成18年4月以降は年額79万2100円を受給し
た(甲C2の1,2。)
また,世田谷区より,心身障害者福祉手当として,平成11年6月から平
成15年5月までは月額7500円,平成15年6月以降は月額1万650
0円を受給した(甲C4。)
3争点
⑴担当医師に,硬膜外麻酔の際の手技上の過失があるか。
⑵担当医師に,麻酔方法の選択・施行についての説明義務違反があるか。
⑶原告は,RSDを発症しているか。
⑷硬膜外麻酔の際の手技上の過失と原告の症状との因果関係があるか。
⑸説明義務違反と原告の症状との因果関係があるか。
⑹損害額
4争点に関する当事者の主張
争点についての当事者の主張は,別紙当事者の主張のとおりである
第3当裁判所の判断
1事実関係
証拠によれば,次の事実が認められる。
⑴入院に至る経緯
ア原告は,平成10年7月ころ,世田谷区が行った健康診断において貧血
を指摘され,子宮筋腫であるとの診断を受けた。その後,貧血に対する内
服治療等を続けていたが,改善は見られず,月経や出血も多くなったため,
同年10月9日にG小児科(G医師)を受診するほか,数件の病院を受診
した。原告は,いずれの病院においても,貧血は子宮筋腫による出血が原
因と考えられるため,子宮摘出術が必要であるとの説明を受けた。原告は,
知人の紹介によりH医院を受診し,被告病院医師でもあるC医師の診察を
受け,その勧めにより,被告病院を受診することとした(甲A13,甲B
12の1,甲B21,乙A3,原告。)
イ原告は,平成10年11月12日,被告病院産婦人科を受診した。診察
に当たったC医師は,原告について,子宮筋腫,貧血,子宮腺筋症及び頸
管ポリープと診断した。原告は,C医師に対し,以前に筋弛緩剤を摂取し
たことによって2,3日間立てない状態になったことがあるため,手術の
際に使用する麻酔薬に対して不安を持っていることを伝えたところ,同医
師は,被告病院麻酔科のA医師に電話で確認した上,特に検査の必要はな
いとして,詳しいことは後日麻酔科医師から説明がされると説明した。同
日,原告は,被告病院で手術を受けることとし,11月22日に入院し,
同月24日に手術をするとの予約をし,同月19日,被告病院において検
査を受けた(甲B21,乙A1,3,A。)
⑵本件手術までの経過
ア原告は,平成10年11月22日,被告病院に入院した。原告は,看護
師に対し,筋弛緩剤を摂取したことによって2,3日間立てない状態にな
ったことや,セデス(鎮痛剤)を摂取したことによって筋肉がつった状態
となったことを伝え,手術の際に使用する麻酔薬に対して不安を持ってい
ることを伝えた(甲B21,乙A3,原告。)
原告は,同日,麻酔問診票に,喘息,そば,たばこ,豚肉に対するアレ
ルギーがあること,じんましんの既往があること,筋弛緩剤を服用して3
日間起きあがれなかったことがあるなどと記載した(甲B21,乙A3,
原告。)
また,原告及び夫であるIは「このたび,私が貴院において,手術,,
麻酔,処置,検査等を受けるにあたり,担当医からその内容について十分
な説明を受け,診療上必要であることを理解しましたので,その実施を承
諾します」との記載がある承諾書に署名・押印をしたものの,実際には。
同日までに,被告病院の担当医師及び麻酔科医師からの説明はされていな
かった(甲B21,乙A3,原告,弁論の全趣旨。)
原告は,入院時に,被告病院から「手術を受けられる方へ」と題する書
面の交付を受けた。同書面には「あなたの手術は11月24日3番目に,
予定されています「家族‐11頃「麻酔は手術前日の麻酔医診察後。」,」,
に決定します。*全身麻酔…眠っている状態で痛みは感じません。*腰椎
麻酔…下半身は麻痺しますが意識はあります」等の記載があった(甲A。
1の2,甲B21,原告。)
イ同月23日,C医師の診察を受け,術前の検査を受けた。その際に,原
告は,麻酔薬に対する不安を訴えたが,同医師は,麻酔薬については,麻
酔科医師から説明がされるなどと述べた。原告は,同日,看護師に対して
も,担当医師からの説明がないため,麻酔薬に対して不安があるなどと述
べたが,同日に,原告に対して,主治医による手術についての説明及び麻
酔科医師による麻酔に関する説明はされなかった(甲A2,甲B21,乙
A3,原告。)
⑶手術当日の経過
アB医師は,平成10年11月24日,被告病院に出勤しナースステーシ
ョンに立ち寄ったところ,看護師から,原告が,担当医師からの説明がな
いことから不安な様子を見せているとの報告を受けた。B医師は,原告の
病室を訪れ,原告に対し,入院診療計画書に沿って,病名は子宮腺筋症,
子宮頸管ポリープ,貧血及び喘息であること,投薬によって貧血の治療を
行い,開腹して子宮を摘出する予定であること,腹式子宮全摘出術を行う
が開腹時に卵巣膿腫などの病変を認めた場合には切除する予定であること,
推定される入院期間は2週間であること,術後に月経はなくなり,妊娠は
不可能になるが,夫婦生活は可能であること,卵巣を残すため術後すぐに
は更年期障害にはならないこと等について説明をした。
原告は,B医師の説明が一通り終わった後に,顎をけがした際に整形外
科で筋弛緩剤を処方され1錠摂取したところ,3日間立てない状態になっ
たこと,セデスを摂取したことによって全身の筋肉がつったこと,手術の
際に使用する麻酔薬に対して不安を持っていることを泣きながら伝え,麻
酔科医師による説明があるかについて尋ねた。これに対し,同医師は,麻
酔科医師は既に手術に入っているため,説明のために来室はできないこと
を説明するとともに,筋弛緩剤のエピソードに関しては,薬剤の効果の持
続時間を考えると1錠で3日間も効果が持続することは考え難く,原告が
問題とするエピソードは筋弛緩剤の効果だとは考えられないし,本件手術
の術後にはセデスを使用しないためセデスに関するエピソードも問題とな
らないと考え,原告にその旨を説明した。原告は,これらの説明を聞いて
も,なお不安を訴えた(甲B21,乙A3,乙B11,B,原告。)
同日午前10時20分,病室において,麻酔前投薬として,アトロピン
が投与された(乙A3,なお,原告は,麻酔前投薬は,手術室においてさ
れたとの供述をするが(甲B21,原告,そのような事実はないとする)
証人Aの証言のほか,被告病院の麻酔記録には,午前10時20分にアト
ロピンが投与されたとの記載があり,この記載の信用性を疑わせる事情も
存在しないことからすれば,この点についての原告の供述は採用できな
い。。)
イ原告は,同日午前10時45分,ストレッチャーに乗せられ,手術室に
入室した。A医師は,手術台に横たわった状態の原告に対し「麻酔担当,
医師のAです」と自己紹介をした上,被告病院では子宮摘出術に対して。
は,全身麻酔と硬膜外麻酔を併用して麻酔を行っていること,硬膜外麻酔
とは,背骨の中に細いカテーテルを留置し,そこから麻酔薬を注入して,
部分的に麻酔効果を得る方法であること,具体的方法としては,背中から
針を刺して,その針を通してカテーテルを留置し,留置後は針を抜去する
方法であること,全身麻酔と硬膜外麻酔を併用すると,手術後の痛みが少
なく,全身麻酔に用いる薬剤の量が抑えられるという利点があることなど
を説明し,原告に対しても,全身麻酔と硬膜外麻酔を併用して麻酔を行う
ことを告げた。原告は,A医師に対し,麻酔に関して心配なことがあるの
で聞いてもらえるかと尋ねたところ,A医師は,心配要りませんと返答し
た(甲B21,乙A3,乙B9,原告,A。)
ウA医師は,午前10時48分,原告に対し,硬膜外麻酔を施行するため,
身体の右側を下にして横向きの体位をとり,背中を突き出すように指示し
たところ,原告は,その指示に従い,横向きの体位で背中を突き出すよう
な姿勢をとった(乙A3,乙B9,A。)
エA医師は,原告に横向きの体位をとらせた後,感染防止のため,背部を
イソジンで消毒し,硬膜外針を刺す際の痛みを和らげるため,硬膜外針を
穿刺する部位である第2腰椎と第3腰椎の間に,細い針を皮膚表面及び少
し奥まで刺入し,1%キシロカインを浸潤させた。
次に,A医師は,第2腰椎と第3腰椎の間に,硬膜外針を2ないし3㎝
刺入し,針が棘上靱帯に到達した後は,ゆっくりとミリ単位で針を進めた。
その際,原告は,声をあげ,体をビクンと少し動かしたたため,A医師が
どうしたのかを尋ねたところ,原告は,足に痺れが走ったと返答した。そ
のため,A医師は,すぐに硬膜外針を抜去し,原告の状態を尋ねたところ,
原告は,今は大丈夫であると返答した。そこで,A医師は,再度,硬膜外
針を穿刺し,前回と同様にして針を進め,針を5㎝程度刺入し,硬膜外腔
に針先を到達させ,硬膜外針を通してカテーテルを上向きに5㎝留置し,
硬膜外針を抜去し,硬膜外麻酔の手技を終了し,10時58分,ラリンゲ
ルマスクを用いて,全身麻酔を導入した(甲A25,甲B21,乙A3,
乙B9,A。)
なお,原告は,硬膜外麻酔時の様子について,硬膜外針が進められた際,
激しい電気的な刺激が体中を突き抜け,体がのけぞった状態になり,ギャ
ーと叫んだと供述する(原告。しかしながら,そのような事実はないと)
する証人Aの証言のほか,原告自身が,手術直後から記載した報告書(甲
A16)の11月24日の欄には,硬膜外麻酔時の状況として「右下横,
向きに背中を丸くして寝て背中にせきずい麻酔を打つ1本目を打った瞬
間,仙蝶関節(ママ)から右足内ももつけ根を通って右膝内側,右足親指
先へ電気ショックのような衝激(ママ)が走り,筋肉が反射的にビクンと
動く」との記載があり,この記載と原告の供述する硬膜外麻酔時の状況は
大きく異なること,手術時の看護記録には,硬膜外カテーテルについて,
「スムーズに挿入する」との記載があること(乙A3)からすれば,この
点についての原告の供述は採用できない。
また,原告は,その後A医師が2本目を追加しますと述べて,再度硬膜
外針を穿刺したと供述する。しかしながら,そのような発言はしていない
とする証人Aの証言のほか,上記のようにA医師は硬膜外針をいったん抜
いた上で再度穿刺しているところ,この過程で追加するとの発言をするこ
とは考え難く,手術記録及び麻酔記録には,麻酔薬を追加したとの記載は
ないことからすれば,この点についての原告の供述も採用できない。
オ午前11時7分,C医師は,B医師を助手として,腹式子宮全摘出術を
開始し,午後0時3分,同手術は終了し,午後0時9分,ラリンゲルマス
クは抜去された。午前11時55分からは,留置した硬膜外カテーテルか
らマーカイン等の硬膜外持続注入が開始された(乙A3。)
A医師は,原告に対し,2%カルボカイン(メピバカイン)を術中に1
0ml(200mg,0.25%マーカイン(ブピバカイン)を術中から術)
後に合計52ml(130mg)投与したが,原告に,アナフィラキシーショ
ックあるいはこれに類する高度の血圧低下,頻脈,不整脈,心電図変化,
気管支痙攣等は生じなかった(乙A3,乙B9,A。)
カ原告は,午後0時20分に病室に帰室したが,その際,目を開けるとめ
まいがすること,足に痺れ感があることを訴えた(乙A3。)
⑷退院までの経過
ア原告は,平成10年11月25日,看護師に対し,右足の痺れは少し良
くなったと述べた。両大腿部に蕁麻疹様の発疹が認められたが,B医師は
術前からあったものと判断し,軟膏が処方された(乙A3,B。)
イ同月26日午前8時30分ころ,原告は,右大腿部に痺れ感があり,立
位だと右下肢に力が入らないと訴え,自力ではトイレまで歩行できないた
め,車椅子を使用することとされた。原告は,同日午前9時に硬膜外カテ
ーテルが抜去され,午後になって痺れ感が軽減したと申告したが,歩行は
できなかった。
同日午後3時40分,原告がB医師に対し,右足(膝)に力が入らない
と訴え,朝は右足全体が痺れていたが,今は膝の辺りが痺れていると述べ
たことから,B医師が診察したところ,原告の左膝及び左右アキレス腱の
反射は正常であったが,右膝の反射は減弱していた。B医師は,A医師に
対し,原告が下肢の痺れを訴えていることを伝えて相談をしたところ,A
医師は,神経根にチューブ(管)が当たっていたためと思われ,術後鎮痛
のための硬膜外持続注入を行っている患者では足の痺れを訴えることがあ
ることから,もう少し経過を観察するよう指示した。
同日午後4時,原告は,右大腿部の感覚が無く,触っても分からない状
態であると訴えた。担当の看護師は,脱力が著明であり,トイレの際にも
つかまり立ちがやっとの状態であると判断した(甲A25,乙A3,原告,
B,A。)
ウ同月27日午前7時ころ,原告は,右下肢の痺れが強く,夜も眠れない
状態であり,膝周囲の知覚鈍麻があると訴え,午前8時30分ころには右
腰部から足先まで痺れがあって膝が曲がらないと訴え,足関節の屈曲は可
能であったが,右膝の屈伸はできない状態であった。しかし,同日午後4
時ころには,原告は,歩行器を利用して歩行することが可能となり,右腰
部から足先まで痺れがあって右膝が曲がらない状態であり,右下肢に知覚
鈍麻があるものの,痺れ感が減少してきたと述べた。
診察に当たった産婦人科J医師は,麻酔科に対し,硬膜外チューブ抜去
後,痛みが増悪し,右下肢がほとんど動かないという原告の主訴を診察依
頼票により伝え,原告の診療を依頼した。A医師が原告を診察したところ,
原告は右下肢の知覚・運動低下を訴え,右膝蓋腱反射の減弱が見られたた
め,同医師は,麻酔科診療録に「診察時右下肢知覚,運動低下,PTR,
(膝蓋腱反射)低下あり,硬膜外施行時に神経根に触れたために起こった
ものと考えられる」などと記載し,産婦人科に対しては「右下肢の知覚,
・運動低下,PTR低下が認められます。神経根の障害が疑われますが,
硬膜外血腫,膿瘍等を鑑別するため,整形外科受診をお願いします。神経
根の障害であるならば,リハビリ,メチコバール内服で回復すると思いま
す」との回答をした。。
これを受けて,J医師は,整形外科に対し,診察依頼票により,硬膜外
チューブ挿入時に右下肢に電撃痛があったこと,手術後に右下肢の痺れ及
び運動力の低下があることを伝え,硬膜外血腫の有無等を調べるために,
原告の診察の依頼をした。整形外科K医師が診察をしたところ,右膝の膝
蓋腱反射の減弱が見られ,右下肢の感覚減退が見られた。同医師は,MR
I検査及びレントゲン検査を行い,11月30日に再度診察をするとの方
針を立て,産婦人科に対し「第3腰椎神経根の障害と考えます。MRI,
等至急精査を要します。11/30再診させてください」との回答をし。
た(乙A3ないし5,B,A。)
エ同月28日午前7時ころ,原告は,痺れ感も持続しているが減少してい
ると訴え,スムーズではないものの介助なしで歩行できる状態であった
(乙A3。)
原告は,同日,MRI検査を受けたくないとの意向を示し,右下肢の症
状は改善したとして,B医師の面前で,片足立ちの姿勢をとってみせるな
どした。また,原告は,被告病院の医師らに対し,同検査の延期あるいは
中止を求める手紙を書いた。この手紙には「昨日の夕方ころより序々に,
しびれが緩くなり右膝にも少しずつ感覚が戻りはじめ立てるようになりま
した。今朝(28日)8:00の様子は・右足を少し上挙できるようにな
った(15㎝・ゆっくり平らな廊下を歩けるようになった・右足を軸足)
として片足立ち3秒できるようになった以上のように著しく回復いたし
ました「今はまだ完全な回復には遠く,中腰姿勢では全く力が入りま。」,
せんし,流動的な動作には対応できませんが,昨日の昼からの短時間にず
いぶん回復の兆しが見えてとても安心しました「現在の右足の感覚は。」,
ゆるいしびれ感と感覚が5割程度戻ったような鈍感なだるさが少し残って
いるような気がします」などと記載されていた(乙A3,5,原告,。
B。)
同日午前10時30分ころ,原告は,車椅子でMRI室に行き,MRI
検査が開始されたが,間もなく原告は,MRI検査装置の中で大声で検査
の中止を求めた。B医師は,検査室からの呼出により産婦人科外来からM
RI検査室に駆けつけ,鎮静剤の投与を指示したが,原告が強く拒否した
ため,鎮静剤の投与を断念し,整形外科のL医師は検査の中止を指示した。
原告は,車椅子で帰室し,検査後から傷の奥が痛いと訴えた(甲B21,
乙A3,乙B11,B,原告。)
また,原告がC医師に対し,B医師を原告の主治医から外して欲しいと
訴えたことから,同日以降,B医師は原告を担当しなくなった。また,原
告は,同日夜,看護師から痛み止めを勧められたが,それを拒否して使用
しなかった(乙A3。)
オ原告は,同月29日,副腎皮質ホルモン剤であるプレドニンを飲んだら
下肢がかゆくなり,発赤が生じたとして,薬を飲むことを拒否したが,看
護師が下肢を確認したところ,赤みは認められたが,湿疹等は認められな
かった(乙A3。)
原告は,同日,下肢の症状につき,膝が曲がるようになり,感覚が戻っ
てきた,触られるとビリビリとした感覚が一瞬だけあると訴えた。また,
右足の屈伸が自力で可能となった(乙A3。)
カ原告は,同月30日,右大腿部内側から外陰部にかけて感覚が鈍く,右
足に痺れ感がある,動くとお腹が痛い,残便感があると訴えた。歩行器を
使用すれば歩行は可能であったが,右足を引きずる状態であった(乙A
3。)
J医師は,整形外科に対し,診療依頼票にて,MRIの結果及び今後の
方針について相談をした。整形外科K医師が原告を診察したところ,右下
肢に知覚異常及び感覚減退がみられたが,同医師は,回復傾向にあると判
断し,産婦人科に対しては「MRI(T1(第1腰椎)のみ)上は条件,
が悪いのですが血腫等明らかな異常はない様です。神経学的にも回復傾向
なので,このまま様子をみてよいと考えます。ステロイドはoff(中止,)
メチコバール継続としてください」との回答をした(乙A3,5。。)
キ原告は,同年12月1日,右大腿部の2分の1から脛の2分の1までベ
ルトで締め付けられているような感じがする,右臀部の2分の1から右肛
門周囲に麻痺している感じがある,温かいという感覚は感じたが,冷たい
という感覚はない,残便感があるなどと訴えた(乙A3。)
原告は,担当看護師に対し,同月2日午前8時30分ころには,右足が
痛い,右大腿部から下腿部にかけて痺れ感及び疼痛はないが,肛門周辺に
麻痺感があると訴えた。その後,同日午後4時ころには,術後初めてシャ
ワーを浴びたところ,右下肢前面にシャワーを掛けても感覚が無く,裏側
に掛けると痺れるなどと訴えた(乙A3。)
K医師は,婦人科に対し,原告の状態について,精神的な問題はあるも
のの,現在の回復力からみれば1か月くらいで相当の回復がみられると思
われると報告した(乙A3。)
ク原告は,同月3日,手術後から背部から右下肢にかけて痺れが続いてお
り,外陰部にも痺れ感があると訴えたが,看護師が観察したところ,右下
肢に冷感及びチアノーゼはなく,歩行器を使用しての歩行が可能であった
(乙A3。)
原告は,同月4日,関節,親指の付け根,背中など硬膜外チューブ挿入
時にビビッときたところが痛む,痺れの強いような痛みがあると訴えた。
原告は,同日,整形外科を受診し,K医師が診察したところ,右背部から
右下肢にかけての痺れ感を訴え,右下肢に知覚異常がみられ,腰痛もある
とされたが,同日から,リハビリテーションが開始された。K医師は,産
婦人科からの診療依頼票に対し「リハビリテーションを開始します。本,
人には2∼3M(2,3か月)といってあります。1M(1か月)時に再
check(再診察)を要します」との回答をした(乙A3,4。。)
ケ同月6日,原告の大腿部,背部及び腰部に膨隆疹,発赤が認められ,原
告は,掻痒感を訴えたため,軟膏が塗布されたところ,症状の軽減が見ら
れた(乙A3。)
同日,原告及び原告の夫は,C医師に対し,原告の足の症状についての
説明を求めた。C医師は,説明が遅くなったことについて謝罪し,医療ミ
スであると思う,足に関して掛かった費用は検討してみようと思う,また
翌日の7日に話し合いの場を設ける予定であるなどと述べた(甲B21,
乙A3,原告。)
同月7日午前2時30分ころ,左下眼瞼に発赤及び腫脹,胸腹部,背部
及び大腿部に発赤がみられた。婦人科医師であるM医師が診察をし,強力
ネオミノファーゲンCの点滴注射の必要性を説明したところ,原告は,点
滴注射をすることに同意をしたため,強力ネオミノファーゲンCの点滴注
射が行われ,その後,発赤疹等の症状は軽減した。M医師は,皮膚科に対
し,診療依頼票により原告の診療を依頼したところ,皮膚科では,蕁麻疹
と診断され,ポララミン錠(2mg)が処方された(乙A3,6。)
原告は,同日にも,右膝の疼痛及び痺れ感を訴えた(乙A3。)
同日午後6時ころから,C医師,J医師,N医師,A医師及びK医師が
同席の上,被告病院側と原告及び原告の夫との間で話し合いが行われた。
その席上で,原告及び夫は,術前及び術後の被告病院からの説明が不足し
ていたことについて不満を述べた。また,原告は,その当時の症状につい
て,痛みと痺れがある,深部腱反射は翌日から減弱していた,肛門が締め
られるかときかれて大丈夫だと思い,そう答えたが,何日かたってウォシ
ュレットの感覚が無くなっているのに気付いた,トイレで排便するのも困
難であった,今は多少楽になってきているが,もと通りの状態にはなって
いない,その後,ビリビリ痺れて正座をし続けた後のような感覚が出現し,
膝を細いゴムで締め付けられる感覚がある,左右の足の長さが異なり,骨
盤がずれているのではないかと思っているが,手術後に転倒した際にそう
なったかどうかは分からないなどと説明した。これに対し,N医師は,原
告の症状について,神経根の症状だけでは説明できないと述べた。また,
同医師は,原告の症状はCRPStypeⅡ(RSD)である可能性が考えら
れること,その原因としては硬膜外麻酔が考えられること,後遺症が残る
可能性があるためペインクリニック等に通院したほうがよいこと,放置し
ておくと筋肉が萎縮してしまうこともあるため,早期治療が必要であるこ
となどを「反射性交感神経性筋萎縮症」と書くなどしながら説明した。,
K医師は,原告の症状は神経根障害でも当てはまるので様子をみてもよい
と考えられること,回復力には個人差があるため,回復に2ないし3か月
かかるか半年かは何ともいえないと説明した。C医師は,MRI検査,リ
ハビリ,補助具及び通院の際のタクシー代については被告が負担すること,
退院は可能であるが,日常生活が難しければ入院していてもよいことなど
を説明した。原告は,毎週金曜日にリハビリ,整形外科,婦人科,麻酔科
受診のために,被告病院に通院すると述べた(甲A4,甲B21,乙A3,
原告。)
コ原告は,同月8日,被告病院を退院した(乙A3。。)
原告は,被告病院退院後,そのままO整骨院(O柔道整復師)を訪れ,
整体の治療を受けた。同整骨院においては,マッサージや木片を使用して
神経に刺激を与える等の治療を受け,同整骨院では,平成14年3月ころ
まで原告に対する治療が継続して行われた(甲B11,19,21,原
告。)
⑸退院後の経過
ア原告は,平成11年3月3日,世田谷区に対し,教育嘱託員再任辞退届
を提出した(甲A16,甲B21。)
原告は,平成11年5月25日,身体障害者認定を受けるための診断書
を取得する目的で,乙センターを受診した。診察に当たった同センター神
経内科D医師は,同年6月1日付「身体障害者診断書・意見書(肢体不自
由用」において,右下肢に感覚障害(感覚脱失,感覚鈍麻,異常感覚))
がある,両下肢に運動障害(弛緩性麻痺)がある,起因部位としては脊髄,
末梢神経,排尿・排便機能障害あり,形態異常なし,歩行能力は2m,歩
行器を使用すれば屋外の移動は可能,障害名として両下肢不自由,原因と
なった疾病・外傷名として多発根神経炎,総合所見として,両下肢共に著
しい障害のため起立位を10分と保つことができないなどと記載し,原告
の障害の程度は,身体障害者福祉法別表の等級3級に該当するとの意見を
示した(甲A7,18の2。)
原告は,平成11年6月15日,神経炎による両下肢機能障害として,
身体障害者3級の認定を受けた(甲C1。)
イ原告は,平成12年8月9日,右下肢に痛みと痺れがある,右足の指間
から右耳にかけて蟻走感がある,第5胸椎から7胸椎の左側及び第2から
4腰椎の右側に焼け火箸で突き刺すような痛みがある,足の内側を水が流
れるような錯覚がある,肛門が開く感覚がない,暑い感じがしないのに汗
が多い,左手第1指及び第2指の関節が痛い,被告病院医師にMRI室で
追いかけられる夢を見て,不安を感じるため,臨床心理士のカウンセリン
グを受けている,平成10年11月24日に不安を抱えて手術に入り,硬
膜外麻酔の際に硬膜外針を刺してはじめに身体が仰け反ったなどの症状等
を訴えて,丙診療所を受診した。E医師が触診をした結果,右下肢は左下
肢に比べて冷たいと判断した(甲A15,甲B10,E。)
ウ原告は,同月23日,障害者年金を受給するための診断書を取得する目
的で,丙診療所を受診し,E医師の診察を受けた。検査の結果,右のアキ
レス腱反射がやや減弱しているものの,下肢腱反射は左右とも概ね正常で
あると判断され,E医師は,その内容を診療録に記載した。E医師は,同
日付「国民年金厚生年金保険診断書(肢体の障害用(甲A8)に,障害)」
の原因となった傷病名として反射性交感神経性ジストロフィー,右下肢神
経根障害,傷病の原因又は誘因として硬膜外針での神経根穿刺,初診時
(平成12年8月9日)の所見として「右下肢全体の疼痛,しびれが強,
く又痛覚過敏と動作時痛が同部に著しい。同時に右下肢の感覚鈍麻がある。
右L1∼L5領域の筋群はほとんど随意的に動かすことができず,S1以
下は動作時疼痛が強いため使えない,補助用具使用状況として「屋内歩。」
行はつかまり歩き(自宅屋内,屋外歩行は歩行車を用いる(常時。タク))
シー待ち等立位の補助に松葉杖を用いる」などと記載した。また,E医。
師は,反射の検査所見として,左上下肢及び右上肢は正常とした。また,
右下肢についてもいったんは正常と判断してその旨を記載したが,同記載
を二重線で抹消し,疼痛のため検査困難と修正した(甲A8,15,甲B
10,E,原告。)
エ原告は,同年12月6日及び平成13年8月1日,丙診療所を受診した。
原告は,平成13年8月1日の受診時に,受診時の状態として,足の方は
少し動きやすくなった,背中の痛み・苦しさも少し楽になった,2時間く
らいまでは腰掛けられる,気温の差がよく分からない,屋内はT字杖を使
用して歩くことができる,屋外では歩行車を使用すると述べた。また,同
年1月に右手関節を捻挫し,同年3月20日には左肩がずれたようになっ
た,同年5月初旬には左橈骨茎状突起部痛が生じたなどと述べた(甲A1
5。)
原告は,平成14年8月21日,丙診療所を受診し,波はあるが症状が
固定したため,同年3月末でO整骨院への通院を中止したと述べた(甲A
15。)
オ原告は,平成13年9月5日,健康管理についてのアドバイスを受ける
ために,P病院(担当はQ医師)を受診し,平成16年7月ころまで,同
院に通院し,体重管理等についてのアドバイスを受けた。原告は,初診時
に,診察に当たったQ医師に対し,下肢の状態について,歩行器を使用す
れば歩行はできるようになったが,痺れ及び痛みが続いていると述べた。
(甲A14の1,甲B13。)
原告は,同年9月19日,P病院において,麻酔薬についての皮内反応
検査(皮内テスト)を受け,キシロカイン(+,マーカイン(+,カル))
ボカイン(±)∼(−,生食(−)との結果を得た。同院のX医師は,)
平成17年4月18日,同日における原告の皮内反応検査の結果を記載し
た診断書を発行した(甲A12の1,14の1。)
カ原告は,平成14年12月26日,駐車場で左第5指をぶつけたとして,
左第5指の痛みを主訴として,R整形外科を受診した。診察に当たった医
師は,左足のレントゲン検査を行った上,消炎剤の軟膏であるアメルを処
方した。同日の診療録には,レントゲン検査の所見についての記載はされ
なかった(甲A17。)
原告は,平成15年4月12日,歩行訓練をしていたところ,足をつく
と痛むとして,R整形外科を受診した。診察に当たった医師は,両足のレ
ントゲン検査を行った上,消炎剤の軟膏であるアメルを処方した。同日の
診療録には,レントゲン検査の所見についての記載はされなかった(甲A
17。)
キ原告は,同年3月26日,P病院を受診し,Q医師の診察を受けた。原
告はQ医師に対し,平成14年12月23日に転倒して近くの整形外科を
受診したところ,レントゲンにおいて趾先部に骨萎縮があると指摘された
と述べ,Q医師が診察したところ,左趾先部に圧痛があるが,腫脹はない
と判断された。Q医師は,両足のレントゲン検査を行い,右中足骨近位指
骨間骨幹部に骨萎縮がみられる,左足には骨折なし,左第4指近位指骨間
に骨膿胞状の部分があるとの所見を示した。原告は,同年6月3日の受診
時に,両肢の右側に痺れが強いが,左側にも出現してきたなどと述べた
(甲A14の1。)
ク原告は,同年6月16日,身体障害者等級の変更申請のための診断書を
取得する目的で,乙センターを受診した。診察に当たった同センター神経
),内科S医師は,同日付「身体障害者診断書・意見書(肢体不自由用」に
両下肢,右上肢及び右手掌に感覚障害(感覚脱失,感覚鈍麻,異常感覚)
及び運動障害(弛緩性麻痺)がある,左手第1指から3指に感覚障害(感
覚脱失,感覚鈍麻,異常感覚)がある,起因部位としては脊髄,末梢神経,
排尿・排便機能障害あり,形態異常なし,補装具なしでの歩行及び起立位
保持は不能,障害名として両下肢機能障害,原因となった疾病・外傷名と
して多発根神経炎,総合所見として,両下肢機能の著しい障害,2級相当,
その他参考となる合併症状として根性疼痛などと記載し,原告の障害の程
度は,身体障害者福祉法別表の等級2級に該当するとの意見を示した(甲
A9,18の2。)
原告は,平成15年7月3日,神経炎による両下肢機能障害として,身
体障害者2級の認定を受けた(甲C1。)
ケ原告は,平成15年8月11日,障害者年金を受給するための診断書を
取得する目的で,丙診療所を受診し,E医師の診察を受け,日常生活の障
害は増悪している,背部,頸部の痛み,手の痺れがある,立位で右膝がカ
クンと力が抜けて左足小指が脱臼したなどと訴えた。E医師は,同日付
「国民年金厚生年金保険診断書(肢体の障害用」に,障害の原因となっ)
た傷病名として反射性交感神経性ジストロフィー,右下肢神経根障害,傷
病の原因又は誘因として硬膜外針での神経根穿刺,現在までの治療の内容,
,,期間,経過,その他参考となる事項として「当診療所は年1回の診察で
その間は整骨院等で治療している。この1年に左膝,左足の疼痛過敏が出
現し,生活上の障害が増悪している,随伴する脊髄・根症状などの臨床。」
症状として「allodyniaの領域は右下肢全体に拡がっている,反射は,,。」
上肢は左右とも正常であるが,下肢は左右とも疼痛過敏のため検査できな
い,補助用具使用状況として「自宅内はいざり移動。その他の移動は車椅
子,移乗時に杖も使用」などと記載した(甲A10,15,E。)
コ原告は,平成16年4月21日,P病院を受診し,背部痛と四肢の痛み
が合わさり,ほとんど歩行ができなくなったと述べた(甲A14の1。)
サ原告は,平成16年10月20日,国民年金厚生年金保険申請のための
診断書を取得する目的で丙診療所を受診し,E医師の診察を受けた。E医
師は,同日付「国民年金厚生年金保険診断書(肢体の障害用」に,障害)
の原因となった傷病名として右下肢神経根障害,反射性交感神経性ジスト
ロフィー,傷病の原因又は誘因として硬膜外針での神経根穿刺,現在まで
の治療の内容,期間,経過,その他参考となる事項として「当診療所は年
1回の診察で,その間は整骨院等で診療を受けている。左下肢の疼痛過敏
が強まり,左足の骨萎縮が著明になった。このため,車椅子の移乗等,移
動ができない時がある,随伴する脊髄・根症状などの臨床症状として,。」
「allodyniaは右下肢に強いが,左下肢にも出現している,補助用具使。」
用状況として「自宅内はいざり移動。その他の移動は車椅子,移乗時に杖
も使用,その他の精神・身体の障害の状態として「両下肢の疼痛が強い」
ときは,移動ができずベッドに寝たきりの状態になる。現在,このような
状態が多くなっている」などと記載した(甲A11,14の1。。)
シ原告は,平成17年8月12日,丁病院循環器センターを受診し,内科
医であるT医師の診察を受けた。T医師は,同日の診察結果に基づき,同
年11月13日,E医師に対し,原告についての診療情報提供書を交付し
た。同診療情報提供書には,傷病名として①反射性交感神経性ジストロフ
ィー(RSD)②高血圧症との記載があるほか「ご指摘の通り,上肢の,
血圧の左右差があり,最初は左鎖骨下動脈狭窄症が最も疑いました。確定
診断をつけるためにはMRAなど血管造影をする必要がありお勧めしまし
たが,薬,MRIに対する恐怖が強く,たとえ狭窄が証明できても治療適
応にはならないので(症状がないため,行わないことにしました。とこ)
ろが,同時血圧を上肢,下肢で測定すると左右の血圧差はありませんでし
た。更に,血圧が不安定であることから2次性高血圧の可能性もあり(腎
血管性高血圧など,ホルモン検査を行いましたが,いずれも正常範囲で)
2次性高血圧は否定的でした。以上から,発作性の右上肢の高血圧であり,
原因はRSDと考えます。ただ,少しずつ血圧は高めになっておられるよ
うなので,本態性高血圧として身体全体の血圧管理は今後必要であると思
います」などの記載がある(甲A19。。)
ス原告は,平成17年8月10日,丙診療所を受診し,本件の訴訟経過を
伝えるとともに,意見書の作成を依頼した。
原告は,平成18年1月18日,同診療所を受診し,E医師は診察の結
果,大腿部は右より左の方が温かく,下腿部は左より右の方が温かく,体
毛は右下腿及び右足指に多いことを認めた(甲A15,E。)
セ原告は,平成19年4月27日,戊大学医学部付属病院を受診し,診察
に当たったU医師は,同日付診断書を作成した。同診断書には「病名反,
射性交感神経性ジストロフィー,平成19年1月10日初診の症状は主に
背部(首∼足先まで)の神経因性疼痛(しびれを伴う痛み,安静時の突出
痛+,allodynia+)です。当日,アモキサン(抗うつ薬)10mg内服し
てもらい観察したところ,内服20分后に右足のふるえとしびれ増悪しま
した。血圧左右差あり(右173/103,左147/107,その後)
血圧変化なく,ふるえ軽減し,帰宅しました。その後内服は中止しました。
既往に薬物アレルギー(キシロカイン,カルボカイン,マーカイン)ある
ため,内服薬による治療も困難と考えました」などとの記載がある(甲。
B27。)
ソ原告は,被告病院退院後,平成19年4月までに,30を超える複数の
医療機関を受診した(甲B21,26,原告。)
⑹庚病院への受診経過
ア原告は,平成19年4月5日,己クリニックQ医師の紹介により,庚病
院を受診した。原告は,診察に当たったV医師に対し,右膝裏,踵裏,右
背部のアロディニアが強い,脊柱の両側から焼け火箸を当てられたような
痛みがある,肩甲骨の部分をナイフで切られるような痛みがある,片手ず
つは挙げられるが,両手を挙げようとすると疼痛が生じるなどと訴え,頭
部を挙上すると疼痛が生じる,体の右側に知覚低下がある,寒暖の感覚が
)。分からないなどと述べた(甲A22の1,2,Vの書面尋問事項回答書
イ原告は,同月13日,庚病院を受診し,V医師は,採血及び両下肢レン
トゲン検査を行った。このときのレントゲン検査の結果では,骨萎縮,骨
脱灰は認められなかった。同年5月16日の診察時には,右下肢の体毛は
第1指に濃いと判断された。また,同年4月25日の受診時には,治療前
に見られなかった足底の発汗が,治療後には右足底にのみ見られるように
なったとされている(甲A22の1,甲A24の1,3,乙B22,24,
Vの書面尋問事項回答書。)
原告は,およそ週1回程度の頻度で,同院に通院し,低出力レーザーに
よる光線療法(星状神経節照射)を受け,治療後には痛みが改善するなど
の効果がみられた(甲A22の1,2,甲B28,Vの書面尋問事項回答
書。)
なお,原告は,庚病院から平成19年5月1日付けの診断書の交付を受
けたが,同診断書には,病名は神経障害性疼痛,複雑性局所疼痛症候群
),(CRPS(反射性交感神経性ジストロフィーRSD)との記載があり
「H19.4.5当院紹介受診,アロディニア,灼熱痛など右腰下肢を中
心に強く上記状態と診断した。その后局麻剤アレルギーありにて交感神経
ブロック療法できず。低出力レーザーによる光線療法で加療中である」。
と記載されている(甲B28。)
ウ原告は,同年6月6日に庚病院を受診し,診察に当たった医師に対し,
自己の状態について,平らな道で歩行器を使って歩行することができた,
屋内ではつかまり歩行はできない,現状では立位保持はできるが,つま先
に力が入らず歩行はできないなどと申告した(甲A22の1。)
原告は,同年7月13日に庚病院に受診し,両足首以下に知覚低下があ
る,右下腿にアロディニアがある,体毛は左よりも右に多いとされた。ま
た,右下腿に触れられるとビッと上まで響く,光線療法前よりも感覚が改
善してきている,右足指の感覚ははっきりせず,右大腿部に痙攣があるが,
光線療法後は痙攣回数が減少したなどと述べた。また,同月20日の受診
時には,右大腿部の裏の部分にビールの泡が付いたような感覚が残ってい
るが,アロディニアは減少しているなどと述べた(甲A22の1。)
エ原告は,同年7月27日の受診時には,当時の状態について,つかまり
立ちで,杖で右を支え,左下肢を使用して移動していると申告し,右下肢
痛,痺れ,痙攣があると述べ,同年8月3日の受診時には,リハビリで動
かそうとすると,その後疼痛が増悪するなどと述べた(甲A22の1。)
2医学的知見
⑴反射性交感神経性萎縮症(RSD)
ア定義
反射性交感神経性萎縮症(RSD)とは,外傷をはじめとして様々な原
因によって引き起こされる難治性疼痛に加え,交感神経失調症状としての
血管運動障害,発汗異常,さらに進行すると筋萎縮,皮膚及び爪等の退行
性変化,骨粗鬆症などの局所栄養障害をきたす症候群などと定義される
(甲B7。)
世界疼痛学会(IASP)は,1994年,それまでRSDやカウザル
ギーとされていた疾患を,以下のとおり,CRPS(complexregionalp
ainsyndrome)typeⅠとtypeⅡに区分した(この区分は,診断基準として
の意味も有する。RSDという名は,必ずしも交感神経が関与していな。)
かったり,ジストロフィー症状が反射性に生ずる病態とも限らない場合が
あったり,病期が進んでから出現したりするため,適切ではないと考えら
れるようになったからである(甲B10(文献1,文献2,文献4,文献
5,乙B2,4,5,Vの書面尋問事項回答書,E。))
CRPStypeⅠ(RSD)
1Ⅰ型は痛みを感じるような出来事のあとにひきおこされる症候群
である。
2自発痛又はアロディニア(もしくは痛覚過敏)がおこる。これは,
単一の末梢神経支配領域にとどまらず,先行する外傷の程度と比べ
ても不釣り合いなほど強い。
3痛みが存在する部位に浮腫,皮膚血流異常,発汗機能異常がある。
または,損傷後に認められたことがある。
4痛みの強さと機能異常を説明できるような他の疾患が存在しない
こと。
CRPStypeⅡ(Causalgia)
1Ⅱ型は神経の損傷後に引き起こされる症候群である。
2自発痛又はアロディニア(もしくは痛覚過敏)がおこる。これは,
必ずしも損傷を受けた神経の支配領域にとどまらない。
3痛みが存在する部位に浮腫,皮膚血流異常,発汗機能異常がある。
または,損傷後に認められたことがある。
4痛みの強さと機能異常を説明できるような他の疾患が存在しない
こと。
イ発症原因
RSDはさまざまな原因で発生する。主なものとしては,事故による損
傷(捻挫,脱臼,骨折,切断,挫滅損傷,挫傷,切創,刺傷など,外科)
手術その他の医原性損傷(輸液の際の正中神経損傷,筋肉注射による坐骨
神経損傷など,特定の職業に基づく外傷などがある。さらに,心筋梗塞)
や神経疾患などによっても起こり得るとされる。麻酔科領域では,麻酔導
入時に刺激性薬物が血管外へ漏れたために生じた神経損傷や,アルコール
などの神経破壊薬を用いた神経ブロック時の不完全な遮断などによっても
),RSDが発症する危険もあるとされている(甲B7,甲B10(文献4
乙B2。)
ウ症状
RSDの疼痛は,ズキズキうずくもの,灼熱痛と様々である。一般に,
安静時も痛み,ほとんどが持続性で,運動,寒熱,機械的刺激,ストレス
等で増悪するため,患者は患部を防御する行動をみせる。神経支配と一致
しない痛みが,損傷部位から経過につれて末梢側及び中枢側に拡大し,さ
らに同側の四肢,時には脊髄を挟んで反対側にまで広がることもある。知
覚異常も痛みとして表現される。多くは患部を触る等,通常痛み刺激とは
ならない程度の非侵害刺激でも痛みを誘発するallodyniaや,知覚過敏を
認める。
局所症状としては,皮膚の温度や色調の変化(暗黒色化)等皮膚の血流
異常を伴う血管運動障害が起こる。初期は血管拡張,紅潮,熱感を認める
が,病状が進行すると,血管収縮,チアノーゼ様の冷感,発汗異常(減少
又は過多)もみられる。皮膚は初期,皺が少なく,浮腫や腫脹を伴うが,
次第に蒼白,乾燥することもある。爪の変形や筋萎縮,X線で骨の脱灰に
よる斑状,あるいはびまん性の骨萎縮,関節の可動域制限や拘縮等,栄養
障害による器質的及び機能的な変化を認めるとされる(甲B7,甲B10
(文献1,文献2,文献5,甲B25,乙B4,5。))
エ病期
RSD(CRPStype1)の病期に関しては,1期から3期に分けられ
る。
第1期は,受傷から約3か月間の期間であり,もともとの外傷に関係し
て起こっている急性期として知られている。一般に,この病期にある患者
は,感じる疼痛をひりひりやずきずきといった質のものと表現し,その痛
みは四肢に持続する浮腫が生じると増強される。この病期には,機械的刺
激,多くの場合,寒冷によって誘発された痛覚過敏があると報告されてい
る。また,感情的な刺激も痛みを悪化させることがあるとされる。この時
点では,四肢は温かいか,あるいは冷たくなっており,侵された領域に限
局して爪や髪の毛の過度の成長が見られる。
この時期が最も治療効果がよく,この時期の痛みを見逃さないことが治
療のために大切であるとされる。
第2期は,受傷後約3か月後ころからの期間であり,成長異常期ともよ
ばれ,第1期で見られた所見の増悪がみられ慢性の域に達する。侵された
四肢は通常は冷たく虚血気味で,脱毛,線の入ったもろい爪,重度の浮腫
性変化などがみられる。この段階では,疼痛はより高頻度に出現し,肉体
的あるいは熱性の刺激によって増悪する。レントゲンでは,びまん性骨粗
鬆症がみられる。
第3期すなわち萎縮期では,皮膚の薄化,拘縮の原因ともなる筋膜の肥
厚,著名なびまん性骨性無機物喪失などの不可逆的な組織損傷が起こる。
第2期,第3期になると,種々の治療に抵抗性を示す。
上記のような病期の分類に対しては,病期の進行過程において同種の規
則的な進行がみられることが前提になっている点で議論があり,患者の中
には,疼痛や痛覚過敏の病歴が数年にわたるにもかかわらず,発育異常性
変化が最小限しかみられないような例もあるとされる(甲B7,甲B10
(文献2・文献4・文献5,甲B25,乙B2,E。))
オ診断
患者の症状がRSDによるものか否かを診断するためには,上記の臨床
症状が認められるか,損傷を受けた既往歴があるかを確認し,これらが認
められる場合には,さらに詳しく問診し,筆,氷,メジャー等の診察用小
道具を取り出して,詳細な理学所見をとる必要があるとされる。また,X
線撮影,サーモグラフィー,骨シンチグラフィも診断に有用であるとされ,
RSDでは,X線で,骨萎縮や骨吸収像がみられ,骨シンチグラフィでは,
罹患部位を中心に広範な集積像が認められる。骨萎縮の所見は,疼痛など
のために荷重や歩行が不能になるために出現する。また,サーモグラフィ
ーでは,罹患肢と健側に温度差がみられ,皮膚温度の変化は大きく,医療
効果を反映することもあるため,サーモグラフィーによる定期的検査とそ
の記録,評価は有用であるとされる(甲B10(文献1,文献4,乙B。)
2,4,5。)
RSDの診断のための基準の1つとして,以下のGibbonsらのRSDス
コアがあり,この基準が我が国でよく用いられているとする文献がある
(甲B10(文献2,文献4,乙B2,16。))
Ⅰ各診断項目について,陽性=1点,疑陽性=0.5点,陰性又は未評
価=0点とする。
1アロディニア,痛覚過敏
2灼熱痛
3浮腫
4皮膚の色調,体毛の変化
5発汗の変化
6罹患肢の温度変化
7X線上の骨の脱灰像
8血管運動障害と発汗機能障害の定量的測定
9RSDに相当する骨シンチグラフィーの所見
10交感神経ブロックの効果
Ⅱ総合得点で5点以上:RSDの可能性高い
3.5∼4.5点:RSDの可能性あり
3点未満:RSDではない
カ治療
RSDを含むCRPSに対する治療としては,理学療法(温冷交替浴,
電気刺激法,レーザー療法,自動運動,他動運動,日常動作訓練等,神)
経ブロック療法(局所静脈内ステロイド注入法,交感神経ブロック〔上肢
の場合は星状神経節ブロック,下肢の場合は腰部交感神経ブロック,硬〕
膜外ブロック,その他の末梢神経ブロック等,薬物療法(消炎鎮痛剤,)
副腎皮質ステロイド剤,抗不安薬,抗うつ薬等,手術療法(脊髄神経根)
入口部破壊術,胸腔鏡下胸部交感神経節切除術等)などがある(甲B7,
甲B10(文献2,文献5,乙B4ないし6。))
RSD及びカウザルギーに対しては,早期のブロック療法が予防及び治
療上極めて重要である。また,交感神経ブロックにて症状が軽快すること
が,RSDの診断の一つの基準とされているが,近年では,交感神経ブロ
ックにより症状の好転する症例はそれほど多くないとの指摘もある(甲B
1,7,甲B10(文献2,乙B4ないし6。))
⑵硬膜外麻酔
ア硬膜外麻酔
硬膜外麻酔とは,脊髄硬膜外腔に局所麻酔薬を注入し,脊髄神経を麻痺
させて,この支配領域の麻酔を得る方法をいう(甲B3。)
イ手技等
手術室における成人の硬膜外穿刺は,鎮静剤ないし鎮痛剤を与えて鎮静
した状態で行う。坐位,側臥位,腹臥位のいずれの体位でも行うことがで
きるが,手術室では側臥位で行うことが多い。患者は,背中をエビのよう
に丸くして棘突起の間隙を拡げ,穿刺針が入りやすいようにする。刺入部
を中心に広く消毒し,周囲に滅菌した覆布をかける。刺入の角度を決めた
ら,針の刺入部位に局所浸潤麻酔を施す。腰部の場合,皮膚から硬膜外腔
までおよそ4㎝であるところ,まず,穿刺針の先端を黄色靱帯へ刺入し,
内針を抜いて注射器に生理食塩水と気泡を入れて接続し,注射器内筒を加
圧しながら針を進め,抵抗の消失を感じたら針先は硬膜外腔に入っている
ため,その位置で針を止める(抵抗消失法。その後,硬膜外カテーテル)
を留置して針を抜き,カテーテルから薬剤を注入する(甲B3。)
使用する局所麻酔薬には,エステル型とアミド型があり,アミド型が多
く使用される。アミド型の主な薬剤には,リドカイン,メピバカイン(カ
ルボカイン,ロピバカイン,ブピバカイン(マーカイン)等がある(甲)
B3。)
ウ硬膜外麻酔の特徴
硬膜外麻酔の長所としては,硬膜外麻酔は術野からの侵害刺激が中枢神
経に伝わるのを遮断するため,内分泌代謝反応の亢進,異化を抑えること
ができる点が挙げられている。また,筋弛緩効果があるため,筋弛緩薬が
いらず,呼吸機能への影響が少なく,硬膜外麻酔を手術前から実施するこ
とにより,術後痛に対して先取りに鎮痛効果を期待でき,カテーテルを残
して術後の鎮痛に利用することができ,また,全身麻酔の際に用いる薬剤
の容量が少なくてすむとされている。
硬膜外麻酔の短所としては,効果の発現が脊髄くも膜下麻酔に比べると
遅く,一部の脳神経の含まれている副交感神経をブロックできないので,
内臓からの反射を抑制することができない点が挙げられる。また,交感神
経を広範にブロックすると,血圧変動などの循環変動が大きく,地蔵硬膜
外麻酔で局所麻酔薬を反復注入すると,血中局所麻酔薬濃度が増加して中
毒症状を現すことがある(甲B3ないし5,乙B9。)
全身麻酔と硬膜外麻酔を含む局所麻酔の臨床的違いとして,全身麻酔で
は,意識がなく,呼吸数・心拍数は増加,血圧が上昇,代謝が亢進し,筋
弛緩効果,術後鎮痛が弱いのに対し,局所麻酔では,意識があり,呼吸数
は不変,心拍数は不変又は増加,血圧は不変又は低下,代謝は不変であり,
筋弛緩,術後鎮痛が強い点が挙げられている(甲B5。)
エ合併症
硬膜外麻酔の合併症としては,手技に基づいて起こる合併症,薬理学的
合併症,生理学的合併症,神経学的合併症等がある。
このうち,硬膜外麻酔施行後の神経学的合併症の原因としては,硬膜外
針やカテーテルの挿入・抜去に伴う神経組織の機械的損傷,局所麻酔薬の
神経毒性,硬膜外血腫,硬膜外膿瘍,髄膜炎,くも膜炎,脊髄梗塞などが
挙げられている。この機械的損傷による神経障害については,硬膜外針や
カテーテル挿入時に,これらの器具が脊髄神経根を圧迫し,患者が感覚異
常を訴えるような場合,神経組織との直接の接触から機械的損傷が起こっ
ていれば,後に生じる可能性がある。このような神経学的合併症は,一過
性の症状を呈することがあっても,重症の神経障害が遷延することはほと
んどないとの指摘もある。不可逆的な障害が少ない原因としては,誤って
針が神経根に近づいたり触れたりすると,患者が感覚異常を訴えて危険を
知らせ,神経根は可動性で針が近づくと離れようとすることが指摘されて
いる(甲B3,乙B8。)
硬膜外麻酔を含む局所麻酔の頻度の高い合併症として,頭痛,感染,局
所の出血,神経障害,薬物反応,全身麻酔の頻度の高い合併症として,咽
頭痛,嗄声,悪心,嘔吐,歯牙損傷,薬物アレルギー反応,心機能不全を
指摘する文献がある(甲B5。)
オ硬膜外麻酔と全身麻酔の併用
手術中に意識があると,副作用が現れても患者が自覚症状を訴えるため,
早期に発見できるという利点があるが,患者が不安や恐怖を抱くという欠
点があり,このような精神的な影響は,内分泌代謝反応を亢進する。硬膜
外麻酔は,体表からの侵害刺激を抑えることができるが,内臓からの侵害
刺激を十分に抑えることはできない。これらの欠点を補うために,硬膜外
麻酔と全身麻酔が併用される。このように,硬膜外麻酔と全身麻酔を併用
する場合には,硬膜外麻酔による血圧低下に,全身麻酔の循環抑制が加わ
ることから,血圧が著明に低下するため,局所麻酔薬の容量を減らして,
交感神経の遮断範囲を狭くすることが多いとされる(甲B3,5。)
硬膜外麻酔を併用した全身麻酔は,術中のストレス軽減,全身麻酔薬の
減量,術後鎮痛など多くの利点があるとされることから,手技的には習熟
を要するものの,多くの施設で行われているとされる(甲B4。)
⑶局所麻酔薬アレルギー
局所麻酔薬のアレルギーには,アナフィラキシーとアレルギー性接触性皮
膚炎があり,最初にどちらのアレルギーか鑑別する必要がある。アナフィラ
キシーとアレルギー性接触性皮膚炎の鑑別は比較的容易であり,アナフィラ
キシーは全身の発赤,血圧低下,気管支痙攣などの全身症状を伴うのに対し,
アレルギー性接触性皮膚炎は原則的に接触した皮膚の周囲に限局した腫脹を
伴った皮膚症状が発現する。
全身症状を伴ったアナフィラキシーが疑われるときには,既往歴の徹底し
た聴取が必要である。多くの場合心因性または迷走神経反射を介した反応で
あることが多く,既往歴の詳しい検討により,アレルギー反応か否かをある
程度判断することができる。
既往歴の徹底した聴取から,アレルギー反応が否定的なときには,ブロッ
ク前に希釈した局所麻酔薬で皮内反応検査を行う。陰性であれば,注意しな
がら神経ブロックを試みる。局所麻酔薬そのものによるアレルギーの頻度は
非常に少なく,むしろ添加物であるメチルパラベンによることが多いため,
「アレルギー」と訴えている患者のときには,添加物を含まない局所麻酔薬
を使用することが勧められる。
アレルギー反応が疑われるときの確定診断のための検査について,アレル
ギー性接触性皮膚炎の確定診断にはパッチテストが有用であるが,アナフィ
ラキシーの確定診断にはほとんど価値がない。局所麻酔薬アレルギーの可能
性を訴える患者に行うべきテストとしては,段階的増量チャレンジテスト,
皮内反応テストなどがあるが,これらのテストの有用性には議論があり,こ
れらのテストでは十分ではないため,テスト結果が陰性であっても,十分な
注意を払ってアナフィラキシー発症の可能性を常に念頭におき,局所麻酔薬
を使用すべきであるとされている(甲B5,13,乙B9,A。)
3争点⑴(担当医師に,硬膜外麻酔の際の手技上の過失があるか)について
⑴原告は,医師が患者に対し硬膜外針を刺入するに当たっては,誤って針が
神経根を傷つけないよう刺入する注意義務があるところ,A医師には,硬膜
外針を刺入する際に原告の第三腰椎神経根を損傷した過失があると主張する。
しかしながら,A医師が,硬膜外針を刺入する際に,原告の第三腰椎神経
根を損傷したと認めるに足りる証拠はない。
また,前記1⑶エのとおり,A医師は,原告の第2腰椎と第3腰椎の間に,
硬膜外針を2,3㎝刺入し,針が棘上靱帯に到達した後には,ゆっくりと針
を進めていたところ,原告が電撃痛を感じ,その旨を同医師に伝えたことか
ら,すぐに硬膜外針を抜去し,再度硬膜外針を穿刺したのであって,原告の
反応も,最初の穿刺の際に身体がビクンと反射的に動いたのみであって,こ
の過程において,A医師に注意義務違反があったことを認めるに足りる事情
はない。
⑵かえって,本件でA医師が行った硬膜外穿刺の手技は,前記2⑵イで認定
した硬膜外麻酔の一般的な手技を比較しても相違する点はなく,A医師は,
一般的な手順に従って,本件における硬膜外穿刺の手技を行ったと認められ
るところである。また,前記1⑶エのとおり,原告が電撃痛を感じた後,A
医師が硬膜外針を抜去すると,原告の神経症状が消失したこと,手術直後に
膝蓋腱反射の減弱がみられたこと(ただし,その後,膝蓋腱反射は正常に回
復していること)からすれば,硬膜外針の刺入の際に,硬膜外針は神経根に
触れたものと認められる(乙B21,A。しかし,A医師は,硬膜外麻酔)
施行時に神経根に針先を絶対に接触させないようにする方法は手技的に確立
されていないとしているところ(乙B9,証人E医師の証言においても,)
硬膜外穿刺は盲目的手技であり,硬膜外針の刺入の際に針を神経根に触れな
いようにするのは困難であるとされていることからすると(E,硬膜外針)
の刺入の際に,針先が神経根に触れることは不可避であるというべきであり,
針先が神経根に触れたことをもって,A医師に何らかの注意義務違反があっ
たと認めることはできない。
⑶なお,原告は,被告病院の医師らが,術後に神経根障害が疑われるとした
こと(乙A3)を,A医師が神経根を損傷したことの根拠とするようである
が,神経根への刺激が引き金になって生じた機能障害全般を含む概念である
神経根の「障害」と神経根の「損傷」とは概念として異なるものであり,こ
れらは区別されるべきであること(E)からすれば,被告病院の医師らの上
記判断をもって,神経根の損傷があったことの根拠とすることはできない。
したがって,この点についての原告の主張には理由がない。
4争点⑵(担当医師に,麻酔方法の選択・施行についての説明義務違反がある
か)について
⑴原告は,医師が侵襲のある行為をするときには,患者に対し,患者の症状
と行われる手技,その手技に伴う危険性,その手技による回復の可能性,そ
の手技に代わる代替手段を説明して,患者の同意を得る必要があり,原告が
被告病院外来受診時及び入院時に,薬に対する自己の体質についての不安を
訴えており,被告病院では,麻酔科医師が手術前日に患者と会って麻酔方法
を決定するとされていたとの事実があることも考え併せれば,原告の不安内
容について確認した上で,原告と術前に十分話し合いの場を設け,その不安
が単なる原告の杞憂であれば原告が得心する説明をすべきであり,予定して
いる麻酔薬・麻酔方法が原告に何らかの副作用を及ぼす可能性が少しでも予
想されるのであれば,その可能性を否定し,予定されている麻酔薬・麻酔方
法の変更の必要性を確かめるために,使用する薬剤について皮内反応検査を
行い,その結果を踏まえて説明の上,原告から麻酔薬・麻酔方法についての
同意を得る義務があったと主張する。
⑵一般に,医師の説明は,患者が自らの身に行われようとする医療措置につ
いて,その利害得失を理解した上で,当該措置を受けるか否かについて熟慮
し,決断することを助けるために行われるものであることからすれば,医師
が,採用し得る複数の選択肢がある中で,患者の生命,身体に一定程度の危
険性を有する措置を行うに当たっては,特段の事情がない限り,患者に対し,
当該措置を受けることを決定するための資料とするために,患者の疾患につ
いての診断,実施予定の措置の内容,当該措置に付随する危険性,他に選択
可能な措置があれば,その内容と利害得失などについて説明すべき義務があ
ると解される。また,上記の内容に含まれない情報であっても,患者が,特
定の具体的な情報を欲していることを,医師が認識し又は認識し得べき状況
にあった場合において,その情報が,患者が当該措置を受けるか否かを決定
するに当たっての重要な情報である場合には,患者の自己決定を可能にする
ため,患者が欲している当該情報についても,説明義務の対象となるものと
解するのが相当である。
⑶アこれを本件で行われた麻酔方法に関してみると,麻酔は患者の生命,身
体に危険を及ぼすおそれのある措置であること,原告は麻酔に使用される
薬剤についての不安を繰り返し述べていたことに鑑みれば,手術自体につ
いての説明とともに,麻酔方法についても,説明義務の対象となるものと
いうべきである。さらに,被告病院においては,手術前日に麻酔科医師が
患者を診察した上で麻酔方法について決定するものとされていたことは前
記1⑵アのとおりであり,本件においては,このことからも麻酔方法につ
いては説明義務の対象となることが首肯されるところである。
本件では,子宮筋腫に対する腹式子宮全摘出術の際に硬膜外麻酔を併用
した全身麻酔を施行するものとされたのであるから,担当医師は,子宮筋
腫に対して子宮摘出術が必要であることとともに,その際には硬膜外麻酔
を併用した全身麻酔を行う予定であることをも伝えた上で,その具体的内
容について説明をすべきである。また,前記2⑵エのとおり,硬膜外麻酔
を含む局所麻酔には,頻度の高い合併症として,頭痛,感染,局所の出血,
神経障害及び薬物反応,全身麻酔の頻度の高い合併症として,咽頭痛,嗄
声,悪心,嘔吐,歯牙損傷,薬物アレルギー反応,心機能不全が指摘され
ており,また,硬膜外針やカテーテルの挿入・抜去に伴う神経組織の機械
的損傷等による神経学的合併症の危険性があるとされていて,本件当時に
おいても硬膜外麻酔によるものと疑われる複数の症例が報告されていたの
であるから(甲B4,6,患者である原告に対し,これらのうち本件で)
発生する可能性がある合併症等の危険性について説明すべき義務があると
いうべきである。さらに,本件手術に際しての麻酔方法としては,硬膜外
麻酔を併用した全身麻酔の外に,全身麻酔のみによる方法等も存在したの
であるから(甲A1の2,甲B5,代替手段として全身麻酔のみの方法)
等も存在すること,硬膜外麻酔と全身麻酔との併用による方法と全身麻酔
のみの方法等との患者に対する具体的な利害得失について説明すべきであ
る。具体的には,前記2⑵ウないしオのとおり,硬膜外麻酔を併用した全
身麻酔によれば,患者が手術中に意識がないため,不安や恐怖を感じない
こと,術後痛に対して先取り的に鎮痛効果を期待でき,残されたカテーテ
ルを術後鎮痛にも利用できること及び全身麻酔に使用する薬剤が少なくて
すむことなどの利点がある一方で,上記のような硬膜外麻酔に伴う危険性
があることなどについて説明をすべきである。
イさらに,本件では,前記1⑴イないし⑶アのとおり,麻酔に関する問診
票に,筋弛緩剤を服用した際に2,3日間立てない状態になったとの記載
があり,原告は,入院前及び入院中に,C医師及びB医師並びに看護師ら
に対し,筋弛緩剤に関するエピソード,セデスを服用したところ全身の筋
肉が痙攣したとのエピソードを伝えた上で,麻酔の際に使用される薬剤に
ついての不安を繰り返し述べており,その旨が診療録にも記載されていた
のであるから,麻酔科担当医師であるA医師においても,原告の不安及び
その内容について知るべきであるし,知ることができたものと認められる。
そして,このような原告の態度からすれば,原告にとっては,麻酔薬を含
む手術の際に使用される薬剤についての情報は手術を受けるか否かを決定
するに当たっての重要な情報であったと認められる。そうであれば,被告
病院の担当医師には,原告に対し,上記原告の不安に対応した説明をすべ
き義務がある。
ウ次に,被告病院の担当医師が,原告の上記不安に対応して,具体的にい
かなる説明をすべきかについて検討するに,原告が筋弛緩剤及びセデスを
服用した際のエピソードを繰り返し述べたのは上記のとおりであるが,こ
れらのエピソードがあることにより麻酔薬についてのアレルギー等が疑わ
れるということを認めるに足りる証拠はない。A医師は,筋弛緩薬に関す
るエピソードについては,事前に同薬に関するアレルギー等の有無を鋭敏
に判断する手段はないこと,拮抗薬や効果を確認する神経筋刺激装置を使
用することにより,筋弛緩薬の作用を調整しながら使用することは可能で
あること,筋弛緩薬の作用が多少遷延したとしても問題はないことから,
筋弛緩薬に関するエピソードについては問題とならないと判断したもので
あるところ(A,この判断が誤りであると認める証拠はなく,セデスに)
関するエピソードについても,同様であると解されることからすれば,担
当医師は,原告が述べるエピソードからは麻酔に使用する薬剤について特
段の心配をする必要がないこと及びそのことについて一般人が納得できる
に足りる程度の合理的な理由について説明をすべき義務がある。
エそして,上記のとおり,原告は,麻酔に対する不安を訴え,麻酔科医師
による麻酔に関する説明を何度も求めていたところ,被告病院が入院時に
原告に対して交付した「手術を受けられる方へ」と題する資料(甲A1の
2)には,手術の前日に麻酔科医師による診察後に麻酔方法について決定
するとの記載があることからすれば,原告が,麻酔の専門家である麻酔科
医師の説明を待って,自己の麻酔に対する不安を解消し,麻酔方法,ひい
ては手術を受けるか否かを決定しようと考えることは無理からぬところで
あり,上記のような本件の事情の下においては,上記内容の麻酔に関する
説明は,麻酔科医師によってされる必要があるというべきである。
⑷アなお,原告は,説明の前提として,皮内反応検査を行うべきであったと
主張する。しかしながら,原告は,筋弛緩剤及びセデスを服用した際のエ
ピソードを繰り返し述べているものの,これらのエピソードがあることに
より麻酔薬についてのアレルギーが疑われるということを認めるに足りる
証拠はないのは上記のとおりである。
他方で,前記2⑶のとおり,局所麻酔薬アレルギーに対する皮内反応検
査の有用性については議論があるところであり,V医師も,その書面尋問
事項回答書において,通例では,術前薬剤アレルギー検査をしない施設が
ほとんどであると述べている。そして,原告が述べるエピソードからは麻
酔に使用する薬剤について特別の心配をする必要がないとしたA医師の判
断が誤りであると認めるに足りる事情はないことは上記のとおりである。
さらに,原告は,術前には,特定の麻酔薬ではなく,麻酔に使用される薬
剤全般に対しての不安を訴えていたのであるから,原告の不安を解消する
ためには,全ての薬剤に対する検査が必要になるが,麻酔薬アレルギーに
対する確実な検査はないとされているところであり,医学的にみて原告に
麻酔薬に対する特別な危険性があることを窺わせる事情がないにもかかわ
らず,使用する薬剤全てについて検査を行うべきとすることは,医療の実
態に即さないものといえる(A。)
これらの点からすると,被告病院の担当医師に,術前に,麻酔薬アレル
ギーについての検査をすべき義務があるとは認められず,この点について
の原告の主張には理由がない。
イこれに対し,Q医師は,甲B第13号証において,アレルギーの疑いの
ある局所麻酔剤を使用しない麻酔法の選択がどうしてもできない場合には,
念のためプリックテストや皮内反応検査を行わざるを得ず,そのような場
合における皮内テストの有用性は否定できないとの意見を述べている。し
かしながら,上記のとおり,術前においては,原告が局所麻酔薬にアレル
ギーがあると認めるに足りる事情はないことからすれば,同医師の意見は
その前提を欠くものである(なお,Q医師は,原告には,本件手術以前に,
局所麻酔後に体調が悪くなった既往があるとの事実を前提に意見を述べて
いるが,上記のとおり,原告が訴えていたのは,筋弛緩剤及び解熱・鎮痛
剤であるセデスについての既往であり,局所麻酔後に体調が悪くなった既
往があるとの事実を認めるに足りる証拠はないから,同医師の意見は,こ
の点においても,前提を欠くものというべきである。また,同医師の意。)
見によっても,皮内テスト等は念のために行わざるを得ないとされている
のみであって,医学的見地から皮内テスト等を行うべき必要があるとの意
見は示されておらず,この点に関する同医師の意見は採用できない。
また,原告が平成13年9月19日に受けた皮内検査の結果によれば,
キシロカイン及びマーカインに陽性であるとされている(甲A12の1,
甲A14の1,甲B13。しかしながら,この結果は,本件手術後に明)
らかになった結果であり,本件手術当時には,原告に麻酔薬についてのア
レルギーがあると客観的に疑われる状況になかったのであるから,この結
果をもって,本件手術当時に,被告病院の担当医師が,原告の麻酔薬アレ
ルギーを疑って何らかの措置を採るべき義務があったと認めることはでき
ないことは明らかである。
⑸以上の説明義務の内容等を前提に,本件で行われた説明について検討する。
アまず,本件手術で行われる麻酔方法及びその具体的内容については,前
記1⑶イのとおり,麻酔科担当医師であるA医師が,本件手術直前にでは
あるが,全身麻酔と硬膜外麻酔を併用して麻酔を行うことを説明し,硬膜
外麻酔の具体的内容について説明をしているところである。
しかしながら,その麻酔方法に伴う合併症及び予定する麻酔方法以外の
代替手段については,説明をしたと認めるに足りる証拠はない。また,予
定する麻酔方法以外の代替手段である全身麻酔のみの方法等と硬膜外麻酔
と全身麻酔との併用による方法との患者に対する具体的な利害得失につい
ては,前記1⑶イのとおり,A医師は,全身麻酔と硬膜外麻酔を併用する
と,手術後の痛みが少なく,全身麻酔に用いる薬剤の量が抑えられるとい
う利点があるなどとして,実施予定の麻酔方法の利点については説明して
いるものの,その合併症等の危険性があることのデメリットについては,
説明をしたと認めるに足りる証拠はない。
そして,これらの説明は,まずは被告病院麻酔科担当医師であるA医師
によってなされるべきものであるから,同医師は,実施予定の硬膜外麻酔
を併用した全身麻酔に伴う危険性,実施予定の硬膜外麻酔を併用した全身
麻酔以外の代替手段,それらの利害得失についての説明義務を怠ったとい
うべきである。
イ次に,原告の訴えた麻酔薬に関する不安に対応した説明についてみると,
平成10年11月12日の被告病院の外来受診時に,原告が筋弛緩剤に関
する既往を伝えて,麻酔薬に関する不安を訴えたところ,C医師は,A医
師に確認の上,特に検査の必要はないと説明している。
また,B医師は,手術当日である同月24日の朝,筋弛緩剤のエピソー
ドに関しては,筋弛緩剤の薬効等を考えると原告が問題とするエピソード
は筋弛緩剤の効果だとは考え難いこと,本件手術の術後にはセデスを使用
しないため同薬に関するエピソードは問題とならないことなどから,原告
が述べるエピソードからは麻酔に使用する薬剤について特段の心配をする
必要がないことを説明している。
しかしながら,被告病院においては術前に麻酔科医師の診察があるとさ
れていたことから,原告は,一貫して麻酔の専門家たる麻酔科医師の説明
を求めており,その説明を待って自己が麻酔を受けるか否か,受けるとし
てどのような方法によるかを熟慮し,決定しようとしていたと認められる
のは上記のとおりであり,このような原告の意思にもかかわらず,原告に
対し麻酔科医師であるA医師による説明の機会が設けられたのは,前記1
⑶イのとおり,原告が手術室に運び込まれた後の手術台の上においてであ
り,しかも,この場においても,原告の麻酔薬に対する不安については,
一般人が納得できる程度の理由をもって説明されなかったことから,解消
されなかったのである。
このような経緯からすれば,原告の不安の内容が,いかに医学的にみて
合理性を有しないものであったとしても,麻酔科医師による説明がされな
かったことにより,原告が麻酔を受けるか否か,受けるとしてどのような
方法によるかを熟慮し,決定する場が奪われたと認めるのが相当であるか
ら,被告病院の麻酔科担当医師であるA医師は,原告の麻酔に対する不安
に関しての説明義務を怠ったものというべきである。
⑹以上のとおり,被告病院麻酔科医師であるA医師には,本件で実施予定の
硬膜外麻酔を併用した全身麻酔に伴う危険性,硬膜外麻酔を併用した全身麻
酔以外の代替手段の存在,実施予定の麻酔方法と代替手段との利害得失及び
原告の麻酔に対する不安に対応しての説明を怠った点において,説明義務違
反が認められる。
5争点⑶(原告は,RSDを発症しているか)について
⑴原告は,原告には,疼痛,痺れ,起立・歩行困難などの症状があり,RS
Dを発症していると主張する。
前記1⑷ないし⑹のとおりの被告病院退院までの経過及び退院後の医療機
関等の受診状況からすれば,原告は,平成19年中において,主に右下肢に
疼痛,痺れ及び感覚異常,背部に疼痛があり,立位保持はできるが,歩行に
は困難を来す状態であることが認められる。
⑵そして,原告の症状については,前記1⑸ウ,ケ,サ,シ,セ及び1⑹イ
のとおり,平成12年8月23日,平成15年8月11日及び平成16年1
0月20日に丙診療所E医師によって,平成17年8月12日に丁病院T医
師によって,平成19年4月27日に戊大学付属病院U医師によって,平成
19年5月1日に庚病院V医師によって,それぞれ,反射性交感神経性ジス
トロフィー(RSDないしCRPS)と診断されている。
このうち,E医師及びV医師においては,上記2⑴アの世界疼痛学会のC
RPStypeⅠ(RSD)の4基準(①痛みを感じるような出来事のあとにひ
きおこされる。②自発痛又はアロディニアもしくは痛覚過敏がおこる。これ
は,単一の末梢神経支配領域にとどまらず,先行する外傷の程度と比べても
不釣り合いなほど強い。③痛みが存在する部位に浮腫,皮膚血流異常,発汗
機能異常がある。または,損傷後に認められたことがある。④痛みの強さと
機能異常を説明できるような他の疾患が存在しない)に依拠して,RSD。
)。と診断されたものと認められる(甲B10,Vの書面尋問事項回答書,E
⑶しかしながら,この4基準については,診断の感受性(疾患のある者を疾
患ありと判断する確率)は高いが,特異性(実際には疾患のない者を疾患な
しと判断する確率)が低いことが指摘されている(甲B15,乙B6。ま)
た,前記2⑴オのとおり,RSDの診断に際しては,世界疼痛学会の4基準
に含まれない,X線検査,骨シンチグラフィー,サーモグラフィーなどの検
査結果や,詳細な理学所見の有用性が多くの文献で指摘され,これらを項目
に含む診断基準も存在しているところである。
そして,労働者災害補償保険の障害等級認定基準(平成15年8月8日付
厚生労働省労働基準局通達・基発0808002号「神経系統の機能又は精
神の障害に関する障害等級認定基準について)によれば,RSDについて」
は,①関節拘縮,②骨の萎縮,③皮膚の変化(皮膚温の変化,皮膚の萎縮)
という慢性期の主要な3つのいずれの症状も健側と比較して明らかに認めら
れる場合に限り,後遺障害と認定するとされている(乙B14,15。)
そして,本件では,前記1⑹イのとおり,平成19年4月13日の庚病院
におけるレントゲン検査の結果によれば,骨の萎縮は認められなかったので
あるから,上記基準を満たさないことは明らかである。また,本件において
は,骨シンチグラフィー,サーモグラフィーなどの検査所見についても,明
らかではない。
以上の点からすれば,原告の症状について,RSDによる後遺障害である
とまでは認定することはできない
⑷なお,被告は,原告の症状が心因性のものである可能性を指摘するが,原
告を診察したY病院心療内科Z医師はこの点を否定しているところであり
(甲B29,原告の症状が心因性のものであるとは認められない。)
⑸以上のとおりであり,原告の症状は,医師が医療機関において原告を診療
する際には,RSDあるいはその疑いがあるとして診療に当たるのが相当で
あると認められるが,それを超えて,実際に原告にRSDが発症しており,
それによる後遺障害であるとまでは認定することができないというべきであ
る。
6争点⑸(説明義務違反と原告の症状との因果関係があるか)について
⑴原告は,被告病院の担当医師らが,原告に対し,麻酔薬を使用した際の副
作用,危険性,硬膜外麻酔の具体的内容などについて,事前に説明義務を尽
くしていれば,原告は,被告病院が予定している麻酔薬を用いての硬膜外麻
酔方法についてはこれを断り,全身麻酔を選択するか,皮内反応検査をした
上で最も危険性が少ない麻酔薬及び麻酔方法の選択を求め,あるいは,他の
医療機関に転院する可能性があったから,被告病院の担当医師らの説明義務
違反と原告に発生したRSDとの間には因果関係が認められると主張する。
そこで,被告病院において,必要とされる説明が尽くされていれば,原告
が,硬膜外麻酔の施行に同意せず,他の方法を選択したといえるかについて
検討する。
⑵ア前記1⑴イないし⑶アのとおり,原告は,被告病院に入院する以前の外
来受診時から継続して,筋弛緩剤及びセデスにまつわるエピソードを述べ
て,麻酔に対する不安を訴えており,麻酔薬に対して強い不安を抱いてい
たものであるが,前記1⑴アのとおり,原告は,被告病院入院以前に,複
数の医療機関を受診し,そのいずれの医療機関においても,子宮筋腫に対
する子宮摘出術の必要性を説明されており,そのために,麻酔に対する不
安を抱きつつも,手術を受けることを決意したものと考えられるのである
から,被告病院において,麻酔に関する必要な説明がされていれば,入院
時の予定どおり,麻酔を使用した手術を受けることとしたものと認められ
る。
イそして,原告が,筋弛緩剤及びセデスにまつわるエピソードを繰り返し
述べて,麻酔に対する不安を度々訴えていたことは上記のとおりであるが,
原告は,手術前の時点において,特に硬膜外麻酔に使用する薬剤に限定し
て,不安を有していたものではなく,麻酔に使用される薬剤全般について
漠然とした不安を感じていたのであって,この原告の不安は,硬膜外麻酔
に使用する麻酔薬だけでなく,全身麻酔に使用する薬剤についても同様に
当てはまるものであると認められる。そうすると,前記2⑵ウ及びオのと
おり,硬膜外麻酔を併用した全身麻酔の方法によれば,全身麻酔の際に使
用する薬剤が少量ですむという利点が認められるのであるから,この点は,
麻酔薬全般に不安を感じていた原告にとっては,同方法を選択する大きな
要因の一つになったものと考えられる。
また,硬膜外麻酔を併用した全身麻酔には,硬膜外針挿入時の機械的損
傷による神経障害などの危険を伴うものの,硬膜外麻酔にともなう術中の
ストレス軽減,術後鎮痛など多くの利点があるとされることから,手技的
には習熟を要するものの,多くの施設で行われていることは,前記2⑵オ
のとおりである。
さらに,原告自身も,その本人尋問において,自分の体のことをきちん
と納得できるように説明をしてくれる病院を選びたかったとの供述をして
いるところ,この供述からすれば,原告は,医師の意を尽くした説明がさ
れれば,医師の薦める方法に従って,手術及び麻酔を受ける意思を有して
いたことが窺われるところである。
なお,本件における術前の状況において,被告病院の担当医師に,麻酔
薬についての検査を行う義務があるといえないことは,上記のとおりであ
る。
ウ上記の諸点からすれば,麻酔科担当医師であるA医師が原告に対し,麻
酔に関して必要とされる説明を行っていれば,原告は,麻酔に対する当初
の不安を多少なりとも解消し,同医師の薦めに従って,本件で実施された
とおり,硬膜外麻酔を併用した全身麻酔の方法で麻酔を受けることを承諾
した可能性が高いというべきであり,他に,A医師が必要とされる説明を
行っていれば,原告が全身麻酔のみの麻酔方法を選択し,あるいは,他の
医療機関に転院したと認めるに足りる証拠はない。
したがって,本件において,原告が麻酔に関して適切な説明を受けてい
れば,被告病院における硬膜外麻酔を併用した全身麻酔の麻酔方法を選択
しなかったとは認められず,被告病院の担当医師の説明義務違反と,原告
に発生した症状との間に因果関係は認められない。
7争点⑹(損害額)について
上記のとおり,原告は,麻酔に関して適切な説明を受けていたとしても,被
告病院における硬膜外麻酔を併用した全身麻酔の麻酔方法を選択しなかったと
までは認められないが,原告は,術前に,麻酔に対する不安を度々訴えていた
にもかかわらず,被告病院の担当医師の説明義務違反(事前に約束されていた
麻酔科医師による診察とその際の説明がなかったこと)により,強く不安に感
じていた麻酔薬及び麻酔方法について熟慮し,選択する機会を失ったというべ
きである。そして,前記1⑷ないし⑹のとおり,原告は,その後の長きに渡り,
疼痛等の症状(ただし,原告の症状がRSDによるものと認められないことは
前記のとおりである)に苦しみ,それまでの人生が一変してしまっていると。
ころ,その原因と思われる麻酔方法の選択について熟慮し選択する機会を与え
られなかったことから,現に生じた結果を受け入れることが極めて困難となっ
ており,それによって少なからぬ精神的苦痛を受けたものと認められる。
その精神的苦痛に対する慰謝料としては,説明義務違反の内容・程度等,本
件に現れた一切の事情を考慮すると,200万円を認めるのが相当である。
また,被告病院の過失(説明義務違反)と相当因果関係のある弁護士費用相
当額の損害としては,本件事案の内容等に照らし,20万円を認めるのが相当
である。
なお,被告は,前記争いのない事実等のとおり,原告の請求に応じて,歩行
補助具代金,タクシー代金,整骨院施術料等として合計776万0277円を
支払っているが,これらは,被告病院の担当医師による説明義務違反に基づく
慰謝料として支払われたものではない。
第4結語
以上によれば,その余の争点について判断するまでもなく,原告の請求は,
被告に対し,220万円及びこれに対する平成17年1月15日(同日が本件
訴状送達の日の翌日であることは本件記録上明らかである)から支払済みま。
で民法所定年5分の割合による金員の支払を求める限度で理由があるから,そ
の限度で認容し,その余は理由がないからこれを棄却することとし,主文のと
おり判決する。
東京地方裁判所民事第34部
裁判長裁判官村田渉
裁判官大嶋洋志
裁判官小西安世は,転補につき,署名押印することができない。
裁判長裁判官村田渉
別紙当事者の主張
第1担当医師に,硬膜外麻酔の際の手技上の過失があるか。
(原告の主張)
1硬膜外麻酔時に神経根を損傷したこと
⑴硬膜外麻酔時の状況
A医師は,平成10年11月24日午前10時45分,手術台上の原告と
初めて会い,午前10時48分,硬膜外麻酔の施行として,硬膜外針を原告
の第2,第3腰椎の間に刺入した。
⑵神経根損傷が生じたこと
A医師は,原告に対する硬膜外針を原告の第2,第3腰椎の間に刺入した
際,原告の同部位の神経根を硬膜外針により損傷させた。
2神経根を損傷したことについて過失があること
医師が患者に対し,硬膜外針を刺入するに当たっては,誤って針が神経根を
傷つけないよう刺入する注意義務があるところ,A医師は刺入針により原告の
第三腰椎神経根を損傷した過失がある。
(被告の主張)
1硬膜外麻酔時に針先が神経根に接触したが,損傷はしていないこと
針先は,神経根に接触したが,神経根を損傷してはいない。損傷まではして
いないと推認される根拠は,次の諸事実にある。
⑴原告が,神経根ブロックの際のブロック針が神経根に当たったときの反応
と類似の反応を示したので,A医師が原告にどうしたか尋ねたところ,原告
は右足にしびれが走ったと訴えたので,すぐに硬膜外針を抜去して,これで
どうかと再度尋ねたところ,原告はしびれがなくなったと答えた。
⑵仮に,神経根を損傷させていたとすれば,原告は,抜去後すぐにしびれが
なくなったと答えることはなく,また,例えば,平成10年11月30日に,
歩行器を使用してはいるものの,スムーズに廊下を歩くなど,手術直後に順
調な回復ぶりを示すことはなかったはずである。
⑶原告は,平成11年1月26日のO整骨院での療法中や,翌12年8月2
3日の丙診療所のE医師の診察の際に,右の膝蓋腱反射が正常に見られたこ
とが証拠上明らかであるが,もし,神経根を損傷させていたとすれば,原告
の右膝蓋腱反射は消失または減弱したままであったはずである。
2針先が神経根に接触したことについて過失はないこと
A医師は,原告の反応をよく観察しつつ,抵抗消失法を用いてゆっくりと注
意深く針を進め,原告に神経根ブロックに類する反応が認められた時点で即座
に穿刺行為を中止し,原告が足にしびれが走ったというので直ちに針を抜去し
ており,注意義務を完全に尽くしたといえる。
なお,硬膜外穿刺が盲目的に行われるものである性質上,神経根に針先を1
00%絶対に接触させないようにする方法は手技的に確立されていないので,
硬膜外麻酔時に針先が神経根に接触したことをもって,過失があったとするこ
とはできない。
第2担当医師に,麻酔方法の選択・施行についての説明義務違反があるか。
(原告の主張)
1薬物アレルギーについて術前に検査すべきこと
⑴原告が薬物アレルギーであること
原告は,本件手術前に,被告病院の医師・看護師に対し,薬物アレルギー
があること,筋弛緩剤を服用した際,3日間全身脱力状態となったこと,鎮
痛剤セデスを服用した際,全身が痙攣状態となり,全身の筋肉が硬直状態に
なったこと等の説明を繰り返し行っていた。
なお,原告の薬物アレルギーは,麻酔薬に関していえば,マーカイン・キ
シロカイン・カルボカインの3種類にアレルギー反応を示すものであった。
⑵薬物アレルギーについて検査すべき義務があること
原告のかかる術前の説明・申告があることからしても,被告病院担当医師
は,本件手術に当たり,予定している麻酔薬に対するアレルギー反応に関し,
原告への安全性を確保するためにもそれら麻酔薬に関する検査義務があった。
21の検査結果を踏まえて,被告病院が,麻酔方法の選択・施行に際して説明
すべき内容
医師が侵襲のある行為をするときには,患者に対し,①症状と行われる手技,
②その手段に伴う危険性,③その回復の可能性,④その手技に代わる代替手段
を説明し,患者の同意を得る必要がある。
本件では,被告病院が麻酔薬に関する検査(プリックテスト,皮内検査等)
を行っていれば,原告にはキシロカイン及びマーカインについてアレルギー反
応が陽性であり,カルボカインに擬陽性を示すことが判明したはずであるから,
被告病院としては,これら薬剤を用いての硬膜外麻酔の危険性について,また
麻酔方法として硬膜外麻酔を用いず,全身麻酔によっても手術が行えること等
について,説明を原告に行うべきであった。
また,原告は,被告病院外来受診時にも,入院時にも,薬と自己の体質を大
いに気にして,本件手術等に対する心配と不安を訴えていた経過があり,被告
病院においては,麻酔科医師が手術前日に患者と会って麻酔方法を決定すると
されている事実があることも考えあわせれば,原告が何を不安と考えているの
か,原告の薬物アレルギーとは具体的に何か,麻酔の不安とは何か等について,
原告と術前に十分話し合いの場を設け,その不安が単なる原告の杞憂であれば
原告が得心する説明をすべきであり,予定している麻酔薬・麻酔方法が原告に
何らかの副作用を及ぼす可能性が少しでも予想されるのであれば,その可能性
を否定し,予定されている麻酔薬・麻酔方法の変更の必要性を確かめるために,
上記の検査等を行い,その結果を踏まえて説明の上,原告から麻酔方法につい
ての同意を得る義務があった。
ところが,本件では,被告病院の医師は,原告が薬物アレルギーに対する具
体的既往歴を述べ,また麻酔方法・麻酔薬等に関する説明を求めたにもかかわ
らず,上記検査等を実施しないばかりか,原告のこれらの申告・要求を全く顧
慮することなく無視した。
32の内容について担当医師から説明がされなかったこと
原告の主治医であるB医師は,原告の薬物アレルギーに関して何らの術前検
査をしていないのであるから,原告の薬物アレルギーについての客観的データ
がないにもかかわらず,麻酔に関する原告の不安を一笑に付し,麻酔方法の選
択・施行についても説明をしなかった。
42の内容について麻酔科医師から説明がされなかったこと
麻酔医であるA医師は,手術が今始まるという段階になって,初めて原告と
顔を合わせたものである。そして,A医師は,麻酔薬に対する不安・心配から
,,麻酔に関する質問をしようとして「聞いてもらえるか」と尋ねた原告に対し
「心配いりませんから」と言っただけで,原告の不安・心配の内容を聞こうと
もせず,硬膜外麻酔を施行するに当たり,かかる麻酔方法に伴う危険性につい
ての説明や,麻酔方法として硬膜外麻酔と全身麻酔の併用以外の麻酔方法によ
っても手術が可能であるなどという説明を一切せず,原告の薬剤アレルギー等
に対する不安感を解消する説明を全くしなかった。
5原告の自己決定権を侵害していること
被告病院は,原告に対する麻酔施行について,その説明義務を尽くさず,ま
た原告の受けるべき医療行為について,同意を得ることなく患者の自己決定権
を侵害したものである。
(被告の主張)
1薬物アレルギーについて術前に特別の検査をすべき義務はないこと
⑴原告は薬物アレルギーでないこと
原告は,客観的には,薬物アレルギー体質の持ち主ではない。原告が術前
に訴えていた「薬が効きやすい体質」は「薬物アレルギー体質」とは異なる。
原告が薬物アレルギーである旨の診断書は1通も出されていない。P病院
の診断書(甲A12)にも,その病名欄には,平成13年9月の皮内反応検
査の結果が記載してあるだけで,原告が「麻酔薬アレルギー」であると書い
てあるわけではない。原告が長年かかっているというG小児科アレルギーク
リニックのカルテ(甲A13)をみても,原告主張の薬物アレルギーを窺わ
せる記述はないし,原告が本件手術前にB医師や看護師に訴えたという,平
成5年,6年ころの筋弛緩剤やセデスの効き過ぎのエピソードで,G小児科
アレルギークリニックを受診した旨の記載もない。
また「薬物アレルギー」といっても,特に本件で具体的に問題となるの,
は,本件麻酔で実際に使用された「局所麻酔薬のアレルギー」の存否である
が,原告は,被告病院の医師に対し,筋弛緩剤やセデスについてのエピソー
ドを話してはいたものの,本件手術前に「局所麻酔薬アレルギー」であると
の申告をしたことはないし,実際にも,原告は「局所麻酔薬アレルギー」で
はない。
このことは,本件手術の術中術後に,原告が局所麻酔薬アレルギーがある
と主張している局所麻酔薬(キシロカイン,カルボカイン,マーカイン)が,
原告に対し現実に投与されているにもかかわらず,原告にショックや異常反
応は全く起きなかったことから,明らかである。
⑵薬物アレルギーについて特別の検査をすべき義務はないこと
原告に「薬物アレルギー」があるかも知れないと疑うに足りる合理的で客
観的な根拠は認められなかったのであるから,被告病院の担当医師には,薬
物アレルギーについて特別の検査をすべき義務はない。
また,仮に,原告が主張するように筋弛緩剤に過敏な体質であったとして
も,事前にそれを効果的に判断する検査方法はない。また,麻酔の際に用い
る筋弛緩剤については,その効果のモニタリングが可能であり,拮抗剤が存
在し,筋弛緩剤の効果時間も通常量なら30分程度であるから,仮に,麻酔
の効果が多少遷延したとしても,麻酔からの覚醒が少し遅れる程度で,臨床
的には問題とならない。現に本件では特別な検査はしなかったが,何らの異
常も起きなかったのである。
患者が実際に使用麻酔薬で異常反応を呈したのであれば,薬剤使用前の検
査義務が問題とされるべきであるが,本件では,原告は現実に何らの異常反
応も呈さなかったのであるから,原告の主張する事前の検査義務は問題とな
らない。
2麻酔方法の選択・施行に際して説明すべき内容
原告が,キシロカイン,マーカイン,カルボカインについての皮内反応テス
トを受けたのは,本件手術から3年近くが経過した平成13年9月のP病院で
のことであり,皮内反応テストは薬物アレルギー試験としての信頼性は高くな
いとされており,仮に,本件手術(麻酔)時に,その3剤についてテストを行
ったとしても,後にP病院での検査結果と同じ結果が出たとはいえず,本件に
おいて,被告病院で原告に使用した結果,何らの異常が生じなかったことから
推認されるように,3剤とも皮内反応テストにおいては,マイナス・無害とい
う結果が出た可能性が高い。
本件で採られた硬膜外麻酔と全身麻酔の併用方式は,被告病院で本件手術の
ような手術を実施する場合に採られていた通常の麻酔方法であり,使用麻酔薬
も通常の薬剤であった。なお,全身麻酔の他に硬膜外麻酔を併用するのは,患
者の手術後の痛みが少なくて済み,また全身麻酔の際に用いる薬の量も抑えら
れるからである。
したがって,本件の場合には,麻酔を施行する際に説明すべき内容も,ごく
一般的な麻酔の選択・施行についての説明で足りるというべきである。
32の内容について担当医師がなすべき説明があればこれをしたこと
B医師は,本件手術前に原告を訪室して,入院診療計画書に基づき所要の説
明は行った。
原告は,B医師が原告の薬物アレルギーに関して何らの術前検査をしていな
い,麻酔に関する原告の不安を一笑に付した,麻酔方法の選択施行について説
明をしなかったなどと主張するが,いずれも失当である。
B医師は,原告の言う筋弛緩剤やセデスについてのエピソードは,予定の子
宮摘出術や麻酔の施行前にアレルギー検査をしてみるべきであるような事柄で
ないと判断した上,自分の前にそのエピソードを原告から聴き取っているはず
であるC医師からも術前検査の指示はなかったので,術前検査をしなかったの
である。結果に照らしても,この処置になんら誤りはない。
また,B医師は,原告の麻酔に関する不安を「一笑に付した」わけでは決し
てなく,原告の医学的合理的根拠のない無意味な不安を解消しようとして分か
りやすく理解されやすいようにと考えて,筋弛緩剤で原告が呼吸停止したかと
か,盲腸の手術の例え話をしたものであって,結果的には原告の考えに批判的
否定的な言葉と受け取られ,不本意にも原告の反感を買う結果となったのであ
る。
なお,麻酔の方法の説明については,B医師の担当ではなく,A医師が,必
要十分な説明をしている。
4手術当日に麻酔科医師が説明をしたこと
A医師は,全身麻酔と硬膜外麻酔を併用することを告げ,必要十分な説明は
している。原告からは,なんら麻酔についての質問はなかった。もし質問があ
れば,当然,十分な説明をした。
5原告の自己決定権は侵害されていないこと
原告は薬物アレルギーではないし,本件麻酔方法はごく一般的な方法であっ
て格別危険な麻酔方法ではなく,被告病院の医師は,原告に対し,本件手術に
ついて必要十分な説明をしているから,原告の自己決定権は何ら侵害されては
いない。
第3原告は,RSDを発症しているか。
(原告の主張)
1原告の症状
⑴平成11年5月25日の時点で,起立位を10分と保つことができない。
平成12年8月23日の時点で,①右下肢全体の疼痛,痛覚過敏と動作時
痛が同時に起きる。②右下肢の感覚鈍麻。③右腰椎1∼5領域の筋郡はほと
んど随意的には動かすことができない。④仙骨部1以下は動作時疼痛。
平成15年6月16日の時点で,①排尿・排便機能障害。②歩行能力・起
立位保持不能。
平成15年8月11日の時点で,①右下肢全体疼痛。②左膝・左足の疼痛
過敏。③異痛が右下肢全体に広がってくる。
⑵原告の平成18年2月の時点における症状は,以下のとおりである。
①起立
足や腰に力が入らず,痛みがあり,立ち上がることができない日が多い。
立ち上がる際にも,近くのものを支えにゆっくりと立ち上がらなければな
らない。
②歩行
室内では,介助の人,壁・柱などを支えに,1ないし2メートル移動で
きる。屋外における歩行は不能である。
③痛み
右足及び右脇腹については,常時痛みが継続し,これ以外の部位は,左
腕を除いて痛みを感じる時間が多い。痛みの感覚は,身体の外側から何か
に刺される感じで,内側から外に放散するような痛みもある。痛みのため
に,唸り声を発することもあり,右脇腹から右足先に痛みが抜けていく感
覚がある。後頭部に,不意に殴られたような痛みを感じることもある。
④痺れ
右腕及び右足に,長時間座っていた場合に感じる痺れに似た痺れがある。
⑤痙攣・震え
右足全体及び右腕に,痙攣や震えがある。
右腕の痙攣・震えは小刻みで,週に2ないし3度起こるが,右足の太も
もの外側は,筋肉が大きくうねり,数分間にわたって硬直し続け,激痛を
感じることもある。このような症状は,一日に2ないし3度起こり,断続
的に2ないし3日続くこともある。長く痙攣した後には足腰に力が全く入
らなくなる。
⑥幻覚
足指の間から蟻などが足の甲にはい上がってくるような感覚,膝の内側
に失禁したような感覚,温かい風呂の中で右足だけが氷水に浸かっている
ような冷たい感覚がある。
⑦体感の喪失
日常の温度差が分からない。
⑧排便困難
排便が終わったか否かが感覚的に分からず,ウォシュレットを使用する
も,使用感が臀部に伝わらない。肛門の括約筋が機能しない。
⑨血圧
右腕と左腕の計測値に大きな左右差がある高血圧。
⑩性的不能
夫婦生活が不能になった。
2RSDと診断されたこと
原告の上記各症状は,複数の医療機関からRSDと診断されている。
(被告の主張)
1原告主張の症状の存在は,否認する。
⑴原告は,平成11年5月7日にリハビリのために被告病院を受診した後は,
その主張する症状の治療のため,医療機関に通院していない。
原告が,被告病院を退院した平成10年12月8日から平成14年3月3
0日まではO整骨院での施術を受けていたが,その後はカイロプラクテイッ
ク整体センターでの施術を受けたり大江戸温泉に行ったりするのみで,医学
上の治療を受けたことはない。
⑵原告主張の症状は,上記各時点で受診した診療機関の診断書に記載してあ
る症状であるが,各診断書は,いずれも,原告が日頃診療に通っていて原告
の症状や性格をよく知っている医療機関の医師が作成した診断書ではなく,
原告が,身体障害者手帳の交付や障害等級の書替による障害者手当や障害者
年金の受給の目的が先ずあって,その利得目的の達成のために,1年から4
年おきに間歇的に受診して入手した合目的的診断書であって,信用性に乏し
い。
2RSDであることも否認する。
RSDであることを明言する診断書はE医師のものであるが,原告はE医師
の初診の日の平成12年8月9日にも,E医師が甲A8の診断書を書いた同月
23日にも,亀戸の丙診療所の外に世田谷区代田所在のO整骨院に行って,O
式手技療法を受けている。RSDは,アロディニア(異痛症,通常なら痛くな
い刺激で痛がること)やハイパーアルジェシア(痛覚過敏)を特徴としており,
原告がRSDであることととO式マッサージ療法とは,両立しないはずである。
E医師の診断書(甲A8)は,ただひたすら,原告,それも障害年金受給目
的で初めて訪れた原告の主訴を聴き取るだけで,5項目ないし10項目のRS
DスコアのチエックもすることなくRSDであると断定して記載していたり,
右下肢反射について,一度は「正常」とカルテ記載の検査結果どおり書きなが
ら,後で「疼痛のため検査困難」と訂正したりしているもので,信用性はない。
E医師の紹介で原告を診察したT名義の診療情報提供書(甲A19)には
「原因はRSDと考えます」とは書いてあるものの「発作性の右上肢の高血,
圧」が,何ゆえにRSDを原因とするといえるのかについては何も書かれてい
ない。
R整形のカルテ(甲A17)では「RSD」という,原告から聞き取った,
と思われるたった3文字の記載があるだけで,医師が責任をもってRSDであ
ると診断しているわけではない。原告がRSDであることの何の裏付けにもな
らないものである。
原告の陳述書(甲B26)によれば,原告は被告病院退院直後の平成10年
12月から平成18年12月までの8年間に,約40にも上る医療機関を受診
したとされているが,この間に原告がRSD(ないしCRPS)である旨の診
断書を発給した医療機関は1つのみであり,原告は,RSD(ないしCRP
S)を直接の対象・目的にした治療を,原告がRSDであると診断した丙診療
所や,その他の診療機関でも受けていない。
また,近年はRSDと診断される機会が急増し,痛みが長引けばRSDとす
る傾向が見られるようになったが,そのうちのかなりの症例が心因性疼痛障害
に該当するのではないかとされている(乙B1。)
第4硬膜外麻酔の際の手技上の過失と原告の症状との因果関係があるか。
(原告の主張)
1原告の症状が被告の手技上の過失によって生じたこと
原告のRSDの症状は,硬膜外麻酔時において原告の神経根を損傷させたこ
とを契機に発症したものである。
2RSD(CRSP)の治療について
原告には薬剤アレルギーがあり,かかる実態からブロック療法を行うとの選
択肢はなかった。そのため,原告は,O整骨院においてマッサージ療法手技療
法を受けたが,平成13年頃にはその効果が現れた経過もあった。
また,患者がどのような治療方法を選択するかについては,患者自身にその
選択権があるものといえ,本件においても,原告には,ブロック療法は不適応
であるから,O整骨院の療法を否定される理由はない。
したがって,原告の症状は,原告自身の行動によって生じたものではない。
(被告の主張)
1被告の行為から原告の主張する症状は生じないこと
被告は,神経根を損傷させてはいないのであるから,被告の行為からは,原
告の主張する症状は生じない。原告の本件手術後の障害は,硬膜外麻酔の施行
の際に針の神経根への接触から起こりうる,時間が経過すれば自然に回復する,
一般的な一過性の神経症状であった(乙B8。)
2原告の症状は心因性のものであること
原告が現在その存在を主張しているところの,起立障害,歩行障害,疼痛,
その他の心身の不調不都合は,仮に真実存在するとすれば,それはすべて心因
性のものである。原告主張の障害は,神経症性障害,転換性(解離性)障害と
呼ばれるものに該当する。
よって原告主張の障害と本件麻酔行為との間に相当因果関係は存在しない。
3原告の症状は,原告自身の行為によって生じたこと
仮に,原告がその現在を主張している症状がRSD(CRPS)であるとし
ても,少なくとも,原告が退院した平成10年当時は,RSD(CRPS)の
予防ないし治療には,交感神経ブロック療法が第1選択であるとされており,
原告は,被告病院において,局所麻酔薬を使用されたにもかかわらず,何らの
異常を生じておらず,原告に神経ブロック療法が禁忌・不適応ということはな
かった。また,仮に神経ブロック療法が不適応であったとしても,ペインクリ
ニックでは薬物療法や理学的療法も行われるから,そのいずれかが有効であっ
た可能性があるにもかかわらず,原告はペインクリニックを受診しなかったの
である。
したがって,原告がRSDに罹患したのは,被告医師から資料まで渡されて
ペインクリニックを受診するよう指導勧告されたにもかかわらず,これを完全
に無視して,ペインクリニックを受診せず,自分勝手に3年4か月間もの間,
柔道整復師のマッサージ療法等に身を委ねてきたことによるものといえる。
第5説明義務違反と原告の症状との因果関係があるか。
(原告の主張)
被告病院担当医師らが,原告に対し,原告の薬物アレルギーに関する術前検査
を実施して,麻酔薬を使用した際の副作用,危険性,硬膜外麻酔の具体的方法・
内容などについて,事前に説明義務を尽くしていれば,原告は,被告病院が予定
している麻酔薬を用いての硬膜外麻酔方法についてはこれを断り,全身麻酔を選
択するか,原告に対して皮内反応テストをした上で最も危険性が少ない麻酔薬及
び麻酔方法の選択を求め,あるいは,他の医療機関に転院する可能性が十分にあ
った。そして,硬膜外麻酔が行われなければ,硬膜外針によって,原告の神経根
を損傷することはなく,神経根の損傷がなければ,RSDが発症することはなか
った。
したがって,被告病院担当医師らの説明義務違反と原告に発生したRSDと
の間には因果関係が認められる。
(被告の主張)
被告には,本件手術前に原告の薬剤アレルギー,とりわけ局所麻酔薬アレルギ
ーに関しては,検査をすべき義務はなかった。
原告は,被告に対し,本件術前に,筋弛緩剤とセデスについてのエピソードは
表明していたが,局所麻酔薬についてのアレルギーに関しては何のアピールもし
ていなかった。実際にも,原告には局所麻酔薬アレルギーなどはない。
原告が,キシロカイン,マーカイン,カルボカインについての皮内反応テスト
を行ったのは,本件手術から3年近くも経過した平成13年9月のP病院でのこ
とであり,皮内反応テストは薬物アレルギー試験としての信頼性は高くないとい
われており,本件手術(麻酔)時に,その3剤についてテストを行ったとしても,
後にP病院で行ったテスト結果と同じ結果が出たという保障など全くなく,本件
での被告病院での原告への現実使用とその結果の無害性から推認されるように,
3剤とも皮内反応テストはマイナス・無害という結果が出た可能性の方が高い。
なお,本件では,全身麻酔の代わりに硬膜外麻酔が選択されたわけではなく,
全身麻酔と硬膜外麻酔の両方法が併用されたのである。
子宮摘出術の際の,硬膜外麻酔と全身麻酔の併用方式は,被告病院における標
準的麻酔方法で,本件以外に格別トラブルになったこともない安全な麻酔方法で
あった。
したがって,仮に(例えば原告が事前の薬剤テスト実施を担当医師にきっぱり
と明瞭に要求するなどして,薬剤検査が行われていたとしても,検査で薬剤の)
安全性が証明され,麻酔の併用方式の安全性について説明されて,結局本件と同
じように麻酔が施行された蓋然性が高い。
なお,本件では,原告の神経根への接触は起きたが,神経根の損傷は起きては
いない。
第6損害額
(原告の主張)
1逸失利益金4545万8420円
原告は,平成11年3月2日,世田谷区立幼稚園の嘱託の再任を辞退した。
また,医師の診断書からも明らかなように原告の労働能力は完全に失われた。
そこで,原告の逸失利益としては,賃金センサス第1巻第1表,産業計,女
子労働者,学歴計,企業規模計,女子労働者の全年令平均女子平均賃金年34
5万3500円(平成11年度賃金センサスに基づく)を基に,就労可能期間
22年間(原告は昭和28年11月22日生まれで,本件事故当時満45才で
あり,満67才までの間就労可能期間)のライプニッツ係数13.163を乗
じた金4545万8420円が逸失利益となる。
2治療費2688万5040円
⑴原告は平成15年3月31日をもって,被告よりO整骨院における治療費,
及び同院への往復交通費等一切負担してもらえず,このことから同院での治
療を受けるだけの経済力がないところから,通院を止めている。
しかし,これまで同院での治療を受けたときのみが原告にとって,その肉
体的苦痛が和らげることができたものである。それを考えると,今後も同院
での治療を是非とも継続することが必要である。
⑵同院は1回の治療費が4,000円で,また原告は同院まで歩行できず,
タクシーに乗らなければ通院は不可能である。そして,自宅からの往復に平
均して3000円のタクシー代を要する。
⑶原告は同院の休診日である日曜,祭日,夏季,正月休み等を除いて通院し
ていたが,これらを前提にすると月平均20日は通院するとして,控えめに
計算しても年間240日の通院を必要とする。そして,今後の通院期間とし
ては,原告の上記疾病は回復の可能性がないと診断されているものの,少な
くともO整骨院にて治療を受ける限り,苦痛は軽減することが確かである。
そこで,原告は現在51才であるが,女性の平均余命として,後33年間
は通院の必要性がある。
⑷これらをもとに治療費を計算すると
4000円(治療費)+3000円(タクシー代)=7000円
7000円×240日=168万円
これに33年間のライプニッツ係数16.003を乗じると,2688万
5040円となる。
3介助費用2592万4860円
原告は一人で食事・洗濯・清掃・買い物といった,日常生活を送るために必
要なことを全く行えない。現在は子どもらの介助で何とか過ごしている状況で
ある。
しかし,子どもらにも仕事があり,またいずれ子どもらが独立していくこと
を考えると,少なくとも原告には食事の用意・洗濯・買い物といった点におい
ては,介護人の手助けを受けざるを得ない。これに要する費用は介護保険によ
っても,訪問介護は1時間未満2220円となっていて,原告には少なくとも
一日2時間相当の介護を要するといえる。この結果2220円×2時間×36
5日=162万円となり,平成17年1月よりこれらの介護を受けるとすれば,
原告の平均余命33年間のライプニッツ係数16.003を乗じると,259
2万4860円となる。
4慰謝料金4000万円
原告の反射性交感神経性ジストロフィーは,前述のように,日々原告の身体
を蝕んでいて,回復の見込みはないというものである(甲A10。そして身)
体障害者2級を受けている。また,その症状は日常生活における殆どの面にお
いて,単独で行うことが極めて困難というものであり,それまでの健康を考え
るとき,悔しさは計り知れないものである。その慰謝料は金4000万円を相
当とする。
5弁護士費用金1000万円
医療過誤事件において,原告自ら遂行することは多大な困難を伴うものであ
り,被告が負担すべき弁護士費用は総損害額の10%相当とし,その金額は1
000万円である。
6以上合計金1億4826万8320円となるが,原告はこれらの損害金の内
一部である金9500万円を請求する。
なお,原告の障害年金及び身障者手当の支給状況は,次のとおりである。
⑴障害基礎年金
平成12年6月∼平成15年3月年額80万4200円
平成15年4月∼平成16年3月年額79万7000円
平成16年4月∼平成18年3月年額79万4500円
平成18年4月∼現在年額79万2100円
⑵福祉手当
平成11年6月∼平成15年5月1か月7500円
平成15年6月∼現在1か月1万6500円
(被告の主張)
争う。
なお,被告は,原告に対し,平成10年12月9日から平成15年4月7日ま
で,96回にわたり合計金776万0277円を,治療費や介助費用として支払
っている。
また,原告がO整骨院への通院を中止したのは,被告が費用負担の中止を原告
側に通告実施した平成15年4月より1年以上前の平成14年4月からであった
(乙C97。したがって,原告は,治療を受けるだけの経済力がないために通)
院を止めたわけではなく,今後も同院での治療を是非とも継続することが必要で
あるとはいえない。
以上

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