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主文
１原告の請求を棄却する。
２訴訟費用は，原告の負担とする。
事実及び理由
第１当事者の求めた裁判
１請求の趣旨
()被告は，原告に対し，１億０８５９万０２２１円及びこれに対する平成1
１５年７月１４日から支払済みまで年５パーセントの割合による金員を支払
え。
()訴訟費用は，被告の負担とする。2
２請求の趣旨に対する答弁
()第１項，第２項につき，主文と同旨1
()仮執行免脱宣言2
第２事案の概要
本件は，亡Ａの権利を相続した原告が，亡Ａが死亡したのは，被告が設置管
理する宮城県立がんセンター（以下「被告病院」という）において，担当医師。
及び看護師によって，亡Ａの不穏状態の鎮静のために過量のセレネース及びド
ルミカムが投与されたことによるとして，被告に対して，主位的に不法行為に
基づき，予備的に診療契約上の債務不履行に基づき，損害の賠償（１億０８５
９万０２２１円及びこれに対する亡Ａが死亡した平成１５年７月１４日から支
払済みまで民法所定の年５パーセントの割合による遅延損害金）を求める事案
である。
１前提事実（認定に用いた証拠等を末尾に掲げる）。
()当事者（争いのない事実）1
ア原告は，亡Ａの妻であり，亡Ａの権利を相続した。
イ被告は，被告病院を設置管理する地方公共団体である。
()亡Ａの手術経過（乙Ａ２，弁論の全趣旨）2
ア平成１５年７月１０日（以下，特に断らない限り平成１５年中のことな
ので，年の表記を省略する，被告病院外科のＢ医師により，直腸低位前。）
方切除術，人工肛門造設術（回腸）が施行された。午前９時４０分に麻酔
（全身麻酔）を開始し，午後５時３０分に麻酔を終了した。手術時間は午
前１０時１９分から午後４時５３分までの６時間３４分，出血量は４４０
０ｍｌであった。出血は，主に前立腺付近の小血管からの出血が中心であ
り，出血量は午前１１時４５分ころの時点で約４５０ｍｌ，午後零時３０
分ころの時点で約８００ｍｌであった。このため，午後零時４０分ころか
ら濃厚赤血球輸血を開始し，手術中に濃厚赤血球計２０単位の輸血を行っ
た。手術中は，出血のために一時的に血圧が低下したこともあったが，輸
血や昇圧剤などの対処により改善し，動脈血酸素飽和度も保たれ，特段の
異常所見を認めなかった。
イ午後５時３５分に手術室を退室したが，この際には呼吸，血圧等落ち着
いており，開眼して応答できる状態であった。
ウ摘出した癌は約５．５センチメートル×８センチメートル大のものであ
り，ほぼ直腸の全周にわたるものであった。実際に行った手術は，病巣部
分の直腸と周囲のリンパ節をあわせて取るものであり，根治度Ａ（目に見
える癌は一応取りきったと思われる）であるが，目に見えない癌があれば。
再発も懸念される状態であった。
()７月１０日の亡Ａの症状経過（手術後）（乙Ａ２，弁論の全趣旨）3
ア集中治療室（ＨＣＵ）へは午後５時４０分に入室した。入室後直ちに心
電図モニター及び自動血圧計を装着され，この後常時医師又は看護師らの
観察下におかれた。帰室後バイタルサインはまずまず安定していたが，尿
量が若干不足していた。ドレーンからは血性の排液があり，当初排液量は
１２０ｍｌ／時程度であったが，後に減少した。疼痛の訴えがあり，麻酔
の影響と思われる呼吸抑制が軽度見られた。
イ午後１１時ころに被告病院麻酔科Ｃ医師が診察した際には，痛みはなく，
麻酔からの覚醒も進み，咳による喀痰の排出も可能であった。血圧は落ち
着いており，ドレーンからの排液は４００ｍｌであったが，少しずつ減っ
ている様子であった。
()７月１１日の亡Ａの症状経過（乙Ａ２，弁論の全趣旨）4
ア前日の尿量は６４２ｍｌ，ドレーンからの排液は１１日朝までで７００
ｍｌ程度（淡血性，血液，浸出液，リンパ液等あわせた液）であった。ド
レーンの排液量は「多い」と評価されたが，１１日に入ると排液の１時間
量は安定してきていた。
また，バイタルサインは安定しており，血圧は概ね収縮期血圧で１２０
ないし１００ｍｍＨｇ程度，拡張期血圧で７５ないし５５ｍｍＨｇ程度で
あり，脈拍は概ね６０ないし９０／分程度と，いずれも特に問題は認めな
かった。出血も止まり，覚醒や痛みのコントロールはまずまず良好と思わ
れた。
イ午後には経鼻胃管を抜去した。また，プロタノールを午後１時ころ中止
した。検査成績でも術直後と著変なく，全身状態もよく，ベッド上での座
位を開始した。ただし，かゆみがあった。また，咳をすると創部が痛んだ
り，動くと痛いというときがあった。
夕方にＣ医師が診察したところ，痛みはなく，血圧も安定，利尿期はま
だであり，ドレーンの排液は落ち着いてきている，明日にも離床が進めら
れると見込まれた。
さらに，血圧が安定していることからノルアドレナリンを減少しようと
検討された。
麻酔からは完全に覚醒し，自分の置かれている状況（ＨＣＵ）を認識し，
精神的に落ち込んでいる様子が見られた。
()７月１２日の亡Ａの症状経過（乙Ａ２，弁論の全趣旨）5
ア午前８時ころのＣ医師の回診時にも，痛みはなく，室内気でも酸素の状
態はよかった。前日の尿量は２１６８ｍｌ，ドレーンからの排液は３５０
ｍｌ程度（淡血性，回腸瘻からの排液が少量あった。）
尿量が増加し，麻酔後のいわゆる利尿期に入ったと思われた。また，ノ
ルアドレナリンは１２日早朝ころには１ｍｌ／時まで減少させていたが，
この漸減にもかかわらず，血圧も１００／５０ｍｍＨｇ程度に落ち着いて
おり，全体としてよく反応していると評価された。
貧血が若干進んだ様子については，体内に水分が戻ってきたためである
のか，まだ出血が続いているためかいずれかと思われた。
脈拍数は１００弱／分と若干頻脈傾向であった。
イ痛みのコントロールは良好と思われた。腹部は柔らかく，若干膨隆して
いたが，腸の蠕動もあり，このため水分可，歩行可とされた。水分摂取可
とし，ベッドサイドで立位，足踏み等も行った。バイタルサインは安定し
ており，酸素供与も中止した。
ウ検査結果でも変化はなかったが，心拍数の増加を認めたため，体内の水
分不足が懸念され，濃厚赤血球を４単位輸血した。
エ倦怠感を訴え，表情がさえず，他の患者（手術後ＨＣＵには一泊のみで
通常の病室へ戻る患者）と自分を比較し，落ち込む様子がみられた。夜間
も不眠や疲労感などを訴えた。
()７月１３日午前中の亡Ａの症状経過（乙Ａ２，弁論の全趣旨）6
ア深夜帯に「腸が動いて痛い」との症状を訴えた。，
血圧，脈拍は安定していた。人工肛門からの排液はかなり多く，午前８
時までの前日量として２４２０ｍｌあった。
イＢ医師は午前８時ころ亡Ａを診察したが，この際にも「腸が動いて痛
い」との訴えがあった。
しかし，診察の結果，血尿やドレーンからは２００ｍｌの排液（漿液
性）があったが，腹部は柔らかく，軽度膨隆あり，圧痛なし，腸音聴取で
きたほか，創部は問題なく，放屁もあるなど，特段の異常所見はなかった。
ウ午前８時ころにはＣ医師も亡Ａを診察し，創部痛はないが蠕動痛がある
ことを確認した。血圧は９０／６０ｍｍＨｇ程度，脈拍は８５／分程度と，
いずれも正常であった。尿量は２５ｍｌ／時間でまずまずであった。
また血圧がノルアドレナリンを止めても９０台／７０台ｍｍＨｇと安定
していた。また，酸素飽和度も安定していたので，動脈ラインを抜去した，
創部痛のコントロールは良好であった。
()７月１３日昼ころの亡Ａの症状経過（乙Ａ２，弁論の全趣旨）7
ア午前１１時ころ及び午後３時ころには３８度程度の発熱が見られた。
イ午後３時ころにババロアを４口摂取したところ，午後４時ころに「腸が
動いて痛い」との訴えがあり，Ｂ医師の指示によりブスコパン１アンプル
を投与したところ，速やかに痛みは軽減した。
ウ夕方まで血圧や脈拍等は概ね安定していたが，パウチ内には時間あたり
にして３００ｍｌ／時間以上の排液があり，いわゆる下痢状態であった。
腸蠕動も聴取され，腸の動きも盛んであると考えられた，倦怠感があると
のことであった。
()７月１３日夕方以降の亡Ａの症状経過（乙Ａ２，弁論の全趣旨）8
ア午後６時ころの夕食も１５口程度摂取した。ベッド端に座って食事を摂
ったが，特に訴えはなかった。
イ原告が午後７時から１時間程度亡Ａに面会した。原告は面会後看護師に
対し，亡Ａが「俺もうだめだ」と精神的に落ち込んでいる，大丈夫なのか
と尋ねた。担当看護師が亡Ａに具合を尋ねたところ「傷の両脇が動いて痛，
い」という訴えがあった。
また，３８．４度程度の発熱もあった。
ウその後は間もなくうとうとしていたが，本人は眠った自覚がないらしく，
午後８時４０分ころ担当看護師に対し「眠れない」と訴えた。，
エ午後９時過ぎころから不穏が始まり，午後９時５０分に心肺が停止した
（以下「本件急変」という。。）
()７月１４日午前零時１０分，亡Ａは死亡した。9
()上記のほか，本件における診療経過は，別紙診療経過一覧表のとおり10
である（ただし，争いのある部分は除く。。）
()また，亡Ａの心電図は別紙心電図のとおりである。なお，別紙心電図11
記載の時間は当裁判所が認定する時間より約７分進んでいる（以下，特に心
電図上の時間を指すときには２４時間制で表記する。。）
（乙Ａ７，証人Ｄ）
２争点及び主張
()亡Ａの死因（心停止に至る機序）は何か。1
（原告の主張）
ア亡Ａの死因は「セレネースの過量投与による血圧低下→血圧低下による，
低酸素血症→ドルミカムの不適切な使用→呼吸抑制（呼吸中枢の抑制及び
呼吸関連筋の弛緩）→呼吸数減少及び舌根沈下→下顎呼吸→血圧低下の進
行，心拍数低下→呼吸停止→低酸素血症（脳及び心臓への酸素供給減少）
による組織障害の進行→心停止」によるものである。
(ア)セレネース及びドルミカムの薬効
ａセレネースの副作用としては，呼吸循環器系の副作用として，心室
頻拍，血圧低下，心電図異常・頻脈・起立性低血圧，呼吸困難等が挙
げられる。
ｂドルミカムの副作用としては，無呼吸，呼吸停止，舌根沈下が生じ
ることがある。
(イ)心電図上の心拍数減少の経過（７月１３日）
心電図によると，２１時４８分の心拍数は９５，２１時４９分が９２，
２１時５０分が８９，２１時５１分が８１，２１時５２分が６７，２１
時５３分が５９，２１時５４分が５４，２１時５５分が４６，２１時５
６分が３２，２１時５７分に心停止となっている。また，２１時４８分
以降は筋電図が全く消えている。
(ウ)被告病院Ｄ看護師のメモ
Ｄ看護師のメモによると，ドルミカム投与後に「その後，次第に下顎
呼吸となり，心拍数低下見られ，血圧測定するが，測定不可」との記載
がある。また，Ｄ看護師は，最初のドルミカムを投与して２，３分様子
を見たが体動が治まらないので追加投与したら鎮静したと証言している。
(エ)Ｃ医師のカルテ
ドルミカム２ｍｇフラッシュしたところ舌根沈下，下顎呼吸，血圧低
下，徐脈，心停止とＣ医師作成のカルテに記載されている。
Ｃ医師は主治医であり，また麻酔の専門家でドルミカムの薬効を熟知
していた。Ｄ看護師からも自分が不在の間の心肺停止であるからその前
後の状況については詳細な説明を求めたはずである。Ｄ看護師以外他の
誰も言わない下顎呼吸について記載されているのは直接説明を求めた証
拠である。そして舌根沈下についてはＤ看護師が直接観察できたわけで
はないから自己の経験と医学的知見を当てはめて合理的に死亡に至る機
序を説明できるものとしてカルテに記載したのである。
(オ)心疾患その他急激な循環不全をきたす疾患の可能性がないこと
本件では呼吸不全が先行しない突然の循環不全は考えられない。
循環中枢が保たれ，かつ心臓に十分な酸素が供給されてなお突然の心
停止を来たすということは，その原因は心臓のポンプ機能自体の突然の
障害ということになる。
しかし，突然の心筋梗塞は剖検所見で否定されている。大動脈瘤破裂
による大量出血も否定されている。肺血栓塞栓症も否定されている。残
るは突然の致死的不整脈（心室細動及び無脈性心室頻拍）くらいである
が，心電図記録にはそのような不整脈の所見は全く見られない。なお，
鑑定人Ｅ医師（以下，Ｅ医師が作成した鑑定書及びＥ医師の鑑定人尋問
の結果をあわせて「Ｅ鑑定」という）が指摘する２１時５５分１０秒の。
心停止直前の房室ブロックの所見及び被告主張の徐脈性不整脈は，低酸
素血症で心停止に至る場合通常見られるものであって本件の死亡原因で
はない。
(カ)以上の事実からすれば，７月１３日２１時４４分ころに最初のドル
ミカムが投与され，２１時４７分ころに追加投与がなされ，２１時４８
分ころに過鎮静に陥ったと考えるのが合理的である。そして，そのため
に２１時４９分ころから呼吸抑制が始まり呼吸数が減少しその後次第に
下顎呼吸となった。２１時５３分以降急速に徐脈が進んでおり，その時
に呼吸停止（舌根沈下が進んで気道が完全閉鎖）したものと考えられる。
２１時４９分ころからの呼吸抑制によって元々セレネース投与による
血圧低下で低酸素血症を起こしていたのに加えて脳及び心臓（他の臓器
も同じだが）の虚血が進行した。さらに２１時５３分ころに完全に呼吸
停止したことで虚血が急激に進行し，それによって脳及び心臓の機能が
低下して４分後の２１時５７分に心停止（心静止）した。
イ呼吸停止から心停止までの時間
(ア)被告は，呼吸停止から心停止までの時間的経過が通常の場合と符合
しない旨主張する。
(イ)健常人であれば呼吸停止から心停止までに５ないし１０分かかるこ
ともあるが，基礎にショックや低酸素血症が存在していたなら心停止は
それ以下の時間で間もなく起こる。
(ウ)亡Ａは，本件急変の３日前の７月１０日に直腸切除手術中血管を損
傷して４５００ｃｃもの大量出血をした。その後１１日にも多量の出血
があり，そのため，亡Ａは７月１０日以降著しい血小板数の減少，すな
わち，貧血の状態が続いて，７月１１日以降疲労感を訴え，７月１２日
に濃厚赤血球４単位を輸血されている。また，亡Ａには，本件急変時に
おいて１４００ミリリットル程度の腹腔内出血があった。そのため，亡
Ａは本来１５０台の血圧であるはずなのに実際は手術後は収縮期１００
程度しかなく，明らかな貧血を呈していたのである。明らかな貧血であ
るから当然ヘモグロビンの量は少なく低酸素血症の状態にある。なお，
高齢者では貧血の患者が多く低酸素血症があってもチアノーゼを認めな
いことが多いのである。
そして，本件では血圧低下をきたすセレネースが過量投与され，実際
に血圧が低下しており，ドルミカム投与後の血圧は６８，カルテの温度
板では６５と記載されており，ショック状態と判断して構わない血圧で
あった。
つまり，亡Ａは呼吸停止時においてショックと低酸素血症が存在して
いたのであるから，心停止は５ないし１０分以下の時間で間もなく起こ
る患者だったのである。
ウ蘇生に反応しなかったこと
(ア)Ｅ鑑定は「心筋を機能的に抑制したことによる心不全もしくは治療
抵抗性の刺激伝導系の抑制による徐脈からの心停止あるいは両者による
ものと考えた方が蘇生に反応しなかった理由も説明しうる」とする。
(イ)一般に心肺蘇生の奏功率は心停止あるいは呼吸停止からの経過時間
によって違いがあるとされ，心停止の原因を問うことなく呼吸停止後１
０分，心停止後３分の時点の奏効率は５０パーセントとされている。し
かし，心肺蘇生の奏効率は①心室細動の場合，②心静止の場合，③電導
収縮解離の場合で異なり，①心室細動の場合が最も蘇生が期待し得るが，
②最初から心静止の場合（呼吸停止から低酸素血症によって心室細動を
起こさずに心静止となった場合）は予後は極めて悪いとされる。③電導
収縮解離の場合は原因疾患が重篤な場合が多くそれが改善されない限り
蘇生の成功は難しいとされる。
(ウ)また蘇生措置について，ＡＨＡ（アメリカ心臓学会）のガイドライ
ン（日本のガイドラインもならっている）によれば，平成１５年当時か。
ら，ボスミンの１ｍｇを３ないし５分毎に静脈投与することはゴールデ
ンスタンダードとされている，心静止の場合はさらにアトロピン１ｍｇ
を３ないし５分毎に３回まで投与することを考慮するとされている。
しかし本件において，ボスミンは２１時５６分の心停止後，午後１０
時３０分ころまでの３４分間に２回（計２ｍｇ）しか投与されていない。
このような蘇生措置の不十分さがもともと予後が悪いとされる心静止
の蘇生をより困難にしたのである。
(エ)さらに本件では血圧低下，心拍数低下の副作用を有する（つまり心
機能低下をもたらす）セレネースが過剰投与されていること，腹腔内出
血の持続によると思われる貧血と低血圧が生じていたことの２点も併せ
考えれば，蘇生に反応しなかった理由は十分に説明がつく。
エ呼吸停止と心停止は同時であったか。
ア(カ)で述べたように，午後９時４８分ころに過鎮静が生じており，そ
れから心停止までは９分間あることになる。その９分間の間に亡Ａは徐々
に下顎呼吸となったものであるから，亡Ａには心停止前に下顎呼吸が存在
したこと，下顎呼吸が存在した以上その前から呼吸不全（呼吸数の減少，
一回換気量の減少）があったことは明らかである。
以上から呼吸停止は心停止の前に起きたことは明らかである。そしてそ
の時期は，本来最後の最後まで維持されるはずの心拍数が急激に低下しは
じめた午後９時５３分ころである。
（被告の主張）
ア７月１３日午後９時ころ以降の亡Ａの状態
(ア)極めて重度の不穏であったこと
亡Ａはベッドから起きあがりそうにし，看護師らの抑制も聞かず振り
ほどこうとし，力を込めて体を左右に動かすので，一瞬たりとも抑える
のを止められないような状況であった。これは鎮静と不穏を測定する指
標によれば，最重度の「危険な不穏状態」と評価されるものであった。
この不穏が解消されたのは，ドルミカムを２アンプル投与後，血圧が
６０台ｍｍＨｇになったことを確認し，ノルアドレナリンを増加したま
さにその際であった。このとき亡Ａは初めて看護師の腕から手を離し，
仰臥位になり，徐脈になったのとほとんど同じくらいの時間に努力様呼
吸になり，心停止した。
(イ)Ｆ医師やＤ看護師らが徐脈になったと認識したのは２１時５６分１
０秒ころ以降である。
(ウ)薬剤投与時間について
亡Ａが「痛みはないけどなんだかからだがおかしい」と叫び，暴れ出
したのが２１時２５分ころである。その状態を確認したＤ看護師が，Ｃ
医師に電話で報告し，同医師とやり取り等をした上で，セレネースの注
射準備をしバイタルサインを確認して注射開始するまでには相当時間が
経過していたはずである。その後５分程度経過観察し，再度セレネース
を注射開始するまでにも相当時間が経過していたはずである。これを繰
り返し，セレネースを４回投与し，さらにドルミカム投与に際しては，
シリンジポンプをセットし，シリンジポンプ用の注射器にドルミカムと
生理食塩水を吸い上げて調整し，延長チューブ等を接続するなど，実際
の投与までにはさらに相当時間を要した。ドルミカムについても，投与
した後も相当様子を観て鎮静されないことやバイタルサインを確認して
２回目投与し，投与後ようやく鎮静されたところ，速やかに徐脈から心
停止に至った（２１時５６分ころ）として，時間経過として全く自然で
ある。
(エ)心停止のごく直前までは呼吸抑制がなかったこと
鎮静され上記(イ)の徐脈が生じるまで呼吸状態に異常はなく，下顎呼
吸はなく，あっても心停止の３０秒前ころであった。呼吸抑制や呼吸停
止が心停止の何分も前から生じていたのに放置された事実がないのは，
経過を通してサチュレーションも異常ではなく，９０台前半（軽度低
下）になったこともなかったこと，亡Ａがいわば最後まで不穏や体動を
続けていたことなどから明らかである。呼吸抑制や停止があれば，サチ
ュレーションは低下し，顔色は変わり，胸郭の動きを含めた全身の動き
が停止するので，医師や看護師が注視しながら何分も呼吸抑制や停止を
放置し続けるということは到底考えられない。なお，突然下顎呼吸が生
じるということも，その原因となった病変が急激に生じたのであれば，
何ら奇異ではない。
(オ)血圧低下の程度
Ｄ看護師は，ドルミカム投与を終え，この際血圧が６０台ｍｍＨｇで
あることを確認した。また，Ｆ医師は亡Ａの身体を抑えながら終始脈に
触れ，その脈の触れ具合を確認していたし，Ｄ看護師も脈診により血圧
を測定していたが，心停止の直前までは測定可能であった。心停止の直
前まで末梢血管で脈が触れたということは，血圧が６０ｍｍＨｇ程度は
あったことを意味する。
したがって，Ｄ看護師がドルミカム投与を終えるまでは少なくとも６
０台ｍｍＨｇ以上の血圧は保たれ，これ以下になったのはドルミカム投
与後，徐脈になったころが初めてである。
イ急変から死亡に至る病態
(ア)何らかの心臓の問題が存在した可能性等
亡Ａの場合，心停止の直前である２１時５６分４０秒ころ房室ブロッ
クが生じ，速やかに心停止になった。このブロックが出現した期間は短
く，数十秒間程度以内に心停止に至った。
様々な病態で死亡の直前には同様の不整脈を来すし，電解質の異常や
原発性の不整脈（心臓自体に何らかの問題があって生じる不整脈）でも
同様の不整脈を来す。まさに不整脈発生当時の亡Ａの電解質の状態は不
明であり，電解質の異常があった可能性も否定できない。さらに，器質
的な心臓の刺激伝導系（心臓のリズムの発生と連絡をつかさどる部分）
の障害があった可能性も否定できない。
(イ)セレネースやドルミカムの直接作用による心停止
ａセレネースに関して
セレネースが心臓に直接作用して房室ブロックや心停止を来すとい
う医学的知見はない。
セレネースによる心電図変化はＱＴ延長又はＴｏｒｓａｄｅｓｄ
ｅｐｏａｉｎｔｓ（トルサーデポア）が知られているが，他の種類
の不整脈を生じるとはされていない。本件ではＱＴ延長もＴｏｒｓａ
ｄｅｓｄｅｐｏａｉｎｔｓ（トルサーデポア）も出ていない。
ｂドルミカムに関して
ドルミカムの副作用としては呼吸抑制や血圧低下がよく知られてい
るが，房室ブロックや原発性の心停止は知られていない。
(ウ)呼吸中枢や循環中枢の障害による心呼吸停止
ａ医学的経験則
呼吸中枢の障害が生じ，そのために呼吸抑制や呼吸停止が生じ，低
酸素血症が高じて心停止を生じるような病態では，呼吸が止まってか
ら１０分から１５分程度の時間を要する。
血圧低下が高じてこのために呼吸循環中枢が障害されて心停止を来
す場合については，通常６０ｍｍＨｇ程度の血圧であれば，例えば何
時間も続かなければ生じるものではない。
ｂ本件においていずれの中枢障害も考えられないこと
薬剤性・呼吸中枢の障害であれば，７分程度放置しても補助呼吸を
すれば通常回復する。どれほど長く見ても当時Ｆ医師らが数分以上も
呼吸抑制を放置したということはあり得ず（そもそも放置した事実は
ないが，亡Ａがドルミカム等により生じた呼吸中枢の障害のために心）
停止に至った機序は考えられない。
血圧についても，心停止のごく直前まで６０ｍｍＨｇ以上はあった
のだから，ドルミカム等により生じた血圧低下による中枢障害のため
に心停止に至った機序は考えられない。
ｃ薬剤との関係
ドルミカムの副作用として呼吸抑制と血圧低下がよく知られている
が，亡Ａがこれらの作用により死亡したのでないことは，上記から明
らかである。
セレネースはそもそも呼吸抑制や血圧低下の副作用を有するもので
はない。
(エ)蘇生への反応が乏しかった原因
蘇生への反応が乏しかった原因は不明である。なお，ボスミン投与の
ために反応性が乏しかったのではない。すなわち高度徐脈・心停止時に
は速やかに心臓マッサージ及び補助呼吸（アンビューバッグから気管内
挿管）を行ったところ，通常であればこれらにより速やかな心臓の反応
が期待できた。しかし実際に蘇生されなかったことは，ボスミン投与の
有無にかかわらず，何らかの原因により蘇生に反応しないという特殊事
情が亡Ａ側に存していたことを意味するのである。
()セレネース及びドルミカムの投与方法に対する評価2
（原告の主張）
アセレネースの投与方法の誤り
(ア)一日あたりのセレネース使用量遵守義務違反
ａセレネースの１日あたりの投与量は２アンプル（１０ｍｇ）であり，
幻覚症状が激しく早期の鎮静が必要な場合であっても，最高１５ｍｇ
の投与しか認められていない。それにもかかわらず，被告病院は当該
使用量の定めに反し，７月１３日午後９時１５分ころから同３０分こ
ろにかけ，セレネース４アンプル（２０ｍｇ）を投与した過失がある。
ｂ少なくともセレネースは一回投与量は１アンプル（５ｍｇ）である。
そして１日あたりの投与量は通常多くても２アンプルである。そうだ
とすれば，一旦セレネースを投与した場合，少なくとも数十分は経過
を見て逐次増量すべきである。
本件においては，最低限セレネース２アンプル投与後に，少なくと
も１時間程度様子を見るべき義務があった。
それにもかかわらず，被告病院の担当医師・看護師らはその義務を
怠り，同日午後９時１５分ころから３０分ころにかけて，２アンプル
目投与後わずか１５分以内にさらに２アンプルを逐次投与した過失が
ある。
(イ)血圧低下が見られた際のセレネースの投与方法遵守義務違反
セレネース投与後は患者の観察を十分に行い，異常が認められた場合
はセレネースの減量又は中止するなど適切な処置を行うこととされてい
る。このことはセレネースの添付文書にも記載されている。
本件ではセレネース２アンプル投与後に実際に血圧低下というセレネ
ースの副作用が出現しているにもかかわらず，Ｄ看護師は医師の指示を
受けずに，ノルアドレナリンを投与しながら，さらにセレネースを２ア
ンプル追加投与しており，減量や中止等の適切な処置を行っていない。
したがって，被告病院の担当医師は副作用出現時の対応において添付文
書の記載を無視した過失がある。
さらに，亡Ａのセレネース２アンプル投与後の７８という血圧はショ
ック状態を疑わせる数値であったのであるから，なおさら上記適切な措
置をとるべきであった。
イドルミカムの基本的投与方法を遵守しなかった過失
(ア)ドルミカム投与の必要性がないのに投与した過失
カルテのＣ医師の記載を見ると「セレネース投与後鎮静傾向見られ
る」と記載されている。したがってそもそも本件ではドルミカムを投与
する必要性がなく，投与したこと自体が過失である。
(イ)ドルミカム投与方法の誤り
ａドルミカムを麻酔前投薬の目的で用いる場合は，成人の場合，体重
１キログラムあたり０．０８ないし０．１０ｍｇを，手術前３０分か
ら１時間前に，筋肉内に注射する。全身麻酔の導入及び維持の目的で
用いる場合は，成人の場合，体重１キログラムあたり０．１５ないし
０．３０ｍｇを静脈内に注射し，必要に応じて初回量の半量ないし同
量を追加する。集中治療における人工呼吸中の鎮静にあたっては，初
回投与は成人には０．０３ｍｇを少なくとも１分以上かけて静脈内に
投与する。必要に応じて０．０３ｍｇを少なくとも５分以上の間隔を
あけて追加投与するとされている。そして前記いずれの場合において
も投与に際しては，患者の年齢，感受性，全身状態，手術術式，麻酔
方法に応じて適宜増減する。本剤の作用には個人差があるので，投与
量（初回量，追加量）及び投与速度に注意することが必要であるとさ
れている。
麻酔前投薬の目的で用いる場合のドルミカムの投与方法や集中治療
における人工呼吸中の鎮静のための同使用方法は，副作用を最小限に
抑えるために添付文書によって定められている。従って，被告病院は
ドルミカム投与時にそのような投与方法を遵守する義務があった。
ｂところが，被告病院の担当医師・看護師らは少なくとも１分以上か
けて投与する，追加投与する場合には少なくとも５分以上かけて追加
投与するという「集中治療における人工呼吸中の鎮静の」使用方法に
すら違反しており，上記義務を怠った過失がある。
(ウ)セレネースの過剰投与後に併用した過失
ドルミカムには，無呼吸，呼吸抑制，舌根沈下，血圧低下の副作用が
ある。そして，添付文書には使用上の注意として「循環器系の抑制に注
意すること」とされ，不整脈・血圧低下などの循環器系副作用が０．１
ないし５％の頻度で生じること，頻度不明であるが呼吸抑制を経ない心
停止が報告されていることが記載されている。かようにドルミカムには
呼吸器系だけではなく循環器系にも重篤な副作用をもたらす可能性のあ
る薬剤である。したがって既に血圧が低下している患者に対する投与や，
副作用をもたらす可能性のある薬剤との併用は慎重でなければならない。
しかるに本件ではセレネースをわずか１５分の間に４アンプル（２０
ｍｇ）も投与し，患者はその副作用として血圧低下を来した状態であっ
た。ノルアドレナリンの投与にもかかわらずセレネース４アンプル終了
後の血圧は６８であった。このようにノルアドレナリン投与の効果が認
められず，セレネースの連続過剰投与によって血圧低下が徐々に進んで
いるという状況の下ではドルミカムの併用はしてはならなかった。また，
仮に併用する場合にはセレネース投与後最低でも１５分程度状態を観察
し血圧が安定したことを確認の上で投与すべきであった。
しかし，被告病院の担当医師・看護師らはこのような注意義務を怠っ
てドルミカムを投与した。
(エ)ドルミカムの追加投与の過失
本件ではドルミカム投与後２ないし３分でさらに追加投与がなされて
いる。ドルミカムの鎮静効果は２ないし３分で確認できるはずがない。
また，この２ないし３分の間に患者の不穏状態が悪化したり，実際にラ
イン類に手をかけて引き抜こうとしたなどのエピソードは存在しない。
この場合は健常人でも最低５分程度は時間を空けて追加投与すべきなの
であり，ことに亡Ａはセレネースの過剰投与によって血圧が低下し，そ
の低下傾向はノルアドレナリン投与によっても改善されていないのであ
るから，１０分程度は時間をあけて過鎮静に陥っていないか観察の上追
加投与すべき義務があった。この間仮に不穏が続いたとしてもその程度
の時間は人力で抑制することが十分に可能である。
しかるにＤ看護師はその義務を尽くさずＣ医師への状態報告や追加投
与の時間的間隔の指示もせずにわずか２ないし３分で追加投与した過失
がある。
ウ医師の裁量について
ａＥ鑑定によれば，セレネース及びドルミカムの投与方法の適否につい
ては，結局はどの程度鎮静の必要性があったのか，どの程度の鎮静を目
指したのかという点との兼ね合いで判断すべきことで，通常より時間的
間隔が短くとも直ちに不適切と断定はできない，とされている。
ｂしかし，上記鑑定意見はあくまでもどうしても鎮静の必要がある状態
であったこと，そしてそれを医師が確認したことを前提として医師の裁
量を肯定する趣旨と考えるべきである。
(ａ)そして，本件では通常とるべき観察時間をとることをできないほ
どに体動が激しかったわけではない。
Ｆ医師は亡Ａを押さえたといってもそれほど強く押さえたわけでは
ないのであるし，亡Ａの貧血及び腹腔内出血の状況からしてＤ看護師
らのいうように４０分にわたって暴れ続けることなど考えられない。
また，心電図の電極は胸部に３つ付けられていたがテープで固定され
ているもののちょっと体を動かしたらぽろっと外れてしまってもおか
しくないような状況であったにもかかわらず，心電図の電極は一度も
外れていないのである。さらに心電図記録を見れば体動を示す基線の
揺れや筋電図はそれほど長時間記録されているわけではない。
(ｂ)そしてＦ医師は，投与した薬剤について看護師から聞いたかどう
かは定かではないが使うとすればセレネースだろうと思ったが投与量
は理解していなかったのであるし，ドルミカムについても投与速度も
量は当時わかっていなかった。このように自分で鎮静方法や鎮静の必
要性の判断を行おうとしない当直医がベッドサイドにいたとしても，
それではＥ鑑定人が想定するような医師の判断ができ得る状況にあっ
たとはいえない。
(ｃ)以上から本件では通常の投与方法以外の方法を採ったことについ
て医師の裁量を肯定する前提を欠く。
エ医師が立ち会わずにセレネース及びドルミカムを投与した過失
(ア)本件でＣ医師は看護師から電話で状態の報告を受けただけでセレネ
ース及びドルミカムの投与を指示している。しかも投与間隔については
全く指示していない。またどのような場合に再度連絡して指示を仰ぐべ
きかについても指示していない。
セレネースには血圧低下，心拍数低下という重大な副作用があり，ド
ルミカムには呼吸抑制，さらには過鎮静による呼吸停止という重大な副
作用がある。このような薬剤を鎮静に用いる場合には必ず医師が状態を
診察し，その観察の下で投与されるべきである。しかし，Ｃ医師はこの
義務を怠っている。
(イ)仮に看護師に投与を任せることが許されるとしても，薬剤の追加投
与の必要性の具体的判断基準とその場合の投与間隔について明確な指示
をしておくべきであるのにこれを怠っている。
（被告の主張）
ア添付文書の意義
添付文書は薬剤開発に伴う膨大な資料と厳重な基準で行われる治療試験
に基づいて作成され，原則として当該医薬品使用の基準（準則）となるも
のである。しかし，市販後長期経過している薬剤は，開発当時の適応とは
別の薬効がある，あるいは別の使用のされ方の効果及び安全性が確認され
ることもあり，薬剤の投与法も，経験と知見の積み重ねにより時代ととも
に変遷する。
そこで，添付文書にかかる使用法は，当該医薬品を使用する際の注意義
務の基準とはなるが，これ以外の使用法がすなわち注意義務違反ではなく，
その使用方法に相当（又は特段）の理由があればやはり合理的な使用とい
える。そして，その相当（又は特段）の理由の存否及び内容については，
添付文書以外の当時の医学文献や実際の利用のされ方により判断すべきで
ある。
イ薬剤投与における医師の裁量
特に本件のように高度の不穏により患者の生命身体に危機が及んでおり，
緊急の対処が必要とされる場面での薬剤投与には，通常より広い医師の裁
量が認められる。
セレネースもドルミカムも，いずれも「症状に応じて適宜増減する「高」
度の不穏の場合にはセレネース初期量を１０ないし２０ｍｇとする」など，
その具体的場合のあてはめに際して，必ず現に診療する医師の判断で増
減・調整できる一定の幅が設けられている。具体的場合の緊急性，投与の
必要性，見込まれる副作用の危険性等の総合判断は，当該患者にかかる事
情の一切を基礎に，まさに診療に携わる医師でなければ適切な判断ができ
ないからである。こうした事情を考慮すれば，具体的場面においてその事
情に基づいてある投与方法を行ったという医師の判断を後に振り返って法
的に非難する際には謙抑的にならざるを得ない。これが「医師の裁量」で
ある。
ウセレネースの使用方法
(ア)セレネースは国内での使用開始から３０年以上経過した，古くから
使われ，多くの使用経験が蓄積した医薬品である。
(イ)セレネースの添付文書では「通常成人１回５ｍｇを１日１ないし２
回筋肉内又は静脈内投与する。年齢，症状により適宜増減する」とされ
ている。ここで投与量について「適宜増減する」とし，記載量（１０ｍ
ｇ）より増加を許容する旨の記載になっているのは，不穏状態に対する
鎮静効果については効き具合に個人差があるので，場合によってはこれ
以上の使用も許容されるとの趣旨である。また，添付文書では投与間隔
についてことさら記述していないのは，どの程度の時間的経過をもって
追加すべきかについても，患者の状態，不穏の程度，緊急性等の事情を
総合しないで合理的な指針を出しかねるため，医師の裁量に委ねる趣旨
である。
(ウ)不穏時の鎮静目的でのセレネース投与方法については，既に述べた
以外にも次のような投与方法が認められている。
ａ重篤な不穏の場合には初回投与量１０ｍｇ以上，１５ないし２０分
後に倍量投与。不穏が治まるまで繰り返す。投与量の限界は臨床上の
症状と効果による。患者が落ち着いたら，最終量を次のインターバル
（１５ないし２０分後）に再度投与する。量と間隔は臨床経過により
調整する。
ｂ最初に５ｍｇを投与し，速やかに３０ないし７５ｍｇの単回投与に
増やす方法がＳｏｓらにより提唱されている。
(エ)本件の投与の評価
亡Ａは最重度の不穏状態であった。放置した場合には，ベッドから落
ちたりカテーテル等のラインを抜いたりするなどのおそれがあり，生命
身体への危機が現実的であったのであるから，この状態を鎮静させる緊
急性や必要性は極めて高いものであった。
そして，上記に述べたセレネースの投与方法によれば「初回投与量を，
５ｍｇとし，不穏が治まらない場合に５分ごとに５ｍｇ投与する」とい
う投与方法は，まさにこれらの推奨する範囲内の投与方法である。また，
終始医師が随伴してバイタルサインと効果等を確認し，万が一の救急蘇
生処置にも対応できるような環境の中で投与を行ったものであり，緊急
性が高く，これを行わなければまさに亡Ａ自身の生命身体の危険が現実
的であった状況では，注意義務に即した投与と評価すべきものである。
エドルミカムの投与について
(ア)ドルミカムも古くから臨床使用されてきた薬剤で，薬価収載は１９
８８年，既に国内だけでも２０年の使用経験の積み重ねがある。
(イ)ドルミカムは，麻酔前投薬，全身麻酔の導入及び維持，集中治療に
おける人工呼吸中の鎮静に適応がある。これら総じて，いずれ人工呼吸
を予定しており呼吸抑制に対する対応が十分に可能な場合（麻酔前，全
身麻酔の導入，あるいは既に人工呼吸を行っているので呼吸抑制が問題）
にならない場合（全身麻酔の維持，人工呼吸中）の鎮静に用いられる。
これをふえんしてドルミカムは，呼吸状態に留意し，呼吸抑制時に対
処できる状態で一般的に末期不穏，不快な処置に対する短時間の鎮静，
破局的な事態を管理するため（自傷他害など）の鎮静に用いられる。海
外では，ドルミカムは様々な治療あるいは診断的手技において，局所あ
るいは部分的麻酔時に（全身麻酔ではないので自然呼吸である）補助的
に静脈投与される薬剤として有用とされる。この場合必要量は平均して
０．１ｍｇ／ｋｇとされる。
こうしたことから，セレネース等で効果がない重度の不穏に対し，セ
レネースの次に用いられる薬剤はドルミカムの他にはない。さらにＣ医
師は亡Ａに対して，７月１０日の手術時にも本件よりはるかに多い量の
ドルミカムを投与したが，血圧低下，心電図その他で特段の異常が生じ
なかったことを確認している。
上記の事情のもと，既にセレネースを２０ｍｇ投与してもなお不穏が
治まらず，鎮静の緊急性が高く，これを行わなければまさに亡Ａ自身の
生命身体の危険が現実的であった状況で，医師や看護師がベッドサイド
におり各種モニターを装着するなど緊急処置体制を敷いた状況でドルミ
カムを１ｍｇずつ投与したことは，まさに注意義務に即した対処であっ
た。
()損害3
（原告の主張）
ア逸失利益６７２９万０２２１円
亡Ａは死亡時５０歳であり，平成１４年の給与収入は８５２万６６００円
で妻と５人の子供があった。したがって生活費控除を３０パーセントとして
ライプニッツ方式（係数１１．２７４）で中間利息を控除して算出するのが
相当である。
８，５２６，６００×１１．２７４×０．７＝６７，２９０，２２１
イ死亡慰謝料３０００万円
亡Ａは一家の主柱でありその死亡による精神的苦痛を慰謝するには３００
０万円が相当である。
ウ葬儀費用１５０万円
エ弁護士費用９８０万円
請求金額の１割が相当である。
オ合計金１億０８５９万０２２１円
（被告の主張）
原告は，副作用救済給付制度により葬祭料１８万９０００円と，平成１８年
７月から１０年間１月あたり１９万８２００円の遺族年金の支払を得るもので
あり，これらは本訴で請求にかかる原告の損害の填補となるものであるから，
葬祭料１８万９０００円と，平成１８年７月から本件口頭弁論終結時までの遺
族年金の合計額について損益相殺されるべきである。
第３当裁判所の判断
１争点()について1
()７月１３日午後９時以降の事実経過1
ア前提事実，証拠（乙Ａ２，７，８，１２ないし１８，Ｂ１，証人Ｃ，証
人Ｄ，証人Ｆ，証人Ｂ，証人Ｇ，Ｅ鑑定）及び弁論の全趣旨によれば以下
の事実が認められ，この認定を覆すに足りる証拠はない。
(ア)午後９時１０分ころ，亡Ａがうなりはじめ，体動が激しくなった。
Ｄ看護師がどうしたのか尋ねたところ「腹の真中は痛くないが，両脇腹，
が痛い」と訴えた。Ｄ看護師の「動くとベッドから落ちますから，危な。
いですよ」との説明に「はい」と答えるものの，体動は続いた。このと
き，Ｈ看護師も亡Ａの手を押さえたり説得したりしていた。
(イ)Ｄ看護師はＣ医師に電話で連絡し，Ｃ医師から，ブスコパン２アン
プルを生理食塩水に溶解し２０ｍｌとし，ゆっくり注射する旨の指示を
受けた。このとき，Ｈ看護師一人では亡Ａを抑えることが困難だったた
め，当直医のＦ医師を呼んだ。そしてＤ看護師は，注射の準備をし，シ
リンジポンプで１０分程度かけて静脈注射を行った。
(ウ)しかし亡Ａの体動は一向におさまらず，痛みも訴え続けていたため，
Ｄ看護師は主治医のＢ医師に電話連絡をした。Ｄ看護師がＢ医師に状態
報告をすると，レペタン，モルヒネ等の鎮痛剤を使用したいが，鎮痛剤
の指示は麻酔科医に確認をとってほしいとのことだったので，Ｄ看護師
は再度Ｃ医師に電話連絡をした。Ｃ医師からは，モルヒネ５０ｍｇを生
理食塩水５０ｍｌに溶解し，１ｍｌずつ早送りして持続点滴施行して下
さいとの指示を受けた。
(エ)午後９時２５分ころ，Ｄ看護師はモルヒネを注射する準備をし，シ
リンジポンプにシリンジをセットした上で，亡Ａに痛みの確認をしたと
ころ，亡Ａは「痛みはないけど，体がおかしいんだ」と大声で叫びだし
た。亡Ａは体を左右に激しく動かし，看護師の説明も聞き入れない状態
であり，点滴，ドレーン等を抜去する危険があった。Ｄ看護師は痛みが
ないのにモルヒネを投与するわけにはいかないと考え，再度Ｃ医師に電
話連絡をして状況報告をした。そこでＤ看護師はＣ医師から，セレネー
ス１アンプル（１アンプル１ｍｌ中セレネース５ｍｇ）ずつ４回まで投
与してもよい，それでも落ち着かなければドルミカム２０ｍｇを生理食
塩水２０ｍｌに溶解し，１ｍｌずつ早送りし，持続点滴して下さいとの
指示を受けた。
(オ)Ｄ看護師は，セレネース１アンプルを亡Ａに静脈注射したが，亡Ａ
の体動は全く治まらなかったので，約５分後にさらにもう１アンプル静
注した。それでも体動の落ち着きはまったく見られなかったが，亡Ａの
血圧は７８まで低下した。そこで，Ｄ看護師がＣ医師に対して電話連絡
をして，血圧低下について説明したところ，同医師からノルアドレナリ
ンの投与指示を受けた。そして，ノルアドレナリンを５ｍｌ／時の速度
で投与開始し，２アンプル目のセレネース投与から５分後にセレネース
を１アンプル，さらに５分後に１アンプル追加投与した。また，血圧低
下に対し，ノルアドレナリンを１０ｍｌ／時に増量した。
(カ)セレネースを合計４アンプル投与した後も，亡Ａに鎮静は得られな
かった。起きあがろうとしたり，手で触るものは何でもつかんで，点滴
のラインを引っ張ることもあったり，右を向いたり左を向いたりしてい
た。そこで，Ｄ看護師はドルミカムを早送りで１ｍｌ（１ｍｌ中ドルミ
カム１ｍｇ）投与した。そして２ないし３分様子をみたが，鎮静されな
かったので，更に１ｍｌ追加投与した。
(キ)Ｄ看護師がドルミカムを２ｍｌ投与し終えた時点で，亡Ａの血圧は
６８まで低下していたため，Ｄ看護師はノルアドレナリンを３０ｍｌ／
時にした。亡Ａの体動は少しずつ治まり，それまでつかんでいたＤ看護
師の片腕も次第に手を離した。このころ，頻脈だった亡Ａの心拍数も落
ちてきていた。そこでＤ看護師がドルミカム，ノルアドレナリンの効果
が出てきたと考え（血圧が上がると脈拍が下がるのが生理的反応，亡Ａ）
の血圧を測ろうとしたら，橈骨動脈が触れなかった。
(ク)Ｄ看護師は，Ｈ看護師に対し，Ｃ医師に電話をして状況報告をする
ように指示をした。この段階では，まだ亡Ａに体動が見られたが静かで
あった。Ｈ看護師がＣ医師に電話で報告をしていたところ，午後９時４
９分ころになって，亡Ａは著しい徐脈（心電図上の２１：５６：１０か
らの３０秒間の心拍数が２１）に陥るときに，突然下顎呼吸となった。
Ｄ看護師は，亡Ａが下顎呼吸になっていることに気づき，Ｆ医師がアン
ビューバッグを装着し，人工換気をした。
(ケ)亡Ａは，午後９時５０分ころに心停止となった。
(コ)上記心電図記録はＧ看護師が７月１４日午前１０時ころに心電図の
器械から印刷したものである。この心電図器械のモニターは，亡Ａに付
けている間は，亡Ａのバイタルサイン（脈波，酸素飽和度，心電図，呼
吸波形及び動脈圧）を表示しているものの，当時２４時間記憶するよう
に設定されていたのは心電図と動脈圧のみであった。
(サ)セレネース投与を開始した午後９時２５分ころから心停止となった
同５０分までの間，サーチュレーション（動脈血酸素飽和度）を測定す
るプローブが外れ，このため酸素飽和度測定器のアラームが鳴ることは
あったが，プローブが付いている間，亡Ａのサーチュレーションが少な
くとも９０以下の異常な数値を示すことはなかった。また，Ｆ医師，Ｄ
看護師，Ｈ看護師のいずれもが，亡Ａの呼吸状態を意識しており，モニ
ターのみならず亡Ａの様子をみて呼吸状態の確認を行っていたが，Ｄ看
護師が亡Ａの下顎呼吸に気づくまでは，誰も異常があるとは認識しなか
った。
（なお，この点原告は，本来残されているべき酸素飽和度，呼吸数等
のバイタルサインの推移を記録したものがない本件では，医師や看護師
の証言を事実認定に用いるべきではないと主張するが，亡Ａのバイタル
サインを表示していたモニターは，脈波，酸素飽和度，心電図，呼吸波
形及び動脈圧を表示していたが，そのうち２４時間記憶するよう設定さ
れていたのは心電図と動脈圧のみであるから，酸素飽和度，呼吸数等の
記録が残されていないことはやむを得ず，これをもって上記各証言の信
用性を否定する根拠とはならない）。
(シ)午後９時５０分ころ，亡Ａが心停止となった直後から，Ｆ医師及び
Ｄ看護師により心マッサージが開始された。２ないし３分後に，呼吸器
外科Ｉ医師が到着し，心マッサージを施行した。同時に，Ｆ医師が経口
挿管の操作を開始した。亡Ａが心マッサージに反応しないことから，硫
酸アトロピン１アンプル，ボスミン２アンプルを静注しつつ心マッサー
ジを継続したが，全く心拍出現がなかった。
(ス)午後１０時３０分ころ，Ｃ医師が来棟し，心マッサージを行いなが
ら，更に追加で（午前零時までの間に）プロタノール６２アンプル，ノ
ルアドレナリン３０アンプル，ボスミン３８アンプル，硫酸アトロピン
２アンプルを授与したが，改善が見られなかった。
(セ)午後１０時４０分ころ，Ｂ医師が来棟し，その指示でメイロン８０
ｍｌ，ソルコーテフ１０００ｍｇを授与したが，改善が見られなかった。
(ソ)その後，午前零時まで心肺蘇生措置を続けるが，心拍出現なく，午
前零時１０分に死亡が確認された。
(タ)Ｃ医師のカルテには「ドルミカム１ｍｇのフラッシュを行ったとこ
ろ舌根沈下下顎呼吸血圧低下，徐脈から心停止となった」旨記載さ
れているところ，この記載は，Ｃ医師が亡Ａが死亡したすぐ後に，Ｆ医
師，Ｄ看護師，Ｈ看護師からの説明を元に心停止に至る経過を簡潔に要
約して記載したものである。
(チ)Ｄ看護師が亡Ａの急変後数か月の期間内に作成した亡Ａの急変前後
の事実経過を記載したメモには，ドルミカムやノルアドレナリンの投与
後「その後，次第に下顎呼吸となり，心拍数低下みられ，血圧測定する
が，測定不可」との記載がある。。
(ツ)７月１４日午前８時４５分ころより病理医Ｊ医師の執刀で剖検が施
行された。脳については病理解剖は行われなかった。
その結果，後記認定のほか，腹腔内に約５００ｃｃの出血を認めたが，
腹痛を起こすような所見は認められず，突然の心停止を起こすような所
見も認められなかった。
Ｂ医師は，原告に対して，死因になるような明らかな症状は認めなか
ったが慢性の心不全が存在し，そこに手術の侵襲が加わり，術後全身状
態は改善したように見えたが完全ではなく，さらに何らかの侵襲が加わ
り，不可逆的な心不全に陥った可能性があると説明した。
(テ)７月３０日，病理検査の結果がでたが，後記認定のとおり腹痛の原
因となるような組織所見は認められず，心，肺にも死亡につながるよう
な所見は認められなかった。
(ト)８月４日，Ｂ医師は，原告に対して，再度，死因になるような明ら
かな症状は認められなかったが，慢性の心不全が存在し，そこに手術の
侵襲が加わり，術後全身状態は改善したように見えたが完全ではなく，
さらに何らかの侵襲が加わり，不可逆的な心不全に陥った可能性がある
と説明した。
イ原告は，ドルミカム投与以降の時間経過について，午後９時３７分に最
初のドルミカムが投与され同４０分ころに追加投与がなされ，同４１分こ
ろに鎮静されたが，過鎮静に陥ったため午後９時４２分ころから呼吸抑制
が始まり呼吸数が減少し，その後次第に下顎呼吸となり，かつ，午後９時
４６分以降急速に徐脈が進んでいることから，同４６分に呼吸停止したと
主張する。
確かに，亡Ａには前記のとおり下顎呼吸が見られたところ，通常下顎呼
吸には呼吸抑制状態が先行し，突然下顎呼吸になるのは何らかの疾患があ
る場合に限られるが，本件ではその疾患が確認されていないこと等，呼吸
抑制状態が先行していたのではないかとの疑いを抱かせる事情も存在する
ことは否定できない。
しかし，上記アのとおり，午後９時４９分の急変に至るまで，亡Ａのサ
チュレーションが異常な値を示したことはないこと，亡Ａの側でその呼吸
状態を観察していたＦ医師，Ｄ看護師，Ｈ看護師のいずれもが，午後９時
４９分にＤ看護師が下顎呼吸を認識するまで，亡Ａの呼吸抑制を認識して
いないところ，複数の医師及び看護師らが患者の呼吸状態に注意を払って
いたにもかかわらず上記下顎呼吸に先行する呼吸抑制状態をを見過ごした
という事態は通常考え難く，これを見過ごしたことをうかがわせる特段の
事情も存在しないことに照らすと，亡Ａは，午後９時４９分になって先行
する呼吸抑制状態を経ることなく急速に下顎呼吸となったと見るのが合理
的である。Ｄ看護師の「次第に下顎呼吸となり」とのメモからは下顎呼吸
の前に呼吸抑制状態があったということまで読み取ることは困難であるし，
Ｃ医師のカルテには「ドルミカム２ｍｇフラッシュしたところ舌根沈下，
下顎呼吸，血圧低下，徐脈，心停止」との記載があるが，これはＣ医師が
Ｆ医師，Ｄ看護師，Ｈ看護師からの説明を元に心停止に至る経過を簡潔に
要約して記載したものであり，本件急変の際に，亡Ａの状況を実際に自分
で確認して記載したものではないことから，いずれも上記認定を覆すに足
りるものではないというべきである。
したがって，原告の時間的経過に関する上記主張は理由がない。
()セレネースやドルミカムの薬効2
前記認定事実，証拠（乙Ｂ１，２）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事
実が認められ，この認定を覆すに足りる証拠はない。
アセレネースについて
(ア)添付文書によると，セレネースの用法・用量は「急激な精神運動，
興奮等で緊急を要する場合に用いる。ハロペリドールとして，通常成
人１回５ｍｇ（１ｍＬ）を１日１ないし２回筋肉内または静脈内注射
する。なお，年齢，症状により適宜増減する」というものである。。
(イ)相互作用（併用禁忌）
ボスミン（エピネフリン）との併用は，セレネースがエピネフリン
の作用を逆転させ，重篤な血圧降下を起こすことがある。
(ウ)過量投与による症状には，主なものとして低血圧，過度の鎮静等
がみられる。また，呼吸抑制および低血圧を伴う昏睡状態や心電図異
常（Ｔｏｒｓａｄｅｓｄｅｐｏａｉｎｔｓを含む）があらわれる
ことがある。
イドルミカムについて
(ア)添付文書によると，ドルミカムの用法・用量は，ドルミカムを麻
酔前投薬の目的で用いる場合は，成人の場合，体重１キログラムあた
り０．０８ないし０．１０ｍｇを，手術前３０分から１時間前に，筋
肉内に注射する。全身麻酔の導入及び維持の目的で用いる場合は，成
人の場合，体重１キログラムあたり０．１５ないし０．３０ｍｇを静
脈内に注射し，必要に応じて初回量の半量ないし同量を追加する。集
中治療における人工呼吸中の鎮静にあたっては，初回投与は成人の場
合，体重１キログラムあたり０．０３ｍｇを少なくとも１分以上かけ
て静脈内に注射する。必要に応じて体重１キログラム当たり０．０３
ｍｇを少なくとも５分以上の間隔をあけて追加投与する。
(イ)ドルミカムの重大な副作用として，無呼吸，呼吸抑制，舌根沈下
があらわれることがある。
()亡Ａの病理解剖の結果3
前記認定事実，証拠（乙Ａ２）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が
認められ，この認定を覆すに足りる証拠はない。
ア７月１４日に行われた亡Ａの剖検の結果は要旨以下のとおりである。
１．静脈侵襲を伴った直腸腺癌の切除後（７月１０日）
ａ）ｍｏｄ，ａ２，ｌｙ０，ｖｌ，ｏｗ（−，ａｗ（−，ｎ（＋）））
ｂ）局所進展，腹膜播種，遠隔転移は認めず
ｃ）組織学的に縫合線にわずかな血液と局所的な腸管壊死を認める。
ｄ）吻合部よりの大量の出血は認めない。
ｅ）腸管穿孔，腹膜炎の所見は認めず。
２．左心室の中心性の肥大（ｗｔ：３９０ｇ。臨床的に高血圧。）
冠動脈硬化，心筋梗塞は認めず。
腹腔動脈，上腸間膜動脈には動脈硬化は認めず。
動脈瘤，腸管の壊死等は認めず。
３．左副腎に１ｃｍの腺腫あり。
４．肺鬱血（ｌｔ：６５５ｇｒｔ：６９０ｇ，しかし肺炎は認めず。）
胸水（ｌｔ：１００ｍｌｒｔ：１００ｍｌ）
５．肉眼的には肝，腎に軽度の貧血を認めるも，組織学的には特に異常は
認めない（肝ｗｔ：１８４５ｇ腎ｌｔ：１６０ｇｒｔ：２０５
ｇ膵臓異常なし。）
６．死亡原因
ａ）直接原因：突然のショックまたは急激な原因不明の心不全
ｂ）間接原因：剖検では判明せず
ｃ）基礎疾患：直腸癌
イその後行われた病理解剖の結果は要旨以下のとおりである。
１．上記ア１と同旨
２．急性の心肺不全
ａ．著明な肺背側の鬱血（ｌｔ：６５５ｇｒｔ：６９０ｇ，しかし肺）
炎は認めず。
ｂ．胸水（ｌｔ：１００ｍｌｒｔ：１００ｍｌ）
ｃ．増加した血液（５００ｃｃ）
ｄ．ヘモジデリンを持ったマクロファージ，これは左心不全の徴候。
ｅ．明らかな肺動脈の塞栓を伴わない，背側の肺の組織学的な壊死を伴
った浮腫，
３．左心室の求心性の肥大，中等度（ｗｔ：３９０ｇ，壁が柔らかく，弱）
い。臨床的に高血圧。
冠動脈硬化，心筋梗塞は認めず。
腹腔動脈，上腸間膜動脈には動脈硬化は認めず。
動脈瘤，腸管の壊死等は認めず。
４．上記３と同旨
５．上記５と同旨
６．死亡原因
ａ）直接原因：急性の循環呼吸不全
ｂ）間接原因：心不全（左）状態に近い状態
ｃ）基礎疾患：直腸癌
()医学的知見4
前提事実，証拠（甲Ｂ２６，Ｅ鑑定）及び弁論の全趣旨によれば，以下の
事実が認められ，この認定を覆すに足りる証拠はない。
ア呼吸停止と心停止の関係について
(ア)「ステップアップ救急救命士国家試験対策」によれば，心肺停止の
病態生理として「呼吸停止が先に起こった場合はさまざまであり，もと，
もと基礎にショックや低酸素血症が存在していたのなら，それに続く心
停止は間もなく起こる。しかし，健常人がいきなり異物による完全気道
閉塞を起こした呼吸停止の場合では，心停止までに５ないし１０分かか
ることもある」とされている。
(イ)「気管挿管インストラクターハンドブック」によれば，一般に完全
気道閉塞などにより呼吸停止が起こった場合には，１０ないし１５分の
間には，心肺停止となり，死にいたるとされている。
(ウ)Ｅ鑑定によれば以下のように説明される。
生体は自らは呼吸しなくても人工呼吸によりある程度の生命反応（心
拍再開など）は期待できる。たとえば，全身麻酔をするときには，呼吸
中枢を抑制する薬を使って患者の呼吸を止めて，人工呼吸を施す，手術
が終わって自発呼吸をするようになってから人工呼吸をやめるという手
順を踏み，自発呼吸が停止した状態からでも通常は状態が改善する。
脳幹部の障害の有無にかかわらず，薬剤性の呼吸抑制であれば，人工
呼吸を実施することによって，低酸素血症が改善されるのであるから，
心臓に器質的な障害がなく有効な心臓マッサージが行われているのであ
れば，薬剤の投与量等にかかわらず早い段階である程度状態が改善する
徴候が見られる。
イ蘇生措置について
(ア)今日の治療指針２００７年版によれば，心停止（心肺蘇生時）のカ
テコラミン投与の処方例として，ボスミン→注（１ｍｇ）１回１アンプ
ル（小児では０．０１ｍｇ／ｋｇ）静注，心拍再開まで３ないし５分ご
とに反復投与するとされている。
(イ)ボスミンの添付文書には，用法・用量として，蘇生などの緊急時に
は，アドレナリンとして，通常成人１回０．２５ｍｇ（０．２５ｍｌ）
を超えない量を生理食塩液などで希釈し，できるだけゆっくりと静注す
る。なお必要があれば５ないし１５分ごとにくりかえす。
併用禁忌として，抗精神病薬（セレネース含む）が挙げられており，
ボスミンの昇圧作用の反転により，低血圧があらわれることがあるとさ
れている。
ウ血圧低下と心停止について
(ア)血圧が６０ｍｍＨｇ以下となると，橈骨動脈で脈が触れなくなるこ
とがある。
(イ)Ｅ鑑定によれば，以下のように説明される。
麻酔中に収縮期血圧が６０ｍｍＨｇ前後が５ないし１０分程度持続し
ても，直ちに徐脈から心停止に至ることは少ない。直ちに心停止に至る
場合は，もともと心筋梗塞がある場合，血圧低下に伴い心筋梗塞が発症
した場合，著しい大量出血の場合，もともと心不全のような器質的疾患
がある場合が多い。
生命予後はともかく，敗血症性ショックなどの症例などでは，数時間
ないし数日単位で低血圧状態（収縮期血圧が６０ｍｍＨｇ前後）が持続
する例も数多くある。このような低血圧状態の症例では，心拍数１００
／分を超えるような頻脈状態が，時に数時間ないし数日単位で持続する。
最終的には多機能不全や心不全などで亡くなることもあるが，器質的変
化がない場合，重症の敗血症性ショックの患者においても約４５分程度
の低血圧で心停止に至ることは少ない。
()各鑑定意見5
証拠（甲２５の１・２，Ｅ鑑定）によれば，以下の事実が認められ，B
この認定を覆すに足りる証拠はない。
アＥ鑑定は要旨以下のとおりである。
(ア)亡Ａの死因について，セレネース及びドルミカムの投与が，亡Ａの
心停止との因果関係がまったくないとは考えられない。
しかしながら，その心停止にいたる過程に関して，①セレネースを４
アンプル投与したこと及びドルミカムを投与したことによって呼吸抑制
を生じ，その結果，心停止に至ったか②上記薬剤の投与によって血圧が
低下し，その結果，心停止したかのいずれかあるいはその両者によるも
のであるとは言い難い。
その理由としては，①でないことについては，亡Ａが呼吸抑制から心
停止に至る場合に通常想定されるような経緯をたどっていないこと，人
工呼吸，心臓マッサージに対して全く反応していないことの２点が挙げ
られ，②でないことについては，収縮期血圧で６０ｍｍＨｇ以下の著し
い低血圧状態であった可能性は少ないこと，著しい低血圧状態が４５分
あったとしても心停止に至るには時間が短いこと，人工呼吸，心臓マッ
サージに対して全く反応していないことの３点が挙げられている。
心臓マッサージに全く反応していないことについては，上記()ア4
(ウ)の知見によれば，ボスミンを投与するまでもなくある程度反応があ
ってもよいはずであるし，ボスミンとセレネースの副作用については，
血管拡張作用により蘇生に反応しづらくなることはあるものの，やはり，
低酸素血症を改善し，ある程度心臓マッサージをすることによって反応
があってよいとされている。
(イ)亡Ａの死因としては，心筋を機能的に抑制したという機序が考えら
れ，この事態を生じさせる疾患としては，薬剤の可能性や電解質異常し
か考えられない。
イＫ医師による鑑定（以下「Ｋ鑑定」という）は要旨以下のとおりである。。
(ア)亡Ａの死因及び死亡に至る機序について，薬剤による呼吸抑制によ
って心停止した可能性が最も高い。
その理由としては，セレネース及びドルミカムの過剰投与により，舌
根沈下・呼吸停止を起こした場合には，全身組織における低酸素血症を
招来し，心臓も低酸素状態となる。そのため交感神経緊張状態を引き起
こし，通常当初頻脈となる。更に低酸素状態が続くと交感神経が鈍麻し，
徐脈となる。この状態までなると心筋虚血がさらに進み，心室細動とい
った致死的不整脈や心静止が誘発されることは稀ではない。その結果心
停止となる。本件は上記経過を辿っており，通常想定される機序である。
術前心電図上，明らかな異常は認められず，胸部レントゲンを含む術
前検査所見・既往歴等において，心不全を示唆するものは認められない。
これらのことから心停止は，呼吸停止により引き起こされたものと考え
る。
(イ)また，薬剤による心機能低下によって心停止した可能性は少ない。
薬剤による呼吸停止による心停止以外の心停止の可能性としては，手術
がある。
(ウ)本件で行われた心肺停止後の蘇生処置は適切である。
()前記前提事実及び上記認定事実に基づいて，亡Ａの心停止に至る機序に6
ついて検討する。
アまず，セレネース及びドルミカムの薬効による呼吸停止からの心停止と
いう機序について検討する。
(ア)この点，セレネース４アンプル（２０ｍｇ）及びドルミカム２ｍｌ
（２ｍｇ）を投与した後，亡Ａに下顎呼吸がみられ心停止に至っている
こと，１５分間に４アンプル（２０ｍｇ）という添付文書記載の標準的
な用量に比べて過量のセレネースを投与していること，その後１０分足
らずの間にドルミカム２ｍｌ（２ｍｇ）を投与していること，セレネー
スには過量投与による効果として呼吸抑制等があること，ドルミカムの
副作用として呼吸抑制，舌根沈下等があることからすれば，亡Ａが心停
止したのはセレネース及びドルミカムの薬効によるものではないかとの
疑いを抱かせる事情が存在することは否定できない。
(イ)しかし，以下に述べることからすれば，亡Ａの心停止がセレネース
及びドルミカムの薬効による呼吸停止に基づくものであると認めること
は困難というべきである。
ａ下顎呼吸から心停止までの時間経過
上記認定事実によれば，亡Ａには午後９時４９分に下顎呼吸が見ら
れ，同５０分には心停止に至っているところ，呼吸停止からの心停止
という機序であれば，通常，心停止に至るまでは呼吸停止から数分以
上かかるというのが医学的知見である。もっとも，患者にショックや
低酸素血症が存在する場合には呼吸停止に続く心停止は間もなく起こ
ることもあり得るとされており，亡Ａの血圧は，セレネース２アンプ
ル投与後７８，ドルミカム２ｍｌ投与後６８とショックをうかがわせ
る程度の低血圧であった。しかし，亡Ａにはショックをうかがわせる
程度の低血圧はあったものの，前記認定のとおり，午後９時４９分に
なるまで，亡Ａのサチュレーションは異常な値を示しておらず，低酸
素血症をきたしていたとまでは認められないし，動脈硬化，心筋梗塞
といったその他の器質的疾患があったことも認められていない。また，
下顎呼吸から心停止までの時間経過は約１分であって，通常５ないし
１０分かかる時間経過に比べれば極めて短時間である。そうであれば，
Ｅ鑑定のとおり，本件機序をセレネース及びドルミカムによる呼吸停
止からの心停止と考えるには，医学的知見に照らして時間経過が短す
ぎるというべきであり，上記機序と認定することは事実経過と整合し
ないといわざるを得ない。
ｂ蘇生措置との関係
上記認定事実によれば，薬剤による呼吸停止に続いて心停止になっ
たのであれば，人工呼吸と心臓マッサージが施されることで，早い段
階で改善する徴候が見られるはずである。しかし，本件では，亡Ａの
下顎呼吸が始まった直後にＦ医師によりアンビューバックが装着され，
人工換気が施され，心停止の後はＤ看護師とＦ医師により心マッサー
ジが開始され，２ないし３分後にはＦ医師により経口挿管の操作が開
始されるという，下顎呼吸の直後から十分な人工呼吸及び心臓マッサ
ージが実施されていた状況であったにもかかわらず，亡Ａの状態には
何の改善も見られなかった。
この点原告は，亡Ａが心肺蘇生措置に反応しなかったのは，ボスミ
ンの投与量がガイドラインに比べて少なかったこと，セレネース等に
より血圧低下が起きていたこと等の事情に基づくものであり，心肺蘇
生措置に反応しなかったことをもって薬剤によるものではないという
ことはできない旨主張する。しかし，Ｅ鑑定によれば，本件で仮にボ
スミンの投与量の不足や血圧低下といった事情があったとしても，本
件機序が薬剤による呼吸停止に続く心停止であれば，上記事情にかか
わらず，早い段階で反応が見られるはずであるとされているのであり，
上記原告の主張では心肺蘇生措置に反応しなかったことの説明はつか
ないというべきである。
そうであれば，本件機序をセレネース及びドルミカムの薬効による
呼吸停止からの心停止と考えることは，亡Ａが蘇生措置に何ら反応を
示さなかったことと整合しないといわざるを得ない。
ｃＫ鑑定の検討
これに対してＫ鑑定によれば，本件は薬剤による呼吸抑制によって
心停止した可能性がもっとも高いとされており，その理由として，セ
レネース及びドルミカムの過剰投与により，舌根沈下・呼吸停止を起
こした場合には…心臓が頻脈，さらに低酸素状態が続くと徐脈，その
後心静止が誘発され，本件はこれと同じ機序であるとされている。し
かし，前記認定事実によれば，本件で下顎呼吸が見られたのは徐脈と
ほぼ同時であるから，上記の呼吸停止→頻脈→徐脈という機序とは異
なる。したがって，Ｋ鑑定と上記判断は前提とする事実が違っており，
異なる結論に至ることも不合理ということはできない。
ｄ以上に検討したことからすれば，本件機序がセレネースやドルミカ
ムの薬効による呼吸停止からの心停止であると認めることはできない。
イ次に，セレネース及びドルミカムの薬効による血圧低下からの心停止と
いう機序について検討する。
上記認定事実によれば，器質的変化がない場合，麻酔中に収縮期血圧が
６０ｍｍＨｇ前後が５ないし１０分程度持続しても，直ちに徐脈から心停
止に至ることは少なく，重症の敗血症性ショックの患者においても約４５
分程度の低血圧で心停止に至ることは少ない。
そして，亡Ａには器質的変化と呼べるほどの異常は発見されていない。
また，ドルミカム２ｍｌ（２ｍｇ）目投与後の亡Ａの血圧は６８であると
ころ，ドルミカム２ｍｌ目を投与したのは，Ｄ看護師が午後９時２５分か
ら５分ごとにセレネース４アンプルを投与して，その後ドルミカム１ｍｌ
を投与して２ないし３分待って再度１ｍｌを投与した時であるので，少な
くとも午後９時４２ないし３分以降であると認められる。そして，午後９
時４９分には橈骨動脈が触れなくなっている（血圧６０ｍｍＨｇ以下の可
能性が高い。この事情からすれば，亡Ａの血圧が６０ｍｍＨｇ以下であ。）
った時間は長くても７ないし８分である。
そうであれば，上記医学的知見に照らせば，本件のように直ちに徐脈か
ら心停止に至ることは少ないのであるから，本件機序がセレネース及びド
ルミカムの薬効による血圧低下からの心停止であると認めることはできな
い。
ウ以上に述べたことからすれば，亡Ａの心停止がセレネースやドルミカム
の投与によって発生したと認めることは困難というべきである。
()以上のとおりであるから，亡Ａに対するセレネース及びドルミカムの投3
与と，亡Ａの死亡との間に相当因果関係を認めることができない以上，その
余の点について検討するまでもなく，原告の請求は理由がないというべきで
ある。
２以上によれば，原告の本訴請求は理由がないから棄却することとし，訴訟費
用の負担について民事訴訟法６１条を適用して，主文のとおり判決する。
仙台地方裁判所第１民事部
裁判長裁判官潮見直之
裁判官近藤幸康
裁判官髙橋幸大
（別紙省略）

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