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平成１８年３月２９日判決言渡同日原本領収裁判所書記官
平成１５年（行ウ）第１６号行政処分取消請求事件（口頭弁論終結日平成１７年１２
月２０日）
判決
主文
１原告らの請求をいずれも棄却する。
２訴訟費用は原告らの負担とする。
事実及び理由
第１請求の趣旨
，（「」。）１被告が平成１５年７月１５日に行った原告医療法人Ａ以下原告Ａという
，。に対する保険医療機関の指定を同月２２日付で取り消すとの処分はこれを取り消す
２被告が平成１５年７月１５日に行った，原告Ｂに対する保険医の登録を同月２２日
付で取り消すとの処分は，これを取り消す。
第２事案の概要
本件は，無診察診療，振替請求，診療録の改ざん等を理由として行われた保険医療
機関の指定，保険医の登録の各取消処分について，処分の対象となった原告らが，処
分を行った被告に対し，上記各処分の取消しを求めるものである。
１前提事実（証拠掲記のないものは，当事者間に争いがない）。
()当事者1
原告Ｂは，原告Ａの理事長であり，保険医の登録を受けた者であるが，その経歴
は，昭和５０年３月にＣ大学医学部を卒業し，同年６月に医師国家試験合格後，Ｃ
，，，，，医学部附属内科研修Ｄ病院内科研修Ｅ病院外科研修その後Ｆ病院整形外科
，，，，Ｇ病院整形外科Ｈ病院整形外科Ｉ病院整形外科の各勤務を経て平成元年５月
Ｊ整形外科を開設し，平成１１年１１月１２日，原告Ａが経営するＫクリニックの
院長に就任し，現在に至っている。
原告Ａは，原告Ｂによって平成３年８月１９日に設立され，同年１０月１日から
平成１１年１０月３１日までの間はＪ整形外科の名称で，同年１１月１日以降は，
Ｋクリニックの名称で診療所を経営する保険医療機関の指定を受けた医療法人であ
る。
()原告らに対する個別指導・監査の実施経緯，本件各処分に至る経過等2
ア平成１４年４月２２日及び同年５月１日，沖縄社会保険事務局に対し，Ｋクリ
ニックに関して，保険薬局であるＬ薬局の事務職員が，Ｋクリニックの待合室に
おいて，薬局名の印刷された薬袋を患者に配達しているという内容の匿名電話が
あった（甲３）。
そこで，沖縄社会保険事務局では，上記匿名情報に基づき，Ｋクリニックの診
療報酬明細書（レセプト）を収集するとともに，Ｋクリニックの患者３７名（老
人保健対象者２７名，医療保険対象者１０名）に対する患者調査を実施すること
とし，同年９月２日及び同月３日にかけて，患者を戸別訪問する方法により聞き
取り調査を実施した。
上記調査の結果，老人保健対象患者２７名のうち１８名が，薬剤の受領方法に
ついて，Ｋクリニックの会計窓口で，あるいはＫクリニックに出向いてきた薬局
職員より薬剤を受け取った旨回答し，うち９名は，Ｋクリニックの窓口において
Ｌ薬局で薬剤を受け取るよう指示された旨回答した。また，前記老人保健対象患
者のうち１４名が，Ｋクリニックでは処方せんを交付されていない旨回答した。
（甲３，乙１１，４４，５３）
イ前記アの調査結果より，原告Ａが経営するＫクリニックにおける特定薬局への
誘導，処方せんの取扱いについて疑義が生じたため，被告は，原告らに対し，同
年１０月７日付け文書により，同月３１日に個別指導を実施する旨通知した上，
同日，個別指導を実施した（乙１２）。
個別指導を担当した沖縄社会保険事務局の職員は，原告Ｂに対してＫクリニッ
クにおいて薬剤を受領している患者についての事実確認をしたところ，沖縄社会
保険事務局が行った前記アの調査結果と異なるものであったため，同日，個別指
導を中断した（甲３）。
ウ沖縄社会保険事務局保険課長は，平成１４年１１月５日，原告らに対し，Ｋク
リニック内で薬剤を受け取っている患者のリストを提供するよう文書により通知
した。これに対し，同月１４日，原告らから該当者２０名分のリストが提出され
た（乙１３，１４）。
しかし，同リストに記載された患者と，沖縄社会保険事務局が把握している患
者リストの患者の中で符合する患者は３名にすぎなかった（乙１１，１４）。
そこで，沖縄社会保険事務局保険課長は，同月２６日，再度，原告らに患者リ
ストの提出を求めた（乙１５）。
これを受けて，原告らは，同年１２月１０日，１１名の患者名が記載されたリ
ストを追加提出したが，同リストに記載された１１名の患者名も，沖縄社会保険
事務局が把握している患者リストとは符合しなかった（乙１６，１７）。
エまた，沖縄社会保険事務局では，Ｋクリニックのレセプトを調査したところ，
皮膚，皮下腫瘍摘出術の診療報酬請求について疑義が生じたため，Ｋクリニック
の患者２５名を対象に皮膚腫瘍に関する調査を実施した。すると，事情聴取がで
きた患者１８名全員について，切除，縫合による術創痕を認めることができず，
患者自身も切除，縫合を受けていない旨回答した（乙１８の１～３）。
オ沖縄社会保険事務局は，平成１４年１２月１９日，原告らに対して，平成１５
年１月９日に個別指導を再開する旨通知した（乙１９）。
沖縄社会保険事務局は，同日午前１０時ころから個別指導を再開したが，同日
午前１１時ころ，監査通知文書を原告Ｂに手交し，監査に移行した（甲３，乙。
２０，５２，５６）
カ被告は，平成１５年５月９日，原告らに対して，別紙１及び２記載のとおりの
不利益処分の原因となる事実を明らかにして，同月２３日に行政手続法１３条に
よる聴聞を行う旨通知したところ（乙２１，原告らから，聴聞延期の申出があ）
，，，ったことから聴聞期日を同年６月４日に変更しその旨を原告らに通知を行い
同日聴聞を実施した（乙２２。その際，原告らからもう一度弁明の機会がほし）
いとの申し入れがなされたため，聴聞を続行することとし，あらかじめ再開日時
等を原告らに通知した上，同年７月２日，聴聞を再開して実施した（乙２３。）
キ被告は，平成１５年７月１５日，沖縄地方社会保険医療協議会に対し，原告Ａ
に対する保険医療機関の指定の取消し及び原告Ｂに対する保険医の登録の取消し
について諮問したところ，同日，同協議会より，いずれも諮問のとおり了承する
旨の答申を受けた（乙２４，２５。）
ク被告は，平成１５年７月１５日付けで，原告Ａについて，健康保険法８０条１
号，２号，３号及び６号に基づき，同月２２日を取消年月日として，保険医療機
関の指定の取消処分（以下「本件保健医療機関指定取消処分」という）を，原。
告Ｂについて，同法８１条１号及び３号に基づき，同日を取消年月日として，保
険医の登録の取消処分（以下「本件保険医登録取消処分」といい，この処分と本
件保健医療機関指定取消処分を併せて「本件各処分」という）をそれぞれ行，。
った（甲１，２，乙２６，２７。本件各処分の理由は，原告Ａについて別紙１）
記載のとおりであり，原告Ｂについて別紙２記載のとおりであった。
()本件に関連する各種規定3
ア健康保険法
(ｱ)７０条１項
保険医療機関又は保険薬局は，当該保険医療機関において診療に従事する保
険医又は当該保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師に，第７２条第１項
の厚生労働省令で定めるところにより，診療又は調剤に当たらせるほか，厚生
労働省令で定めるところにより，療養の給付を担当しなければならない。
(ｲ)７２条１項
保険医療機関において診療に従事する保険医又は保険薬局において調剤に従
事する保険薬剤師は，厚生労働省令で定めるところにより，健康保険の診療又
は調剤に当たらなければならない。
(ｳ)７３条１項
保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し，保険医及び保険薬剤師は健
康保険の診療又は調剤に関し，厚生労働大臣の指導を受けなければならない。
(ｴ)８０条
厚生労働大臣は，次の各号のいずれかに該当する場合においては，当該保険
医療機関又は保険薬局に係る第６３条第３項第１号の指定を取り消すことがで
きる。
一保険医療機関において診療に従事する保険医又は保険薬局において調剤に
従事する保険薬剤師が，第７２条第１項（第８５条第９項，第８６条第１３
項，第１１０条第７項及び第１４９条において準用する場合を含む）の規。
定に違反したとき（当該違反を防止するため，当該保険医療機関又は保険薬
局が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。。）
二前号のほか，保険医療機関又は保険薬局が，第７０条第１項（第８５条第
９項，第８６条第１３項，第１１０条第７項及び第１４９条において準用す
る場合を含む）の規定に違反したとき。。
三療養の給付に関する費用の請求又は第８５条第５項，第８６条第３項若し
くは第１１０条第４項（これらの規定を第１４９条において準用する場合を
含む）の規定による支払に関する請求について不正があったとき。。
六この法律以外の医療保険各法による療養の給付若しくは被保険者若しくは
被扶養者の療養又は老人保健法による医療，入院時食事療養費に係る療養若
しくは特定療養費に係る療養に関し，前各号のいずれかに相当する事由があ
ったとき。
(ｵ)８１条
厚生労働大臣は，次の各号のいずれかに該当する場合においては，当該保険
医又は保険薬剤師に係る第６４条の登録を取り消すことができる。
一保険医又は保険薬剤師が，第７２条第１項（第８５条第９項，第８６条第
１２項及び第１３項，第１１０条第７項並びに第１４９条において準用する
場合を含む）の規定に違反したとき。。
二保険医又は保険薬剤師が，第７８条第１項（第８５条第９項，第８６条第
１２項及び第１３項，第１１０条第７項並びに第１４９条において準用する
場合を含む。以下この号において同じ）の規定により出頭を求められてこ。
れに応ぜず，第７８条第１項の規定による質問に対して答弁せず，若しくは
虚偽の答弁をし，又は同項の規定による検査を拒み，妨げ，若しくは忌避し
たとき。
三この法律以外の医療保険各法又は老人保健法による診療又は調剤に関し，
前２号のいずれかに相当する事由があったとき。
イ国民健康保険法
(ｱ)４０条１項
保険医療機関若しくは保険薬局（以下「保険医療機関等」という）又は保。
険医若しくは保険薬剤師（健康保険法第６４条に規定する保険医又は保険薬剤
師をいう。以下同じ）が，国民健康保険の療養の給付を担当し，又は国民健。
康保険の診療若しくは調剤に当たる場合の準則については，同法第７０条第１
項及び第７２条第１項の規定による厚生労働省令の例による。
(ｲ)４１条１項
保険医療機関等は療養の給付に関し，保険医及び保険薬剤師は国民健康保険
の診療又は調剤に関し，厚生労働大臣又は都道府県知事の指導を受けなければ
ならない。
ウ医師法
(ｱ)２０条
医師は，自ら診察しないで治療をし，若しくは診断書若しくは処方せんを交
付し，自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し，又は
自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し，診療中の患者が受診
後２４時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については，この限りで
ない。
(ｲ)２２条
医師は，患者に対し治療上薬剤を調剤して投与する必要があると認めた場合
には，患者又は現にその看護に当つている者に対して処方せんを交付しなけれ
ばならない。ただし，患者又は現にその看護に当つている者が処方せんの交付
を必要としない旨を申し出た場合及び次の各号の一に該当する場合において
は，この限りでない。
エ老人保健法２６条
保険医療機関等及び保険医等は，第３０条第１項の医療の取扱い及び担当に関
する基準に従い，医療を取り扱い，又は担当しなければならない。
オ「保険医療機関及び保険医療養担当規則（以下「療養担当規則」という。乙」
１）
(ｱ)２条２項
保険医療機関が担当する療養の給付は，被保険者及び被保険者であった者並
びにこれらの者の被扶養者である患者の療養上妥当適切なものでなければな
らない。
(ｲ)２条の３
保険医療機関は，その担当する療養の給付に関し，厚生労働大臣又は地方社
会保険事務局長に対する申請，届出等に係る手続及び療養の給付に関する費用
の請求に係る手続を適正に行わなければならない。
(ｳ)２条の４
保険医療機関は，その担当する療養の給付に関し，健康保険事業の健全な運
営を損なうことのないよう努めなければならない。
(ｴ)２条の５
保険医療機関は，当該保険医療機関において健康保険の診療に従事している
保険医の行う処方せんの交付に関し，患者に対して特定の保険薬局において調
剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。
２項保険医療機関は，保険医の行う処方せんの交付に関し，患者に対して特
定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として，
保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
(ｵ)８条
保険医療機関は，第２２条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必
要な事項を記載し，これを他の診療録と区別して整備しなければならない。
(ｶ)２２条
保険医は，患者の診療を行った場合には，遅滞なく，様式第１号又はこれに
，。準ずる様式の診療録に当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない
(ｷ)２３条の２
保険医は，その行った診療に関する情報の提供等について，保険医療機関が
行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければなら
ない。
カ「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について（平成７年１２月２」
２日付け保発第１１７号厚生省保険局長通知。平成１２年５月３１日付け保発第
１０５号厚生省保険局長通知「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査につ
」。）「」（「」。）いてにより一部改正乙３の別添１指導大綱以下指導大綱という
及び別添２「監査要綱（以下「監査要綱」という）は，概要以下のとおり定」。
める。
(ｱ)指導大綱第３指導の形態は集団指導集団的個別指導又は個別指導都，，（
道府県個別指導，共同指導，特定共同指導）の形態とする。
(ｲ)指導大綱第４の４()⑦「その他特に都道府県個別指導が必要と認められ1
る保険医療機関等」は原則として全件都道府県個別指導を実施する。
(ｳ)指導大綱第６の３()個別指導の対象となる保険医療機関等を決定したと1
きは，地方社会保険事務局はあらかじめ①個別指導の根拠規定及び目的，②指
導の日時及び場所，③出席者，④準備すべき書類等を，文書により，当該保険
医療機関等に通知する。
(ｴ)指導大綱第７の１()個別指導後の措置としては「概ね妥当「経過観2，」，
察「再指導」又は「要監査」の措置がとられる。」，
(ｵ)指導大綱第７の１()④個別指導の結果，監査要綱に定める監査要件に該2
当すると判断した場合は，後日速やかに監査を行う。なお，指導中に診療内容
又は診療報酬の請求について，明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合に
あっては，指導を中止し，直ちに監査を行うことができる。
(ｶ)指導大綱第７の２()地方社会保険事務局は，個別指導の結果及び指導後2
の措置について文書により当該保険医療機関等に通知する。
(ｷ)監査要綱第３監査は，①診療内容に不正又は著しい不当があったことを
疑うに足りる理由があるとき，②診療報酬の請求に不正又は著しい不当があっ
たことを疑うに足りる理由があるとき，③度重なる個別指導によっても診療内
容又は診療報酬の請求に改善がみられないとき，④正当な理由がなく個別指導
を拒否したときに，地方社会保険事務局及び都道府県又は厚生労働省並びに地
方社会保険事務局及び都道府県が共同で行う。
(ｸ)監査要綱第４監査は，原則として地方社会保険事務局にあっては，地方
社会保険事務局長が指名する技官及び事務官並びに非常勤の医師，歯科医師，
薬剤師及び看護婦が（…中略…）担当する。
(ｹ)監査要綱第５の２監査の対象となる保険医療機関等を決定したときは，
，，，地方社会保険事務局はあらかじめ①監査の根拠規定②監査の日時及び場所
，，。③出席者④準備すべき書類等を文書により当該保険医療機関等に通知する
(ｺ)監査要綱第６の１監査後の行政措置として「取消処分「戒告」又は，」，
「注意」の処分がなされる。このうち「取消処分」となるのは，①故意に不，
正又は不当な診療を行ったもの，②故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行
ったもの，③重大な過失により，不正又は不当な診療をしばしば行ったもの，
④重大な過失により，不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもので
ある。
(ｻ)監査要綱第６の２地方社会保険事務局長は，監査の結果，当該保険医療
機関等又は保険医等が取消処分に該当すると認められる場合には，監査後，取
消処分予定者に対して，行政手続法の規定に基づき聴聞を行わなければならな
い。
キ老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療
養の取扱い及び担当に関する基準（昭和５８年１月２０日厚生省告示第１４号。
以下「老人担当基準」という。乙２）
(ｱ)２条の３保険医療機関等は，その担当する医療及び特定医療費に係る療
養に関し，厚生労働大臣又は都道府県知事に対する必要な申請，届出その他の
手続並びに医療及び特定療養費に係る療養に要する費用の請求に係る手続を適
正に行わなければならない。
(ｲ)２条の４保険医療機関等は，その担当する医療及び特定医療費に係る療
養に関し，老人保健事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければな
らない。
(ｳ)２条の５保険医療機関等は，当該保険医療機関等において医療及び特定
療養費に係る療養を担当する医師又は歯科医師（保険医）の行う処方せんの交
付に関し，患者に対して特定の保険薬局において調剤を受ける旨の指示等を行
ってはならない。
第２項保険医療機関等は，保険医の行う処方せんの交付に関し，患者に対
して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償と
して，保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
(ｴ)８条保険医療機関等は，第２２条の規定による診療録に，医療及び特定
療養費に係る療養の取扱いに関し必要な事項を記載し，これを他の診療録と区
別して整備しなければならない。
(ｵ)１９条の３
保険医は，処方せんの交付に関し，患者に対して特定の保険薬局において調
剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。
第２項保険医は，処方せんの交付に関し，患者に対して特定の保険薬局に
おいて調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として，保険薬局から金
品その他の財産上の利益を収受してはならない。
(ｶ)２２条保険医は，患者の診療を行った場合には，健康保険の例により，
遅滞なく，診療録に当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。
(ｷ)２３条の２保険医は，その行った診療に関する情報の提供等について，
保険医療機関等が行う医療及び特定療養費に関する療養に要する費用の請求が
適正なものとなるよう努めなければならない。
ク保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則（以下「薬担規則」という。乙８）
３条保険薬局は，被保険者及び被保険者であった者並びにこれらの者の被扶
養者である患者から療養の給付を受けることを求められた場合には，その者の提
出する処方せんが健康保険法６３条３項各号に掲げる病院又は診療所において健
康保険の診療に従事している医師又は歯科医師が交付した処方せんであること及
びその処方せん又は被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確
かめなければならない。
ケ「処方せん受入れ準備態制の整備のためのファクシミリの利用について（平」
成元年１１月１５日付け薬企第４８号・保険発第１０７号厚生省薬務局企画・保
険局医療課長連名通知。以下「平成元年通知」という。乙９）は，以下のとおり
定める。
(ｱ)平成元年通知別添２－１調剤は，患者等が持参する処方せんを受け取っ
て内容を確認することにより完結するものであり，ファクシミリで電送された
処方内容に基づいて行う薬剤の調製等は，患者等が持参する処方せんの受領，
確認により，遡って調剤とみなされるものであること。
(ｲ)平成元年通知別添２－２ファクシミリにより処方内容をあらかじめ電送
することは，患者の調剤待ち時間の短縮及び患者の住居地近くの薬局における
薬歴管理，薬物の相互作用の防止等の観点からの処分内容の十分なチェックの
実施，在庫医薬品の有無の事前チェック等，専らいわゆる地域分業による患者
サービスの向上に資することを目的として行うものであること。
コ「ファクシミリを利用した処方せん受入れ態制と患家での薬剤の受渡しについ
て（平成１０年１２月２５日付け医薬企第９０号厚生省医薬安全局企画課長通」
知。以下「平成１０年通知」という。乙１０）は，患者等が薬局を来訪すること
が困難な場合におけるファクシミリで電送された処方内容に基づいて行う薬剤の
調製等の取扱いについて，以下のとおり定める。
(ｱ)患者が寝たきり又は歩行困難である場合，患者が老人で一人暮らし又は看
護者が開局時間中に来訪できない場合，連続携行式自己腹膜透析療法（ＣＡＰ
Ｄ）透析液等容積・重量の面で患者等が運搬することが困難なものが処方され
た場合及び遠隔診療に基づき薬剤が処方された場合には，ファクシミリで電送
された処方内容に基づいて行う薬剤の調製等は，薬剤師が患家を訪問し，処方
せんを受領して内容を確認することにより，遡って当該処方せんによる薬局で
。，，，の調剤とみなされることまた当該薬剤師は薬剤師法２５条の２に基づき
患者等に対し必要な情報提供を適切に行うこと。
(ｲ)(ｱ)の場合において，調剤される薬剤が前回と同一であるため薬剤師が対面
により薬剤師法２５条の２に基づく情報提供を行う必要がないと判断し，患者
，，が薬剤師以外の者による配達に同意していること配達を行う薬局の従業者が
患家において，処方せんがファクシミリで電送されたものと同一であることを
確認することが担保されていること，当該薬局が当該患者の薬歴を有している
ことの各条件を全て満たし，かつ，薬剤師以外の薬局の従業者により薬剤の配
達が行われた場合には，ファクシミリで電送された処方内容に基づいて行う薬
剤の調製等は，配達を行った従業者が回収した処方せんを当該薬剤師が受領し
て内容を確認することにより，遡って当該処方せんによる薬局での調剤とみな
されること。
また，当該薬剤師は，薬剤師法２５条の２に基づき，患者等に対し電話等に
より必要な情報提供を適切に行い，患者の質問等に応じること。
サ「社会保険医療担当者の監査について（昭和２８年６月２４日保険発第１３」
４号厚生省医療課長通知。以下「昭和２８年通知」という。乙５）は，監査後の
行政上の措置について「重大な過失」とは「医療担当者として守るべき注意，，
義務を欠いた程度の重いものをいう」と定め「しばしば」とは「１回の監査，，
において件数からみてしばしば事故のあった場合及び１回の監査における事故が
しばしばなくとも監査を受けた際の事故がその後数回の監査にあって同様の事故
が改められない場合をいう」と定める。
２争点及び争点に対する当事者の主張
()本件各処分に至る手続における違法性の有無1
（被告の主張）
保険医療機関の指定取消し及び保険医の登録取消しについては，健康保険法８０
条，８１条において，厚生労働大臣が取消しをすることができる場合が定められて
いるほか，同法８２条１項において，厚生労働大臣が保険医療機関の指定及び保険
医の登録を取り消すときは，政令の定めるところにより，地方社会保険医療協議会
に諮問するものとすると定められている。なお，厚生労働大臣の上記各権限は，健
康保険法施行令により，地方社会保険事務局長に委任されている。
そして，保険医療機関の指定取消し及び保険医の登録取消しを行う際の準則とし
て指導大綱及び監査要綱が定められており指導大綱においては指導の結果監，，「『
査要綱』に定める監査要件に該当すると判断した場合この場合は，後日速やかに
監査を行う」と定められているほか「なお，指導中に診療内容又は診療報酬の。，
請求について，明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合にあっては，指導を中
，。」（）。止し直ちに監査を行うことができるとされている指導大綱第７の１()④2
原告らに対する監査は，指導大綱の上記規定に基づき，個別指導の再開後すなわち
指導中に，診療報酬の請求について明らかに不正又は著しい不当が疑われたため，
指導を中止して監査に移行したものであって，その手続には，何ら違法と評価され
るべき点はない。
（原告らの主張）
ア我が国の国民皆保険制度の下では，保険医療機関の指定，保険医の登録が取消
しになると，医業を営むことは事実上不可能と言っても過言ではない。いわば，
保険医療機関の指定，保険医の登録の取消しは，医療機関，医師にとって死刑判
決に等しいものである。
それ故，療養担当規則は，保険医療機関の指定及び保険医の登録取消手続につ
き，行政の指導，監査等の極めて慎重な手続を履践するよう定めている。
すなわち，指導，集団指導，集団的個別的指導，共同指導，特定共同指導がな
され，その指導結果が，保険医等に文書で交付され，その内容によって「経過観
察」又は「再指導」となり，不正請求があったと疑うに足りる事由があった場合
には「要監査」となる。監査は，①保険医が行った保険診療及び診療報酬請求，
に，不正又は著しい不当があったと疑うに足る理由がある場合，②度重なる個別
指導によっても診療内容，診療報酬請求に改善が認められないとき，③正当な理
由がないのに個別指導を拒否したときに実施される。
イところで，監査の実施は，公文書によって監査期日及び提示書類などを約２週
間くらい前に通知してなされるべきものである。
本件では，個別指導及び指導結果等の通知をなさず，当初，指導名目で調査に
入り，事前の公文書による通知なしに即日監査に切り替え，本件各処分を企図し
て処分根拠事実を原告Ｂに無理矢理承認させ，本件各処分を強行している。
この一連の手続は，前記の慎重かつ厳格な手続に反し，意図的に原告らの保険
医等の取消しのみを目的とした極めて不当，違法な監査手続と解するほかないか
ら，この違法監査手続を理由として，本件各処分は取り消されるべきである。
()無診察での理学療法の有無2
（被告の主張）
被告が，原告Ｂに対して行った本件保険医登録取消処分の原因となる事実として
認定したのは，原告Ｂが，理学療法を受ける再診の患者について，無診察で理学療
法を実施している患者が１日数名程度いることを認識しながら放置していたという
ものである。
医師法２０条は，無診察治療等を禁止している。
，，，原告らは原告Ｂの診断を受け同人の指示で理学療法を実施された患者のうち
再診を希望した患者で病状が安定しており，患者本人の強い希望で原告Ｂの診察を
受けるまでもないという再来患者で，原告Ｂが指示済みの理学療法の実施を希望し
てきた場合に限定して理学療法を行ってきたなどと主張するが，医師法は，まさに
再診を希望した患者の病状が安定しているかどうか，あるいは，原告Ｂの診察を受
けるまでもない再来患者について，真に理学療法を行う必要があるのかどうかを，
医師自ら診察すべきことを規定しているのであって，その主張は明らかに失当であ
る。
原告Ｂは，医師であり，無診察治療が医師法により禁じられていることを当然認
識しながら，あえてこれに違反していることが明白であるだけでなく，自ら診察を
，，していないにもかかわらず自らが開設者及び管理者であるＫクリニックにおいて
理学療法の費用に加えて診察の費用まで診療報酬請求を行っていたもので，故意に
準ずる「重大な過失」が認められることも明らかである。
なお，被告が無診察治療と認めた患者１０名に対する患者調査を行った結果，患
者が原告Ｂの診察を受けるまでもないという「強い希望」を申し出ていた事実を確
認することはできなかったものである。
また，原告らは，患者１０名について，診療録の記載を引用した上，理学療法を
実施した日に診察が行われていたとも主張するが，その診療録の記載を見ても，診
療を行ったものとは認められない。
（原告らの主張）
原告Ｂは，自己の診断なしに，理学療法を実施した患者は１人もいない。原告Ｂ
の診断を受け，原告Ｂの指示で理学療法を実施された患者のうち，再診を希望した
患者で病状が安定しており，患者本人の強い希望で原告Ｂの診察を受けるまでもな
いという再来患者で，原告Ｂが指示済みの理学療法の実施を希望してきた場合に限
定して，相当な長時間待合室で待機してもらうより，患者にとって最良であるとの
判断にて，理学療法を実施したのである。このような療法の実施は，実質的観点よ
りすれば，前回の診察に基づく理学療法と解すべきである。全国の大病院のみなら
ず小規模な病院，整形外科医院において，このような方式は常態化している。Ｋク
リニックにおいては，再診患者がリハビリだけを希望し，当該患者の従前の診察の
結果や看護婦の報告などによって，医師の医学的知識経験に照らし，患者に特別の
変化が予想されず，医師が診察室内で直接問診等をする必要がないと認められる場
合に，診察室内での直接の問診等を経ずに理学療法を実施していたにすぎない。
被告は，医師が治療当日に診察室内で直接診察を行わなかったことをもって，直
ちに医師法で禁止される無診察治療となると考えているようであるが，医師が従前
より診察を行っている患者について，従前の診察の結果，患者の要望，看護婦の報
告などに基づいて治療したとしても必ずしも無診察治療とはいえないのであり，被
告が無診察治療として摘示する各患者に対する理学療法についても，当該患者の従
前の診察の結果や患者の要望等に基づいて行ったものであるから，無診察治療には
該当しない。
したがって，理学療法当日に診察していないという形式的な事実のみを過度に強
調して，無診察での理学療法実施であるとする判定には問題がある。
また，原告Ｂは，Ｍら１０名についても，適宜診察をし，その中で患者の状況を
確認して理学療法を実施していた。
，，，，仮に被告認定が正当であるとしても原告らに対してまずは個別指導をなし
，「」，「」，その指導にもかかわらず無診察での理学療法を反復した場合に注意戒告
そして最終段階において取消事由とすべきであり，かかる手続を省略して本件各処
分の根拠とすることは違法である。
()皮膚，皮下腫瘍摘出術の不正請求の有無3
（被告の主張）
アＫクリニックでは，実際はいぼ焼・法及び創傷処理，皮膚切開術を行っていた
にもかかわらず，これを保険点数の高い皮膚，皮下腫瘍摘出術を行ったとして，
診療報酬の請求をしていた。原告らは，各患者の手術内容等を主張しているが，
被告が監査時に確認した診療録には，これらの点について何ら記載がなかったも
のである。
なお，健康保険法の規定による療養に要する費用の算定方法については，昭和
３３年６月厚生省告示第１７７号「健康保険法の規定による療養に要する費用の
」（）額の算定方法平成６年３月１６日厚生省告示第５４号により改正されたもの
，（「」に定められており上記告示の別表第１医科診療報酬点数表以下医科点数表
という）では「皮膚・皮下腫瘍摘出術」の点数は，露出部では１６６０点な。，
いし４３６０点，露出部以外では１２８０点ないし４１６０点と定められている
が，これが「いぼ焼灼法」では「１３か所以下２００点，２４か所以上，
２５０点「創傷処理」では，最も低いもので「筋肉，臓器に達しないもの」，
（長径５センチメートル未満）４７０点，最も高いもので「筋肉，臓器に達」
するもの（長径１０センチメートル以上）２０００点」と大幅に低くなる。
原告らは，大半の患者に対して行ったのは，最新のガスレーザー医療機器及び
一部金属メスを用いた皮膚，皮下腫瘍摘出術であったと主張するが，仮にそうだ
としても，そもそも「レーザー治療」そのものは，医科点数表上，限られた治療
しか算定が認められていないし，炭酸ガスレーザー治療については，算定自体が
認められていない。
医療器具の保険適用については「医療用具の保険適用等に関する取扱いにつ，
いて（平成１４年２月１３日医政発０２１３０１２・保発０２１３０１１）が」
発せられており，これを受けて発せられた「特定診療報酬算定医療用具の定義等
について（平成１４年３月１８日保医発０３１８００６）では「１特定診」，
療報酬算定医療用具の定義について」の()において「局長通知（上記平成１1，
４年２月１３日付け通知をいう）の１のＡ２に規定する別に定める特定診療報。
酬算定医療用具の区分は，別表の左欄に定めるものとし，その定義は，それぞれ
同表の中欄に定める類別及び一般的名称並びにその他の条件とする」とされ，。
別表「手術」の欄には「皮膚・皮下腫瘍摘出術」を「対応する診療報酬項目」，
とする炭酸ガスレーザーについて定められていないことから，仮に炭酸ガスレー
，「」ザーを使用した場合には医科点数表に掲げられていない特殊な処置の処置料
あるいは「特殊な手術の手術料」として「その都度当局に内議し，最も近似す，
る処置として準用が通知された算定方法により算定する」と定められていると。
ころ，原告らは内議をすることも通知を受けることもなく，皮膚，皮下腫瘍摘出
術として請求していたもので，これが療養担当者に要求される注意義務を果たし
ていないことは明らかである。
イまた，皮膚，皮下腫瘍摘出術は，皮膚，皮下に及ぶ腫瘍に対して皮膚を切開し
て患部の切除（摘出）を行い，切開部の縫合を要する手術に対して設定された術
式と解するのが保険診療上妥当である（これは所轄庁である厚生労働省の見解で
ある。この点，医科点数表では，第１０部「手術」第１節「手術料」第１款。）
「皮膚・皮下組織」区分「皮膚・皮下組織」の項では「Ｋ０００創傷処理」（），
から「Ｋ００８腋臭症手術」に至るまで（皮膚，皮下腫瘍摘出術は，Ｋ００５，
Ｋ００６として挙げられている，そこに挙げられている手術はすべて観血的。）
手術である。このことからすれば，保険診療上，皮膚，皮下腫瘍摘出術について
も，被告が主張しているとおり，皮膚，皮下に及ぶ腫瘍に対して皮膚を切開して
患部の切除（摘出）を行い，切開部の縫合を有する手術に対して設定された術式
と解すべきである。そして，Ｋ００５皮膚，皮下腫瘍摘出術の項において，鶏眼
・胼胝に対して，麻酔を使用し，切除縫合を行う場合は皮膚，皮下腫瘍摘出術に
より算定することが明記されている。このように，いぼ焼灼法に比し，皮膚，皮
下腫瘍摘出術の方が局所麻酔の使用量が多くなるが，Ｋクリニックでは，麻酔の
使用量が少なく，皮膚，皮下腫瘍摘出術を行ったと認めることはできない。
なお，原告Ｂは，監査担当者に対して「昔はいぼ焼灼法で請求していたが，，
医科点数表が新しくなって（改定されて，いぼ焼灼法という算定方法がなくな）
ったと思っていた」旨の発言をしたが，医科点数表では「皮膚レーザー照射。，
療法」の次の欄に「いぼ焼灼法」について定められているのであるから「いぼ，
焼灼法」という算定方法がなくなったと思っていた旨の上記発言は，信用するこ
とができなかったものである。一方で，原告Ｂは，以前は「いぼ焼灼法」で請求
していたことを自認していることから，本来「いぼ焼灼法」で請求すべきことを
認識していたことは明らかである。
（原告らの主張）
，，，ア被告は原告Ｂが実施した皮膚皮下腫瘍摘出術１３３件の医療処置について
「いぼ焼灼法」又は「創傷処理」であると認定し，原告Ａの皮膚，皮下腫瘍摘出
術での保険請求は不正請求であると断定した。この根拠は，原告Ｂが皮膚，皮下
腫瘍摘出術を実施したとする患者の調査をしたところ「手術痕及び手術による，
縫合痕が認められない」ので，皮膚，皮下腫瘍摘出術には該当しないとするもの
であった。
ところで，本件各処分の根拠となっている「医科点数表の解釈」によれば，皮
膚，皮下腫瘍摘出術の定義中に「金属メスで手術をなし，かつ，手術の縫合痕が
残るものでなければ手術」に該当しない旨の記載は全くない。
保険診療上の皮膚，皮下腫瘍摘出術について縫合が必要不可欠な要件となるも
のではない。
イ原告Ｂは，１３３件のうち１２０件については，いずれの患者に対しても最新
のガスレーザー医療機器及び一部金属メスを用いた皮膚，皮下腫瘍摘出術を行っ
た。
原告Ｂが実施した皮膚，皮下腫瘍摘出術は，炭酸ガスレーザー療法でなされて
いるため「手術創や手術創に対する縫合痕」が残っていないのである。金属メ，
，，スによる治療法より格段に優れた治療効果となっているから患者にとって最善
最有効な治療法であった。
したがって，原告らの皮膚，皮下腫瘍摘出術での保険請求は，極めて正当なも
のである。
ウその他１３３件のうち１２件については，いずれも金属メスを使用しての手術
であったから，皮膚，皮下腫瘍摘出術であることに何らの問題もない。
なお，原告Ｂは，１２名のうちの１名を除き，患者の要望を考慮し，縫合をし
ない手技（傷口を小さくする，サージカルテープの使用やガーゼを厚くして傷口
を圧迫する等）で手術を行っている。
エ残りの患者１名については，原告らは，平成１５年１月１９日に行われた被告
からの事情聴取の際に，創傷処理で算定すべきを皮膚，皮下腫瘍摘出術で算定し
たことを認めたが，カルテを検討すれば明白なとおり，カルテ上も創傷処理であ
るが，経理職員の単純な請求事務処理のミスにより創傷処理として請求すべきを
皮膚，皮下腫瘍摘出術として請求したものである。これは典型的な軽過失である
から，この事実をもって処分根拠とすることはできない。
()特定保険薬局への誘導の有無（原告Ａについて）4
（被告の主張）
被告による調査の結果，原告ＡがＫクリニックにおいて，Ｌ薬局の所在場所を示
す案内板を掲示していたことが判明した。しかし，被告は，原告Ａが主張するよう
に，表示板の掲示のみをもって原告Ａについて療養担当規則等の違反を認定したわ
けではない。すなわち，被告の行った患者調査の結果によれば，Ｋクリニックの患
者は「会計で支払後，Ｌ薬局で薬をもらうように指示された「Ｌ薬局の図面を，」，
渡され，ここで薬を受け取ってくださいと言う」などと回答していた。また，原告
らは「診療所受付カウンターにはＬ薬局の所在を示した地図だけではなく，那覇，
市内の処方薬局の所在を示した地図も常備していた」と主張するが，被告が個別指
導を行った際，Ｌ薬局以外の「那覇市内の処方薬局の所在を示した地図」を確認す
ることはできなかったものである。
（原告Ａの主張）
原告らとＬ薬局の開設者とは，親族等の身分関係はもとより，出資者である等の
経済的利害関係は全くない。したがって，厚生労働省の基本方針である医薬分業の
推進という理念に反して，Ｌ薬局に患者を誘導しようという意図，目的を，原告ら
は全く有していなかった。
，「，。」Ｋクリニックの受付窓口の事務員は患者からの近隣の薬局はどこですか
という質問に対し，Ｌ薬局の所在場所を教えていた（質問されれば回答するのは当
然の義務である）ところ，このような質問が反復継続して，Ｌ薬局の所在場所を。
教えるのが面倒であるという事務員の苦情がＬ薬局の耳に入り，Ｌ薬局が受付事務
員の苦情解消を目的として，Ｋクリニックに表示板を掲示した。しかるに被告は，
表示板掲示の事実のみをもって「特定の保険薬局への誘導」と断じている。，
また，Ｋクリニックでは，那覇地区薬剤師会から配布された那覇地区全体の薬局
を示す地図をコピーし，窓口内に常備していた。患者が自宅や勤務先付近の薬局で
薬の受け取りを希望する場合に，当該地図を使用して説明し，これを交付するなど
していた。
療養担当規則の趣旨からすると，上記表示板の掲示等Ｋクリニックの状況は，ま
ずは，医薬分業の規定に反しているのではないかと解される行為の除去や表示板の
撤去等の個別指導で容易に改善できることであり，実際に，被告による監査がなさ
れたことにより，直ちにＬ薬局に表示板を撤去させ，かつ，案内図等の交付も中止
しており，明白な改善となっている。
，，，以上のとおりであるから個別指導なしに療養担当規則１９条の３違反として
本件各処分の根拠事実とするのは，表示板の設置事情等についての十二分な調査を
欠いた極めて不当かつ不公正な処分であるのみならず，初歩的な手続違反ゆえに無
効と解すべきである。
()職員及びその家族に対する一部負担金の免除の有無（原告Ａについて）5
（被告の主張）
Ｋクリニックでは，職員及びその家族等に対し，一部負担金を免除していた。保
険医療機関及びその管理者で保険医である原告らが，厚生労働省令で定めるところ
により療養の給付あるいは健康保険の診療に当たらなければならないことは健康保
険法７０条，７２条が明確に規定しており，これを受けて定められた省令である療
養担当規則について「無理解」があったなどとする原告らの弁解は，到底通用する
ものではない。
さらに，被告は，平成１１年７月８日，原告Ａが開設運営していたＪ整形外科に
対する個別指導を行っているところ，その際「従業員からの一部負担金が徴収さ，
れていない。また院長の知人について一部負担金が一部免除されている。一部負担
金は適正に徴収すること」との指導を行い，これに対し，原告Ａ及びその管理者で
保険医でもある原告Ｂは，同月２６日付けで「一部負担金は適正に徴収します」と
して改善した旨の報告書を提出しているのである。
また，被告が平成１５年１月９日に行った監査の際，原告Ｂの妻であるＮは，会
計業務日報中の摘要欄に医療費免除等の記載があることにつき，担当調査官に対し
て，福利厚生費として払い戻している旨弁明し，その点に関連して，会計上福利厚
生費として認められるかどうかという観点から顧問税理士よりアドバイスを受け，
Ｋクリニックにおいて職員等が受診した際にのみ，いったん受領してから職員へ返
還するという方式に変更した旨供述していた。しかし，被告が上記監査において，
会計業務日報（現金・預金仕訳書）を確認したところ，Ｋクリニックでは，原告Ａ
の職員及び家族のみならず，Ｎが事業主である有限会社メディカルオアシスの職員
や「隣人」とされる者，その他原告らとの関係が不明な者についても，医療費の患
者負担金が免除されていることが認められた。
これらのことから，被告は「福利厚生費として払い戻している」旨のＮの弁，。
明は認められず，実質的にみて一部負担金の免除があったものと判断したものであ
る。
，，なお医療機関の職員及びその家族が当該医療機関で受診した場合についてのみ
一部負担金を受領し，その相当額を福利厚生費として助成することは，実質的にみ
て，当該医療機関が一部負担金の免除をしていたことと何ら変わりないため，療養
担当規則違反となる。
，，以上より顧問税理士に責任を転嫁して一部負担金の免除を争う原告Ａの主張は
到底認められるものではない。
（原告Ａの主張）
原告Ａ職員及びその被扶養者に対しては，医療費の患者負担金が免除されている
のではなく，福利厚生の一環として負担相当額を見舞金として支給する取扱いをし
ていたにすぎない。
原告Ａは，その顧問税理士より，診療報酬の患者一部負担金について，職員につ
いても病院窓口で一部負担金を徴収した上で，後に福利厚生の一環として同額を助
，，成するということであれば福利厚生費としての処理が可能である旨の助言を受け
平成１１年ころから，かかる取扱いをしてきた。
しかしながら，原告Ａの経理担当であり原告Ａの事務長であるＮは，日々の会計
業務日報記入の事務処理において，特に文言の有する法的な意味の違いを気にかけ
ることもなく，簡単な仕訳メモとして，福利厚生費としての助成につき「免除」，
や「戻し」という記載をしていた。
Ｎは，平成１５年１月９日に実施された被告による監査において，監査担当職員
より上記日報摘要欄に「医療費免除」などのメモ書きがあることを指摘され，これ
が患者一部負担金の免除ではないかとの質問を受けた際，同担当職員に対して「職
員から窓口徴収した金額を福利厚生費として払い戻した分である」旨の説明をし。
た。しかし，同担当職員は「福利厚生費というのは認めない」などとして，原告。
経理担当者の説明を全く聞き入れず，また，窓口会計において職員らから患者一部
負担金の徴収が実際に行われているかを他の帳簿等により確認することもなく，同
日報中の「免除」という記載をもって，上記原告Ａ職員らの一部負担金に関する処
理を療養担当規則で禁止されている「一部負担金の免除」であることを認めるよう
強く求めてきた。
Ｎは，それまで顧問税理士の指導により福利厚生費として一部負担金相当額を助
成するという扱いをしてきたものの，監査担当職員が福利厚生費というのは認めな
いとして，原告Ａが行ってきた職員らへの患者一部負担金の助成が「一部負担金，
の免除」に該当する旨明言したことから，原告Ａの取扱いが実質的には療養担当規
則で禁止されている「一部負担金の免除」に該当するものと誤解するに至ったもの
である。
()診療録の改ざん等の有無6
（被告の主張）
原告Ｂは，個別指導中断後再開までの間に，診療録に症状を追記し，更に患者で
あるＫクリニック職員に，当時の本人の体重，理学療法の開始時刻及び終了時刻を
追記させ，診療録の改ざんを行った。被告は，理学療法の開始時刻及び終了時刻の
追記だけを問題として診療録の改ざんと認めたのではなく，他に「症状「体重」」，
の追記がなされたことも併せ，診療録の改ざんと認めたものである。
また，原告らは，リハビリ患者のリハビリ開始時刻及び終了時刻を全く記録して
いなかったのではなく，リハビリ室に備え付けの台帳に記入記載しており，ただそ
れを診療録に転記することを怠っていたにすぎないとして台帳を提出しているが，
各患者のいずれについても時刻は１つしか記載されておらず，これが開始時刻か終
了時刻かも不明である。そもそも医科点数表上，理学療法の算定要件として２０分
以上訓練を行った場合にのみ算定するものであることが要求されており，実施時間
が２０分以上であるかを判断することができるように，医科点数表において各区分
におけるリハビリテーションの実施に当たってはすべての患者の機能訓練の内容の
要点及び実施時刻（開始時刻と終了時刻）の記録を診療録等へ記載することとされ
ているのであって，開始時刻か終了時刻かも不明な時刻を一方だけ記載していても
不十分であることは明らかである。
さらに，この点についても，平成１１年７月８日，原告Ａが開設運営するＪ整形
外科に対する個別指導において「理学療法に関する事項」として「開始時間と，，
終了時間を記載することになっているが，一部その記載が不十分である」との指導
を行い，これに対し，原告らは「開始時刻と終了時間を記入します」と改善報告，
していたもので，原告らの主張は到底認められるものではない。
（原告らの主張）
アリハビリ開始時刻，終了時刻の診療録への不記載について
原告Ｂらは，リハビリ患者のリハビリ開始時刻及び終了時刻を全く記録してい
なかったのではなく，リハビリ室備え付けの台帳に記入し記録していた。ただ，
それを診療録に転記することを怠っていたにすぎない。
医科点数表の解釈（平成１４年４月版）によると，リハビリテーション料の算
定要件としては，リハビリテーションの内容の要点及び実施時刻（開始時刻と終
了時刻）の記録を診療録「等」へ記載することとされており，記録媒体は診療録
に限定されていない。
原告らは，リハビリ実施時刻をリハビリ室備え付けの台帳に記録した上で保険
請求していたから「診療録等」への記録という算定要件を充足しており，その，
診療報酬請求は適法である。
イ診療録の改ざんについて
原告らは，被告の個別指導手続段階において，診療録へのリハビリ開始時刻と
終了時刻等の記載不備を指摘されたことから，指導の趣旨を厳粛に受け止め，台
帳に記録していたリハビリ開始時刻等を診療録に転記した。証拠隠滅などの悪意
の意図の下にかかる転記を行ったものではない。そもそも，被告は，当初の指導
の際に，診療録及びリハビリ室備え付けの台帳のコピーをとって，不当請求の証
拠として保全していたのであるから，その後の原告らの転記行為によって原告ら
が有利な結果を得ることは不可能であり，かかる観点からも上記転記行為が悪意
の意図の下に行われたものではないことは明らかである。
また，被告は，上記転記行為をもって「改ざん」と断定し，療養担当規則８条
違反であるとしている。しかしながら，同規定は，定められた様式の診療録に必
要事項を記載し，他の診療録と区別して整備することを定めた規定にすぎず，同
規定に診療録に記載不備の事項を後に転記する行為を禁止する趣旨が含まれてい
ないことは明らかである。
したがって，原告らの上記転記行為をもって，同規定違反として不利益処分を
なすことは許されないというべきである。
()処方せんの患者への交付の有無（原告Ａについて）7
（被告の主張）
医師法２２条は「医師は，患者に対し治療上薬剤を調剤して投与する必要があ，
ると認めた場合には，患者又は現にその看護に当たっている者に対して処方せんを
交付しなければならない」と定めており「健康保険法の規定による療養に要す。，
る費用の額の算定方法」では，医科点数表の処方せん料の説明として「保険薬局，
で保険調剤を受けさせるために，患者に療養担当規則に定められている様式の完備
した処方せん（院外処方せん）を交付した場合に限り算定し，その処方せんに処方
した剤数，投与量（日分数）等のいかんにかかわらず，１回として算定する」と定
められている。また，健康保険法７０条１項及び同法７２条１項に基づき，保険薬
局ないし保険薬剤師について定めた薬担規則３条において，保険薬局は，患者から
療養の給付を受けることを求められた場合には，その者の提出する処方せんが保健
医療機関に従事している保険医等が交付した処方せんであること及び処方せん又は
被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確かめなければならない
ことを規定している。
そして，ファクシミリを利用した場合にも，平成元年通知により「調剤は，患，
者等が持参する処方せんを受け取って内容を確認することにより完結するものであ
り，ファクシミリで電送された処方内容に基づいて行う薬剤の調製等は，患者等が
，，。」持参する処方せんの受領確認により遡って調剤とみなされるものであること
とされているのである。
このように，法令上，処方せんを「患者」あるいは少なくとも「現にその看護に
当たっている者」に交付しなければならないことは明白であり，処方せん料の算定
において最も重要なのは，医師が必要な記載事項をすべて記載した処方せんを発行
することであるなどとする原告らの主張は，独自の見解であり到底認められるもの
ではない。
また，原告らは，薬局職員に処方せんを交付したのは，歩行困難等の事情により
薬局に薬を配達してもらってほしい旨の希望が表明されたごく一部の老人患者等に
ついてのみであり，かかる患者の了承のもとに行っていたと主張するが，Ｋクリニ
ックとＬ薬局とは約３５メートル程度しか離れておらず，通常１分もあれば移動で
きる位置関係にあり，Ｋクリニックまで通院してきている患者がＬ薬局に行くこと
ができないなどとする主張はにわかに信用し難く，また，このような短距離を移動
できない患者については，通常であれば，現に看護に当たっている者の付き添いが
あるはずであるから，その者に処方せんを交付すれば足りる。さらに，被告が行っ
た患者調査の結果によれば，Ｋクリニックの患者らは「診察あるいはリハビリが，
終了するまでに薬が準備されている「待合室で待っていると薬が届いている」。」，。
などと回答しており，本人の希望が表明されたことによるとの原告らの主張は，認
めることができない。
（原告Ａの主張）
処方せん料の請求のためには「患者に処方せんを現実的に手渡すこと」が必要で
あるという被告の見解は，あまりにも形式的に過ぎて妥当でない。そもそも，原告
らが処方せんを患者に現実に手渡すことなく，薬局職員に渡したというのは，歩行
困難等の事情により薬局に薬を配達してもらってほしい旨の希望が表明されたごく
一部の老人患者等についてのみであり，かかる患者の了承のもとに行っていたので
あるから「現実の手渡し」がなくとも，法的には患者に交付し，患者から薬剤師ら
に交付されたと解して何ら問題はない。そうでなければ，ファクシミリを利用して
処方内容を送付することは不可能である。
加えて，処方せん料の算定において最も重要なのは，患者が保険薬局において調
剤を受けるため，医師が処方せんとして必要な記載事項をすべて記載した処方せん
，。を発行することでありかかる処方せんを患者に対して現実に手渡すことではない
本件において一部患者に処方せんを現実に手渡さなかったことについて，それが特
定保険薬局との関係に対して疑念が生じる事実として指摘されるならともかく，原
告らが処方せんとして必要な記載事項のすべてを記載した処方せんを発行し，その
処方せんに基づいて保険薬局が薬の調剤を行い，患者がその調剤薬を受領している
にもかかわらず，処方せんをいったん患者に手渡さなかったことをもって保険医療
機関指定の取消し及び保険医登録の取消しという重大なる不利益処分の原因となる
不正請求に該当するというのは，処方せん料の請求根拠についての法的評価を誤っ
た事実誤認による不当処分と評するほかない。
()処方内容のファクシミリ送信と薬剤の配達の可否（原告Ａについて）8
（被告の主張）
前記()（被告の主張）のとおり，Ｌ薬局による薬剤の配達は，患者本人の希望7
が表明されたことによるものと認めることはできない。
また，被告が行ったＬ薬局のＯ薬剤師らに対する事情聴取の結果，Ｏ薬剤師は，
原告Ｂから依頼を受けてＫクリニックに薬剤を配達していたこと，このような取扱
いは，平成１３年３月ころから行われていたと述べているほか，被告がＬ薬局に対
して行った監査の結果，老人保健の対象患者のうち５７９件について薬剤を同薬局
からＫクリニックに届ける取扱いが行われていたことが認められ，その割合は，被
告が行った患者調査の対象となった老人保健対象患者を基礎とすれば，約７割に達
していたもので，ＫクリニックとＬ薬局との間において，このような仕組みが確立
していたことが明らかである。
原告Ａは，療養担当規則には薬の配達自体を禁止した規定は存在しないなどと主
張するが，上記のとおり，被告は，単に配達だけを問題としているものではなく，
患者調査やＯ薬剤師らからの聴取結果等も踏まえ，Ｋクリニックの管理者である原
告Ｂが，診療所からファックスで薬局に処方せんを送付し，それに基づき調剤され
た薬剤を薬局から診療所に届ける仕組みをＬ薬局のＯ薬剤師に要請し，平成１３年
３月ころから実施していたという事実を認めたのであって，これが特定の薬局へ誘
導に当たることは明らかである。
ファクシミリによる処方内容の送付による調剤の取扱いについては前記()被，（7
告の主張）のとおりであり，患者の選択により，患者が保険薬局にファクシミリで
処方内容を電送することは認められると記載されているところである。
このように，ファクシミリによる処方内容の電送が認められるためには，平成１
０年通知の要件を満たしている必要があるところ，Ｋクリニックでは，患者が通常
自由に出入りできる場所である待合室ロビーにファクシミリ送信機は設置されてお
らず，患者の自由な意思によってファクシミリを送信できるようにしていたとは到
底認めることができない。原告Ｂは，Ｋクリニック職員によってＬ薬局に対して処
方内容を電送し，それに基づき調剤された薬剤を薬局から診療所に届ける仕組みを
Ｌ薬局の薬剤師に要請し，平成１３年３月ころから実施していたのであって，これ
は，特定薬局への誘導以外の何ものでもない。
（原告Ａの主張）
ア被告の掲げた「不利益処分の原因となる事実」には，原告ＡがＬ薬局に薬を配
達してもらっていた点及びＫクリニックの会計カウンターでＬ薬局にて薬を受け
取るよう指示していた点が「不正請求」の項目に挙げられている。
しかしながら，原告Ａは，薬の配達及び処方薬局の指示によって何らかの保険
請求を行ったわけではないので，これらの摘示事実が不正請求に該当するもので
はない。
また，療養担当規則に薬の配達自体を禁止した規定は存在しない。被告が独立
の項目として掲げた薬の配達については，それ自体が処分対象行為となるもので
はなく，あくまで特定の保険薬局への誘導の事実を推認する事情の一つとして考
慮できるにすぎないというべきである。
イさらに，被告の行った患者調査においても，Ｌ薬局以外の処方薬局にて薬を受
け取っている旨回答した者が多数存在することからも，原告らが処方せんを交付
した患者を積極的にＬ薬局に誘導した事実はないと解すべきである。
また，Ｌ薬局による薬の配達の点についても，あくまでも歩行困難な老人患者
等に対する医療上の配慮及び患者サービスとして行っていたにすぎず，受診患者
全般について行っていたものではない。薬の配達の事実をもって療養担当規則で
禁止されている特定保険薬局への誘導が行われていたと評価することはできな
い。
また，被告は，処方内容をＬ薬局にファクシミリ送信したことを問題にしてい
るようであるが，ファクシミリによって送信された処方内容の写しにより調剤を
行うことは，公立病院等指定病院においても認められている。かかりつけ薬局で
あれば，患者が歩行困難である場合などに薬剤を宅配しその後に処方せんの原本
を受け取る方法による調剤も認められている。
そして，患者の選択により，患者が保険薬局にファクシミリで処方内容を電送
することは認められており（平成元年通知，患者が寝たきり又は歩行困難な場）
合には，医療機関で患者サービスの一環として薬を宅配することが認められてい
る（平成１０年通知。なお，同通知における「患家」とは，患者が所在し，若）
しくは患者が指定し，適切に薬剤の授受が可能な場所という意味であり，それ以
上に限定的な解釈は求められない。
ウ本件では，歩行困難等の事情が認められる老人患者等から薬剤を配達してもら
いたいとの申出があった場合，診察後に原告Ａが作成した処方内容を原告Ａの受
，，付事務職員がＬ薬局にファクシミリ送信しＬ薬局がこれに基づき薬剤を調剤し
Ｏ薬剤師若しくはＬ薬局職員が薬剤をＫクリニックまで持参し，患者が薬剤の交
付を受けていた。また，処方せんは，患者自身若しくは原告Ａ職員が薬剤を持参
したＬ薬局関係者に交付していた。
このように，原告Ａでは，ファクシミリ送信機自体は受付に置かれていたもの
の，あくまでも患者が選択し，患者の自由な意思に基づいて処方内容をファクシ
ミリ送信し，これによる薬剤の受け取りが行われていたものである。
また，原告Ａが患者からの依頼を受け，処方内容をファクシミリ送信した薬局
は，Ｌ薬局に限られていない。
以上のとおり，原告Ａでは，Ｌ薬局だけに限定して処方内容のファクシミリ送
信を実施していたものではなく，患者の希望に応じて，患者が選択する薬局にフ
ァクシミリ送信が行える態勢が確保されていたのであって，原告Ａが，特定の薬
局に誘導していたものではない。
エ以上のとおりであるから，原告Ａについて，保険医療機関指定の取消処分に該
当するような特定保険薬局への誘導禁止違反の事実は存在しない。仮に，特定保
険薬局への誘導禁止規定を極めて形式的に適用し，同規定違反を疑われるような
行為が若干例あったとしても，上述のような老人患者等に対する医療上の配慮及
び患者サービスという事情に鑑みれば，保険医療機関指定の取消し等の重大な不
利益処分に相当するような違法性はないというべきである。
()重大な過失の有無9
（被告の主張）
被告は，原告Ａについては，監査要綱における行政措置の運用基準「重大な過失
により，不正又は不当な診療報酬請求をしばしば行ったもの」に該当すると判断し
たものであり，原告Ｂについては，上記運用基準「重大な過失により，不正又は不
当な診療をしばしば行ったもの」に該当すると判断したものである。監査要綱でい
う「重大な過失」とは，医療担当者として守るべき注意義務を欠いた程度の重いも
のを「軽微な過失」とはその程度の軽いものをいい，また，不正，不当の診療又，
は報酬請求を行ったものの「しばしば」とは，１回の監査において，件数からみて
しばしば事故のあった場合及び１回の監査における事故がしばしばなくとも監査を
受けた際の事故がその後数回の監査にあって同様の事故が改められない場合をいう
ものとして運用されている。
被告は，単に皮膚，皮下腫瘍摘出術の問題だけではなく，他の問題も含めて「不
正又は不当な診療」を「しばしば」行ったものに該当すると判断したものである。
（原告らの主張）
仮に，被告が主張するとおり，実際に行った保険診療を，保険点数の高い，別の
診療に振り替えて診療報酬を不正に請求したと解する余地があるとしても，それは
重大な過失による請求ではない。
前記()（原告らの主張）のとおり，原告らは，現在の臨床現場において，確固3
たる治療法として確立している炭酸ガスレーザーを用いた治療法が皮膚，皮下腫瘍
摘出術に該当すると判断していたものである。
また，処方せん料の請求については，原告らは，所定の様式にて薬剤の処方をし
ているから，この処方せん料を請求することは問題ないと思料していた。仮に，被
告が指摘するとおり「交付」すなわち「手渡し」がないという点が問題であった，
とすれば，それは保険請求の事務手続上の問題であり，被告において指導し，今後
の請求から改めさせれば足りる程度の違反であった。
以上のとおり，原告らには，いずれの不正請求問題についても「重大な過失」が
存在していないことが明白であるから，被告による本件各取消処分の誤りは明白と
いうべきである。
第３当裁判所の判断
１認定事実
前記第２の１の前提事実，証拠（甲１６，１９，３４，３５，乙５２，証人Ｐ，同
Ｎ，同Ｑ，原告Ｂ）及び弁論の全趣旨によれば，次の各事実が認められる。
()当事者1
原告Ｂは，昭和５０年３月にＣ大学医学部を卒業し，同年６月医師国家試験に合
，，，，，格した後Ｃ大学医学部附属内科研修Ｄ病院内科研修Ｅ病院外科研修その後
Ｆ病院整形外科，Ｇ病院整形外科，Ｈ病院整形外科，Ｉ病院整形外科の各勤務を経
て，平成元年５月，Ｊ整形外科を開設し，平成１１年１１月１２日，Ｋクリニック
の院長に就任し，現在に至っている。
原告Ａは，原告Ｂによって平成３年８月１９日に設立され，同年１０月１日から
，，，平成１１年１０月３１日までの間はＪ整形外科の名称で同年１１月１日以降は
Ｋクリニックの名称で保険医療機関の指定を受けた医療法人である。
()Ｊ整形外科当時の個別指導2
被告は，平成１１年７月８日，原告Ａが経営するＪ整形外科に対し，個別指導実
施調査を行った。
その際，原告らに対して，以下のとおりの指摘がなされた。
ア診療に関する事項
診療録における終了年月日の記入漏れが散見されるので，改めること。
病状経過の記載がやや乏しいので，必要事項は診療の都度遅滞なく丁寧に記載
すること。
特定疾患療養指導料の算定に当たっては，単に「Ｄｉｅｔ」とだけ記載するの
ではなく，その内容の要点をもう少し具体的に示すこと。
保険診療上窓口で徴収できる金額は，法に定める一部負担金や特定療養費等に
限られているので，その規定を遵守して，混合診療の疑義のないよう留意するこ
と。
イ理学療法に関する事項
(ｱ)開始時間と終了時間を記載することになっているが，一部その記載が不十
分である。
(ｲ)６か月を超えて実施する場合は，実施計画の内容を説明しその要点を診療
録に記載することになっているが，一部その記載が不十分である。
(ｳ)初診日から６か月を経過した入院中の患者以外の患者に対しては「６月，
超」で算定すべきところを，誤って「６月以内」で算定されている。
上記(ｱ)と(ｲ)については早急に改めること。(ｳ)については，審査支払機関よ
りの過誤調整の求めに応じること。
ウ一部負担金に関する事項
従業員からの一部負担金の徴収がなされていない。また院長の知人について一
部負担金が一部免除されている。一部負担金は適正に徴収すること。
これらの指摘事項について，原告Ａは，平成１１年７月１７日付けの指摘事項改
善報告書により，いずれも指摘どおり指導に従う旨の内容を記載し，改善したと報
告した（乙７の１・２）。
しかし，一部負担金に関しては，原告Ｂ，Ｎらは，税理士に相談の上，いったん
一部負担金を徴収するが，領収書を持参すれば，一部負担金と同額の金員を返還す
るという方法に変更した。また，Ｋクリニック職員だけではなく，職員の家族や親
戚，原告Ｂの知人等も同様に領収書を提示すれば一部負担金と同額の金員を返還す
るという方法をとっていた（甲１７，１８の１～４）。
()Ｌ薬局に対するファクシミリによる処方内容の送信3
Ｌ薬局は，平成１２年８月に，Ｋクリニックから約３０メートルほど離れた場所
に開設された。なお，ＫクリニックとＬ薬局との間には建物があり，Ｋクリニック
の正面出入口を出ても，直ちにＬ薬局が目に入るという位置関係にはない。そのた
め，Ｋクリニック職員に対して，患者が，近い薬局はどこかと尋ねるようになり，
そのことに関してＫクリニック職員から不満を述べられたＬ薬局職員は，Ｌ薬局の
案内板（乙５４）をＫクリニックの受付窓口に設置した。
原告Ｂは，Ｌ薬局のＯ薬剤師に対して，ＫクリニックからＬ薬局に処方内容をフ
ァクシミリで送信し，それに基づきＬ薬局で調剤し，Ｋクリニックへ配達するとい
う方法を提案し，平成１３年３月ころから，平成１４年８月ころまで，同様の方法
で薬剤を配達することを行っていた。
具体的には，Ｋクリニックに設置されたファクシミリからＬ薬局に処方内容がフ
ァクシミリで送信されると，Ｏ薬剤師は，その処方内容に従って調剤し，調剤が終
わると，主にＬ薬局事務職員がＫクリニックへ配達し，会計窓口等で患者に薬剤を
交付していた。なお，Ｋクリニックのファクシミリは，待合室，ロビー等には設置
されてはおらず，患者自身が操作できるものではなかった。また，ファクシミリの
設置してある場所の近くに，その地域の処方せん応需薬局の一覧表等を掲示するな
どの措置（平成元年通知別添２の３()）はとられていなかった。2
Ｋクリニック職員は，薬剤を配達したＬ薬局職員に対し，処方せん原本を交付し
たり，後日まとめて交付することもあった。Ｏ薬剤師は，処方せん原本とファクシ
ミリ送信されたものとを照合すると，ファクシミリ文書を廃棄していた（甲４８。
～５０）
()本件各処分に至る経緯（本項目について，甲３，５１）4
ア平成１４年４月２２日及び同年５月１日，薬剤師と名乗る男から，沖縄社会保
険事務局に対し，Ｋクリニックに関して，保険薬局であるＬ薬局の事務職員が，
Ｋクリニックの待合室において，薬局名の印刷された薬袋を患者に配達している
という内容の匿名電話があった。
そこで，沖縄社会保険事務局では，上記匿名情報に基づき，Ｋクリニックの診
療報酬明細書（レセプト）を収集するとともに，Ｋクリニックの患者３７名（老
人保健対象者２７名，医療保険対象者１０名）に対する患者調査を実施すること
とし，同年９月２日及び同月３日にかけて，患者を戸別訪問する方法により聞き
取り調査を実施した。
上記調査の結果，老人保健対象患者２７名のうち１８名が，薬剤の受領方法に
ついて，Ｋクリニックの会計窓口で，あるいはＫクリニックに出向いてきた薬局
，，，職員より薬剤を受け取った旨回答しうち９名はＫクリニックの窓口において
Ｌ薬局で薬剤を受け取るよう指示された旨回答した。また，前記老人保健対象患
者のうち１４名が，Ｋクリニックでは処方せんを交付されていない旨回答した。
（乙１１，４４，５３）
イ沖縄社会保険事務局は，前記アの調査結果より，原告Ａが経営するＫクリニッ
，，クにおいて特定薬局への誘導が行われているのではないかとの疑いが生じまた
処方せんの取扱いについても疑義が生じたため，平成１４年９月３０日，指導大
綱第４の４()⑦「その他特に都道府県個別指導が必要と認められる保険医療機1
関」に該当するとして，指導大綱第４の１の個別指導対象の保険医療機関等の選
，。定を行う選定委員会に諮問し個別指導を行うことが適当であるとの答申を得た
そこで，被告は，原告らに対し，同年１０月７日付け文書により，同月３１日
に健康保険法７３条１項等に基づく個別指導を実施する旨通知した（乙１２）。
ウ沖縄社会保険事務局は，平成１４年１０月３１日午後１時３０分より，原告ら
に対して個別指導を実施した（乙１２）。
個別指導を担当した沖縄社会保険事務局の職員は，原告Ｂに対し，Ｋクリニッ
クにおいて薬剤を受領している患者について事実確認をしたところ，原告Ｂから
は，１日に２，３名程度歩行困難な老人保健の患者について行っているとの回答
があり，沖縄社会保険事務局が行った前記アの調査結果と異なるものであったた
め，再度調査が必要であると判断して，同日は，個別調査を中断した。
エ沖縄社会保険事務局保険課長は，平成１４年１１月５日，原告らに対し，健康
保険法７８条に基づく照会として，同年８月以前にＫクリニック内で薬剤を受け
取っている患者のリストを提供するよう文書により通知した。これに対し，同年
１１月１４日，原告らから該当者２０名分のリストが提出された（乙１３，１。
４）
しかし，同リストに記載された患者と，沖縄社会保険事務局が把握している患
者リストの患者の中で符合する患者は３名にすぎなかった（乙１１，１４）。
そこで，沖縄社会保険事務局保険課長は，同月２６日，再度，原告らに患者リ
ストの提出を求めた（乙１５）。
これを受けて，原告らは，同年１２月１０日，１１名の患者名が記載されたリ
ストを追加提出したが，同リストに記載された１１名の患者名のうち，沖縄社会
保険事務局が把握している患者リストと符合した者は１名しかいなかった乙，。（
１１，１６，１７）
オまた，沖縄社会保険事務局では，前記ウのとおり，個別指導を中断した後，Ｋ
クリニックのレセプトも調査した。すると，皮膚，皮下腫瘍摘出術の診療報酬請
求について，キシロカインの使用量が少ないこと，処置後の抜糸のための再来院
が少ないことから振替請求の疑義が生じたため，平成１３年８月分から平成１４
年７月分までの１年分のレセプトを点検したところ，いぼ焼灼法，冷凍凝固法の
処置による請求が１例もなく，すべて皮膚，皮下腫瘍摘出術での請求となってお
り，振替請求の疑義が更に深まった。
そこで，沖縄社会保険事務局は，同年１１月７日から１２月６日の間に，Ｋク
リニックの患者２５名を対象に皮膚腫瘍に関する調査を実施した。その結果，事
情聴取ができた患者１８名全員について，切除，縫合による術創痕を認めること
，，。（）ができず患者自身も切除縫合を受けていない旨回答した乙１８の１～３
カ沖縄社会保険事務局は，以上のような調査を行った結果，原告らに対する振替
請求等の疑義が更に深まったことから，平成１４年１２月１９日，原告らに対し
て中断していた個別指導を，平成１５年１月９日に再開する旨決定し，その通知
を行った（乙１９。）
沖縄社会保険事務局は，同日午前１０時ころから，原告らに対する個別指導を
再開した。そして，沖縄社会保険事務局のＱ医療管理官（以下「Ｑ管理官」とい
う）が，原告Ｂに対し，前記エのとおり，沖縄社会保険事務局が行った調査と。
原告らから提出された患者リストが一致しない理由について確認したが，原告Ｂ
からは明確な説明がなされなかった。そして，前記オのとおり，レセプトについ
ても疑義が生じていたこともあり，Ｑ管理官は，診療内容及び診療報酬の請求に
関して，不正又は著しい不当が疑われる場合に該当すると判断し，指導大綱第７
の１()④「なお，指導中に診療内容又は診療報酬の請求について，明らかに不2
正又は著しい不当が疑われる場合にあっては，指導を中止し，直ちに監査を行う
ことができる」との定めに基づき，同日午前１１時ころ，沖縄社会保険事務局。
職員が，監査通知文書を原告Ｂに手交し，監査に移行した（乙２０，５２，５。
６）
キ本件監査は，Ｑ管理官，Ｐ指導医療官ら沖縄社会保険事務局職員８名，沖縄県
福祉保健部職員３名が担当し，沖縄県医師会のＸが立会人として立ち会った。そ
して，まず，Ｑ管理官が，原告Ａの事務長であるＮに対して質問し，Ｎがそれに
答えるという形で開始された。
Ｑ管理官は，Ｎに対し，まず，処方せんの流れや，処方内容をファクシミリで
Ｌ薬局へ送信し，Ｌ薬局から薬剤が配達されていたことや，理学療法患者の診察
状況について質問を行った。Ｎは，処方内容をファクシミリで送信し，Ｌ薬局か
，，ら薬剤を配達することについては高齢で足の悪い患者に対するサービスとして
Ｌ薬局が行ったことが一部にあるなどと答え，前記アの調査と原告らから提出さ
れた患者リストが一致しないことについては分からない，Ｌ薬局についての案内
板についても受付担当職員でないと分からない，理学療法患者の診察状況につい
ても受付担当職員に聞いてくれなどと答えた。
そこで，Ｑ管理官は，次に，Ｋクリニックの受付事務担当職員であるＲに対し
て，Ｎに対するのと同様の質問を行った。すると，Ｒは，処方内容をファクシミ
リで送信していることについて，原告Ｂの指示により，希望する患者については
。，，Ｌ薬局に処方内容をファクシミリで送信するようになった旨述べたまたＲは
Ｋクリニックの受付カウンターに設置されていたＬ薬局の案内板については，お
そらくＬ薬局が置いたものだと思う旨，理学療法患者で原告Ｂの診察を受けずに
リハビリのみ行う患者は１日に１０人程度いた旨を発言した。
次に，Ｑ管理官らは，原告Ｂに対して，質問を行った。その際，原告Ｂは，フ
ァクシミリで処方内容を送信している患者が，アの調査で認められた患者を含め
て存在し，その割合は，原告Ｂの認識としては，老人保健の被保険者である患者
のうち３割程度である，原告Ａの職員やその家族がＫクリニックで受診した場合
は，一部負担金を福利厚生費としてその日のうちに払い戻すという取扱いをして
おり，そのような取扱いであれば認められると思っていた，原告Ｂの隣人にも一
部負担金を隣近所の付合いの中で返還するなどしていた旨を述べた。また，原告
Ｂは，Ｑ管理官の質問に対して，理学療法患者の中には原告Ｂの診察を受けずに
理学療法を受けている患者がいることは認識しているが，理学療法士が理学療法
の記録を診療録に記載しているので，それを確認していると答えた。さらに，原
告Ｂは，いぼ焼灼法，創傷処理，皮膚切開術で算定すべきところを皮膚，皮下腫
瘍摘出術で算定していることは認めるが，皮膚，皮下腫瘍摘出術で請求するため
には縫合が必要であるとは認識していなかった，新しい医科点数表についてはよ
く見ておらず，いぼ焼灼法はなくなったものと思っていたなどと述べ，結果的に
は振替請求となっていることは，本件監査の時点では認めるが，診療報酬を請求
した段階では容認されると思っていたなどと述べた。その他，患者から一部負担
金について高いと文句を言われた場合には，一部負担金を軽減したこともあった
ことも述べた（乙５２，５６）。
，，，，，原告ＢＮＲは聴取書に自己の発言内容を記載し署名・押印しているが
，，。，，その内容はいずれも監査事項を認める内容となっているそして原告Ｂは
監査事項に対する弁明，意見として，忙しい診療の中で管理不行き届きがあり，
又診療報酬等に対する知識の不十分さ，誤解があった，今後はこのようなことが
ないように努力する旨記載した（乙３６）。
また，原告Ｂは，患者個別調書において，個々の患者についての監査の結果，
不正請求，不当請求とされるものについても，保険医の弁明として，理学療法に
関する患者個別調書分を除きいずれも「認めます」と記載した上，すべて「上記
のとおり相違ありません」として署名ないし記名押印している（乙２８の２，。。
乙２９の２，乙３０の２，乙３３の２，乙３４の２）
本件監査の結果，社会保険，国民健康保険，老人健康保険の不正請求，不当請
求が患者数で合計７０８名，診療報酬明細書の枚数で合計１８４３枚，合計６８
３万０１５０円に上った（乙２８～３４の２）。
ク被告は，上記キの監査の際に，Ｋクリニックの患者の中に，原告Ｂの診察を受
けていないが理学療法を受け，診療報酬請求が原告Ａからなされている患者がい
ることを発見したため，平成１５年４月２４日と同月２５日，診察を拒否した患
者のものとして原告らから提出を受けた診療録を基に，患者１０名について面談
調査を行った。面談調査の結果，強く診察を拒否するようなことを述べた患者は
いなかったこと，それにもかかわらず，同人らの中で常に診察を受けている者は
１名のみであり，患者の方から希望しないと診察は行われず，そのまま理学療法
を受けている者が多いことが判明した（乙３７）。
ケ社会保険事務局の担当者は，平成１５年４月２８日に，原告Ｂに対して再度の
確認を行った。その際に，被告國吉は，上記クの患者１０名について，再診時に
無診察で理学療法を行っていたことを認め，再診料を不正請求した事実に関する
患者個別調書の保険医の弁明欄に「認める」と記載して，署名押印した（乙２。
８の２）
コ被告は，前記キの監査結果を基に，厚生労働省保険局長に対し，原告Ａについ
ては保険医療機関の指定取消し，原告Ｂについては保険医の登録取消しに係る内
議をし，同局長は，平成１５年５月８日付けで，同処分が相当である旨通知した
（乙２４。）
サ被告は，平成１５年５月９日，原告Ａについては保険医療機関の指定の取消事
由が認められ，原告Ｂについては保険医の登録の取消事由が認められたとして，
監査要項第６の２に基づき，原告らに対して，別紙１及び２の内容の不利益処分
の原因となる事実を明らかにして，同月２３日に行政手続法１３条による聴聞を
行う旨通知したところ（乙２１，原告らから，聴聞延期の申出があった。そこ）
で，被告は，聴聞期日を同年６月４日に変更し，その旨を原告らに通知し，同日
午前１１時から，沖縄社会保険事務局において聴聞を実施した（乙２２）。
その際，原告らから再度弁明の機会がほしいとの申入れがなされたため，聴聞
を続行することとし，あらかじめ再開日時等を原告らに通知した上，同年７月２
日午後１時から，聴聞を再開して実施した（乙２３。）
シ被告は，平成１５年７月１５日，沖縄地方社会保険医療協議会に対し，原告Ａ
に対する保険医療機関の指定の取消し及び原告Ｂに対する保険医の登録の取消し
について諮問した。そして，同日，同協議会より，いずれも諮問のとおり了承す
る旨の答申を受けた（乙２４，２５。）
被告は，平成１５年７月１５日付けで，原告Ａについて，健康保険法８０条１
号ないし３号及び６号に基づき，同月２２日を取消年月日とする保険医療機関の
指定の取消処分（本件保険医療機関指定取消処分）を，原告Ｂについて，同法８
１条１号及び３号に基づき，平成１５年７月２２日を取消年月日とする保険医の
登録の取消処分（本件保険医登録取消処分）をそれぞれ行い，その旨を原告らに
通知した（甲１，２，乙２６，２７。）
２争点()（本件各処分に至る手続における違法性の有無）について1
本件各処分に至る手続経過は，前記１()のとおりであるが，その手続に違法な点4
は特段見出せない。
この点，原告は，被告が，指導名目で調査に入り，事前の公文書による通知なしに
即日監査に切り替え，本件各処分を企図した処分根拠事実を原告Ｂに無理矢理承認さ
せ，本件各処分を強行しており，違法な手続であると主張する。
しかし，指導大綱第７の１()④では，指導中に診療内容又は診療報酬の請求につ2
いて，明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合にあっては，指導を中止し，直ち
に監査を行うことができると定められている。
本件では，前記１()オのとおり，沖縄社会保険事務局は，第三者からの情報提供4
を受けた後，関係書類を収集し，患者調査を実施した上でそれらを分析し，原告らに
，，，対して個別指導を実施しさらに原告らに対して２回にわたり照会を行ったものの
原告らが沖縄社会保険事務局の調査結果と明らかに異なる内容の回答を繰り返してい
たものである。
そして，再開後の個別指導の際に，Ｑ管理官が，原告らに対して，沖縄社会保険事
務局が行った調査と原告らから提出された患者リストが一致しない理由について確認
したが，原告Ｂからは明確かつ合理的な説明がなされなかったことや，レセプトの内
容について疑義があることが認められていたことから，診療内容及び診療報酬の請求
に関して，不正又は著しい不当が疑われる場合に該当すると判断し，指導大綱第７の
１()④「なお，指導中に診療内容又は診療報酬の請求について，明らかに不正又は2
著しい不当が疑われる場合にあっては，指導を中止し，直ちに監査を行うことができ
る」との規定に基づいて，監査に移行したものと認められ，かつ，沖縄社会保険事。
務局担当者らの上記判断は相当なものといえる。
したがって，原告の上記主張は，採用することができない。
３争点()（無診察での理学療法の有無）について2
()前記１()のとおり，本件監査において原告Ｂから聞き取り調査を実施した際，14
原告Ｂ自身，診察を拒否する患者がおり，それは１日に４，５名程度だと思うと回
，「」答していること監査時に作成した患者個別調書の保険医の弁明欄にも認めます
と記入して署名押印していること，本件監査の際，Ｒも無診察で理学療法を受けて
いる患者が１日に１０名程度いることを自認していることが認められる。そして，
社会保険事務局は，監査後の平成１５年４月２４日，２５日に，診察を拒否した患
者のものとして原告らから提出を受けた診療録に基づき，患者１０名について面談
調査をしたところ，強く診察を拒否するような患者が確認されず，同月２８日に，
原告Ｂに対して行われた再度の確認の際に，原告Ｂは，患者１０名について，再診
時に無診察で理学療法を行っていたことを認め，再診料を不正請求した事実に関す
る患者個別調書の保険医の弁明欄に「認める」と記載して，署名押印しているもの
である。
これらの事実に照らすと，原告らは，医師法２０条に違反して，再診時に無診察
で理学療法を行い，しかも再診料を不正請求していたものと認められる。
()この点について，原告らは，Ｍら患者１０名について，別紙３のとおり診療録2
の記載を指摘して，診察がなされていたと主張するところ，確かに，証拠（甲２０
～２９）には，原告指摘のような記載があることが認められる。
しかしながら，診療録は，保険請求の根拠となるものであって「既往症・原因，
・主要症状・経過等」の欄については，受診者の病歴，受診に係る傷病の原因，傷
病に関する主要症状及び受診中の経過等について必要な事項を記載すること「処，
方・手術・処置等」欄について，受診者に対し行った診療行為について内容を記載
することとされており（乙４５，診療録の記載が乱雑であったり，不明確である）
といった，診療取扱手続が実質的に妥当を欠く行為が診療内容の不当に該当すると
されていること（乙４６）等に照らせば，診療録の「既往症・原因・主要症状・経
過等」欄には，患者の主訴や自他覚的所見等の診断結果が記載されているべきとこ
ろ，原告らの指摘する記載箇所を見ても，そのような記載は見当たらないか，ある
いは，不明確な記載にとどまるのであって，原告Ｂによる診察がなされたことを示
。，，す記載であるとまでは認めるには足りないというべきであるまたＭら１０名は
無診察診療との指摘に対する診察拒否の弁明の具体例として原告らが提出した診療
録に該当する者であり，これらの者も診察していたとする原告らの主張は，矛盾す
るものといわざるを得ない。
したがって，この点に関する原告らの上記主張は，採用することができない。
()その他，原告らは，実質的観点よりすれば，前回の診察に基づく理学療法と解3
すべきであるとか，医師が従前より診察を行っている患者について，従前の診察の
結果，患者の要望，看護婦の報告などに基づいて治療したとしても必ずしも無診察
診療とはいえないなどと，るる主張を試みているが，いずれも独自の見解であり，
採用の限りでない。
４争点()（皮膚，皮下腫瘍摘出術の不正請求の有無）について3
()証拠（各項掲記のほか，甲４，５，３２，乙４９，５０，証人Ｐ，原告Ｂ）及1
び弁論の全趣旨によれば，次の各事実が認められる。
ア健康保険法の規定による療養に要する費用の算定方法については，医科点数表
で定められている。そのうち本件に関連する部分は，以下のとおりである（乙。
６）
(ｱ)皮膚，皮下腫瘍摘出術は，医科点数表の第１０部手術，第１手術料，
，（，）（），第１款皮膚・皮下組織区分皮膚皮下組織の中のＫ００５露出部
Ｋ００６（露出部以外）に定めがある。
そして，Ｋ００５の皮膚，皮下腫瘍摘出術（露出部）の部分に鶏眼・胼胝に
対する麻酔を使用した切除後縫合について記載があり，鶏眼・胼胝に対して，
麻酔を使用し，切除後縫合を行う場合は，Ｋ００５皮膚，皮下腫瘍摘出術（露
出部）又はＫ００６皮膚，皮下腫瘍摘出術（露出部以外）により算定するとさ
れている。
また，皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術についてもＫ００６の欄に記載があり，良性
又は悪性の皮膚腫瘍に対する冷凍凝固摘出術は，Ｋ００６に準じて算定すると
されている。
皮膚，皮下腫瘍摘出術の点数は，露出部では１６６０点ないし４３６０点，
露出部以外では１２８０点ないし４１６０点と定められている。
(ｲ)いぼ焼灼法は，第９部処置のＪ０５５に定めがあり，３か所以下２０
０点，４か所以上２５０点と定められている。
臍肉芽腫切除術についてもいぼ焼灼法の部分に記載があり，同術を行った場
合は，いぼ焼灼法の３か所以下に準じて算定するとされている。
(ｳ)そして，医科点数表に掲げられていない処置であって特殊な処置の処置料
は，同節に掲げられている処置のうちで最も近似する処置の各区分の所定点数
により算定するとされている。この場合，平成１４年３月８日付け保医発０３
０８００１通知により，特殊な処置の処置料は，その都度当局に内議し，最も
近似する処置として準用が通知された算定方法により算定するとされている。
（乙５０，５１）
イ原告Ｂは，不正請求と指摘された１３３名のうち１２０名については，炭酸ガ
スレーザーを用い，いぼ，黒子等を切除している。
他の１３名のうち１２名は，金属製メスを使用して，いぼ，黒子等を切除して
おり，縫合はせずに，サージカルテープを用いて傷口を塞ぐなどの方法を用いて
いる。
その他の１名については，創傷処理としてカルテにも記載があり，創傷処理と
して診療報酬を請求すべきところを皮膚，皮下腫瘍摘出術として請求したもので
ある。
なお，炭酸ガスレーザーとは，波長１０．６μｍの中赤外線の不可視光線であ
り，炭酸ガスレーザー光をレンズで集光すると焦点部が約１５００度に達するこ
とを利用し，組織を一瞬にして蒸散させて切開を行うものである。焦点をずらし
て照射するとエネルギー密度が低下して，組織の凝固，蒸散が可能となり，周辺
部の組織が熱作用により変性凝固するため，血管が閉鎖されて止血することがで
きるというものである（甲６～１２）。
炭酸ガスレーザーを用いた処置ないし手術については，医科点数表には定めが
ない。
，，，，，()また前記１()のとおり原告Ｂは本件監査の際１３３名の患者について24
皮膚，皮下腫瘍摘出術には該当しない旨指摘されて，皮膚，皮下腫瘍摘出術には該
当しないことを認めながら，診療報酬請求をした際には，いぼ焼灼法がなくなった
と思っていたので，皮膚，皮下腫瘍摘出術に該当するものと思っていたと述べてい
る。
()そこで，前記()，()の事実を基に検討するに，皮膚，皮下腫瘍摘出術は，医312
，，，（，科点数表の第１０部手術第１手術料第１款皮膚・皮下組織区分皮膚
皮下組織）の中のＫ００５（露出部，Ｋ００６（露出部以外）に定めがあるとこ）
ろ，同じ区分（皮膚，皮下組織）には，Ｋ０００創傷処理，Ｋ００１皮膚切開術，
Ｋ００７皮膚悪性腫瘍切除術も分類されており，これらはいずれも観血的手術であ
る。そして，鶏眼・胼胝に対する麻酔を使用した切除後縫合を行う場合は，皮膚，
皮下腫瘍摘出術により算出すると定められており，そこでは縫合が要件とされてい
る。
他方，いぼ焼灼法は処置の項目に分類されており，手術の項目に分類されている
皮膚，皮下腫瘍摘出術とは非常に大きな点数の差があり，これは，処置が比較的簡
単な手当て，治療で行えるものであり，手術はそれよりも技能が必要であるからこ
そ点数にも大きな差が設けられているものであると理解することができる（証人
Ｐ。）
そうすると，皮膚，皮下腫瘍摘出術は，皮膚又は皮下に及ぶ腫瘍に対して，皮膚
を切開して患部の切除（摘出）を行い，切開部の縫合を要する手術に対して設定さ
れた術式であると解されるから，原告らが皮膚，皮下腫瘍摘出術に該当しないとさ
れた１３３名については，そもそも創傷処理で請求すべきであった１名以外の患者
についても，いずれも縫合がなされておらず，皮膚，皮下腫瘍摘出術に該当すると
いうことはできない。
()この点について，原告らは，炭酸ガスレーザーについては，最新の医療機器で4
あり，前記()イのとおり，止血もできることから縫合を要件としなくとも皮膚，1
皮下腫瘍摘出術に該当すると主張する。
確かに，原告ら主張のとおり，炭酸ガスレーザーについては，金属製メスを使用
した場合に比して，出血の程度も少なく，いぼ，黒子等の治療に有効であること，
また，炭酸ガスレーザーを利用した治療について，皮膚，皮下腫瘍摘出術として請
求している医療機関が他にも存在すること（調査嘱託の結果）が認められる。
しかしながら，そもそも，炭酸ガスレーザーを利用した治療法については，医科
点数表に記載がないところ，前記()ないし()のとおり，医科点数表の定め方に照13
らせば，皮膚，皮下腫瘍摘出術は縫合まで要件としていると解すべきであるが，炭
酸ガスレーザーによる切除では，縫合は行っていないのであるから，これは皮膚，
皮下腫瘍摘出術には当たらないと判断することが合理的であるまた前記()ア(ｳ)。，1
のとおり，平成１４年３月８日付け保医発０３０８００１通知により，特殊な処置
の処置料は，その都度当局に内議し，最も近似する処置として準用が通知された算
定方法により算定するとされているところ，原告らが炭酸ガスレーザーを用いた治
療法を実施した場合の処置料について，沖縄社会保険事務局等に内議を申し入れた
ような事情は本件証拠上窺われない。さらに，原告Ｂは，本件監査の際に，レーザ
ーを用いた治療について，以前はいぼ焼灼法で請求していた旨述べているところ，
これは明らかに前記原告らの主張と矛盾するものである。
これらの事情に照らせば，炭酸ガスレーザーを使用した治療について，皮膚，皮
下腫瘍摘出術に該当する旨の原告の上記主張は，相当でなく，採用することができ
ない。
５争点()（特定保険薬局への誘導の有無）について4
前記１()のとおり，ＫクリニックとＬ薬局とは３０メートル程度の距離に位置し3
ているが，両建物の間には別の建物が存在し，Ｋクリニックの正面出入口を出た時に
は，直接Ｌ薬局を目視することはできないこと，Ｋクリニックの会計カウンター内に
Ｌ薬局の場所などを記載した案内図（乙５４）が置かれており，これは，原告Ａ職員
が，近くの薬局を説明するのが面倒であるため，Ｌ薬局に対して要求して設置させた
ものであること，前記１()アのとおり，被告の行った患者調査の際，患者らは，原4
告Ａ職員からＬ薬局へ行くように指示されたと述べていること等の事実が認められ
る。
これらの事実によれば，原告らがＬ薬局という特定の保険薬局に患者を誘導してい
たことは，明らかである。
この点に関し，原告Ａは，Ｋクリニックでは那覇地区薬剤師会から配布された那覇
地区全体の薬局を示す地図（甲３０）を窓口内に常備し，患者が自宅や勤務先付近の
薬局で薬の受け取りを希望する場合に，当該地図を使用して説明し，これを交付する
。，，などしていたと主張するしかし原告Ａが常備していたと主張する甲３０号証には
本件病院付近にＬ薬局の記載が見当たらず，同地図は，Ｌ薬局が営業を開始した平成
１２年（甲４８）よりも前に使用されていたものと考えられる。そして，その他にＬ
薬局を含めた那覇市内の処方薬局の所在を示した地図をＫクリニックが設置していた
ことを認めるに足りる証拠はない。したがって，原告Ａの上記主張は採用することが
できない。
また，原告Ａは，個別指導なしに，Ｌ薬局への案内板の設置等を本件各処分の根拠
事実とするのは，極めて不当かつ不公正な処分であるのみならず，初歩的な手続違反
ゆえに無効と解すべきであるなどと主張する。しかし，特定薬局への誘導は，医薬分
業の趣旨を没却するものであり，これに関する本件の前記諸事実に鑑みると，原告Ａ
の上記主張は失当といわざるを得ない。
６争点()（職員及びその家族に対する一部負担金の免除の有無）について5
前記１()のとおり，原告Ａは，平成１１年の被告の個別指導以前は，原告Ａ職員2
がＫクリニックで受診する場合，一部負担金を徴収しない扱いをしていた。しかし，
上記個別指導の際，被告から，従業員からの一部負担金の徴収がなされていない，院
長の知人について一部負担金が一部免除されているとの指摘を受け，一部負担金を適
正に徴収するよう指導がなされたため，税理士と相談の上，いったん職員らからも一
部負担金を徴収するが，職員が領収証を持参したときには，徴収した一部負担金と同
額を返還するという扱いをしていた。そして，原告Ａの職員だけでなく，その家族，
親戚についても職員と同様に一部負担金と同額の金員を返還するという扱いをしてお
り，平成１１年の個別指導の際にも指摘された原告Ｂの知人についても，職員と同様
の扱いを続けていたものである。
これらの事実に照らすと，原告Ａにおける上記のような一部負担金の取扱いは，関
係者に対する一部負担金の免除にほかならず，原告Ａの主張するような，原告Ａ職員
及びその被扶養者に対する福利厚生費の一環としての一部負担金相当額の見舞金の給
付と解することはできない（このことは，原告Ａの職員の親戚や原告Ｂの知人といっ
た，原告Ａの職員以外の人間についても同様の扱いがされていたことからも，明らか
。である。）
この点に関し，原告Ａは，原告Ａの事務長であるＮが，平成１１年の個別指導後，
顧問税理士の指導に従って上記のような扱いに変更し，そうすれば福利厚生費として
の払い戻しであって，一部負担金の免除には当たらないと考えていたなどとるる主張
するが，いずれも上記認定・判断を左右するものではない。
７争点()（診療録の改ざん等の有無）について6
()証拠（乙３２，３３）及び弁論の全趣旨によれば，原告Ｂは，理学療法患者の1
リハビリ開始時刻及び終了時刻を診療録に記載しておらず，個別指導で指摘された
ため，その後，リハビリ開始時刻を記入したが，それだけでなく，体重，症状につ
いても記入をしたこと，それについて本件監査において確認がなされたことが認め
られる。
このような原告Ｂの行為は，原告Ａについては療養担当規則８条，老人担当基準
８条に違反し，及び原告Ｂについては療養担当規則２２条，老人担当基準２２条に
違反するものといえる。
()また，医科点数表においては，各区分におけるリハビリテーションの実施に当2
り，全ての患者の機能訓練の内容の要点及び実施時刻（開始時刻と終了時刻）の記
録を診療録等へ記載すること（甲５）とされているが，前記理学療法患者の診療録
には，リハビリ実施時刻の記載はない。
この点，原告らは，診療録ではなく，リハビリ台帳（甲１４）にリハビリ開始時
刻が記載されていると主張するところ，確かに，原告らの主張するように，リハビ
リ台帳（甲１４）に時刻の記載がされているものの，一つの時刻しか記載されてお
，，。らず同記載からはそれが開始時刻か終了時刻かさえも不明といわざるを得ない
そもそも，診療録等にリハビリ実施時刻を記載するのは，医科点数表上，理学療
法の算定要件として「２０分以上訓練を行った場合にのみ算定する」とされている
ところ（乙６，実際に２０分以上リハビリを行ったか否かを判断するために，実）
施時刻として開始時刻と終了時刻の記載が要求されているものと解される。
そうすると，リハビリの実施時刻が２０分以上であったか否かを判断するために
は，リハビリの開始時刻又は終了時刻のいずれか一方のみを記載するだけでは不十
分であり，このような記載をもとに診療報酬を請求することは不当請求に該当する
といえる。
なお，原告らは，開始時刻さえ記入すればリハビリの単位は２０分間なので，終
了時刻までは記入しなくてもよい旨主張するが，上記のとおりの医科点数表の記載
に照らせば，原告らの上記主張は，失当である。
()その他，原告らは，個別指導の中断後再開までの間に診療録に追記したことを3
「改ざん」に当たるとして，本件各処分の理由に挙げることの不当性をるる主張す
るが，いずれも採用の限りでない。
８争点()（処方せんの患者への交付の有無）について7
()前記１()のとおり，原告Ｂの提案により，Ｋクリニックで診療を受けている患13
者について，Ｌ薬局に処方内容をファクシミリで送信し，薬剤をＫクリニックに配
達させるようになった。上記措置は，当初は歩行困難な患者を対象としていたが，
やがて，その他の一般の患者についても同様の取扱いをするようになり，Ｋクリニ
ックの職員が，Ｌ薬局に対して処方内容をファクシミリで送信すると，それを基に
Ｏ薬剤師が調剤し，主にＬ薬局職員がＫクリニックへ配達し，会計窓口などで患者
に薬剤が交付され，薬剤を配達した者がＫクリニック職員から処方せんの原本をそ
の日，あるいは後日まとめて受け取っていたものである。
原告Ａは，上記のようなファクシミリ送信された処方内容による調剤を行ってい
たのは，歩行困難な患者，あるいは薬剤を配達してもらいたいとの希望を述べた患
者のみである旨主張するが，証拠（甲４８～５０，乙４７，４８）によると，必ず
，，しもそのような患者のみに限定されていたものではないから原告Ａの上記主張は
採用することができない。
()ところで，医師法２２条は「医師は，患者に対し治療上薬剤を調剤して投与2，
する必要があると認めた場合には，患者又は現にその看護に当たっている者に対し
て処方せんを交付しなければならない」と定めている。。
そして，平成元年通知は「調剤は，患者等が持参する処方せんを受け取って内，
容を確認することにより完結するものであり，ファクシミリで電送された処方内容
に基づいて行う薬剤の調製等は，患者等が持参する処方せんの受領，確認により，
遡って調剤とみなされる」と定めており，薬剤師が患者又はその看護者が持参する
処方せんの原本を受け取って内容を確認することが要件とされている。また，薬担
規則３条において，保険薬局は，処方せんが保険医等が交付したものであること及
び処方せん又は被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確認する
こととしている。
しかし，前記()のとおり，ファクシミリで処方内容が電送された後に，処方せ1
んの原本はＫクリニック職員から薬剤を配達したＬ薬局の職員に渡されるのであ
り，患者又は現にその看護に当たっている者に対して処方せんが交付されていない
ことは明らかである。
この点，原告Ａは，直接患者に交付がなされていなくとも，患者の了承の下に行
っていたのであるから法的には患者に交付されたと解してよいなどと主張するが，
薬担規則３条，平成元年通知の規定に照らせば，かかる原告Ａの主張を採用するこ
とができないことは明らかである。
()そうすると，Ｋクリニックで行われていたような処方せんによらないファクシ3
ミリによる調剤は，医師法２２条，薬担規則３条等に違反するものというべきであ
る。この点についても原告Ａは，るる反論を試みているが，いずれも独自のもので
あり採用することができない。
９争点()（処方内容のファクシミリ送信と薬剤の配達の可否）について8
()前記８のとおり，平成元年通知は「調剤は，患者等が持参する処方せんを受1，
け取って内容を確認することにより完結するものであり，ファクシミリで電送され
た処方内容に基づいて行う薬剤の調製等は，患者等が持参する処方せんの受領，確
認により，遡って調剤とみなされるものであること」と定めており，ファクシミリ
で処方内容を電送すること自体は想定しているものの，患者等が持参する処方せん
の受領，確認により遡って調剤とみなされるのであって，原告Ａが行っていたよう
に，Ｌ薬局へ処方内容をファクシミリ送信し，Ｌ薬局職員が薬剤を調剤した上でＫ
クリニックに配達し，処方せんを原告Ａ職員から受け取るという方法まで許容する
ものでないことは，既に前記８で判示したとおりである。加えて，平成１０年通知
は，患者が薬局を来訪することが困難な場合について「薬剤師が患家を訪問し，，
」，，処方せんを受領して内容を確認することを許容しているが同通知の対象患者が
寝たきり又は歩行困難などの理由で薬局を来訪することが極めて困難な患者である
ことは，その規定からも明らかである。
そうすると，平成１０年通知の「患家」とは，患者が日常生活を営んでいる場所
と解するのが相当である。
原告Ａは，病院も患家に該当すると主張するが，上記のとおり，平成１０年通知
は，来院している患者を対象としているものでなく，病院が患家に当たらないこと
は明らかである。
()そして，前記１()のとおり，ファクシミリに関しても，患者等が自由に使える23
ような場所に設置されていたわけではないこと，ファクシミリ送信した処方内容に
よる調剤について，他の薬局に対して送信した事例においても，Ｌ薬局に対して行
っているのと同様に調剤後の薬剤のＫクリニックへの配達が行われていたとは認め
難いことなどの事情に照らすと，前記のようなＫクリニックとＬ薬局との間におけ
るファクシミリ送信した処方内容による調剤及び配達は，特定薬局への誘導に該当
するといわざるを得ない。
原告Ａは，本争点に関してもるる主張を試みているが，いずれも採用の限りでな
い。
争点()（重大な過失の有無）について109
原告らは，いずれも重大な過失がない旨主張するが，前記１()のとおり，本件監4
査で発覚した，原告らによる不正請求，不当請求は，社会保険，国民健康保険等の不
，，，正請求不当請求が患者数で合計７０８名診療報酬明細書の枚数で合計１８４３枚
合計６８３万０１５０円にも上っており，原告らには前記３～９のとおりの行為が認
められるのであって，原告らが守るべき法令上の注意義務を欠き，その程度は重いも
のであるといわざるを得ない。そして，上記のような不正請求，不当請求の回数等に
照らすと，原告らは，少なくとも重大な過失により不正又は不当な診療報酬請求をし
ばしば行っていたといえる。
この点についても原告らはるる主張を試みているが，いずれも上記判断を左右する
ものではない。
第４結論
以上の次第で，原告らに対して被告が行った本件各処分は適法であって，原告らの
本件請求は，いずれも理由がないこととなる。
よって，主文のとおり判決する。
那覇地方裁判所民事第１部
裁判長裁判官西井和徒
裁判官岩﨑慎
裁判官北村治樹
答弁書添付別紙１，２（省略）

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