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平成２３年２月１０日判決言渡
平成２０年(ワ)第５７８１号損害賠償請求事件
判決
主文
１被告Ｄ，被告Ｇ，被告Ｈ，被告Ｉ及び被告Ｊは，原告Ａに対し，連帯して１
２６５万円及びこれに対する平成１７年１１月１１日から支払済みまで年５分
の割合による金員を支払え。
２被告Ｄ，被告Ｇ，被告Ｈ，被告Ｉ及び被告Ｊは，原告Ｂに対し，連帯して５
５０万円及びこれに対する平成１７年１１月１１日から支払済みまで年５分の
割合による金員を支払え。
３被告Ｄ，被告Ｇ，被告Ｈ，被告Ｉ及び被告Ｊは，原告Ｃに対し，連帯して５
５０万円及びこれに対する平成１７年１１月１１日から支払済みまで年５分の
割合による金員を支払え。
４原告らのその余の請求をいずれも棄却する。
５訴訟費用は，これを５分し，その１を被告Ｄ，被告Ｇ，被告Ｈ，被告Ｉ及び
被告Ｊの負担とし，その余は原告らの負担とする。
６この判決は，第１項ないし第３項に限り，仮に執行することができる。
事実及び理由
第１請求
１被告らは，原告Ａに対し，連帯して５３９３万２１１０円及びこれに対する
平成１７年１１月１１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
２被告らは，原告Ｂに対し，連帯して２４９９万６２４２円及びこれに対する
平成１７年１１月１１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
３被告らは，原告Ｃに対し，連帯して２４９９万６２４２円及びこれに対する
平成１７年１１月１１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
第２事案の概要
本件は，被告Ｄが開設するＫ病院（以下「被告病院」という）に入院して。
いたＬに対し，ベナンバックス（ペンタミジン。以下，原則として「ベナン
バックス」という）が平成１７年１０月２９日から３日間連続で，常用量の。
５倍投与され（以下「本件事故」という，同年１１月１０日，Ｌが死亡し。）
たことについて，同人の相続人である原告らが，投与を指示した被告Ｊ医師
のほか，被告病院呼吸器センター内科部長であった被告Ｅ医師，主治医代行
者であった被告Ｆ医師，調剤を行った被告Ｇ薬剤師，調剤監査を行った被告
Ｈ薬剤師及び被告Ｉ薬剤師らには，それぞれ過失があると主張し，被告らに
対し，不法行為（共同不法行為。被告病院に対しては，使用者責任）に基づ。
き，損害賠償及びこれに対する平成１７年１１月１１日から支払済みまで民
法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める事案である。
１前提となる事実（証拠を掲げていない事実は，当事者間に争いがない事実で
ある）。
（１）当事者等
アＬ（昭和１４年４月１１日生）は，平成１７年８月２９日，被告病院
に入院し，治療を受けていたが，同年１１月１０日，死亡した。
イ原告Ａは，Ｌの妻である。
ウ原告Ｂ及び同Ｃは，Ｌの子である。
エ被告Ｄは，被告病院を開設している。
オ被告Ｊ医師は，Ｌに対して，ベナンバックスを常用量の５倍の投与を
指示した医師であり，本件事故当時，被告病院で臨床経験３年目の医師で
あった。なお，被告Ｊ医師は，医師法１６条の２が定める２年間の臨床研
修は修了していたが，被告病院では，臨床経験３年目の医師については，
後期研修医として，研修のカリキュラムが組まれていた。
カ被告Ｅ医師は，本件事故当時，被告病院呼吸器センター内科部長の地
位にあった者である。
キ被告Ｆ医師は，本件事故当時，被告病院呼吸器センター内科の医師で
あり，平成１７年１０月２６日から同年１１月５日まで，Ｌの主治医代行
者であった者である。
ク被告Ｇ薬剤師は，被告Ｊ医師から投薬指示のあったベナンバックスの
調剤を行った者であり，被告Ｈ薬剤師及び同Ｉ薬剤師は，それを監査した
者である。
（２）診療経過の概要
本件の診療経過の概要は，以下のとおりである。
ア平成１７年３月（以下，平成１７年については，原則として月日のみ
記載する，Ｌは，被告病院に入院し，各種検査や診察の結果，原発性。）
膵癌，リンパ節転移，肺転移と診断された（乙Ａ１。）
イ４月６日，Ｌは，右中下葉間の腫瘤を原発とする肺腺癌（Ｔ２Ｎ３Ｍ
１（膵，リンパ節転移：臨床病期Ⅳ）と最終診断された。）
ウ７月２日，Ｌは，退院した。
エ８月２９日，Ｌは，肺癌が再発し，精査加療目的で，被告病院に入院
した。
オ同月３１日，Ｌは，頭部ＣＴ検査で，多発性脳転移が認められた（乙
Ａ１。）
カ１０月１８日，Ｌに，ニューモシスチス（カリニ）肺炎が疑われ，同
日より，スルファメトキサゾール・トリメトプリムの投与が開始された
（乙Ａ１。）
キ同月２８日，スルファメトキサゾール・トリメトプリムをベナンバッ
クスに変更する方針となった（乙Ａ１。）
ク同月２９日，Ｌに対して，ペンタミジン（ベナンバックス３００ｍｇ
１Ｖ＋生理食塩液１００ｍｌ）が午前７時，午後３時３０分，午後１１時
の３回投与された（乙Ａ１，Ａ２。）
ケ同月３０日，Ｌに対して，ペンタミジン（ベナンバックス３００ｍｇ
１Ｖ＋生理食塩液１００ｍｌ）が午前７時１０分，午後３時３０分，午後
１１時の３回投与された（乙Ａ１，Ａ２。）
コ同月３１日午前７時５０分ころ及び午後３時ころ，Ｌに対し，ペンタ
ミジン（ベナンバックス３００ｍｇ１Ｖ＋生理食塩液１００ｍｌ）が投与
された。
その後，Ｌは，収縮期血圧７０ｍｍＨｇと更に血圧が低下し，意識状
態も悪化し，奇異性呼吸も認めるようになった。
午後１０時ころ，症状の改善がみられない状況に疑問を感じた担当看
護師が，呼吸器科のＭ医師に相談した。Ｍ医師が，薬剤量が適切かどう
かなど，診療内容の確認と点滴オーダーのチェックを行ったところ，ベ
ナンバックスが本来１８０ｍｇ／日（４ｍｇ／ｋｇ／日）の投与量であ
るはずが，９００ｍｇ／日使用されて過剰投与となっていることが判明
した。ベナンバックスの投与は以後中止された（乙Ａ１，Ａ２）。
サ１１月１０日，Ｌは，死亡した（乙Ａ１。）
２争点
本件の争点は，次の４点である。なお，被告Ｊ医師の過失については，当事
者間に争いがない。
（１）上級医の責任
（２）薬剤師の責任
（３）因果関係
（４）損害額
３争点に関する当事者の主張は，次のとおりである。
（１）争点（１（上級医の責任）について）
（原告らの主張）
ア（ア）被告Ｅ医師及び同Ｆ医師には，被告Ｊ医師にベナンバックスの調
剤及び投与指示を行わせるに当たり，調剤及び投与指示の内容に誤りが
ないように適切な指導助言を行って，誤りがあった場合には直ちに是正
するよう監督すべき注意義務があった。
ベナンバックスは重篤な副作用を生じる恐れのある劇薬であるから，
被告Ｅ医師及び同Ｆ医師は，自らその用法用量，副作用等について把握
し，研修医である被告Ｊ医師に対してあらかじめ副作用が生じた場合の
処置について指導助言すべき注意義務を負っていた。
（イ）被告Ｅ医師及び同Ｆ医師には，Ｌに対してベナンバックスの投与
を開始した平成１７年１０月２９日以降，Ｌの全身状態の変化に細心の
注意を払い，ベナンバックスによる副作用が生じていないかを確認し，
Ｌにベナンバックスによる副作用と思われる重篤な低血圧や低血糖等の
症状が認められた場合には，直ちにその原因を究明し，投薬の中止や副
作用症状に対する治療等の適切な処置を自ら行い，又は被告Ｊ医師にこ
れを行わせる注意義務があった。
イ被告Ｅ医師及び同Ｆ医師には，ベナンバックス調剤指示及び副作用に対
する処置について被告Ｊ医師の指導監督を怠った過失，及びＬに生じたベ
ナンバックスの副作用を看過してこれに対する処置を怠った過失がある。
（被告Ｅ医師及び同Ｆ医師の主張）
ア被告Ｅ医師及び同Ｆ医師の被告Ｊ医師への指導監督義務違反についての
原告ら主張は，抽象的にすぎる。
被告Ｊ医師の過失は，医薬品集の左右の頁を見間違えたという重大・単
純なものであるから，その原因は専ら被告Ｊ医師の個人的な問題にあると
いわざるを得ず，被告Ｊ医師の過失を予見したり，回避したりすることは
できない。医薬品集の左右の頁を見間違うなどとは前代未聞のミスであり，
信頼の原則が働く場面である。能書を確認すべきは被告Ｊ医師であり，被
告Ｅ医師及び同Ｆ医師の過失云々とは別である。被告Ｆ医師は，被告Ｊ医
師から投与量を聞かれたので，能書ないし医薬品集記載の標準量でよいと
指示を出している。なお，被告Ｊ医師は，医師法上の２年間の臨床経験は
修了しており，研修医ではないから，単独で医療行為を行うことについて，
医師法上の問題はなかった。
イベナンバックスの副作用については，当日，病棟において本件患者を診
察していたのは被告Ｊ医師であり，被告Ｅ医師及び同Ｆ医師には過失はな
い。
（２）争点（２（薬剤師の責任）について）
（原告らの主張）
ア薬剤師は，オーダリングシステムの警告機能の有無にかかわらず，薬剤
師法２４条に定められている「薬剤師は，処方せん中に疑わしい点がある
ときは，その処方せんを交付した医師，歯科医師又は獣医師に問い合わせ
て，その疑わしい点を確かめた後でなければ，これによって調剤してはな
らない」という疑義について確認する義務（以下「疑義確認義務」とい
う）を負っている。。
薬剤師は，コンピューターが適切に機能しているかを確認することを職
責とするものではなく，当該処方が適切であるかどうかを自らの目で確認
することを職責とするものである。オーダリングシステムの警告機能に頼
るのであれば，薬剤師という資格は必要ない。
薬剤師法２４条の疑義確認義務は，単に，処方に疑義が生じた場合だけ
でなく，そのような照会を行う前提として，当該処方について薬学的見地
から疑義がないかどうかを確認すべき義務をも定めたものである。薬剤師
一般における薬剤に対する知識，経験に基づけば当然認識できる疑義につ
いて認識しなかった場合には，疑義の有無を確認する義務を怠ったものと
いうべきである。
被告病院の医薬品集には，ベナンバックスの用量として，体重１ｋｇ当
たり４ｍｇであることが明記されているところ，本件で処方がなされた１
日当たり９００ｍｇという量は，実に体重２２５ｋｇの人間に対してなさ
れる処方量ということになる。本件処方が過剰な用量であることは，明ら
かに「薬剤師であれば容易に認識できる」ものである。
イ（ア）被告Ｇ薬剤師は，被告Ｊ医師による常用量の５倍に相当するベナ
ンバックスの処方指示について，常用量を確認して疑義を抱き，これを
被告Ｊ医師に照会すべき注意義務を負っていた。
被告Ｇ薬剤師は，１日目及び２日目のベナンバックスの調剤の際にも，
３日目分のベナンバックスの調剤の際にも，ベナンバックスの常用量を
確認せず，被告Ｊ医師による処方について何らの疑義も抱かず，漫然と
処方通りの調剤を行うという注意義務違反をした。
（イ）「Ｋ病院の医療事故に関する報告書（以下「本件事故報告」，
書」という。乙Ａ２）によれば，被告Ｈ薬剤師は，被告Ｇ薬剤師が調剤
した１日目，２日目のベナンバックスについて処方監査を実施し，被告
Ｉ薬剤師は，被告Ｇ薬剤師が調剤した３日目のベナンバックスについて
処方監査を実施したとのことである。
処方監査とは，当該調剤が処方せん通りに行われているか，そして用
法用量に問題がないかチェックをするために行われるものである。
特に監査を担当する薬剤師であれば，その果たすべき注意義務は一層
厳格なものであるべきである。
本件ベナンバックスの調剤監査を行う際に，調剤内容及び用法用量に
誤りがないかを確認し，誤りがあれば直ちにこれを是正し，あるいは医
師に確認をとるなどの適切な処置を採るべき注意義務があった。
（ウ）被告Ｈ薬剤師及び同Ｉ薬剤師は，被告Ｇ薬剤師の前記イ（ア）記
載の注意義務に違反した常用量の５倍ものベナンバックスの調剤につい
て，それが適切になされているものかどうかの確認作業を怠り，同処方
について何らの疑義も抱かなかった。同人らが行っていた作業は，監査
と呼べるものではない。事故報告書には被告Ｉ薬剤師が被告病院の医薬
品集を確認したとあるが，これは疑わしい。
（被告薬剤師らの主張）
アオーダリングシステムのコンピュータ上，ベナンバックスに関しては１
回量として３００ｍｇが設定されており，今回処方が１回量３００ｍｇで
あったため，警告機能が発動されなかったものであり，薬剤師としての過
失ということはできない。なお，１日量の設定はなされていなかった。薬
剤師がオーダリングシステムによって「確実に「習熟度によらず，，」，」
「必ず発見（乙Ｂ３の８１４頁）できると信じるのは当然である。被告」
病院で処方される薬剤は，およそ１３００種類あり，警告が鳴らなくても，
確認義務があるとするのは，現実的でない。
イ薬剤師法２４条の薬剤師の疑義確認義務は，故意による不作為に関する
規定であり，薬剤師が用法オーバーではないかとの疑いを抱いたにもかか
わらず，あえて医師に照会せずに調剤することを禁止した規定である。本
件では，被告薬剤師の誰も疑義を抱かなかったのであるから，疑義確認義
務違反はない。
（３）争点（３（因果関係）について）
（原告らの主張）
アベナンバックスの過剰投与がＬの死期を早めた。
イ回答書（甲Ａ２）で，被告病院らは「過剰投与後の痙攣の原因につき，
ましては脳転移も否定できませんがペンタミジン（ベナンバックス）の過
剰投与によって生じた低血糖あるいは薬剤そのものによる脳障害のためで
ある可能性も考えられます「ご指摘のように過去に脳転移の症状とし」，
ての痙攣はないこと，脳の転移病巣はそれほど大きいものではないこと，
更に放射線治療後の状態であることも加味すると，脳転移単独で痙攣を来
した可能性は少ないと思われます（甲Ａ２の１１頁）と述べ，少なくと」
もベナンバックスの過剰投与が痙攣発作の主たる原因であったことを認め
ている。
ウＬは，ベナンバックスの過剰投与が開始された直後から嘔吐を繰り返し
て副作用発症の徴候が認められ，その後，著しい血圧低下，腎機能障害，
低血糖といった，ベナンバックスの重大な副作用症状が生じたのであり，
ベナンバックスの過剰投与によってＬの全身状態が急激に著しく悪化した
ことは明らかである。
１０月２８日までのＬの状態にかんがみれば，Ｌの肺癌がステージⅣの
状態であったとしても，１０月２９日以降，正規の投与量でベナンバック
スによる投薬治療がなされていればＬの肺炎症状は軽快した可能性が高く，
また本件の実際の経過のような急激な著しい全身状態の悪化は生じ得なか
ったというべきである。
したがって，Ｌの肺癌がステージⅣであったことは，ベナンバックスの
過剰投与とＬの全身状態の急激な悪化及びこれによるＬの死亡との因果関
係を否定する理由とはなり得ない。
エまた，被告Ｊ医師は，同人の注意義務違反行為とＬの死亡との因果関係
を争うが，ベナンバックスの投与量を読み間違えて誤った投与量の処方指
示を出したのは被告Ｊ医師であり，過剰投与の直接的要因を作出したのは
被告Ｊ医師に他ならない。
被告Ｊ医師は，オーダリングシステムの不備や薬剤師らの注意義務違反
を指摘するけれども，被告病院のオーダリングシステム不備の問題や被告
病院薬剤師らの疑義確認義務違反の問題は，被告Ｊ医師の注意義務違反行
為とＬの死亡との相当因果関係の問題とは無関係であり，被告病院のオー
ダリングシステムの不備，被告薬剤師らの疑義確認義務違反は，被告Ｊ医
師の注意義務違反行為とＬの死亡との相当因果関係を否定する要素とはな
り得ない。
（被告病院らの主張）
本件事故報告書（乙Ａ２の２２頁）によれば「本患者は，全身に転移を，
有する進行肺癌のための長期生存は難しいと考えられていた。また，抗癌剤
投与のため免疫能が低下しており，全身状態はかなり悪い状況にあった。ベ
ナンバックスの過剰投与が引き金になり死の転帰をとったが，死に結びつい
た可能性のある血圧低下や消化管出血については，膵十二指腸部への転移が，
また，痙攣発作は脳転移がそれぞれ原因，あるいは増悪因子になっている可
能性が考えられた」と記載されており，ベナンバックスの過剰投与が終末期
にあった本患者の死期を早めた高度の蓋然性があったということはできない。
また，本件における死に至る機序に従えば，相当程度の可能性を認めること
も極めて難しいといわざるを得ない。
（被告Ｊ医師の主張）
被告Ｊ医師の指示及び過剰投与と死亡との因果関係は争う。
本件過剰投与は，本来警告表示がなされるべき被告病院の異常値のオーダ
ーについてオーダーリングシステムが機能せず，更に薬剤師による調剤及び
監査の過程においてもチェックをすり抜けて投与に至ってしまったというも
のである。これら多数の関門のうち一つでも働いていれば，過剰投与自体が
存在しなかったか，あるいはより早い段階で回避措置がとられ，死という結
果も発生しなかったと考えられる。これらの関門は，通常それが正常に機能
することを信じるに値するものばかりであって，被告Ｊ医師の認識において
はもちろん，一般人の認識においてもこれらがことごとく機能しないなどと
いうことは，およそ想定することが困難なものであった。したがって，被告
Ｊ医師の見間違いによるオーダー間違い（過剰投与）という過失行為は，Ｌ
の死という結果との関係では，相当因果関係はないと評価するのが相当であ
る。
（４）争点（４（損害額）について）
（原告らの主張）
アＬの損害
（ア）逸失利益４５９０万４９７０円
Ｌの平成１５年度の給与は１５３１万９０８４円であり，公的年金３
０７万４５７９円を受給しており，年１０万円の雑所得を有していた。
Ｌは，本件事故当時６６歳であり，就労終期（７０歳）までの４年間
（ライプニッツ係数３．５４６）は生存可能であったのであり，生活費
控除率３０％として，Ｌの逸失利益を計算すると，次式により，４５９
０万４９７０円となる。
1849万3663円×0.7×3.546＝4590万4970円
（イ）慰謝料３５００万
Ｌは，被告らの極めて基本的な注意義務を懈怠した行為によって，そ
の未来を奪われてしまったのである。このような基本的な注意義務違反
により，自らの未来を奪われたという事実は，Ｌの無念さを更に増大さ
せるものである。
被告Ｆ医師は，Ｌに投与されたベナンバックスについて，ほとんど知
識を有していなかったにもかかわらず，何ら調査を行わず，何らの措置
もとらず，Ｌに対するベナンバックスの過剰投与を放置した。
イ原告Ａの損害
（ア）慰謝料５００万円
原告らは，平成１７年１１月１日，被告Ｅ医師及び同Ｆ医師から，本
件事故の報告を受けたが，その際，実際に誰が過剰投与をしたのかとい
う話はなされず，被告Ｊ医師は同席しなかった。
被告病院は，本件事故について，同月７日，報道各社に対し，本件事
故を公表し，また，翌８日に記者会見を行った。原告らは，そのとき，
初めて，Ｌへのベナンバックスの過剰投与が女性の研修医によってなさ
れたものであることを知った。
平成１８年４月９日，原告らは，被告病院の関係者から，被告病院の
会議室で本件事故の説明を受け，郵送されなかった本件事故報告書もこ
の時に手渡された。この時，原告らは，入院中の疑問点を述べたところ，
被告病院の関係者らは，メモしようともせず，後日，疑問があれば文書
にして郵送すれば回答すると述べた。
補償額の話し合いも，５００万円の提示があっただけで，被告Ｊ医師
や被告病院長からの謝罪といった，原告らが求める対応については，一
切触れられなかった。
このような被告らの本件事故後の対応は，遺族への配慮を欠いた不適
切，不誠実なものであり，原告ら固有の慰謝料額の算定の際，増額事由
として配慮されるべきである。
（イ）葬儀費用等３５７万９６２５円
（ウ）弁護士費用４９０万円
ウ原告Ｂ及び原告Ｃの損害
（ア）慰謝料各２５０万円
（イ）弁護士費用各２２７万円
（被告らの主張）
アＬの病気の進行，病状に照らして，再び，労働することは不可能であっ
たから，逸失利益は認められない。
イ余命は，およそ２週間，長くとも６か月程度であった。
ウ肺癌Ⅲ，Ⅳ期患者については，死亡慰謝料を否定したり，３００ないし
５００万円程度の慰謝料を認めるのにとどまるのが裁判例の大勢である。
エ本件の場合には，Ｌの死亡日時と近接した日において葬儀費用が発生し
た蓋然性は極めて高いのであるから，葬儀費用を損害と認めることは妥当
でない。
第３争点に対する判断
１診療経過等
前記前提となる事実並びに証拠及び弁論の全趣旨によれば，本件の診療経過
等について，次の事実が認められる。
（１）平成９年６月，Ｌは，前立腺肥大・ＰＳＡ高値のため泌尿器科に通院
していた。
（２）平成１６年８月より，Ｌは，仕事でオーストリアのウィーンに滞在中
であったが，秋ころより両頚部リンパ節腫大を自覚し，現地で精査していた。
平成１７年１月より増大傾向を示し，２月より発熱全身倦怠感が出現した。
現地病院にてポジトロン断層撮影（ＰＥＴ）を受け，悪性リンパ腫が疑われ
た（乙Ａ１の４７頁）。
（３）平成１７年３月，Ｌは，帰国し，被告病院血液科に精査入院した。Ｃ
Ｔで全身の多発リンパ節腫脹（頚部，肺門，縦隔，傍大動脈リンパ節）を認
めたため，右頚部リンパ節生検を行ったところ，低分化腺癌の診断であった。
このため，固形癌のリンパ節転移と考えられ，悪性リンパ腫は否定的となっ
た。胸部ＣＴでは右中下葉間に直径３ｃｍ程度の腫瘤性病変を認めていた。
腹部ＣＴでは膵頭部とその周囲に巨大な腫瘤を認め，上部消化管内視鏡で十
二指腸第二部に巨大潰瘍と胃体部外側からの圧迫所見が認められた。十二指
腸潰瘍部の生検の結果，低分化線癌の所見であり，膵頭部の腫瘤が十二指腸
内に浸潤し潰瘍形成していたことが考えられた。以上の所見により，この時
点では，原発性膵癌，リンパ節転移，肺転移の診断となった（乙Ａ１の４。
７頁）
（４）４月６日，Ｌは，消化器科に転科し，精査後，膵癌に対してゲムシタ
ビンによる化学療法が行われた。その後，生検組織に対して追加された免疫
組織学的検査により，ＴＴＦ−１陽性であることが判明し，右中下葉間の腫
瘤を原発とする肺腺癌（Ｔ２Ｎ３Ｍ１（膵，リンパ節転移：臨床病期Ⅳ））
と最終診断された。
（５）同月１３日，Ｌは，呼吸器センター内科に転科した。肺癌に対し，カ
ルボプラチン・ゲムシタビンによる化学療法を４コース施行した。その結果，
肺原発巣・膵十二指腸の腫瘤は著明に縮小し，上部消化管内視鏡でも十二指
腸の潰瘍性病変も著明に改善していた。治療効果は部分寛解（ＰＲ）と判定
された。Ｎ医師が主治医を務め，前期ないし後期の研修医を担当医とする体
制で診療に当たることになった（乙Ａ５）。
（６）７月２日，Ｌは，被告病院を退院した（甲Ａ４。）
（７）Ｌは，その後，外来にて経過観察されていたが，再度両頚部・右腋窩
のリンパ節腫大を自覚するようになり，胸部ＣＴでも同様の多発リンパ節転
移を認め，さらにＰＥＴでも陽性の所見であり，肺癌再発と診断された。
（８）８月２９日，Ｌは，再発肺癌に対し，精査加療目的で，被告病院に入
院した（乙Ａ１の５２頁。）
（９）同月３０日，Ｌの胸腹部ＣＴでは，外来でのＣＴと比較して左頚部リ
ンパ節の腫大以外は，膵頭部の腫瘤や腹腔内のリンパ節腫大には著変は認め
られなかった（乙Ａ１の９６頁。）
（１０）同月３１日，Ｌは，頭部ＣＴで，多発性脳転移が認められた（乙Ａ
１の１４，５３頁。）
（１１）９月１日，Ｌの肺癌のリンパ節転移・再発に対して，第二選択肢の
化学療法としてドセタキセル９０ｍｇ／回の投与を開始した（乙Ａ１の５３
頁。）
（１２）同月６日から１０月１３日まで，Ｌは，転移性脳腫瘍に対して，全
脳放射線照射（２ｇｙ／回，計５０ｇｙ）を行い，脳浮腫に対して，ステロ
イドを投与した（乙Ａ１の５４，８４頁。）
（１３）９月２７日，Ｌに対して，ドセタキセルによる化学療法１コース後
の効果判定のため，頚胸部ＣＴ検査が施行された。右腋窩と腹部のリンパ節
腫大の悪化及び副腎への転移が新たに認められ，進行（ＰＤ）と判定された。
（乙Ａ１の５７，９７頁）
（１４）同月２９日，Ｌに対して，第三選択肢抗癌剤による化学療法として，
ビノレルビン投与を開始した。副作用は強くなかったものの，全身状態は回
復せず，歩行時のふらつきも認められていた（乙Ａ１の５７頁。）
（１５）１０月３日，Ｌの担当医が被告Ｊ医師に交替になった。同月９日，
Ｌは，夜間転倒し，翌１０日に頭部ＣＴを撮影するも，新たな所見は認めら
れなかった（乙Ａ１の６０頁，丙Ａ２。）
（１６）同月１１日，Ｌは，前日より３８度を超える発熱，１１日より白血
球数減少を認めたため，セフェピム２ｇ／日，及び顆粒球コロニー刺激因子
注射を開始した。しかし，白血球回復後も発熱は持続した（乙Ａ１の６１
頁。）
（１７）同月１４日，Ｌに対して，胸部ＣＴ検査が施行された。両肺野にび
まん性のスリガラス状陰影の出現を認め，ビノレルビンによる薬剤性肺障害
を疑い，同日より３日間ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン１０
００ｍｇ／日）を施行した（乙Ａ１の６２，９８頁。）
（１８）同月１７日，Ｌに対して，後療法として，プレドニゾロン３０ｍｇ
／日の維持投与を開始した（乙Ａ１の２２，６４頁。）
（１９）同月１８日，Ｌは，ステロイドパルス療法開始後に一時解熱するも，
再び３９度台の発熱がみられた。１７日のβ−Ｄグルカンが７９．６ｐｇ／
ｍｌと上昇していたことも加え，薬剤性肺臓炎よりもニューモシスチス（カ
リニ）肺炎を疑い，１８日よりスルファメトキサゾール・トリメトプリム
（バクトラミン：トリメトプリムとして９０ｍｇ／日を分３で点滴投与）を
開始した（乙Ａ１の２３，６６頁。）
（２０）同月２４日，β−Ｄグルカンは６１．７ｐｇ／ｍｌと依然高値では
あったが，治療前と比較して低下していた（乙Ａ１の６９頁。）
（２１）同月２５日，Ｎ医師は，同日から同月２７日までは，長崎県での学
会，同月２８日から１１月４日までは，カナダ・モントリオールでの学会に
参加するため不在となるので，この間，被告Ｆ医師が主治医代行を務めるこ
とになった（乙Ａ５。）
（２２）同月２８日，前日のＬの胸部ＣＴ検査では，スリガラス状陰影の改
善が認められたため，ニューモシスチス肺炎に対してスルファメトキサゾー
ル・トリメトプリムは有効と考えられた。しかし，Ｌは，以前より遷延して
いた嘔気が悪化し，嘔吐も出現したため，同剤の副作用が疑われた。この時
点でニューモシスチス肺炎は改善傾向を示していたものの，スルファメトキ
サゾール・トリメトプリムによる治療期間は１０日と不十分であることから，
２８日のチャートラウンドで，被告Ｅ医師の判断で，ベナンバックスに変更
する方針となった。ベナンバックスは劇薬指定を受けている薬剤であった。
被告Ｊ医師は，被告Ｆ医師に対し「量はどうしましょうか」と尋ねたとこ，
ろ，被告Ｆ医師は「普通にやってください」と答えた。被告Ｊ医師は，被，
告Ｆ医師に対し「書いてあるとおりですかね」と聞くと，被告Ｆ医師は，，
「そうしてください」と答えた。被告Ｆ医師は，午後から外勤先に向かうた
め，チャートラウンドの途中で退席した。被告Ｊ医師は，病棟に戻り，ベナ
ンバックスの処方せんを作成するため，被告病院の医薬品集を開け，ベナン
バックスの欄を見て，体重によって処方量が違うことが分かったので，裏側
にして頁が変わらないようにしておいて，看護師詰め所に置いてあるＬの温
度板に書いてある体重を確認しに行った。そして，Ｌの体重が４５ｋｇであ
ることを確認した後，病棟に戻り，再び被告病院の医薬品集を見た際，参照
するべき欄を見誤り，反対側の頁のバクトラミンの欄を見て，その量で，同
日夕方，ベナンバックスの点滴のオーダをし，翌２９日からベナンバックス
開始予定となった。
午後７時２５分ころ，被告Ｇ薬剤師（遅番）が，該当処方せんの調剤を行
った。
午後７時３０分ころ，被告Ｈ薬剤師（遅番）が，調剤済みの籠から当該処
方と薬剤の１日目分，２日目分を取り出し監査を実施した。
午後８時２０分ころ，被告Ｇ薬剤師が，欠品分（３日目分）のベナンバッ
クスを調剤した。被告Ｉ薬剤師は，３日目分のベナンバックスを監査した。
その後，被告Ｉ薬剤師は，被告病院の医薬品集で用法・用量等を確認し，
「１日１回４ｍｇ/ｋｇ…」との記載も確認したが，通例１回○ｍｇ，１日
３回等の用法用量もあるため，１日１回の薬剤であるとは認識しなかった。
当時，被告病院では，注射薬の処方オーダーについては，医師がオーダー
を直接末端コンピュータに入力するオーダリングシステムを採用していたが，
当時のオーダリングシステム上の警告機能は，１回量については設定されて
いたが，１日量については設定されておらず，ベナンバックスについては，
１回量の３００ｍｇが設定されており，本件での調剤・監査時には，オーダ
リングシステム上，過剰投与を示す警告は表示されていなかった。なお，被
告病院の薬剤師らは，オーダリングシステム上，用量については警告機能が
働いているものと理解しており，１日量の設定がないことは知らなかった。
（乙Ａ１の７１頁，Ａ２の１１，１２頁，被告Ｅ医師，被告Ｆ医師，被告
Ｊ医師）
（２３）同月２９日，Ｌに対して，ペンタミジン（ベナンバックス３００ｍ
ｇ１Ｖ＋生理食塩液１００ｍｌ）が午前７時，午後３時３０分，午後１１時
の３回，それぞれ１ないし２時間かけて投与された。嘔気と嘔吐は持続して
いたため，絶飲食及び輸液管理とし，オメプラゾールの投与を開始した。ま
た，Ｌに，腹部膨満を認めたため，消化管の減圧目的で胃チューブの挿入を
試みた。しかし，挿入に対して嘔気が強く最終的には挿入できなかったため，
メトクロプラミドを使用し様子を見ることになった。しかし，その後も嘔気
が強かったため，再度胃チューブ挿入を試みたところ，挿入することができ，
その後，５５０ｍｌの胃内溶液が排液された（乙Ａ１の７１，３０２，３。
０３頁）
（２４）同月３０日，Ｌは，嘔気は遷延していたが，腹部単純写真ではイレ
ウスの所見は認められず，腸管蠕動の低下に伴う胃内容物の停滞を疑い，消
化管蠕動亢進目的でエリスロマイシンの点滴投与を開始した。Ｌに対して，
ペンタミジン（ベナンバックス３００ｍｇ１Ｖ＋生理食塩液１００ｍｌ）が
午前７時１０分，午後３時３０分，午後１１時の３回，それぞれ１ないし２
時間かけて投与された（乙Ａ１の７１，３０６ないし３０８頁）。
（２５）同月３１日，Ｌは，血圧低下し，意識障害が出現した。採血データ
上，血色素量６．６ｍｇ／ｄｌ（１０月２８日の血色素量７．５ｍｇ／ｄ
ｌ）への低下があり，尿素窒素５３ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン１．９ｍｇ／
ｄｌと腎機能障害を認めた。胃チューブからは茶褐色ないし赤色の液体の排
出を認めたため，消化管出血による血圧低下と判断し，その後輸血ＭＡＰ４
単位を施行した。午前１０時過ぎ，被告Ｊ医師は，被告Ｆ医師に電話で，Ｌ
の血圧が低下し，胃管から黒い胃液が引け，ヘモグロビンが急激に下がって
いることから，消化管出血による血圧低下が疑わしい旨の相談をし，被告Ｆ
医師も，消化管出血による血圧低下を疑い，輸血を行うことで良いこと，経
過を見るようにとの指示をした。
血色素量は９．９ｍｇ／ｄｌへ改善したが，血圧が７０ないし１３０ｍｍ
Ｈｇ台で安定せず，意識障害も，いったんは会話が成立したが，午後からは
呼名反応なく，対光反射を認める程度のまま改善しなかった。脳血管障害等
も疑われたが，全身状態が安定せず頭部ＣＴは施行できなかった。
午前７時５０分ころ，Ｌに対し，ペンタミジン（ベナンバックス３００ｍ
ｇ１Ｖ＋生理食塩液１００ｍｌ）が投与された。
午後３時ころ，Ｌに対し，ペンタミジン（ベナンバックス３００ｍｇ１Ｖ
＋生理食塩液１００ｍｌ）が投与された。
午後７時ころ，被告Ｆ医師は，病院を出たが，午後７時４０分ころ，被告
Ｊ医師から，Ｌの血圧が低い状態が続いている旨の電話連絡を受け，昇圧剤
の使用を指示した。
Ｌは，収縮期血圧７０ｍｍＨｇと，さらに血圧が低下し，意識状態も悪化
し，奇異性呼吸も認めるようになった。
午後１０時ころ，Ｌの症状の改善がみられない状況に疑問を感じた担当看
護師が，呼吸器科のＭ医師に相談した。Ｍ医師が，薬剤量が適切かどうかな
ど，診療内容の確認と点滴オーダーのチェックを行ったところ，ベナンバッ
クスが本来１８０ｍｇ／日（４ｍｇ／ｋｇ／日）の投与量であるはずが，９
００ｍｇ／日使用されて過剰投与となっていることが判明したため，ベナン
バックスの投与は以後中止とした。Ｍ医師は，被告Ｊ医師に対し，ベナンバ
ックスの過剰投与の事実を指摘した。
Ｍ医師は，午後６時ころの血液検査上クレアチニンは２．４ｍｇ／ｄｌと
更に上昇して，血漿糖も１２ｍｇ／ｄｌと著しい低血糖状態にあることを指
摘し，ベナンバックスの副作用による低血糖が疑われ，低血糖に対し５０％
ブドウ糖４０ｍｌの静注を指示し，血糖管理を開始した。これにより，Ｌの
血糖値は上昇したが，意識障害は改善しなかった。
午後１１時１０分ころ，被告Ｊ医師は，被告Ｆ医師に対し，過剰投与を報
告し，被告Ｆ医師は，被告Ｅ医師への報告を指示したため，被告Ｊ医師は，
被告Ｅ医師に対しても過剰投与を報告した。被告Ｅ医師は，被告Ｊ医師に対
し，腎センターのオンコール医師にベナンバックスの体外への排泄を促す方
法，あるいは積極的除去について相談すること，可及的に全身状態の改善を
図ること，早急に情報を集めること，などの指示をした。被告Ｊ医師は，腎
センターのオンコール医師と相談したところ，血圧が不安定であるため，体
外循環が必要な血液吸着や血液透析は不可能と判断された。
（乙Ａ１の７２，７３，３１９頁，Ａ２の１０頁，被告Ｅ医師，被告Ｆ医
師，被告Ｊ医師）
（２６）１１月１日朝，安全管理者にベナンバックス過剰投与の事故報告が
なされた。腎センター内科の医師と再度相談したが，ベナンバックスの組織
移行が早く，血中に長くとどまらないため，吸着，透析のいずれも，薬剤の
除去には効果がないと判断された。尿量は保たれていたが，血清クレアチニ
ン値が２．９ｍｇ／ｄｌと上昇し，腎機能が低下してきたと判断された。十
分な補液や電解質の維持を図るように対応するために中心静脈カテーテルを
挿入した。意識障害は以後も遷延しており，脳波検査を施行したが全体的に
徐波化していた。その原因として，転移性脳腫瘍があり全脳照射後であるこ
とから，脳浮腫などの影響によるものに加えて，ベナンバックス過剰投与に
起因する低血糖による可能性もあり得ると考えられた。夕刻，被告Ｅ医師は，
Ｌの家族に過剰投与の事実を説明の上，謝罪し，同日から被告Ｊ医師を受け
持ちから外し，Ｍ医師を担当医，Ｏ医師を主治医とする受持医変更も伝えた。
（乙Ａ１の７４，１０１頁）
（２７）同月３日，血圧が低く不安定な状態では，腎障害治療・生命維持目
的での血液透析などの体外循環も不可能と考えられ，保存的に点滴・薬物治
療を行う方針となった。呼吸・循環を確保するために，Ｌに対して気管内挿
管し，人工呼吸管理とした。血圧が低下傾向となり，塩酸ドパミンを使用し
て血圧を維持し，貧血には輸血を引き続き施行することとした（乙Ａ１の。
７７頁）
（２８）同月５日，Ｌには，徐々に代謝性アシドーシス，さらに痙攣発作
（間代性痙攣）も認められるようになり，痙攣コントロールのためにジアゼ
パムの使用を開始し，同月８日より筋弛緩薬を併用して痙攣のコントロール
をしなければならない状況となった。しかし，その後も腎機能障害悪化，高
ビリルビン血症増悪，痙攣増悪，消化管出血量の増加が認められた（乙Ａ。
１の７９頁）
（２９）同月６日，Ｌに対して，ノルアドレナリンでの血圧維持を開始した
（乙Ａ１の８１頁。）
（３０）同月７日，Ｌに対して，病棟で腹部超音波検査が施行された。膵頭
部周辺のリンパ節転移の増悪が確認された。
（３１）同月９日，Ｌは，痙攣発作の頻度が減少し血圧もやや改善したが，
より尿量減少が著しく，呼吸状態も悪化した（乙Ａ１の８３頁。）
（３２）同月１０日，Ｌは，カテコールアミンの増量によって血圧低下がコ
ントロールできず，午後１０時６分，死亡した（乙Ａ１の８３頁。）
死体検案の結果，直接の死因は，低血糖による遷延性中枢神経障害，肝不
全，腎不全であると判断された（甲Ａ９。）
２医学的知見
証拠（乙Ａ２，Ｂ１，Ｂ６，Ｂ８）によれば，ニューモシスチス症，ベナン
バックス等について，以下の医学的知見が認められる。
（１）ニューモシスチス症について
ニューモシスチス症（カリニ肺炎）は，免疫不全に合併する肺炎であり，
免疫抑制薬使用患者，抗癌剤使用患者，ＨＩＶ感染患者などで問題となる。
非ＨＩＶ患者でのカリニ肺炎は，診断がより困難であり進行も早く背景因子
も重篤であることより，予後は不良である（乙Ｂ８。）
（２）ベナンバックスについて（乙Ａ２）
ア効能・効果
適応菌種として，ニューモシスチス・カリニ，適応症として，カリニ肺
炎とされている。
イ用法・用量
通常，イセチオン酸ペンタミジンとして４ｍｇ/ｋｇを１日１回投与す
る。静脈内点滴投与を行う場合は，日局注射用水３ないし５ｍＬに溶解し
た後，日局ブドウ糖注射液又は日局生理食塩液５０ないし２５０ｍＬに希
釈し，１ないし２時間かけて点滴静注する。
ウ使用上の注意等
本剤による重篤な副作用報告があるので，カリニ肺炎と確定診断された
患者若しくは臨床的にカリニ肺炎が強く疑われる患者において，治療上の
有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する。
本剤投与後，突然重度の低血圧，低血糖，また，高血糖，糖尿病が起こ
ることがある。
被告病院の医薬品集では，劇薬に指定されている（乙Ａ２。）
エ重大な副作用
ショック，アナフィラキシー様症状，スティーブンス・ジョンソン症候
群，錯乱・幻覚，急性腎不全，低血圧，ＱＴ延長，心室性不整脈，低血糖，
高血糖，糖尿病，膵炎などが挙げられる。
（３）肺癌の余命
肺癌が脳に転移した場合，患者の予後（生存期間中央値）は，無治療で１
ないし２か月，ステロイド治療で２ないし３か月，放射線治療（全脳照射）
で３ないし６か月であるとされている（乙Ｂ１，Ｂ６。）
３争点（１（上級医の責任）について）
前記１の事実及び前記２の医学的知見等に基づいて，被告Ｅ医師及び同Ｆ医
師に原告らが主張する過失があったか否かについて検討する。
（１）原告らは，被告Ｅ医師及び同Ｆ医師には，ベナンバックス調剤指示及
び副作用に対する処置について被告Ｊ医師の指導監督を怠った過失，及びＬ
に生じたベナンバックスの副作用を看過してこれに対する処置を怠った過失
があると主張する。
（２）被告Ｊ医師の過失について
前記１認定事実のとおり，被告Ｊ医師は，ベナンバックスの投与指示を行
う際，医薬品集の左右の頁を見間違い，常用量の５倍に相当する量の投与を
指示したものであり，医師が薬品の投与を指示する際，その回数や用量等に
注意すべきは当然であるが，被告Ｊ医師は，医薬品集の左右の頁を見間違う
という通常起こり得ない単純な間違いを行ったものである。
被告Ｊ医師は，臨床経験３年目の後期研修医であったけれども，医師法１
６条の２の定める２年間の義務的な臨床研修は修了しており，また，後期研
修医といえども，当然，医師資格を有しており，行える医療行為の範囲に法
律上制限はなく，しかも，前記のとおり，被告Ｊ医師の過失は，医師として
の経験の蓄積や専門性等と直接関係のない人間の行動における初歩的な注意
義務の範疇に属するものである。
（３）被告Ｆ医師の過失の有無
ア前記１及び証拠（乙Ａ６，丙Ａ２，被告Ｆ医師，被告Ｊ医師）によれば，
被告Ｆ医師は，Ｎ医師が出張中，Ｌの主治医代行を務め，１０月２８日は，
チャートラウンドにおいて，薬剤をバクトラミンからベナンバックスに変
更することに決定した後，被告Ｊ医師から，投与量について相談された際，
書いてあるとおりするよう指示し，その後，外勤のため，チャートラウン
ドの途中で退席している。同月２９日と３０日は，出勤せず，３１日の午
前１０時ころ，被告Ｊ医師から，Ｌが消化管出血を起こしたらしい旨の電
話を受け，輸液の施行を指示し，同日午後７時過ぎころ，被告病院を出て，
午後７時４０分ころ，被告Ｊ医師からＬの血圧が低い状態が続いていると
の報告を受け，昇圧剤の使用を指示し，同日午後１１時過ぎに，被告Ｊ医
師から，ベナンバックスの過剰投与の事実を告げられている。
イ被告Ｆ医師は，Ｌの主治医代行であり，その代行期間中は，主治医とし
て，患者を観察し，主体的に治療を行う義務があったといえる。
原告らは，被告Ｆ医師は，ベナンバックスの投与量について，具体的な
指示をすべきであったと主張する。
たしかに，主治医としては，担当医から薬剤の投与量について相談され
た際，具体的な投与量や投与回数等を指示することは望ましいといえ，特
に，当該薬剤がまれにしか使用されないものであったり，重篤な副作用を
有するものであった場合には，より慎重な対応が求められるといえる。
本件で，Ｌに投与されたベナンバックスは使用頻度も低く，劇薬にも指
定されている薬剤であり（前記２（２）の医学的知見，被告Ｊ医師のほ）
か被告Ｆ医師自身も，使用した経験がない薬剤であること（被告Ｊ医師，
被告Ｆ医師）などに照らせば，その投与には慎重を期すべきであったこと
は明らかである。
しかし，前記１認定事実のとおり，ベナンバックスへの薬剤変更が決定
された１０月２８日，被告Ｆ医師は，外勤のため，被告病院を離れなけれ
ばならないという事情があり，被告Ｊ医師から，投与量について相談をさ
れた際に，書いてあるとおりでよいと，概括的ながら，添付文書や医薬品
集に記載されている投与量で投与する旨の指示は出している。そして，被
告Ｆ医師としては，特別の事情がない限り，被告Ｊ医師が，医薬品集など
で投与量を確認し，その記載の量で投与するであろうことを期待すること
は，むしろ当然であるといえる。すなわち，本件事故は，被告Ｊ医師が，
医薬品集の左右の頁を見間違えて処方指示をしたという初歩的な間違いに
起因するものであるが，このような過誤は通常想定し難いものであって，
被告Ｆ医師において，このような過誤まで予想して，被告Ｊ医師に対し，
あらかじめ，具体的な投与量についてまで，指示をすべき注意義務があっ
たとは直ちには認められないというべきである。
また，過剰投与があった以後の被告Ｆ医師の対応についてみると，被告
Ｆ医師は，１０月２９日及び３０日はルーティンが入っていなかったため，
被告病院に出勤しておらず，３１日には，午前１０時ころ，被告Ｊ医師か
ら，Ｌの血圧が低下していること，胃管から黒い胃液が引けて，ヘモグロ
ビンが急激に下がっていることから，消化管出血による血圧低下が疑われ
ることなどの報告があり，これに対し，被告Ｆ医師も，胃管からの出血，
ヘモグロビンの低下，ステロイド性の潰瘍，胆癌の存在などを総合的に判
断し，癌の末期の合併症としても比較的よくみられることから，消化管出
血による出血性ショック，血圧低下と評価し，輸液を行うことで良いこと
などを指示している（被告Ｆ医師。そして，このような診断は，Ｌの上）
記諸症状からすれば，不適当であったと認めるに足る証拠は存せず，少な
くとも，この時点で，直ちにベナンバックスの過剰投与に気付かなければ
ならなかったとはいえない。
ウ以上のとおり，被告Ｆ医師に過失があったとは認められない。
（４）被告Ｅ医師の過失の有無
ア前記１及び証拠（乙Ａ５，丙Ａ２，被告Ｅ医師，被告Ｊ医師）によれば，
被告Ｅ医師は，本件事故当時，被告病院の呼吸器センター内科部長であり，
１０月２８日のチャートラウンドにおいて，被告Ｊ医師からＬの容態につ
いて報告を受け，嘔吐・嘔気が続いているとのことで，バクトラミンの副
作用を考え，ベナンバックスに変更することを決定し，同月３１日午後１
１時ころ，被告Ｊ医師から，ベナンバックスの過剰投与の事実を告げられ
た際には，腎センターのオンコール医師にベナンバックスの体外への排泄
を促す方法，あるいは積極的除去について相談すること，可及的に全身状
態の改善を図ること，早急に情報を集めることなどの指示をしている事実
が認められる。
イ被告Ｅ医師は，Ｌの主治医や担当医ではなく，呼吸器センター内科部長
として，週に２回の回診の際，チャートラウンドにおいて，各患者の様子
について担当医師らから報告を受け治療方針等を議論し，前期研修医を同
行し，患者の回診をするなどしていた（被告Ｅ医師。）
本件でも，Ｌの診療を直接に担当していたわけではなく，チャートラウ
ンドなどを通して，主治医や担当医の報告を受けて，治療方針を議論する
など，各医師への一般的な指導監督，教育などの役割を担っていたといえ
る。
被告Ｅ医師は，１０月２８日のチャートラウンドにおいて，被告Ｊ医師
からＬの容態について報告を受け，薬剤をベナンバックスに変更すること
を指示している。その際，ベナンバックスの投与量や投与回数，副作用へ
の注意などについては，特に被告Ｊ医師に対して具体的な指示をしていな
い（被告Ｅ医師。）
しかし，被告Ｅ医師の前示のとおりの役割や関与の在り方から見ても，
１０月２８日当時で約９５名にのぼる被告病院呼吸器センター内科の入院
患者一人一人について，極めて限られた時間で行われるチャートラウンド
等の場において，使用薬剤やその投与量の具体的な指示までを行うべき注
意義務を一般的に認めることは難しいといわざるを得ない。
たしかに，被告Ｅ医師は，ベナンバックスの投与経験があり，その重篤
な副作用等も認識していたことや（被告Ｅ医師，被告Ｊ医師がまだ経験）
の浅い医師であり，被告Ｅ医師が指導監督すべき立場にあることなどから
すると，被告Ｊ医師に対して，その投与量や副作用に注意すべき点などに
ついて，指導をするのが望ましかったということはできる。しかし，被告
Ｊ医師は３年目の後期研修医であって，処方できる薬剤にも制限はなく
），（被告Ｅ医師，ベナンバックスも単独で処方ができる薬剤であったこと
実際にベナンバックスを投与するに当たっては，当然，担当医である同医
師が医薬品集などを確認し，自ら投与量や副作用等について確認すること
が前提とされており，そのように期待することがむしろ当然であること，
医薬品集の左右の頁を見違えるなどということは通常想定し難いこと等か
らすると，呼吸器センター内科部長である被告Ｅ医師が，このような過誤
までを予想して，被告Ｊ医師に，あらかじめ投与量や副作用等について直
接指示しなければならなかったとまではいえず，被告Ｅ医師に，注意義務
違反があったとまではいえない。
その後に，過剰投与の事実が判明し，被告Ｊ医師から報告を受けた後の
被告Ｅ医師の対応についても，被告Ｅ医師は，Ｌの救命目的を第一に，腎
センターのオンコール医師に連絡をとり，ベナンバックスを体外に排出す
る方法を確認するよう指示し，翌日には，安全管理者に報告がされており，
過剰投与に対する処置についても，不適切な点があったとは認められない。
ウ以上のとおり，被告Ｅ医師に過失があったとは認められない。
（５）以上のとおり，被告Ｆ医師及び同Ｅ医師に過失があったとは認められ
ない。
４争点（２（薬剤師の責任）について）
前記１の事実及び前記２の医学的知見等に基づいて，被告薬剤師らに原告ら
が主張する過失があったか否かについて検討する。
（１）原告らは，被告Ｇ薬剤師は，被告Ｊ医師による常用量の５倍に相当す
るベナンバックスの処方指示について，常用量を確認して疑義を抱き，被告
Ｊ医師に照会すべき注意義務を負っていたにもかかわらず，被告Ｇ薬剤師は，
被告Ｊ医師による処方について何らの疑義も抱かず，漫然と処方どおりの調
剤を行って注意義務に違反し，被告Ｈ薬剤師及び同Ｉ薬剤師は，ベナンバッ
クスの調剤監査を行う際に，調剤内容及び用法・用量に誤りがないかを確認
し，誤りがあれば直ちにこれを是正し，あるいは医師に確認をとるなどの適
切な処置をとるべき注意義務があったにもかかわらず，これを怠ったと主張
する。
（２）薬剤師法２４条は「薬剤師は，処方せん中に疑わしい点があるとき，
は，その処方せんを交付した医師，歯科医師又は獣医師に問い合わせて，そ
の疑わしい点を確かめた後でなければ，これによって調剤してはならない」
と定めている。これは，医薬品の専門家である薬剤師に，医師の処方意図を
把握し，疑義がある場合に，医師に照会する義務を負わせたものであると解
される。そして，薬剤師の薬学上の知識，技術，経験等の専門性からすれば，
かかる疑義照会義務は，薬剤の名称，薬剤の分量，用法・用量等について，
網羅的に記載され，特定されているかといった形式的な点のみならず，その
用法・用量が適正か否か，相互作用の確認等の実質的な内容にも及ぶもので
あり，原則として，これら処方せんの内容についても確認し，疑義がある場
合には，処方せんを交付した医師等に問い合わせて照会する注意義務を含む
ものというべきである。
また，調剤監査が行われるのは，単に医師の処方通りに，薬剤が調剤され
ているかを確認することだけにあるのではなく，前記と同様，処方せんの内
容についても確認し，疑義がある場合には，処方医等に照会する注意義務を
含むものというべきである。
実際，被告病院の注射調剤業務基準においても「注射薬を監査するにあ，
たっては，別物調剤がないこと，用量・用法（１回投与量，１日投与量）が
正しいことを細心の注意を払って確認してください。特に注射剤では，薬剤
の調製濃度や投与速度により大きく投与量が変わるため，薬剤の本数だけで
は投与量の判断がつきにくい場合が多くみうけられます。調剤されたものの
なかに必ず間違いがあるのだという気持ちで監査を行ってください」と記。
載されている（乙Ａ２の６１頁。）
（３）本件では，前記１認定事実のとおり，被告Ｊ医師は，ベナンバックス
とバクトラミンの医薬品集の頁を見間違え，ベナンバックス３００ｍｇを１
日３回投与するよう指示し，被告Ｇ薬剤師が，３日分の調剤を行い，被告Ｈ
薬剤師は，１日目分と２日目分の調剤監査を行い，被告Ｉ薬剤師が，３日目
分の調剤監査を行っている。
前記２（２）イの医学的知見によれば，ベナンバックスの用法・用量は，
４ｍｇ/ｋｇを１日１回投与とされ，Ｌの体重が４５ｋｇとされていること
からすると，本来の投与量は，１８０ｍｇ/日となるべきところ，被告病院
では，９００ｍｇ/日と，実に５倍もの用量を投与していたことになる。
（４）前記のとおり，薬剤師はその専門性から，原則として，用法・用量等
を含む処方せんの内容について確認し，疑義がある場合は，処方医に照会す
る注意義務を負っているといえるところ，特に，ベナンバックスは普段調剤
しないような不慣れな医薬品であり，劇薬指定もされ，重大な副作用を生じ
得る医薬品であること，処方せんの内容が，本来の投与量をわずかに超えた
というものではなく，５倍もの用量であったことなどを考慮すれば，被告Ｇ
薬剤師としては，医薬品集やベナンバックスの添付文書などで用法・用量を
確認するなどして，処方せんの内容について確認し，本来の投与量の５倍も
の用量を投与することについて，処方医である被告Ｊ医師に対し，疑義を照
会すべき義務があったというべきである。
また，同様に，被告Ｈ薬剤師及び同Ｉ薬剤師は，処方せんで指示された薬
剤と調剤された薬剤とを照合し，処方せんに記載された処方内容とＬの薬袋
ラベル，輸液レベル，処方せん控えとを照合しているけれども，それだけで
は十分とはいえず，前述したとおり，ベナンバックスが普段調剤しないよう
な不慣れな医薬品であり，劇薬指定もされ，重大な副作用を生じ得る医薬品
であること，処方せんの内容が，本来の投与量をわずかに超えたというもの
ではなく，５倍もの用量であったことなどを考慮すれば，被告Ｈ薬剤師及び
同Ｉ薬剤師もまた，医薬品集やベナンバックスの添付文書などで用法・用量
を確認するなどして，調剤された薬剤の内容に疑義を抱くべきであり，処方
医である被告Ｊ医師に対し，疑義について照会すべき義務があったというべ
きである。
（５）この点，被告薬剤師らは，当時被告病院において採用されていたオー
ダリングシステムを信頼していたものであり，疑義照会義務を負わない旨主
張するので，この点について検討する。
たしかに，限られた時間内に，数多くの医薬品すべてについて，その用法
・用量等を網羅的に確認し，調剤・監査を行うことは，特に，被告病院のよ
うな多種多量の薬剤を扱う大規模病院においては，大きな負担となり，現実
問題として，的確かつ合理的な運営が困難にもなりかねないことから，オー
ダリングシステムを導入する病院が数多く存在する。
オーダリングシステムとは，検査・処方にかかる情報伝達システムであり
（乙Ｂ２，同システムにおいて，各医薬品の用量や医薬品の相互作用等の）
チェックを行うことで，薬剤師の調剤・監査業務の合理化に役立つとともに，
投薬ミスの防止にも効果を発揮しており，平成１７年当時，病床１０００床
クラスの病院では，オーダリングシステムが導入されていることが一般的で
あったとされている（丙Ｂ９。）
このようなオーダリングシステムの導入は，薬剤師と同システムとのダブ
ルチェックによる過誤の防止という点で効果を発揮するにとどまらず，その
システムの設定・活用の仕方次第で，機械的なチェックに馴染む画一的な事
項については，システムによるより迅速で確実，網羅的なチェックが可能と
なり，数多くの医薬品について，限られた時間で，調剤・監査を行わなけれ
ばならない医薬品の調剤・監査業務の事務処理を全体としてより合理化し得
るものとして，重要な意義を有するものということができる。したがって，
オーダリングシステムを導入する病院において，調剤・監査業務に関与する
薬剤師等が，そのシステムの機能や具体的なチェック項目等について十分理
解し，明確な認識を持った上で，当該システムが正常に機能することを信じ
て業務を行い，かつ，当該システムが正常に機能する技術的担保があるなど，
これが正常に機能することを信じるにつき正当な理由がある場合には，薬剤
師は，同システムが正常に機能することを信頼して自らの業務を行えば足り
るものと解するのが相当である。
しかしながら，本件では，証拠（丙Ｂ９，被告Ｊ医師，被告Ｉ薬剤師）に
よれば，本件事故当時，被告病院のオーダリングシステム上１回量の設定し
か行われておらず，これについて，被告病院の医師及び薬剤師らの間で明確
な認識は共有されていなかったことが認められる。オーダリングシステムの
設定自体の問題や被告病院内での当該システムの機能の周知体制等にも問題
があったことは否めないものの，他方で，被告薬剤師らが，同システム上い
かなる項目がチェックされているかについて明確な認識を持っていたものと
も認められない上，１日量の設定がされていると信じていたという点につい
ても，設定者や被告病院の責任者等から明確な説明を受けているなど合理的
な根拠に基づくものではなく，被告Ｉ薬剤師の供述等によっても，十分な根
拠もなくそのように思い込んでいたものであることがうかがわれるのであっ
て，本件において，被告薬剤師らがオーダリングシステムを信頼していたこ
とにつき，正当な理由は認められないといわざるを得ず，被告薬剤師らの主
張は採用できない。
（６）よって，被告Ｇ薬剤師は，被告Ｊ医師の処方せんについて，自らベナ
ンバックスの用法・用量を調べるなどして，疑義について処方医に照会すべ
きであったといえ，これに違反した点について，過失が認められ，また，被
告Ｈ薬剤師及び同Ｉ薬剤師は，調剤監査において，自らベナンバックスの用
法・用量を調べるなどして，疑義について処方医に照会すべきであったとい
え，これに違反した点について，過失が認められる。
５これら被告Ｊ医師，被告Ｇ薬剤師，被告Ｈ薬剤師及び被告Ｉ薬剤師らの行為
は，被告Ｊ医師の指示に基づき，被告Ｇ薬剤師が，調剤を行い，被告Ｈ薬剤師
及び被告Ｉ薬剤師が，調剤監査を行っており，被告Ｊ医師の調剤指示と被告薬
剤師らの調剤及び監査との間には，客観的な関連共同性のみならず，主観的な
関連共同性も認められるというべきであるから，これら行為が共同不法行為を
構成することは明らかであるというべきである。
また，被告Ｊ医師らの過失行為は，被告Ｄの事業の執行について行われたも
のであることは明らかであるから，被告Ｄは，民法７１５条に基づいて，原告
らに生じた損害を賠償する責任があるというべきである。
６争点（３（因果関係）について）
（１）前記１認定事実のとおり，Ｌは，肺腺癌を患い，その治療過程で，ニ
ューモシスチス肺炎を併発し，これに対し，スルファメトキサゾール・トリ
メトプリム合剤による治療が行われたが，Ｌに重度の嘔吐，嘔気などの症状
が続いたため，平成１７年１０月２９日からは，ベナンバックスに変更され
たが，同月３１日，血圧が急激に低下し，低血糖，腎機能の低下，痙攣発作
などの症状が起こり，同年１１月１０日，低血糖による遷延性中枢神経障害，
肝不全，腎不全により死亡した。
（２）そして，前記２（２）ウ及びエの医学的知見及び証拠（甲Ａ９，乙Ａ
５）によれば，１０月３１日からみられた，血圧低下，低血糖，腎不全等は，
ベナンバックスの重大な副作用として挙げられていること，これら副作用は，
ベナンバックスの投与が開始された１０月２９日の２日後からみられ，１２
日後の１１月１０日にＬが死亡していること，死体検案の結果，直接死因は，
低血糖による遷延性中枢神経障害，肝不全，腎不全であり，その原因は，ペ
ンタミジン（ベナンバックス）過剰投与（疑い）とされていること（甲Ａ
９，被告Ｅ医師自身，ベナンバックスの過剰投与が進行肺癌で容態の悪か）
ったＬに，極めて深刻な臓器障害を生じさせたことを認めていること（乙Ａ
５）などを総合的に考慮すれば，Ｌがこの時点で死亡するに至った要因とし
ては，被告らが主張するように消化管出血による血圧低下が影響した可能性
を否定できないとしても，ベナンバックスの過剰投与が主な要因とみるのが
合理的であって，ベナンバックスの過剰投与とＬの死亡との間に，相当因果
関係を認めることができるというべきである。
（３）なお，被告Ｊ医師は，オーダリングシステムや薬剤師の調剤及び監査
の過程が正常に機能していれば，本件のような結果は発生しておらず，これ
らが機能しないなどとはおよそ想定することが困難なものであるから，被告
Ｊ医師の行為とＬの死亡との間には因果関係は認められないと主張する。
しかし，前述したとおり，被告Ｊ医師の行為と被告薬剤師らの行為は，調
剤指示と調剤及び監査という一連の流れの中の客観的に関連共同した行為で
あって，これら関連共同した行為が，Ｌの死亡という結果を招いたというべ
きであるから，因果関係の切断等を論じる場面でないことは明らかであって，
被告Ｊ医師の主張は採用できない。
７争点（４（損害額）について）
（１）Ｌの損害
ア逸失利益０円
（ア）原告らは，Ｌは本件事故当時６６歳であり，就労終期の７０歳ま
では生存し，就労可能であったと主張するのに対し，被告らは，Ｌの病
気の進行，病状に照らし，再び労働することは不可能であったと主張す
るので，以下検討する。
（イ）Ｌは，前記１認定事実のとおり，平成１７年４月，右中下葉間の
腫瘤を原発とする肺腺癌であり，臨床病期はⅣ期と診断され，同年８月
３１日には，多発性脳転移が認められ，その後，放射線治療やステロイ
ド投与などの治療が行われている。
（ウ）前記２（３）の医学的知見によれば，肺癌が脳に転移した場合の，
患者の予後は，ステロイド治療で２ないし３か月，放射線治療で３ない
し６か月であることが認められる。
また，Ｐ医師の意見書（丙Ｂ６の１）では，ステージⅣの生存期間中
央値はわずか９か月で，１年間生存する患者は２５％未満であり，ステ
ージⅣの非小細胞肺癌症例の予後が極めて不良であるとのデータや，本
件では，脳転移が生じていること，本件事故発生時には，膵臓転移，リ
ンパ節転移が十二指腸に浸潤して既にコントロール困難な消化管出血を
呈していたことなどから，本件事故発生時のＬは，末期患者としての終
末期像を呈していたことが明らかであり，あえて余命を想定するとすれ
ば，最長でも２か月程度と考えざるを得ないとの意見を述べている。
Ｑ医師の意見書（乙Ｂ４）では，Ｌは，ステージⅣの非小細胞肺癌に
あたるところ，ステージⅣの非小細胞肺癌の生存期間の中央値は無治療
の場合に４ないし６か月，化学療法が行われた場合に８ないし１０か月
であること，Ｌの場合は，化学療法を受けている間に多発性の脳転移が
出現し，また，ニューモシスチス肺炎を合併しており，治療経過中に新
たな合併症が発生した場合，その後の生存期間中央値は，２．７か月で
あること，肺癌に合併したニューモシスチス肺炎は極めて予後不良の疾
患であり，１３例中７例が死亡したとの報告もあることなどから，本件
では，ニューモシスチス肺炎を発症した時点で，適切に治療されていた
としても，約５０％の確率で１ないし２か月以内に死亡したことが推定
され，ニューモシスチス肺炎が治療により軽快した場合などを想定して
も，ベナンバックスの過剰投与がなかった場合の原疾患による死亡推定
日は，平成１７年１１月中旬から平成１８年２月上旬の間とするのが妥
当であるとの意見を述べている。
（エ）以上の事実を総合的に考慮すれば，ステージⅣの肺腺癌を患い，
脳転移，ニューモシスチス肺炎を合併しているＬの生命予後は，極めて
厳しいものといわざるを得ず，本件事故がなくても，生存できたのは，
長くても２ないし４か月程度と認められ，Ｌは，平成１７年８月２９日
に再入院して以降は，本やパソコンなどは持ち込んでおらず，同年１０
月１８日以降は，仕事ができるような状況ではなかったこと（原告Ａ）
なども考慮すれば，少なくともＬが再び就労することは不可能であった
といわざるを得ない。
（オ）よって，Ｌの逸失利益は，認められない。
イ慰謝料１６００万円
本件における過失が，被告Ｊ医師が劇薬指定の薬剤の投与量を誤るとい
う初歩的かつ重大なものに端を発するものである一方，Ｌは，本件事故が
なくても，２ないし４か月程度の余命であったと推測されることなど，本
件に顕れた諸事情にかんがみ，Ｌの精神的苦痛に対する慰謝料は，１６０
０万円をもって相当と認める。
ウＬに生じた上記損害賠償請求権については，法定相続分に従って，原告
Ａがその２分の１である８００万円の損害賠償請求権を，原告Ｂ及び原告
Ｃがそれぞれ４分の１である４００万円の損害賠償請求権を相続により取
得した。
（２）原告Ａの損害
ア慰謝料２００万円
原告Ａは，被告病院での，ベナンバックスの５倍の過剰投与という初歩
的かつ重大な注意義務違反により，夫であるＬを失うことになったもので
あるなど，多大な精神的損害を被ったものであり，原告Ａ固有の慰謝料を
請求することができるというべきであり，その金額は，２００万円をもっ
て相当と認める。
なお，原告らは，慰謝料増額事由として，事故報告の際に被告Ｊ医師が
同席しなかった事実などを主張しているけれども，事故後の対応において
は，混乱や紛糾を避けるため，担当医等との直接の接触を避けるという対
応をとることにも相応の合理性があるものと考えられ，原告らの主張を前
提としても，そのような対応が社会通念上相当でないとまでは認めること
ができず，その他，原告らが主張する点も，それらにより，原告らが不信
の念や怒り等の感情を抱いたことは察せられるけれども，本件における被
告らの対応が，慰謝料を増額させる事実に当たるとまでは認められない。
イ葬儀費用等１５０万円
弁論の全趣旨により，原告ＡがＬの葬儀に要した費用のうち，被告らの
不法行為と相当因果関係のある損害として，１５０万円をもって相当と認
める。
（３）原告Ｂ及び原告Ｃの損害各１００万円
本件に顕れた諸事情にかんがみ，原告Ｂ及び原告Ｃの精神的苦痛に対する
慰謝料は，各自１００万円をもって相当と認める。
（４）弁護士費用
本件事案の内容，認容額等を総合考慮し，上記被告らの不法行為と相当因
果関係のある弁護士費用として，原告Ａについて１１５万円，原告Ｂ及び原
告Ｃについて各自５０万円を相当と認める。
（５）したがって，原告Ａは，１２６５万円の損害賠償請求権を，原告Ｂ及
び原告Ｃは，それぞれ５５０万円の損害賠償請求権を有する。
第４結論
以上のとおりであって，原告Ａの被告Ｄ，被告Ｇ薬剤師，被告Ｈ薬剤師，被
告Ｉ薬剤師及び被告Ｊ医師に対する請求は，不法行為に基づく損害賠償請求と
して，１２６５万円及びこれに対する平成１７年１１月１１日から支払済みま
で民法所定の年５分の割合による遅延損害金を求める限度で，原告Ｂ及び原告
Ｃの被告Ｄ，被告Ｇ薬剤師，被告Ｈ薬剤師，被告Ｉ薬剤師及び被告Ｊ医師に対
する請求は，不法行為に基づく損害賠償請求として，各自５５０万円及びこれ
に対する平成１７年１１月１１日から支払済みまで民法所定の年５分の割合に
よる遅延損害金を求める限度でそれぞれ理由があるからこれを認容し，その余
はいずれも理由がないから，これを棄却することとし，主文のとおり判決する。
東京地方裁判所民事第３５部
裁判長裁判官浜秀樹
裁判官手嶋あさみ
裁判官味元厚二郎

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