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平成２９年８月２日判決言渡
平成２５年第４８３５号損害賠償請求事件
主文
１被告は，原告αに対し，３３１２万６５７３円及びこれに対する平成２３年
１０月３１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
２被告は，原告βに対し，３３１２万６５７３円及びこれに対する平成２３年
１０月３１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
３原告らのその余の請求をいずれも棄却する。
４訴訟費用は，これを９分し，その１を原告らの，その余を被告の負担とする。
５本判決は第１項及び第２項に限り，仮に執行することができる。
事実及び理由
第１請求
１被告は，原告αに対し，３７３８万９６１２円及びこれに対する平成２３年
１０月３１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
２被告は，原告βに対し，３７３８万９６１２円及びこれに対する平成２３年
１０月３１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
３訴訟費用は被告の負担とする。
４仮執行宣言
第２事案の概要等
１事案の概要
本件は，亡Ｃの父母である原告らが，被告に対し，Ｃは，もやもや病による
脳室内出血などにより被告が開設する刈谷豊田総合病院（以下「被告病院」と
いう。）に入院したところ，被告病院の医師らには，①水頭症，頭蓋内圧亢進
の管理について，脳室ドレナージなどの急性期管理を怠った注意義務違反，②
痙攣発作に対して速やかに抗痙攣薬を投与して全身管理すべきであったのに，
これを怠り約１４時間半にわたり継続する痙攣発作を放置した注意義務違反が
あり，これらの注意義務違反の結果，Ｃが死亡するに至ったとして，不法行為
（使用者責任）又は債務不履行に基づき，損害賠償（いずれもＣが死亡した日
である平成２３年１０月３１日からの民法所定の年５分の割合による遅延損害
金の支払を含む。）を請求する事案である。
２前提事実（証拠を摘示したものを除いて，当事者間に争いはない）
⑴当事者等
アＣは，平成１６年生まれの女児であり，平成２３年１０月３１日（以下，
平成２３年の出来事については，単に月日のみを示すことがある。）に死
亡した。
原告αはＣの父であり，原告βはＣの母である。
イ被告は，被告病院を開設する医療法人である。
Ｄ医師は，平成２３年当時，被告病院脳神経外科で勤務していた医師
であり，Ｃの主治医であった（乙Ａ３・１頁）。
Ｅ看護師は，平成２３年当時，被告病院に勤務していた看護師であり，
１０月２３日から１０月２４日にかけて，当直の看護師であった（乙Ａ
１・２３５～２４３頁）。
Ｆ医師は，平成２３年当時，被告病院外科で勤務していた医師であり，
１０月２３日から１０月２４日にかけての当直医であった（乙Ａ１・２
３３，２３６頁）。
Ｇ医師は，平成２３年当時，被告病院の脳神経外科部長であった（乙
Ａ４・１頁）。
⑵診療経過の概要（なお，別紙診療経過一覧表について当事者間に争いはな
い）
アＣは，平成２３年１０月１８日，午前９時頃から頭痛があり，午後４時
頃に２回転倒し，午後４時２０分頃には頭が痛いと激しく啼泣した後嘔吐
して反応が低下したことから，被告病院に救急搬送された（乙Ａ１・３４
８～３４９頁。別紙診療経過一覧表）。
イ被告病院脳神経外科の医師は，同日午後５時１８分，Ｃに対し，ＣＴ
検査を行ったところ，被告病院放射線科の医師は，右基底核領域背側の
脳出血，脳室内穿破と診断した（乙Ａ１・４０７頁。別紙診療経過一覧
表）。
ウＣは，同日午後６時，被告病院ＩＣＵに入院となり，被告病院脳神経
外科のＤ医師が主治医となった（乙Ａ１・３４２頁）。
エＤ医師は，同日午後６時２７分，Ｃに対し，ＣＴ検査（造影３Ｄ）を
行ったところ，被告病院放射線科の医師は，もやもや病の疑いがあると
診断した（乙Ａ１・４０６頁。別紙診療経過一覧表）。
オＤ医師は，１０月１９日午前１０時３分，Ｃに対し，ＭＲＩ・ＭＲＡ
検査及びＣＴ検査を行ったところ，被告病院放射線科の医師は，上記Ｍ
ＲＩ・ＭＲＡ画像につき，右半卵円中心，右尾状核，右視床内側の比較
的新しい梗塞が生じていると診断し，上記ＣＴ検査につき，右半卵円中
心，右視床内側の新たな梗塞が明瞭化したと診断した（乙Ａ１・４０８，
４０９頁。別紙診療経過一覧表）。
カＣは，同日午後２時頃，ＩＣＵから一般病棟へ転棟した（乙Ａ１・４５
３頁）。
キＣは，１０月２３日午後５時頃，ベッド柵を蹴飛ばすような仕草で足を
ばたつかせており，目は虚ろな状態で，「あつい，あつい…足あつい…あ
つい。」などと発言していた。その後も，上下肢をばたつかせる，視線が
合わない，目を閉じてぐったり動かなくなるなどの状態が続いた。（別紙
診療経過一覧表）
クＥ看護師は，１０月２４日午前０時３０分頃，当直医であるＦ医師にＣ
の診察を依頼したところ，Ｆ医師は，午前０時４５分頃からＣの診察を行
った（別紙診療経過一覧表）。
ケＣは，同日午前７時４５分頃，被告病院脳神経外科のＨ医師により抗痙
攣薬セルシンが投与されたが，前記クからＨ医師による診察までの間，医
師による診察を受けることはなかった（別紙診療経過一覧表）。
コＤ医師は，同日午前１１時１０分頃，Ｃに対しＣＴ検査を実施したとこ
ろ，被告病院放射線科の医師は，新たに広範な脳梗塞又は痙攣後脳症が生
じたと読影した（乙Ａ１・４１２頁）。
サＤ医師は，同日午後３時３分，Ｃに対し，緊急減圧開頭術を実施し，
両側脳室ドレナージの留置を行った（乙Ａ１・２００，２０６～２０７
頁。別紙診療経過一覧表）。
シＣは，１０月２７日に自発呼吸が喪失し，１０月２８日には全脳死状
態となり，１０月３１日午前１１時１０分に死亡した。
Ｃが死亡した原因は，前記コのＣＴ検査で確認された広範な脳梗塞で
ある（甲Ａ８）。
⑶医学的知見
ア脳室（乙Ｂ２の２・２５～２６頁）
脳室は，左右の側脳室，正中にある第３脳室及び第４脳室から成る。
側脳室は，前角，中心部，三角部，後角，下角から成る。側脳室の下角
は，側頭角ともいう（弁論の全趣旨）。
イもやもや病（甲Ｂ３，乙Ｂ１）
疾患概念
ウィリス動脈輪を中心に，両側内頸動脈終末部，前・中大脳動脈分岐
部に慢性進行性に閉塞性病変が出現し，それに伴い側副血行路異常血管
網（もやもや血管）を呈する疾患をいう。脳の血流が足りない状態（脳
虚血）による脳梗塞，一過性脳虚血発作，もやもや血管の破綻による脳
出血を起こす可能性がある。（甲Ｂ３・１２４頁）
初回発作の病型
もやもや病の初回発作の病型には，出血型，虚血型（梗塞型，一過性
脳虚血発作（ＴＩＡ）型，ＴＩＡ頻発型）等がある。一般に小児例では
脳虚血症状で発症するものが多い。（乙Ｂ１・３２５～３２６頁）
症状
もやもや病の症状には，運動障害，意識障害，頭痛，けいれん等があ
る（乙Ｂ１・３２６頁）。
ウ水頭症（甲Ｂ４，５，乙Ｂ２の１）
疾患概念
髄液が頭蓋内腔に過剰に貯留した状態をいう（甲Ｂ４・１５２頁，乙
Ｂ２の１・３１９頁）。水頭症は，頭蓋内圧亢進の原因となる（甲Ｂ
５・１２８頁）。
水頭症には，交通性水頭症と閉塞性（非交通性）水頭症があり，脳室
内からくも膜下へ至る経路に閉塞が生じるものを閉塞性水頭症という
（甲Ｂ４・１５４頁，乙Ｂ２の１・３２０，３２１頁）。
症状・所見，診断
頭囲拡大や頭蓋内圧亢進症状といった臨床症状並びにＣＴ及びＭＲＩ
画像上の脳室拡大の所見により，通常，比較的容易に診断が下される
（乙Ｂ２・３２２頁）。
治療
水頭症の治療には，シャント手術，神経内視鏡手術，脳室ドレナージ
等がある（甲Ｂ４・１５６，１５７頁）。
エ脳出血の脳室内穿破（甲Ｂ６）
脳実質内の出血に引き続き，近接する脳室内に血腫が穿破すると，頭痛
や悪心・嘔吐，意識レベルの低下などの症状が出現する。非穿破例と比較
して急性水頭症を併発しやすいため，頭蓋内圧の制御に外科的処置を要す
る場合が多い。
脳室内穿破において脳室拡大が強いもの（水頭症）の場合には，血腫の
排出や頭蓋内圧の低下を目的として，脳室ドレナージを行う。
オ頭蓋内圧亢進（甲Ｂ５・１２８頁）
病態
頭蓋内圧が亢進すると，脳灌流圧が低下し，脳虚血やＰａＣＯ₂の上
昇をひき起こす。それにより，さらに頭蓋内圧が上昇するという悪循環
が起こる。頭蓋内圧の上昇を放置すれば脳ヘルニアに移行する危険があ
るため，早期の対応が重要である。
症状（急性の場合）
頭痛，嘔吐・嘔気，意識障害，痙攣などがある。
カ正中線偏位（ミッドラインシフト）（甲Ｂ１６）
脳ＣＴあるいはＭＲＩなどにおいて，本来，正中線にあるべき大脳の構
造物が，大脳の空間占拠性病変又は大脳そのものの腫脹により，反対側へ
圧排，移動させられている状態をいう。多くの場合，大脳一側に生じた腫
瘍，出血，虚血などの病変や，それらに伴って生じる脳浮腫が原因となる。
頭蓋内圧の亢進した徴候として臨床上きわめて重要である。
キ脳室ドレナージ（甲Ｂ４ないし６）
脳室に直接チューブを挿入し，体の外部に髄液を排出する方法である
（甲Ｂ４・１５７頁）。髄液の貯留により高まった頭蓋内圧を低下させる
ことができる（甲Ｂ６）。合併症として感染がある（甲Ｂ４・１５７頁，
甲Ｂ５・１３２頁）。
ク痙攣（甲Ｂ７，８，１３，１４，１７，１８）
痙攣
痙攣とは，全身又は一部の筋骨格（随意筋）に発作性に起こる不随意
の収縮状態をいう（甲Ｂ７・１６８頁，甲Ｂ８・８８頁，甲Ｂ１３・７
５頁，甲Ｂ１４・２８８頁）。
痙攣重積状態
痙攣発作が長時間持続する又は発作と発作の間に意識の回復がない場
合を痙攣重積状態という（甲Ｂ７・１７１頁，甲Ｂ１２・７７頁，甲Ｂ
１４・２８８頁，甲Ｂ１７・３２４頁）。
痙攣重積状態では，無呼吸・低換気と酸素消費増大により，低酸素血
症を起こす。また脳内ブドウ糖の不足，代謝性アシドーシスを生ずる。
カテコラミン放出により血圧上昇と脳血流増加がみられるが，痙攣が長
時間続くと酸素・エネルギーの需要に応えきれなくなる。その結果，脳
浮腫，頭蓋内圧亢進を来し，死亡ないし不可逆性の脳障害をもたらし得
る。（甲Ｂ１４・２８８頁）
痙攣重積状態に対しては，速やかに抗痙攣薬を投与する（甲Ｂ７・１
７２，１７８頁，甲Ｂ１３・７８～７９頁，甲Ｂ１４・２８８～２８９
頁，甲Ｂ１７・３２４～３２５頁）。
来院時に痙攣が持続している場合には，痙攣重積状態として対応する
（甲Ｂ８・９０頁，甲Ｂ１４・２８８頁，甲Ｂ１８・６０頁）。
３争点
⑴水頭症，頭蓋内圧亢進の管理に係る注意義務違反の有無
⑵痙攣発作への対応に係る注意義務違反の有無
⑶因果関係
⑷損害
⑸期待権侵害の有無
４争点に対する当事者の主張
⑴争点⑴（水頭症，頭蓋内圧亢進の管理に係る注意義務違反の有無）につい
て
（原告らの主張）
アＣのもやもや病の急性期管理について
もやもや病の患者は，脳灌流圧が低く，脳梗塞を発症しやすいところ，
頭蓋内圧が上昇すると，もともと低い脳灌流圧がさらに低下するから，
わずかな頭蓋内圧亢進でも脳梗塞を発症し又は既に発症している脳梗塞
の悪化をもたらすことがある。脳梗塞は，急性期に頭蓋内圧を亢進させ
るおそれがあり，生命に危険を及ぼすことがあり得る。
脳室内出血は，水頭症に至る危険があるところ，水頭症となれば頭蓋
内圧が亢進する。
Ｃは，もやもや病で，脳梗塞，脳室内出血も起こしていたのであるか
ら，厳重に頭蓋内圧の管理をすることが必要な患者であった。
イ１０月１９日までに水頭症と診断して脳室ドレナージなどの急性期管理
を実施すべき注意義務違反
水頭症を発症すると，頭蓋内圧が亢進し，脳虚血・脳梗塞に至る危険
があるため，脳室ドレナージなどを実施して，頭蓋内圧のコントロール
を行わなければならないところ，前記アのとおり，もやもや病患者で脳
梗塞及び脳室内出血も起こしていたＣが水頭病を発症した場合には，と
りわけ，すみやかに頭蓋内圧を適正に保つ必要がある。
以下のとおり，Ｃについて，①ＣＴ上側脳室下角拡大の所見があった
こと，②頭蓋内圧亢進症状が継続していたこと及び③もやもや病による
脳出血（脳室内穿破），脳梗塞を起こしていたことから，Ｄ医師は，１
０月１８日，遅くとも１０月１９日には，水頭症であると診断すること
が可能であった。
ａＣＴ上側脳室下角拡大の所見があったこと
小児の場合，ＣＴ／ＭＲＩ画像上，側脳室下角が幅２ｍｍ以上であ
るときは，水頭症を疑う脳室拡大であるところ，Ｃについては，１０
月１８日及び１０月１９日に撮影された４回全てのＣＴ画像上，側脳
室下角が幅２ｍｍ以上に拡大していた。
被告は，Ｃが甲Ｂ２に記載されている水頭症の判定基準を満たさな
いと主張するが，同基準は，主に成人を対象とした完成した慢性期の
水頭症の場合にＣＴ画像によって水頭症を判断する場合の基準であり，
Ｃのように，発症したばかりの急性期の水頭症の場合にはそのまま当
てはまらない。また，ＣのＣＴ画像上シルビウス裂及び大脳の脳溝が
確認できる（なお，大脳半球間裂は見えていない。）が，Ｃが７歳で
あったこと，Ｃの脳室内出血が穿破していたこと及び一連のＣＴ画像
は水頭症の発症直後ないし数日内に撮影されたものであることなどか
ら，シルビウス裂及び大脳の脳溝が確認できることは，水頭症の発症
と矛盾しない。
ｂ頭蓋内圧亢進症状が継続していたこと
水頭症では，頭痛，嘔吐・嘔気及び意識障害などの頭蓋内圧亢進症
状を呈するところ，Ｃには，１０月１８日及び１０月１９日にこれら
の症状が見られていた。
ｃもやもや病による脳出血（脳室内穿破），脳梗塞を起こしていたこ
と
脳室内出血は，水頭症を発症する原因となる疾患の一つであり，水
頭症を合併しやすいところ，Ｃは，１０月１８日に脳室内出血と診断
されていた。
また，もやもや病が脳出血や脳梗塞の原因疾患である場合，当該
患者は水頭症になりやすいところ，Ｃは，遅くとも１０月１９日の
時点でもやもや病が疑われており，同日のＣＴでは脳梗塞も確認さ
れた。
ｄ画像上髄液が確認できるとの被告の主張について
被告は，ＣＴ，ＭＲＩ画像上髄液の灌流が確認できることからＣは
閉塞性水頭症を発症していなかったと主張するが，原告らは，閉塞性
水頭症の発症に限定した主張をしているものではなく，交通性及び非
交通性の水頭症を区別して主張するものではない。
また，画像上血腫の周囲に髄液が確認できることは，血腫によって
髄液の流れが完全に閉塞しているわけではないということにすぎず，
髄液の交通障害も吸収障害も否定されないから，水頭症を否定する根
拠とはならない。
さらに，被告は，１０月１８日，１０月１９日，１０月２４日のＣ
Ｔ画像を比較して側脳室下角の拡大が小さくなっている又は拡大して
いないから，髄液の流れは改善していたと主張するが，比較するＣＴ
画像の断面位置（高さ）が同一ではないため，これらの画像を比較し
て空間の広狭を論じることは全く無意味である。
したがって，Ｄ医師には，１０月１８日，遅くともＭＲＩ／ＭＲＡ検
査でもやもや病との診断がなされた１０月１９日には，Ｃにつき，水頭
症と診断した上，直ちに脳室ドレナージなどの急性期管理を実施すべき
注意義務があった。
しかしながら，Ｄ医師は，水頭症との診断を行なわず，脳室ドレナ
ージも実施せずに，上記注意義務に違反した。
ウ１０月２３日午後５時頃までに脳室ドレナージなどの頭蓋内圧亢進の管
理を行うべき注意義務違反
以下のとおりのＣの症状及び画像所見に照らせば，１０月１９日以降
も，１０月２３日午後５時頃の痙攣発作に至るまで，Ｃの頭蓋内圧はさ
らに亢進していたことは明らかである。
ａ頭蓋内圧亢進症状の継続，増悪化
頭痛，嘔気，嘔吐及び意識レベルの低下は，頭蓋内圧亢進の症状で
あるところ，Ｃには，１０月１８日から頭痛，嘔気，嘔吐の症状が見
られ，１０月１９日以降においてもこれらが継続し，１０月２１日，
２２日，２３日には意識レベルの低下も見られた。
ｂ側脳室下角の拡大
１０月１８日から１０月２２日までに被告病院において撮影された
ＣＴのいずれにおいても，側脳室下角の拡大が見られるが，これは，
頭蓋内圧亢進を疑わせる所見である。
ｃミッドラインシフト
ミッドラインシフトは，脳梗塞による脳浮腫が疑われる所見であり，
脳浮腫は頭蓋内圧亢進を来すものであるところ，１０月１９日及び１
０月２２日に撮影したＣＴではミッドラインシフトが見られた。
前記アのとおり，Ｃについては，厳重に頭蓋内圧を管理すべきであっ
ったのであるから，Ｄ医師には，１０月１９日以降も１０月２３日午後
５時頃に痙攣発作を起こすまでに，脳室ドレナージなどによる頭蓋内圧
の管理をすべき注意義務があった。
しかしながら，Ｄ医師は，脳室ドレナージなどを実施せず，頭蓋内
圧亢進を放置して，上記注意義務に違反した。
（被告の主張）
ア１０月１９日までに水頭症と診断して脳室ドレナージなどの急性期管
理を実施すべき注意義務違反について
後記のとおり，Ｃは，水頭症を発症していないから，Ｄ医
師には，水頭症と診断の上，脳室ドレナージを実施すべき注意義務はな
かった。
ＣＴ上脳室拡大所見がなかったこと
水頭症の発症を判断するには，側脳室下角の拡大のみならず，他の脳
室のサイズや，脳室拡大の有無に関する継続的な観察が必要である。
ａ水頭症の診断の前提となる脳室拡大の所見は，①側脳室下角が幅２
ｍｍ以上であることに加え，②シルビウス裂，大脳半球間裂，大脳の
脳溝がみえないこと又は③ＦＨ／ＩＤ比が０．５以上であることを要
する（甲Ｂ２）。
Ｃの画像所見上，側脳室下角が２ｍｍ以上写っているが，Ｃの側脳
室下角がもともと大きかった可能性はあるし，成長過程の子供の場合，
脳と頭蓋骨の成長の速さが異なり，脳室に隙間が生じる場合があり，
側脳室下角の拡大が無くても，ＣＴ上側脳室下角が確認できることは
ある。
また，Ｃの画像所見上，②シルビウス裂，大脳半球間裂，脳溝が描
出されており，③ＦＨ／ＩＤは０．４を超えていない。
したがって，ＣのＣＴ画像は，上記水頭症の診断基準を満たさなか
った。
ｂ水頭症の診断は，時間的経過を観察するなど総合的に行うべきであ
り，単回の画像から必ずしも確定診断できないところ，Ｃには，進行
性の脳室拡大は見られなかった。
頭蓋内圧亢進症状はなかったこと
１０月１８日以降継続する頭痛，嘔吐・嘔気，意識障害などは，もや
もや病による脳出血，脳梗塞及びもやもや病自体に起因するものであり，
水頭症による頭蓋内圧亢進の臨床所見ではない。そして，Ｃの上記症状
は，１０月２１日には前日より改善し，若干の変動をしつつもほぼ同じ
レベルで推移していたものである。
髄液の灌流が保たれていること
原告らは，Ｃが閉塞性水頭症を発症したと主張するものと考えられ
るところ，ＣのＣＴ，ＭＲＩ画像によれば，以下のとおり，髄液の灌
流は保たれており，閉塞性水頭症を発症していたとはいえない。
ａ１０月１８日の２回のＣＴ画像上，第４脳室にある血腫の周囲に
は空間が黒く描出されており（ＣＴ画像では髄液は黒く描出され
る），第４脳室において血腫による灌流障害は認められず，髄液が
流れていることを示している。
ｂ１０月１９日のＭＲＩサージタル画像（Ｔ２強調）では，第４脳
室の血腫の周囲に白く描出された部分があり（Ｔ２強調画像では髄
液が白く抽出される），髄液の灌流が認められる。
ｃ１０月１８日と１０月１９日のＣＴ画像を比較すると，１０月１
９日の方が側脳室が小さくなっており，髄液の流れが改善されたこ
とを示している。
ｄ１０月１８日と１０月２４日のＣＴ画像を比較すると，側脳室の
下角は拡大しておらず，髄液の灌流障害，貯留は認められない。
イ１０月２３日午後５時頃までに脳室ドレナージなどの頭蓋内圧亢進の管
理を行うべき注意義務違反について
以下のとおり，１０月２３日までの間に，Ｃの頭蓋内圧がさらに亢進し
ていたことはなく，Ｃに対して脳室ドレナージをすべき状況にはなかった。
症状について
Ｃの症状は，若干の変動をしつつほぼ同じレベルで推移していったの
であり，頭蓋内圧の更なる亢進を認めるに足りる所見は見当たらない。
小児の意識レベルを客観的に判断するのは難しいところ，１０月２１
日及び１０月２２日のＣの意識状態は，ぼんやりとしているという程度
であり，意識障害があったと評価することはできない。また，１０月２
１日から１０月２３日までにかけて，診療録に「ぼんやりはしている」
等の記載はあるものの，それらの前後のＣの意識レベルは概ね良い状態
であり，少なくとも意識障害が継続していたとか，意識レベルが悪くな
っていったとはいえない。
側脳室下角の拡大について
側脳室下角の拡大が頭蓋内圧亢進を疑わせる所見であることは否定し
判断することはできず，他の脳室のサイズや，継続的な観察が必要であ
る。
ミッドラインシフトについて
１０月１９日と１０月２２日のＣＴ上見られたミッドラインシフトは，
あくまで「若干の」である。Ｃはもともともやもや病による脳出血，脳
梗塞があり，それによる脳浮腫によって頭蓋内圧が亢進している状態だ
ったのであって，上記若干のミッドラインシフトの所見は，それによる
所見であり，頭蓋内圧の更なる亢進を示すものではない。上記の脳浮腫
及び頭蓋内圧亢進に対してはグリセレブの投薬により対応している。
したがって，１０月２３日までの間に，頭蓋内圧が更に亢進したとい
う事実は認められず，仮に頭蓋内圧が亢進しつつあったとしても，被告
においてその管理を怠ったという注意義務違反はなかった。
⑵争点⑵（痙攣発作への対応に係る注意義務違反の有無）について
（原告らの主張）
ア痙攣が継続すると，脳浮腫や頭蓋内圧亢進を来し，死亡や不可逆的脳障
害に至るため，痙攣が生じた場合，速やかに医師が診察の上，抗痙攣薬を
投与し，痙攣を止めて全身管理を行わなければならない。
とりわけ，Ｃはもやもや病により脳出血と脳梗塞を発症して入院中であ
ったところ，頭蓋内圧の亢進は脳内灌流の低下を来し，脳梗塞を招くこと
になるため，直ちに抗痙攣薬を投与して痙攣を止め，痙攣の原因検索のた
めに頭部ＣＴ検査又はＭＲＩ検査を実施するなどして脳の状態を確認した
上で，頭蓋内圧亢進が疑われれば，必要に応じて減圧開頭術や脳室ドレナ
ージ，投薬などによって頭蓋内圧亢進の改善を図らなくてはならない。
イＥ看護師の注意義務違反
Ｃは，１０月２３日午後５時頃以降，痙攣がみられたところ，Ｅ看護師
は，その状態を確認したのであるから，被告病院医師に対し，Ｃのかかる
状態を速やかに報告する注意義務があったにもかかわらず，痙攣発症の約
７時間半後である１０月２４日０時３０分にＦ医師に報告するまでこれを
せず，上記注意義務に違反した。
１０月２４日午前０時４５分頃にＦ医師が診察した後も，Ｃの痙攣は継
続し，午前４時３０分以降は，全身が硬直し，硬直性痙攣に至っているこ
とは明らかであった。したがって，Ｅ看護師は，速やかに，Ｃの状態を医
師に報告する注意義務があったにもかかわらず，午前７時１０分までこれ
をせず，上記注意義務に違反した。
ウＦ医師の注意義務違反
Ｆ医師は，１０月２４日午前０時４５分頃にＣを診察したところ，速や
かに抗痙攣薬を投与し，痙攣を止めて全身管理を行うなどすべき注意義務
又は少なくとも主治医に連絡して指示を受けるべき注意義務があったにも
かかわらず，これらを怠り，上記注意義務に違反した。
さらに，同日午前７時１０分には，Ｆ医師は，看護師から，一晩中痙攣
が続いている，硬直性痙攣が続いているとの報告を受けたにもかかわらず，
自ら診察することなく，電話で，再度の経過観察と主治医の到着を待つよ
う指示したのみであり，上記注意義務に違反した。
（被告の主張）
アＥ看護師の注意義務違反については争う。（答弁書９頁）
イ１０月２４日午前０時４５分において，脳内の変化を表す所見が確認
できている以上，Ｆ医師は，脳神経外科の専門医に連絡を取って判断を
仰ぐべきであり，そうしなかったことについて一定の落ち度があること
は認める。また，その後遅くとも同日午前５時に硬直性痙攣が確認され
た後にも脳神経外科の医師を呼ばず，何ら積極的な処置をしなかったこ
とにも一定の落ち度があることは認める。
しかし，１０月２３日午後５時以降のＣの不随意運動が全て痙攣発作
であるとの原告らの主張は争う。
Ｃは，１０月２１日に右足をバタンバタンと動かすという運動が認め
られたものの，１０月２２日のＣＴ画像では１０月１９日のＣＴ画像と
比較して著変なく，脳室内出血はわずかに軽減していたのであるから，
１０月２３日に，前日である１０月２２日と同様の状態が継続している
と判断してもやむを得ないというべきである。したがって，１０月２３
日夕方から１０月２４日午前０時４５分頃のＦ医師訪室までの間に，不
随意運動の原因を特定し，それに対する治療，処置を行うこと，あるい
は特定のためにＣＴ，ＭＲＩ等の新たな撮影を行う判断をすることは困
難であり，注意義務として求められるものではない。
⑶争点⑶（因果関係）について
（原告らの主張）
アＣが死亡したのは，１０月１８日にもやもや病によって脳室内出血を起
こし水頭症を発症したが，水頭症の治療がなされなかったことにより脳圧
が亢進し，１０月２３日午後５時以降に痙攣発作を発症し，この痙攣発作
に対しても何らの対応がとられなかったことにより脳腫脹のためさらに脳
圧が亢進して，１０月２４日の広範な脳梗塞を発生させたためである。
他方，学童期発症のもやもや病は，水頭症を発症したとしても，急性期
管理が適切であれば，血行再建術を実施するなどにより，運動麻痺が残存
することがあったとしても，生命予後は良好である。
イ水頭症，頭蓋内圧亢進の管理に係る注意義務違反と死亡との因果関係
Ｃに対して，水頭症と頭蓋内圧の管理がなされ脳室ドレナージが実施さ
れていれば，１０月２３日の痙攣発作が起きなかったか，起きてもすぐに
頭蓋内圧亢進症状に対応可能であったから，広範な脳梗塞に至ることはな
く，死亡を免れたことは明らかである。
ウ痙攣への対応に係る注意義務違反と死亡との因果関係
１０月２３日午後５時頃に痙攣が発生したときに，直ちに抗痙攣薬を
投与して痙攣を止め，原因の精査のため速やかにＣＴ，或いは可能なら
ばＭＲＩにより脳の画像診断を行い，頭蓋内圧亢進が疑われれば，必要
に応じて減圧開頭術，脳室ドレナージ又は投薬などの頭蓋内圧亢進を改
善するような管理をされていれば，広範な脳梗塞に至ることはなく，死
亡することはなかった。
被告は，１０月２３日午後５時以降の痙攣の前に既に広範な脳梗塞が
発生していた可能性があると主張する。
しかしながら，Ｃの死亡の原因となった脳梗塞は，右大脳半球及び左
前大脳動脈領域，左中大脳動脈領域という広範な脳梗塞であり，このよ
うな脳梗塞が生じれば，患者は意識障害や失語等の神経症状を呈すると
考えられるところ，Ｃは，痙攣発症の直前に会話が成立しており，痙攣
発生後にも発語が見られ，また，１０月２３日午後５時頃の痙攣発生以
後，１０月２４日午前７時３０分の硬直性痙攣まで痙攣の頻度は徐々に
頻回になり，重症化している。
したがって，上記被告の主張は，論理的な可能性を示すにとどまり，
本件には妥当せず，１０月２３日午後５時頃に直ちに抗痙攣薬を投与し
て痙攣を止め，原因精査のため速やかにＣＴ又はＭＲＩにより脳の画像
診断を行い頭蓋内圧亢進が疑われれば，必要に応じて減圧開頭術，脳室
ドレナージ又は投薬などの頭蓋内圧亢進を改善するような管理をし，そ
うすれば，このような広範な脳梗塞に至ることはなく，Ｃは死亡するこ
とはなかったし，少なくとも死亡しなかった相当程度の可能性はある。
（被告の主張）
ア争う。
イＣについては，広範な脳梗塞が痙攣発作よりも先に発症していた可能性
もあり，その場合には，痙攣発作に対する対処をしていたとしても，救命
は不可能である。
原告らは，１０月２３日午後５時以降に広範な脳梗塞が発生したと主張
するが，脳梗塞は急激に発症するものであるから，直前に会話が成立して
いたとしてもその後に急激に発症することはあり得るし，意識障害の呈し
方は様々であるから発語があるというだけで脳梗塞の発症が否定されるわ
けではないし，また，痙攣の重症化は脳梗塞ではなく痙攣重積によるとの
説明が可能である。
ウ原告らが主張する頭蓋内圧亢進を疑わせる所見とは脳梗塞の所見である
と考えられるところ，ＣＴ検査で脳梗塞を確認できるまでには発症から時
間的乖離があることから，痙攣を止めて直ちにＣＴ検査を行ったとしても
発症直後の脳梗塞は描出されないし，脳梗塞の発症前であれば，ＣＴ検査
で頭蓋内圧亢進の所見を確認することができない。また，当時，被告病院
では，休日夜間にすぐにＭＲＩ検査を行える体制になかったので，仮に広
範な脳梗塞が痙攣発作よりも後に発症していたとしても，ＭＲＩの撮影時
には既に広範な脳梗塞による脳の不可逆的変化が完成していた可能性があ
る。
したがって，仮に広範な脳梗塞が痙攣発作よりも後に発症していたとし
ても，因果関係はない。
⑷争点⑷（損害）について
（原告らの主張）
ア前記⑴及び⑵で主張した被告病院の医師及び看護師の注意義務違反によ
りＣ
２５円となるところ，原告らは，相続により，各２分の１の割合で，Ｃの
下記各損害賠償請求権を承継した。
付添看護費９万８０００円
Ｃは，１０月１８日から同月３１日までの１４日間入院し，その間原
告らの付添看護を要したところ，１日当たりの金額は７０００円が相当
であるから，付添看護料に係る損害は９万８０００円である。
入院雑費２万２４００円
Ｃ
００円の割合で計算すると，上記金額となる。
葬儀関係費１７０万円
逸失利益３５０１万８８２５円
基礎収入を平成２３年全労働者平均賃金である４７０万９３００円，
生活費控除率を３割として，ライプニッツ係数により中間利息を控除
して，７歳から６７歳に達するまでの逸失利益を算定すると，次の計
算式のとおりとなる。
（計算式）４７０万９３００円×０．７×１０．６２３≒３５０１万８
８２５円
入院慰謝料１６万円
死亡慰謝料２５００万円
イ原告ら固有の慰謝料各３００万円
原告らは，Ｃの入院中，ずっと付添をしており，とりわけ痙攣発作を起
こした１０月２３日から同月２４日にかけては，Ｆ医師の指示を守り，夜
通し細かく痙攣の様子・時間を記録し，医師の診察を何度も訴えたが，被
告病院の医師らには何の対応をしてもらえないまま１４時間半も放置され
た挙句に愛娘を失ったものであり，こうした経過は，原告らに筆舌に尽く
しがたい後悔と苦悩を残した。したがって，これを慰謝するには少なくと
も，原告らに対して各３００万円の支払いがされなくてはならない。
ウ弁護士費用各３３９万円
（被告の主張）
不知ないし争う。
⑸争点⑸（期待権侵害の有無）について
（原告らの主張）
仮に前記注意義務違反⑵とＣの死亡との間に相当程度の可能性すら認めら
れないとしても，１４時間半におよび長時間痙攣発作を放置したことは「医
療の名に値しない」ものであり，「著しく不適切なもの」として，同医療行
為自体が損害賠償の対象となる。
（被告の主張）
争う。
第３当裁判所の判断
１認定事実
前記前提事実，証拠（甲Ａ７，９，甲Ｂ１，２，５，１１，１２，１５，乙
Ａ１，３，乙Ｂ２の１，乙Ｂ５）及び弁論の全趣旨によれば，以下事実を認め
ることができ，この認定を左右するに足りる証拠はない。
⑴診療経過
Ｃの被告病院における診療経過は，別紙診療経過一覧表記載のとおりであ
る。
ア１０月１８日
Ｃは，午前９時頃から頭痛があり，午後４時頃に２回転倒し，同日午
後４時２０分頃には頭が痛いと激しく啼泣した後嘔吐して反応が低下し
たことから，被告病院に救急搬送された。
被告病院脳神経外科の医師は，午後５時１８分，Ｃに対し，ＣＴ検査
を行ったところ，被告病院放射線科の医師は，右基底核領域背側の脳出
血，脳室内穿破と診断した。
なお，上記ＣＴ画像を含め，以後，１０月２２日までの間に被告病院
において実施された合計５回のＣＴ検査のいずれにおいても，Ｃの側脳
室下角は２ｍｍ以上であったが，このことは診療録には記載されておら
ず，また，いずれのＣＴ画像においてもシルビウス裂及び大脳の脳溝が
描出されている。
Ｃは，同日午後６時，被告病院ＩＣＵに入院となり，被告病院脳神経
外科のＤ医師が主治医となった。
入院の際に行われたカンファレンスでは，頭蓋内圧亢進症状に注意し，
異常の早期発見に努める必要があるとされていた（乙Ａ１・３６７頁）。
Ｄ医師は，午後６時２７分，Ｃに対し，ＣＴ検査（造影３Ｄ）を行っ
たところ，被告病院放射線科の医師は，もやもや病の疑いがあると診断
した。
Ｄ医師は，脳出血により左片麻痺，意識障害などが出現して
おり，その原因としてもやもや病が疑われることから，以後，さらに精
査し，治療を計画することとした。また，出血が脳室にも及んでいるこ
とから水頭症になる可能性があるとして，その際にはすぐにドレナージ
術を行うことにした。そして，原告らに対し，現在の症状が後遺症とし
て残る可能性があると説明した。（乙Ａ１・３３２頁）
Ｃは，午後８時１５分，午後９時１５分，午後１０時に嘔吐し，午後
１０時の嘔吐後には，意識レベルが低下し，しばらくしても改善せず，
右上下肢の不随意運動がみられた（乙Ａ１・３２３，４５１頁。別紙診
療経過一覧表）。
そのため，被告病院脳神経外科のＩ医師は，午後１０時３分，緊急Ｃ
Ｔ検査を行ったところ，被告病院放射線科の医師は，脳室拡大の進行は
なく，脳出血と脳室内穿破のいずれも著変はないと読影した（乙Ａ１・
３２４，４０５頁。別紙診療経過一覧表）。
Ｉ医師は，上記ＣＴ検査の結果につき，Ｄ医師に確認をしたが，Ｄ医
師は，水頭症はないものと判断し，経過観察とした（乙Ａ１・３２３
頁）。
イ１０月１９日
Ｄ医師は，午前１０時３分，Ｃに対し，ＭＲＩ・ＭＲＡ検査及びＣＴ
検査を行った。被告病院放射線科の医師は，上記ＭＲＩ・ＭＲＡ画像に
つき，右半卵円中心，右尾状核，右視床内側の比較的新しい脳梗塞が生
じていること及びもやもや病等の鑑別が必要であることを読影した。ま
た，上記ＣＴ画像につき，新たな脳梗塞が明瞭化したこと，脳出血と脳
室内出血には著変ないこと，脳室拡大は見られないこと及び中心構造が
若干左側に偏位していることを読影した（乙Ａ１・４０８頁，４０９
頁）。
Ｄ医師は，上記ＭＲＩ・ＭＲＡ，ＣＴ検査の結果から，もやもや病が
疑われるが，出血が止まり，水頭症もないと判断したため，脳梗塞に対
してはラジカット及びグリセレブを処方して保存的治療を，麻痺に対し
てはリハビリ治療を，頭痛及び吐き気には対処療法を行い，出血と梗塞
が落ち着いたら精査することとした（乙Ａ１・３０２頁）。
Ｃは，午後２時頃，ＩＣＵから一般病棟へ転棟した。
被告病院における１０月１９日のカンファレンスでは，Ｃについては，
頭蓋内圧亢進状態を含め，全身状態を密に観察していく必要があるとさ
れていた（乙Ａ１・２９０，３２３頁，乙Ａ３）。
ウ１０月２２日
Ｃは，午後１時頃，左眼の対光反射が午前に比べ少し反応が鈍く，瞳
孔左右差があり（右３．５ｍｍ／左４ｍｍ），左右上肢に触れながらど
こに触れているか問いかけたのに対して，触られていることは認識でき
るが，その部位の名前が出てこなかったり，違う部位の名前を答えてし
まう状態であった（乙Ａ１・２５６頁）。
被告病院脳神経外科のＪ医師は，午後１時４６分，Ｃに対し，ＣＴ検
査を実施したところ，被告病院放射線科の医師は，脳梗塞がさらに明瞭
化したこと，脳出血は著変ないこと，脳室内出血はわずかに軽減したこ
と，脳室拡大は見られないこと及び中心構造が若干左側に偏位している
ことを読影した（乙Ａ１・４１０頁）。
Ｊ医師は，新たな異常は認めないとして，経過観察とした（乙Ａ１・
２５８頁）。
エ１０月２３日
Ｃは，午後５時頃，足をばたつかせ目は虚ろな状態で，「あつい，あ
つい…足あつい…あつい。」などと発言したが，Ｅ看護師が右足底部を
クーリングすると，そのまま発語，体動なく，眠りについた。その後Ｃ
は，午後５時５５分，「やめて，そんなことをしないで，いやだ，いや
だ，いやだ…」と叫び，ベッド柵を蹴とばすような仕草で右足をばたつ
かせ，右手で顔面や頭部を掻いたり，ベッド柵に叩きつける仕草をし，
付き添っていた原告αがなだめて声をかけても視線を合わせず，つじつ
まの合わないことを言い続け，しばらくすると，眠るような状態であっ
た。このとき対光反射の反応が鈍く，眼球が上転し，追視できないこと
が確認されている。
その後も，上下肢をばたつかせる，視線が合わない，目を閉じてぐっ
たり動かなくなるなどの状態が続いた。
オ１０月２４日
原告αが，午前０時１０分頃，Ｅ看護師に連絡し，同看護師が当直医
であるＦ医師にＣの診察を依頼したところ，Ｆ医師は，午前０時４５分
頃からＣの診察を行った。
Ｆ医師が午前０時４５分に訪室した際にはＣの不随意運動は停止し，
両上下肢を伸展させ閉眼していたが，午前０時５０分から，５分間，不
随意運動があり，その際，呼びかけへの反応はなく，開眼し，眼球は左
方に偏位していた。その後，Ｃの不随意運動は停止し，再び上下肢を伸
展し，閉眼して眠りについた。Ｆ医師は，Ｅ看護師に対し，不随意運動
が再度起こるようであれば，症状等の観察を行いながら，運動に伴う外
傷や呼吸困難に注意し，経過観察をするよう指示した。（乙Ａ１・２３
６頁）
また，Ｆ医師は，原告らに対し，Ｃの不随意運動の様子を記録するよ
うに指示し，以後，原告らは，これを記録していた（甲Ａ７，９）。
Ｃは，午前７時４５分頃，被告病院脳神経外科のＨ医師により抗痙攣
薬セルシンが投与された。
Ｄ医師は，午前１１時１０分頃，Ｃに対しＣＴ検査を実施したところ，
被告病院放射線科の医師は，水頭症は明らかでないと診療録に記載し，
新たに広範な脳梗塞又は痙攣後脳症が生じたが，脳出血及び脳室内出血
並びに脳梗塞には著変ないと診断した（乙Ａ１・４１２頁）。
Ｄ医師は，右脳を中心に広範囲に及ぶ脳梗塞の増悪が認められたため，
午後３時３分，Ｃに対し，緊急減圧開頭術を実施し，両側脳室ドレナー
ジの留置を行った（乙Ａ１・２０６～２０７頁）。
カＣは，同月２７日に自発呼吸が喪失，同月２８日には全脳死状態となり，
同月３１日午前１１時１０分に死亡した。
⑵一般的医学的知見
ア水頭症の画像所見に関する医学文献の記載
平成１９年１０月１日発行の「グリーンバーグ脳神経外科ハンドブッ
ク」（甲Ｂ２）２４４頁ないし２４６頁には，「ＣＴ／ＭＲＩによる水
頭症の判定基準」として，以下の内容の記載がある。
多くの方法が，定量的に水頭症を定義するのに試みられてきた（ほと
んどは，初期のＣＴによるデータである）。ここでは，いくつかを完全
に紹介する。慢性水頭症の放射線学的所見については，別に述べる。
静水学的水頭症は，次のどちらかのときに示唆される。
ａ両方の側脳室下角（ＴＨ）の大きさが，幅２ｍｍ以上（水頭症がな
い場合，側脳室下角はかろうじてみえる）で，シルビウス裂，大脳半
球間裂，大脳の脳溝がみえない。
ｂまたは，両方の側脳室下角が２ｍｍ以上で，ＦＨ／ＩＤ比が０．５
以上（ＦＨは前頭角の最大幅で，ＩＤはこのレベルでの内板から内板
までの径）
ｃ静水学的水頭症を示唆する他の所見
⒜側脳室前頭角のｂａｌｌｏｏｎｉｎｇ（ミッキーマウス脳室Ｍｉ
ｃｋｅｙＭｏｕｓｅｖｅｎｔｒｉｃｌｅ）と第三脳室のｂａｌ
ｌｏｏｎｉｎｇ
⒝ＣＴでは脳室周囲低吸収域，ＭＲＩのＴ２強調画像では脳室周囲
高信号域で，経上衣性吸収像または髄液の迷入を示唆する。
⒞ＦＨ／ＩＤ比の単独使用（４０％以下は正常，４０～５０％は境
界領域，５０％以上は水頭症を示唆）。
⒟Ｅｖａｎｓ比：最大両側頭頂経に対するＦＨの比で，３０％以上。
⒠ＭＲＩ矢状断で脳梁が上方に弓状になる。
平成２３年４月１日発行の「標準脳神経外科学」（乙Ｂ２の１）３２
２頁には，以下の内容の記載がある。
ＣＴによって観察される脳室拡大の程度は，Ｅｖａｎｓｉｎｄｅｘ
（エヴァンス指数），Ｃｅｌｌａｍｅｄｉａｉｎｄｅｘなど種々の
計測値によって客観的に評価される。Ｅｖａｎｓｉｎｄｅｘは０．３
以上，Ｃｅｌｌａｍｅｄｉａｉｎｄｅｘは０．２５以上の場合に水
頭症を疑う。
平成１７年１１月発行の「小児外科」ｖｏｌ．３７，ｎｏ．１１（乙
Ｂ５）１２５２頁には，以下の内容の記載がある。
水頭症では側脳室の拡大がみられることが多く，その程度からＥｖａ
ｎｓ指数（側脳室前角部最大幅／大脳最大横径），Ｃｅｌｌａｍｅｄ
ｉａ指数（側脳室体部最外間距離／頭頂骨内板間距離）などさまざまな
指標が提唱されている。
いずれにせよ，一指標のみに依存せず，診断は時間経過を観察するな
ど総合的に行うべきであり，単回の画像から水頭症が必ずしも確定診断
できない。
イ頭蓋内圧亢進の診断，治療に関する医学文献の記載
平成２３年３月２日発行の「病気がみえるｖｏｌ．７脳・神経」
（第１版）（甲Ｂ５）１３１頁以下には以下の内容の記載がある。
頭蓋内圧亢進を疑った場合，まずＣＴで原因の検索を行い，確定診断
として頭蓋内圧の測定を行う。
頭蓋内圧亢進に対する治療で大切なのは，脳ヘルニアへの移行を極力
防ぐことである。治療には，頭蓋内圧を下げる降圧療法（内科的治療）
と原因疾患に対する根治的治療（外科的治療）がある。
内科的治療としては，抗浮腫薬の投与があり，抗浮腫薬には，浸透圧
利尿薬グリセロールなどがある。外科的治療としては，脳室ドレナージ，
Ｖ－Ｐシャント等がある。
平成２６年４月８日発行の「脳神経外科診療プラクティス１脳血管
障害の急性期マネジメント」（甲Ｂ１１，１２）には，以下の内容の記
載がある。
ａ「Ⅴ．脳出血と血管奇形１．急性期診断ａ．脳出血初期診療手
順と診断―出血原因検索のポイント―」（１４３頁）
超急性期の切迫脳ヘルニア状態の頭蓋内圧亢進患者に対しては，グ
リセオール又はマンニトールの急速点滴静注を行いながら，出血原因
の検索を行う。ヘルニアを伴わなくても頭蓋内圧亢進症状を伴う大き
な脳出血の症例に対して，同様の薬剤の点滴静注を行うが，逆に意識
障害がなく，頭痛や嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状が無い症例に対する
投与は不要である。
ｂ「Ⅴ．脳出血と血管奇形２．各種脳出血の急性期治療ｂ．出血
発症もやもや病の急性期マネジメントと手術適応」（１５９頁）
⒜出血型もやもや病特有の問題点―高血圧性脳出血との違い―
通常の高血圧性脳出血と下記の相違点がある。
出血源が視床や尾状核頭など傍側脳室部であることが多く，側脳
室前角・体部・三角部への穿破例がきわめて多い。すなわち急性期
に脳室ドレナージ手術を要する頻度が高い。
⒝急性期マネジメント
十分な脳灌流圧を維持するために，頭蓋内圧亢進のある重症例で
はその是正が必要である。本症において調整呼吸による過換気法は
採用できず，浸透圧利尿薬による頭蓋内圧降下が主体となる。ただ
効果は一時的であり，コントロール困難であれば早期に脳室ドレナ
ージや開頭処置による減圧を決断しなければならない。
⒞手術適用の判断
出血量が少なければ保存的に治療するが，重症例では脳灌流圧維
持の観点から，高血圧性脳出血よりも積極的な外科的介入を考える。
発症年齢から言っても，外科処置を阻害する要因は少ない。
出血が実質内に大血腫をつくらず，主に脳室内に穿破し急性水頭
症を呈する例が多い。頭蓋内圧降下のために脳室ドレナージをため
らう理由はなく，重症例ではただちに実施する。
⑶平成２５年７月１６日作成のＫ医師作成の意見書（甲Ｂ１。以下「Ｋ意見
書１」という。）
Ｋ意見書１の要旨は，次のとおりである。
アＣが入院した頃，どのような診療がなされるべきであったか。
Ｃが入院した１０月１８日，遅くとも１０月１９日には，もやもや病に
よって脳室内出血を招いて水頭症を合併していると診断し，水頭症に対し
て脳室ドレナージを設置し脳圧を適正に管理しながら本疾患の急性期管理
を行わなければならなかった。
小児における脳出血の原因としては全身性疾患以外では，頭部外傷及び
脳血管障害（もやもや病，脳動静脈奇形等）が考えられる。本例では１０
月１８日に造影ＣＴスキャンが行われており，両側中大脳動脈起始部狭窄，
右内頸動脈狭窄，前大脳動脈，後大脳動脈の狭窄を認め，更に脳底にもや
もや血管が認められているのであるから，もやもや病と確定診断できる。
本例における水頭症の診断は１０月１８日のＣＴ画像でなされるべきで
ある。本来ＣＴ上両側側脳室の側頭角はほとんど見えないのが正常所見で
ある。側頭角が２ｍｍ以上観察されれば，水頭症と診断されるが本例では，
１０月１８日のＣＴ画像で両側の側頭角が明らかに２ｍｍ以上に拡大して
いることが認められるので，１０月１８日の時点で水頭症を発症していた
と診断ができる。更に右基底核領域背側の脳出血が認め，造影ＣＴで脳底
部の動脈狭窄の所見からもやもや病が強く疑われ，１０月１９日のＭＲＡ
により確定診断がなされている。遅くとも１０月１９日には，もやもや病
によって脳室内出血及び脳梗塞が生じ，更に水頭症を合併していると診断
できる。
イ１０月１８日のＣＴ上の側脳室の側頭角の拡大は，脳室内出血を原因と
するものではないか。
１０月１８日のＣＴ上，出血が認められるのは右脳である。ところが，
本例では，両側の側頭角が拡大している。血腫の影響を受けていない左側
頭角も拡大しているのである。仮に，水頭症を発症していないなら，左側
脳室の側頭角は拡大しない。したがって，本例の両側頭角の拡大は，脳室
内出血による拡大で説明できず，水頭症を発症していると判断できる。
ウＣは脳室内出血を起こしているが，脳室ドレナージを行うにあたり注意
すべきことは何か
高血圧性脳出血後急性期に脳室ドレナージを実施して急激に脳圧を降下
させることは再出血を助長し，出血の拡大をもたらす可能性もあるため，
慎重に適応を判断すべきである。しかし本例では発症から時間が経過して
おり，臨床症状が進行している。頭蓋内圧亢進を症状悪化の原因の一つと
判断し，頭蓋内圧を適正に保つために早期の脳室ドレナージ実施が必須と
考えられる。
脳室ドレナージは脳外科の手術の中では基本的な手技であり，身体への
侵襲は必ずしも大きくない。
エ上記のとおり，脳室ドレナージを実施して急性期管理をした場合のＣの
予後はどのようなものであったと考えられるか。
脳室ドレナージを実施して臨床症状が改善した後にもやもや病に対する
精査を行う。もやもや病は血流不足を補うためにもやもや血管が発達する
病気であるから，本例に脳虚血状態を合併していると診断された場合には
脳虚血を改善するため，直接的又は間接的血行再建術を行うことになる。
私の経験上，小児のもやもや病出血発症例においては，成人の場合と異
なり，死の転帰を取ることは極めて稀である。急性期管理が適切ならば，
その後，血行再建術を実施するなどにより，あるいは運動麻痺は残るかも
しれないが，長期予後は決して不良ではないことが一般的である。本例は，
出血で発症しているが，それゆえ特に生命予後が悪いということはない。
この点は，「Child’sNervousSystemVolume28Number2Febru
ary2012」の２３７～２４５頁の「Hermorrhagicmoyamoyadiseasein
children:clinicalfeaturesandsurgicaloutcome」に書いている。
オ本例では，Ｃはどのような機序をたどって死亡したと考えられるか。
基礎疾患として，もやもや病があり，１０月１８日に脳室内出血を起こ
し，水頭症を発症した。しかし，水頭症に対する治療が行われず，漫然と
経過観察が続けられ脳圧亢進が進行した。もやもや病患者は脳灌流圧が低
く，脳灌流圧が低いと，脳梗塞を発症しやすくなる。頭蓋内圧が亢進する
と，脳灌流圧がさらに低下する。したがって，わずかな頭蓋内圧亢進が脳
梗塞の悪化をもたらす危険性が大きい。
Ｃの場合，水頭症が発症しているのに診断がなされなかったため，頭蓋
内圧亢進が進行し，１０月２３日から痙攣発作が起こり脳腫脹によってさ
らに頭蓋内圧が亢進し，１０月２４日には広範な脳梗塞に至り，死の転帰
を辿ったと考えられる。
カＣが入院後，痙攣が起きている報告を受けた場合は，通常医師はどのよ
うな処置をするか。
可及的早期に抗痙攣薬を投与し痙攣を止め全身管理を行う必要がある，
痙攣発作は脳腫脹を助長し更に頭蓋内圧を亢進させるからである，単に経
過観察を指示することはありえない。
キ本例は，どのような医療機関によって，治療されることが必要だったか。
小児期発症のもやもや病は全国で年間数十件程度しか発生しない疾患で
ある。急性期の管理も含めて，経験と知見のある専門医療機関でなければ
適切な治療が困難である。よって，小児もやもや病の経験が乏しかったな
らば，小児もやもや病の疑いと診断したらすぐに，少なくとも専門医にコ
ンサルトすることが必要であり，専門施設に搬送すべきであった。
ク先生の小児もやもや病の診療経験をお教えください。
本疾患に関しては３２年間，東北大学病院，またその関連施設，そして
宮城県立こども病院にて診療及び研究に携わっている。
⑷平成２８年１１月１７日作成のＫ医師作成の意見書（甲Ｂ１５。以下「Ｋ
意見書２」という。）
Ｋ意見書２の要旨は，次のとおりである。
ア１０月２３日午後５時頃の痙攣発作発生時に，既に，１０月２４日午前
１１時３４分撮影のＣＴで確認されたような広範な脳梗塞が発症していた
可能性はあるか。
１０月２４日午前１１時３４分のＣＴで確認されたような右大脳半球及
び左前大脳動脈領域，左中大脳動脈領域というような広範な脳梗塞が生じ
れば，その患者は意識障害や失語等の神経症状を呈していると考えられる。
ところが，Ｃは，診療録によると，１０月２３日午後５時頃に痙攣が生じ
ているが，その直前に会話が成立しており，痙攣発生後も午後５時５５分，
午後８時４７分に発語がみられる。
また，１０月２３日午後５時頃に痙攣が発生した以後，１０月２４日午
前７時３０分の硬直性痙攣まで，痙攣の頻度は徐々に頻回になり，重症化
している。
したがって，Ｃについては，１０月２３日午後５時頃に痙攣が発生し，
その後に痙攣重積になり，脳浮腫が発生，頭蓋内圧が更に亢進し脳灌流圧
が低下，その結果として脳梗塞が徐々に拡大していったものと考えるのが
論理的である。脳梗塞の発生は何時なのかは断定できないが，少なくとも
痙攣発症の段階では，１０月２４日のＣＴで見られるような広範な脳梗塞
は形成されていなかったと考えられる。
イ１０月２３日午後５時頃の痙攣発作発生時に痙攣を止めていた場合，Ｃ
は救命できたか
痙攣発作発症時は，可及的速やかに痙攣を止めなければならない。あわ
せて，痙攣の原因を精査し，その原因に対し治療を行う。
Ｃについては，１０月２３日午後５時頃の痙攣発作発生直後に，抗痙攣
薬を投与して痙攣を止める努力をすると同時に，原因の精査のため速やか
にＣＴ，或いは可能ならばＭＲＩにより脳の画像診断を行い，頭蓋内圧亢
進が疑われれば，必要に応じて減圧開頭術，脳室ドレナージ，投薬などの
頭蓋内圧亢進を改善するような管理をされたであろう。このような対応を
していたら，Ｃの死亡の結果は避けられたと考える。
ウＣの痙攣発作は予測されたか。どのような対応が必要だったか。
一般に小児では，頭蓋内に何らかの異常が生じると，痙攣発作を起こし
うる。これは，小児診療を行う医師であれば誰でも知っていることである。
したがって，もやもや病で脳出血，脳梗塞を発症していたＣが，痙攣発
作を起こす可能性は，十分に予測された。
上記のとおり，痙攣発作は重篤な合併症や後遺障害につながる可能性の
ある状態であり，直ちに止めて対応しなければならないから，本例でも，
担当医は，他の医師や看護師に対して，痙攣発作時の対応について必ず事
前に予測指示を出しておかなければならなかった。
エ１０月１８日から同月２３日までの間，Ｃの頭蓋内圧については，どの
ように管理する事が必要だったか。また，実際に頭蓋内圧は，どのような
状態であったと推測されるか。
もやもや病の患者はもともと脳灌流圧が低いため，わずかな頭蓋内圧の
亢進でも症状の悪化を招きやすい。その上，Ｃは，脳出血と脳梗塞を発症
しており，当初は状態が安定していても脳浮腫が進行するに伴って頭蓋内
圧亢進を来すことが考えられる状態にあった。
したがって，ＣＴで成人に認められるような典型的な脳室の拡大が認め
られなくても，脳室内出血による髄液循環障害によって頭蓋内圧が亢進す
ることを想定して，管理しなければならない。
頭痛，嘔気，嘔吐は脳室内出血に伴う髄膜刺激症状であると共に典型的
な頭蓋内圧亢進症状でもある。さらに頭蓋内圧が亢進した場合には意識障
害も出現する。
Ｃは，１０月１８日から頭痛，嘔気，嘔吐の各症状が持続し，１０月２
２日，２３日には意識レベルの低下が認められた。意識レベルの低下は右
大脳病変に著しい変化が認められないことから，頭蓋内圧が亢進していた
と疑うべき徴候である。１０月２２日のＣＴではわずかではあるがミッド
ラインシフトが認められ，これも脳梗塞による脳浮腫に伴う頭蓋内圧亢進
があることを示唆するものである。
頭痛，嘔気，嘔吐，意識レベルの低下の症状がある以上，頭蓋内圧亢進
は臨床的に否定できない。上記症状が頭蓋内圧亢進症状ではないという積
極的な理由があれば否定できるが，そのためには，脳室ドレナージを行う
か，或いは脳圧モニターを留置して，頭蓋内圧を測定することが必要であ
る。
しかし，Ｃには，１０月２４日に減圧開頭術をするまで脳圧を測定する
試みはなされていない。したがって，上記の症状が頭蓋内圧亢進症状では
ないと判断する根拠がなく，根拠もないのに，頭蓋内圧亢進を否定して管
理したことは臨床的には誤りである。
以上は，子どものもやもや病の診療に経験のある医師にコンサルトすれ
ば，理解されたところである。
オＣの側脳室の下角は，本件のもやもや病による脳出血，脳梗塞発症前か
ら元々，大きかったといえるか。
脳梗塞を繰り返し発症するもやもや病の患児は，血流が不足し，脳の発
達が妨げられ，正常脳よりも脳が委縮していることがある。その場合，側
脳室の下角が元々大きいということはありうる。
しかし，Ｃはこれまでに脳梗塞を発症したことはない。本例のようにこ
れまでに脳梗塞や脳虚血性発作が見られない小児もやもや病患者の安静時
脳血流量は通常児と変わらないため，Ｃの脳は脳萎縮を合併していたとは
考えられない。正常に発達していたと考えられるため元々側脳室の下角が
大きかったことはないだろう。
したがって，側頭角の下角の拡大は，脳室出血に伴う髄液循環障害（水
頭症）が存在し頭蓋内圧亢進がもたらされていると判断し，脳室ドレナー
ジ等の対応が必要であったと考える。
カ被告病院の診療体制に問題があれば指摘して頂きたい。
もやもや病は脳神経外科では一般的な疾患であっても小児の頻度は少な
く，医師免許取得後４年程度の医師が治療方針を判断できる疾患ではない。
少なくとも，上級医や専門医による適格な指導監督が必須である。
本件では，主治医が他院にコンサルトすべきだったと証言しているが，
そもそも，コンサルトすべきかどうかの判断は上級医がするものである。
また，主治医は痙攣時の予測指示も出していないが，これも上級医が予測
指示を出すよう指導監督すべきことであった。
被告病院は，経験のない医師を主治医にし，かつ，主治医に対する上級
医の指導監督も全くなされていない。そのために，Ｃが入院後，頭蓋内圧
亢進症状と判断すべき状態で，画像上も頭蓋内圧亢進の存在を疑うべきで
あったにもかかわらず，結果として痙攣発作が起きても対応できずに，痙
攣重積状態のままで長時間放置し，頭蓋内圧亢進状態が長時間続いた結果
としてＣは死亡するに至った。
２争点⑴（水頭症，頭蓋内圧亢進の管理に係る注意義務違反の有無）について
⑴１０月１９日までに水頭症と診断して脳室ドレナージなどの急性期管理
を実施すべき注意義務違反の有無
ア原告らは，①ＣＴ上側脳室下角拡大の所見があったこと，②頭蓋内圧
亢進症状が継続していたこと，③もやもや病による脳出血（脳室内穿
破），脳梗塞を起こしていたことから，Ｄ医師は，遅くとも１０月１９
日にはＣが水頭症であると診断することが可能であったと主張する。
イしかしながら，前記認定事実のとおり，Ｃの１０月１８日及び
１０月１９日のＣＴ画像では，側脳室下角が２ｍｍ以上に拡大していた
ものの，シルビウス裂及び大脳の脳溝が描出されており，かつ，ＦＨ／
ＩＤ比が０．５以上であったとも認められず，前記認定事実⑵アによっ
て認められる水頭症の判定基準のいずれも満たしていなかったことが認
められる。そうすると，②頭蓋内圧亢進症状が継続していたこと，③も
やもや病による脳出血（脳室内穿破），脳梗塞を起こしていたことを併
せ考慮してもなお，この時点において，Ｄ医師が水頭症と診断しなかっ
たことについて注意義務違反を認めることはできない。
この点について，原告らは，上記判定基準は，主に成人を対象とした完
成した慢性期の水頭症の場合にＣＴ画像によって水頭症を判断する場合の
基準であり，Ｃのように，発症したばかりの急性期の水頭症の場合にはそ
のまま当てはまらないと主張し，前記認定事実⑶のとおり，原告らが提出
するＫ意見書１には，１０月１８日のＣＴ画像上側脳室下角が２ｍｍ以上
に拡大していることから，同日の時点で水頭症と診断できる旨の記載が存
在する。しかし，小児の急性期における水頭症の場合に，前記認定事実⑵
アによる診断基準と異なる基準によって診断すべきとする確定した医学的
知見を認めるに足りる証拠はないし，Ｋ意見書１にもこの点に関する記載
はない。
したがって，上記原告らの主張を採用することはできない。
⑵１０月２３日午後５時頃までに脳室ドレナージなどの頭蓋内圧亢進の管理
を行うべき注意義務違反の有無
ア原告らは，１０月１９日以降も１０月２３日までに，頭蓋内圧亢進を示
す症状及び画像所見があったのであるから，Ｄ医師には，脳室ドレナージ
など頭蓋内圧の管理をすべきであったのにこれを怠った注意義務違反があ
ると主張し，これに沿う証拠として，Ｋ意見書２がある。
イまず，Ｋ意見書２は，前記認定事実⑷のとおり，Ｃは，もやもや病のた
めに脳灌流圧が低くわずかな頭蓋内圧亢進でも症状の悪化を招きやすい上，
脳出血と脳梗塞を発症していることから，当初は状態が安定していても，
脳浮腫の進行に伴って頭蓋内圧亢進を来すことが考えられる状態にあり，
脳室内出血による髄液循環障害によって頭蓋内圧が亢進することを想定し
て管理すべきであったと指摘している。このような指摘は，前記前提事実
及び前記認定事実⑴のとおりの一般的医学的知見及び
Ｃの診療経過を踏まえたものであるから，Ｃについて，頭蓋内圧亢進に特
に気を付けるべき状態にあり，Ｄ医師は，Ｃについて，１０月２３日午後
５時頃までに頭蓋内圧亢進の管理を行うべき注意義務があったと認められ
る。
ウそこで，Ｄ医師に上記注意義務違反があったかについて検討するに，前
記認定事実のとおり，Ｄ医師は，遅くとも，１０月１９日には，水
頭症になれば脳室ドレナージを行う予定としていたことが認められ，同日
午前１０時３分に，ＭＲＩ・ＭＲＡ検査及びＣＴ検査をし，脳梗塞の治療
のためにラジカット及びグリセレブ（グリセオールＧＥ）を処方し，１０
月２２日午後１時４６分にＣＴ検査を行うなどして，水頭症の罹患を確認
するための画像診断をしていたことは認められる。
ところで，証拠（乙Ａ４・４頁，証人Ｄ医師・８頁）によれば，Ｇ医師
及びＤ医師は，Ｃが１０月１８日に入院した当初から頭蓋内圧が亢進して
いる状態で，前記認定事実のとおり，同日から，頭蓋内圧
亢進状態に注意して観察し，頭蓋内圧を亢進させないような管理が重要で
あると認識していたことが認められる。しかるに，前記認定事実⑴のとお
り，その後１０月２３日に至るまで頭蓋内圧亢進の症状である頭痛や嘔吐，
嘔気が継続しているにもかかわらず，頭蓋内圧亢進の状況を確認するため
の処置をしたと認めるに足りる的確な証拠はない。前記イのとおり，Ｃは，
もやもや病である上，脳出血と脳梗塞を発症していることから，頭蓋内圧
が亢進することを想定して管理すべきであり，前記認定事実⑵イのとおり，
その管理の方法としては脳室ドレナージも積極的に検討すべきであったと
ころ，頭蓋内圧亢進の症状としても説明可能な頭痛，嘔吐，嘔気が継続し
て存在していた点に加え，前記⑴のとおり，水頭症の判定基準は満たさな
いものの側脳室の下角が２ｍｍ以上に拡大していた点，前記認定事実⑴の
とおり，右大脳の病変に著しい変化が認められないのに１０月２２日及び
１０月２３日に意識レベルの低下が見られた点並びに１０月１９日及び１
０月２２日のＣＴ画像上，若干ではあるがミッドラインシフトが見られて
いた点をも併せ考慮すれば，Ｄ医師は，脳室ドレナージを行うか，或いは
脳圧モニターを留置して頭蓋内圧を測定するなどして，頭蓋内圧の亢進を
管理すべき注意義務があったというべきであり，水頭症になったかどうか
について留意していたというＤ医師の診察では不十分であったといわざる
を得ない（Ｋ意見書２）。
エ以上によれば，Ｄ医師に，１０月２３日午後５時頃までに脳室ドレナー
ジなどの頭蓋内圧亢進の管理を行うべき注意義務違反があったと認めら
れる（以下「本件注意義務違反」という。）。
３争点⑶（因果関係）について
前記前提事実⑵シのとおり，Ｃの死因は，１０月２４日午前１１時１０分
に行ったＣＴ検査によって確認された広範な脳梗塞であると認められる。そ
して，前記認定事実⑶のＫ意見書１によれば，脳灌流圧が低いと脳梗塞が発
症しやすくなり，もやもや病患者は脳灌流圧が低く，しかも，Ｃに対する頭
蓋内圧亢進について何ら管理がなされなかったことから，脳圧亢進が進行し，
これによって脳灌流圧がさらに低下し，頭蓋内圧亢進が進行して，１０月２
３日から痙攣発作が起こり，脳腫脹によって，さらに頭蓋内圧が亢進して広
範な脳梗塞となり，死に至った旨の意見が述べられている。上記意見は，Ｃ
の症状や診療経過等に照らし，相当な内容と考えられるところ，上記意見に
よれば，本件注意義務が履行されていれば，広範な脳梗塞が生じるような頭
蓋内圧亢進を防ぐことが十分に可能であったというべきであり，１０月３１
日の時点でＣが死亡しなかった高度の蓋然性があったと認められる。
したがって，本件注意義務違反とＣの死亡との間には因果関係が認められ
る。
アこれに対し，被告は，Ｃについて，広範な脳梗塞が痙攣発作よりも先に
発症していた可能性もあり，その場合には救命は不可能であると主張し，
証人Ｄ医師はこの主張に沿う証言をする（証人Ｄ医師・１９～２０頁，２
８頁）。
しかし，広範な脳梗塞が痙攣発作よりも先に発症していたことを裏付け
る客観的な証拠はなく，上記証拠によっても，前記の認定判断を覆すもの
ではない。
イまた，被告は，ＣＴで脳梗塞を確認できるまでには発症から時間的乖離
があることから，痙攣を止めて直ちにＣＴを行ったとしても発症直後の
脳梗塞は描出されず，脳梗塞の発症前であれば，ＣＴで頭蓋内圧亢進の
所見を確認することができないし，当時，被告病院では，休日夜間にす
ぐにＭＲＩ検査を行える体制になかったので，仮に広範な脳梗塞が痙攣
発作よりも後に発症していたとしても，ＭＲＩの撮影時には既に広範な
脳梗塞による脳の不可逆的変化が完成していた可能性があると主張し，
証拠（乙Ａ４）にはこの主張に沿う記載がなされている。
しかし，既に判示したように，Ｄ医師には，Ｃが痙攣を発症する前であ
る１０月２３日午後５時頃までに，脳室ドレナージなどの頭蓋内圧亢進の
管理を行うべき注意義務があったから，上記被告の主張によっても，前記
の認定判断に影響するものではない。
４争点⑷（損害）について
⑴本件注意義務違反によりＣが被った損額及びその額は，次のアないしカの
とおり，５５２５万３１４６円となるところ，原告らは，相続により，各２
分の１の割合（２７６２万６５７３円）でこれを承継した。
ア付添看護費６万３０００円
Ｃは，本件注意義務違反により，１０月２３日から同月３１日までの９
日間入院し，診療録（乙Ａ１）の記載によれば，この間，原告らがＣに付
き添い，清拭等を行っていたことが認められる。
前記認定事実のとおり，Ｃは，１０月２４日以降には，ＩＣＵへ入院し
ており，医療従事者による看護を受けていたと認められるが，本件注意義
務違反以降，悪化の一途を辿り，１０月３１日に死亡することに至ったこ
とを考慮すれば，原告らの付添いは必要であったと認められる。そして１
日当たりの付添看護費は７０００円が相当であるから，付添看護費は６万
３０００円となる。
イ入院雑費１万３５００円
前記アのとおり，Ｃは，本件注意義務違反により９日間の入院を要した
ところ，入院雑費は，日額１５００円が相当であるから，１万３５００円
（１５００円×９）となる。
ウ葬儀関係費１５０万円
Ｃは，本件注意義務違反により死亡するに至っているから，葬儀関係費
も損害と認められるところ，その額としては１５０万円が相当である。
エ逸失利益３１５１万６６４６円
Ｃは，死亡当時７歳であったから，平成２３年全労働者平均賃金である
４７０万９３００円を基礎収入とするのが相当である。もっとも，Ｋ意見
書１によれば，血行再建術を実施することなどにより長期予後は決して不
良ではないものの，運動麻痺は残るかもしれないとされていることからす
ると，１０％の労働能力の喪失を認めるのが相当である。
また，生活費控除率については３０％とするのが相当であり，就労可能
期間を１８歳から６７歳までとするのが相当であるから，ライプニッツ係
数は１０．６２２９となる（６０年（６７－７）のライプニッツ係数１８．
９２９３－１１年（１８－７）のライプニッツ係数８．３０６４）。
したがって，Ｃの逸失利益は３１５１万６６４６円（４７０万９３００
円×０．９×０．７×１０．６２２９）となる。
オ入院慰謝料１６万円
Ｃは，９日間入院しているから，入院慰謝料としては１６万円が相当で
ある。
カ死亡慰謝料２２００万円
すでに認定したようなＣに対する治療内容や経過，本件注意義務違反の
内容，Ｃの死亡時の年齢等を考慮すると，死亡慰謝料としては２２００万
円が相当である。
⑵原告ら固有の慰謝料各２５０万円
Ｃは，原告らの娘であるから，本件注意義務違反により，原告らも精神的
苦痛を被ったことが認められるところ，すでに認定した事実に照らすと，原
告ら固有の慰謝料としては各２５０万円が相当である。
上記及びによれば，原告らの損害額は，各３０１２万６５７３円とな
る。
弁護士費用各３００万円
原告らは，本件訴訟を訴訟代理人弁護士に依頼しているから，弁護士費用
も本件注意義務違反によって生じた損害と認められるところ，本件訴訟の内
容や経過等に照らせば，弁護士費用としては各３００万円が相当である。
５結論
以上によれば，原告らは，被告に対し，民法７１５条に基づき，それぞれ３
３１２万６５７３円の損害賠償と平成２３年１０月３１日から支払済みまで民
法所定年５分の割合による遅延損害金の限度で請求することができる。なお，
原告らの選択的請求である債務不履行に基づく請求については，使用者責任に
基づく請求による認容額を超えるものではないから，判断を要しない。
よって，原告らの請求は，上記の限度で理由があるので，その限度でこれら
を認容し，その余の請求はいずれも理由がないのでこれらを棄却することとし，
主文のとおり判決する。
名古屋地方裁判所民事第４部
裁判長裁判官末吉幹和
裁判官飯塚隆彦
裁判官島﨑乃奈

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