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平成３０年３月１日判決言渡
平成２５年（行ウ）第１３７号保険医療機関指定取消処分取消請求事件
主文
１原告の請求を棄却する。
２訴訟費用は原告の負担とする。
事実及び理由
第１請求
近畿厚生局長が平成２５年６月２０日付けで原告に対してした，原告
が開設するＤ病院（旧名称）につき保険医療機関の指定を同年１０月１
日をもって取り消す旨の処分を取り消す。
第２事案の概要
本件は，医療法人である原告（平成２９年２月１日に医療法人Ｅから
医療法人Ｆに名称変更）が，平成２５年６月２０日付けで，近畿厚生局長
から，原告が開設するＤ病院（現在の名称はＧ病院。以下「本件病院」と
いう。）につき，健康保険法（平成２５年法律第１１２号による改正前の
もの。以下同じ。）８０条１号，２号，３号及び６号に該当することを理
由として，保険医療機関の指定を取り消す旨の処分（以下「本件処分」と
いう。）を受けたため，被告を相手に，本件処分の取消しを求める事案で
ある。
１関係法令等の定め
(1)保険医療機関及び保険医の責務
ア健康保険法７０条１項は，保険医療機関は，当該保険医療機関
において診療に従事する保険医に，同法７２条１項の厚生労働省
令で定めるところにより，診療に当たらせるほか，厚生労働省令
で定めるところにより，療養の給付を担当しなければならない旨
規定し，同法７２条１項は，保険医療機関において診療に従事す
る保険医は，厚生労働省令で定めるところにより，健康保険の診
療に当たらなければならない旨規定する。
国民健康保険法４０条１項は，保険医療機関又は保険医が，国
民健康保険の療養の給付を担当し，又は国民健康保険の診療に当た
る場合の準則については，健康保険法７０条１項及び７２条１項の
規定による厚生労働省令の例による旨規定する。
高齢者の医療の確保に関する法律（平成１８年法律第８３号によ
る改正前の題名は老人保健法。以下「高齢者医療確保法」という。）
６５条は，保険医療機関又は保険医は，同法７１条１項の療養の給
付の取扱い及び担当に関する基準に従い，後期高齢者医療の療養の
給付を取り扱い，又は担当しなければならない旨規定する。
イ健康保険法７０条１項及び７２条１項の規定による厚生労働省
令として，「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（昭和３２
年厚生省令第１５号。以下「療養担当規則」という。乙２）が定め
られており，高齢者医療確保法７１条１項の療養の給付の取扱い
及び担当に関する基準として，「高齢者の医療の確保に関する法
律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」（昭
和５８年厚生省告示第１４号。なお，平成２０年厚生労働省告示
第７０号による改正前の題名は「老人保健法の規定による医療並
びに入院時食事療養費，入院時生活療養費及び保険外併用療養費
に係る療養の取扱い及び担当に関する基準」。以下，上記改正の
前後を問わず「高齢者担当基準」という。）が定められている。
療養担当規則においては，要旨，①保険医療機関は，その担当
する療養の給付に関し，厚生労働大臣等に対する申請，届出等に係
る手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行
わなければならない旨（２条の３），②保険医療機関は，その担当
する療養の給付に関し，健康保険事業の健全な運営を損なうことの
ないよう努めなければならない旨（２条の４），③保険医療機関は，
被保険者又は被保険者であった者については健康保険法７４条の
規定による一部負担金等の支払を，被扶養者については同法７６条
２項等所定の方法により算定された費用の額から家族療養費とし
て支給される額に相当する額を控除した額の支払を受けるものと
する旨（５条１項），④保険医療機関は，同規則２２条の規定によ
る診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し，これを他
の診療録と区別して整備しなければならない旨（８条），⑤保険医
療機関は，厚生労働大臣が定める療養の給付の担当に関する事項に
ついて，地方厚生局長等に定期的に報告を行わなければならない旨
（１１条の３第１項），⑥保険医は，患者の診療を行った場合には，
遅滞なく，所定の様式の診療録に，当該診療に関し必要な事項を記
載しなければならない旨（２２条）などが規定されており，高齢者
担当基準にも療養担当規則の上記各規定と同様の定めが置かれて
いる。
(2)診療報酬の算定等
ア健康保険法７６条１項は，保険者は，療養の給付に関する費用
を保険医療機関に支払うものとし，保険医療機関が療養の給付に
関し保険者に請求することができる費用の額は，療養の給付に要
する費用の額から，当該療養の給付に関し被保険者が当該保険医
療機関に対して支払わなければならない一部負担金に相当する額
を控除した額とする旨規定し，同条２項は，同条１項の療養の給
付に要する費用の額は，厚生労働大臣が定めるところにより，算
定するものとする旨規定する。
イ厚生労働大臣は，健康保険法７６条２項に基づき，療養の給付
に要する費用の額につき，「診療報酬の算定方法」（平成１８年４
月１日から平成２０年３月３１日までは平成１８年厚生労働省告
示第９２号〔乙３・４枚目〕，平成２０年４月１日から平成２２年
３月３１日までは平成２０年厚生労働省告示第５９号〔乙４・４枚
目〕）を定めており，歯科診療以外の診療に係る上記費用の額は，
同告示別表第１の医科診療報酬点数表（以下「診療報酬点数表」と
いう〔乙３・１９頁以下の左欄，乙４・１７頁以下の左欄〕）によ
るものとされている。また，基本診療料に係る施設基準（保険医療
機関において人員や設備につき一定の基準を満たしていることが
診療報酬の算定の要件とされる場合の上記基準のこと。以下同じ。）
については，「基本診療料の施設基準等」（平成１８年４月１日か
ら平成２０年３月３１日までは平成１８年厚生労働省告示第９３
号〔乙３・８０１頁〕，平成２０年４月１日以降につき平成２０年
厚生労働省告示第６２号〔乙４・９１１頁〕。以下，上記の前後を
問わず「施設基準告示」という。）によるものとされている。
ウ一般病棟入院基本料（診療報酬点数表の区分Ａ１００）のうち
１０対１入院基本料（以下，単に「１０対１入院基本料」という
〔乙３・４６頁，乙４・４６頁〕。）とは，一般病棟において，１
日に看護を行う看護職員（看護師及び准看護師をいう。以下同じ。）
の数が，常時，当該病棟の入院患者数が１０又はその端数を増す
ごとに１以上である場合に算定することができる入院基本料であ
り，これを算定するためには，施設基準告示により，看護職員１
人当たりの月平均夜勤時間数が７２時間以下であることが必要と
される（乙３・８０２頁，乙４・９１３頁。以下「７２時間基準」
ということがある。）。
障害者施設等入院基本料（診療報酬点数表の区分Ａ１０６）の
うち１５対１入院基本料（以下「１５対１障害者施設入院基本料」
という〔乙３・６７頁，乙４・６７頁〕。）とは，難病患者等をお
おむね７割以上入院させている病棟等において，１日に看護を行
う看護職員の数が，常時，当該病棟の入院患者数が１５又はその
端数を増すごとに１以上である場合に算定することができる入院
基本料であり，これを算定するためには，施設基準告示により，
７２時間基準を満たす必要があるとされる（乙３・８０２頁，乙
４・９１３頁）。
回復期リハビリテーション病棟入院料（診療報酬点数表の区分
Ａ３０８。以下「回リハ入院料」という〔乙４・１２４頁〕。）と
は，回復期リハビリテーションの必要性の高い患者を８割以上入
院させている病棟等において，新規入院患者や退院患者について
一定の要件を満たしている場合に算定することができる入院料で
あり，当該入院料の施設基準の届出をするためには，当該入院料
を算定する病棟以外の病棟において，特別入院基本料以外の入院
基本料を算定していることが必要である（乙４・９２９頁）。な
お，回リハ入院料には１と２があり，原告が請求したのは回リハ
入院料１の方である。
(3)「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱い
について」（平成１８年４月１日から平成２０年３月３１日までは
平成１８年３月６日付け保医発第０３０６００２号〔乙３・８３２
頁〕，平成２０年４月１日から平成２２年３月３１日までは平成２
０年３月５日付け保医発第０３０５００２号〔乙４・９４７頁〕。
以下，併せて「医療課長通知」という。）別添２「入院基本料等の
施設基準等」第２の４(2)キ（平成１８年度の医療課長通知）又は
ク（平成２０年度の医療課長通知）は，看護補助者の数を算出する
に当たっては，看護職員を看護補助者とみなして差し支えない旨定
めている（以下，当該規定を「本件みなし規定」という〔乙３・８
４４頁，乙４・９６０頁〕）。なお，「看護補助者」とは，看護師
長及び看護職員の指導の下に，原則として患者の療養生活上の世話
のほか，病室内の環境整備，ベッドメーキング，看護用品及び消耗
品の整理整頓等の業務を行う者である（乙３・８４５頁，乙４・９
６２頁）。
(4)保険医療機関の指定の取消し等
健康保険法８０条は，厚生労働大臣は，①保険医療機関において
診療に従事する保険医が同法７２条１項の規定に違反したとき（１
号），②上記①のほか，保険医療機関が同法７０条１項の規定に違
反したとき（２号），③療養の給付に関する費用の請求について不
正があったとき（３号），④同法以外の医療保険各法による療養の
給付等に関し，健康保険法８０条１号から５号までのいずれかに相
当する事由があったとき（６号）等に該当する場合においては，当
該保険医療機関に係る同法６３条３項１号の指定（保険医療機関の
指定）を取り消すことができる旨規定する（なお，保険医療機関の
指定の取消しに係る厚生労働大臣の権限は，同法２０５条１項，健
康保険法施行規則１５９条１項５号の２により地方厚生局長に委任
されている。）。
監査要綱（平成２０年９月３０日付け保発第０９３０００８号厚
生労働省保険局長通知「『保険医療機関等及び保険医等の指導及び
監査について』の改正について」別添２。乙６・１１頁以下）第６の
１(1)は，監査後の行政上の措置の基準として，保険医療機関が，故
意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの（同１(1)②）又は
重大な過失により，不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行っ
たもの（同１(1)④）に該当するときには，保険医療機関の指定の取
消しを行う旨規定する。
２前提となる事実（当事者間に争いのない事実並びに掲記の証拠及び
弁論の全趣旨により容易に認められる事実。以下，書証番号は特に断
らない限り枝番号を含む。）
(1)原告及び本件病院（乙７）
原告は，平成４年６月２９日に設立された医療法人社団である。
本件病院は，原告が開設する奈良県（住所省略）所在の病院であり，
平成９年４月１日付けで，奈良県知事から保険医療機関として指定
された。
(2)本件病院による虚偽の届出（乙８，２２）
ア本件病院は，平成１９年１１月６日，奈良社会保険事務局長に
対し，１０対１入院基本料及び１５対１障害者施設入院基本料の
施設基準に係る届出において，別紙１－１から１－３までのとお
り（黄色の部分が事実に反する届出。以下，別紙１－４について
同じ。），同年１０月の看護職員の夜勤の状況について，虚偽の
届出（以下「平成１９年１１月届出」という。）をした。
イ本件病院は，平成２０年１０月１日，奈良社会保険事務局長に
対し，回リハ入院料１を算定する病棟以外の病棟について１０対
１入院基本料や１５対１障害者施設入院基本料を算定していると
して，回リハ入院料１の施設基準の要件を満たしている旨の虚偽
の届出（以下「回リハ届出」という。）をした。
ウ本件病院は，平成２０年１０月１０日，奈良社会保険事務局長
に対し，１５対１障害者施設入院基本料の施設基準に係る届出に
おいて，別紙１－４のとおり，同年９月の看護職員の夜勤の状況
について，虚偽の届出（以下「平成２０年１０月届出」といい，平
成１９年１１月届出及び回リハ届出と併せて「本件各届出」とい
う。）をした。
(3)本件病院による虚偽の定例報告（乙８）
ア本件病院は，平成１９年８月９日，奈良社会保険事務局長に対
し，１０対１入院基本料及び１５対１障害者施設入院基本料の施
設基準に係る定例報告において，別紙１－５から１－７までのと
おり（黄色の部分が事実に反する報告。以下，別紙１－８から１
－１０までについて同じ。），同年６月の看護職員の夜勤の状況
について，虚偽の報告をした。
イ本件病院は，平成２０年８月１日，奈良社会保険事務局長に対
し，１０対１入院基本料及び１５対１障害者施設入院基本料の施
設基準に係る定例報告において，別紙１－８から１－１０までの
とおり，同年６月の看護職員の夜勤の状況について，虚偽の報告
をした。
(4)適時調査の実施（乙８）
近畿厚生局奈良事務所（以下「奈良事務所」という。）は，奈良社
会保険事務局に対する匿名の情報提供を契機として，平成２１年１
０月１３日，本件病院に対する施設基準に係る調査を実施した。その
際，平成２０年１０月届出の添付書類のうち，平成２０年９月分の看
護職員勤務割当表及び病棟勤務割当表の内容が，本件病院の病棟で
使用されていた病棟勤務割当表及び病棟管理日誌の内容と整合しな
いことから，本件病院の管理者及び当時事務長代理であったＨ事務
長に説明を求めたものの，明確な回答が得られなかったことから，奈
良事務所は，本件病院に対する施設基準に係る調査を中断した。
(5)監査の実施（乙８）
奈良事務所は，本件病院に対する施設基準に係る調査で収集した
資料を精査したところ，虚偽の届出に基づく入院基本料等の不正請
求が疑われたため，平成２１年１２月１７日から平成２４年７月２
０日までの間，合計１５回，延べ２０日間にわたり，奈良県と共同
で，本件病院に対する監査（以下「本件監査」という。）を実施し
た。
(6)聴聞手続等（甲３，６～８，乙８～１３，１６～１９）
ア近畿厚生局長は，平成２４年８月２４日付けの聴聞通知書（以
下「本件聴聞通知書」という。）により，原告に対し，保険医療機
関の指定の取消処分（以下「保険医療機関指定取消処分」という。）
が予想されること，根拠法令が健康保険法８０条１号，２号，３
号及び６号であること，行政手続法に基づく聴聞を同年９月１４
日に開催すること並びに不利益処分の原因となる事実等を通知し
た。
イ第１回聴聞期日は，平成２４年９月１４日，近畿厚生局Ｉ事務
所長の主宰により開催された。その後，同年１２月２１日に第２
回聴聞期日が開催され，平成２５年３月１１日に第３回聴聞期日
が開催された。
ウ原告の聴聞を主宰した近畿厚生局指導監査課長（平成２５年４
月１日付けで近畿厚生局Ｉ事務所長から転任）は，上記聴聞の結
果を踏まえ，同月１５日付けで，近畿厚生局長に対し，本件病院
につき保険医療機関指定取消処分が妥当である旨回答した。
(7)本件処分等（乙２０，２１）
ア近畿厚生局長は，平成２５年６月１７日開催の第〇回近畿地方
社会保険医療協議会に対して，本件病院に係る保険医療機関指定
取消処分につき諮問を行い，同協議会は，上記諮問のとおり了承
する旨の答申を行った。
イ近畿厚生局長は，平成２５年６月２０日付け通知書（以下「本
件通知書」という。）により，同年１０月１日をもって，本件病院
について保険医療機関指定取消処分（本件処分）をした。
(8)本件訴えの提起（顕著な事実）。
原告は，平成２５年６月２７日，本件訴えを提起した。
(9)原告による修正の届出等（甲３６，３７）
原告は，本件訴訟係属中の平成２７年１２月８日付けで，奈良事
務所に対し，平成１９年１１月届出及び平成２０年１０月届出の内
容を修正する旨の届出（以下「本件修正届出」という。）をし，本件
各定例報告を修正する旨の報告（以下「本件修正報告」という。）を
した（ただし，本件修正届出及び本件修正報告による修正の可否に
ついては，後記のとおり争いがある。）。
３被告が主張する本件病院の不正請求等の概要
(1)不正請求
ア１０対１入院基本料，１５対１障害者施設入院基本料及び回リ
ハ入院料１を請求するのに必要な施設基準を満たしていないにも
かかわらず，これを満たしているかのように偽って診療報酬を不正
に請求した（別紙２－１から２－３まで。以下「不正請求１」とい
う。）。
イ医療行為の実施に当たっては医師の診察が必要であるにもかか
わらず，医師が診察をせず，リハビリテーション（以下「リハビ
リ」という。）や点滴注射を実施し，又は静脈内注射を処方し，診
療報酬を不正に請求した（別紙３の番号１から１４２まで。以下
「不正請求２」という。）。
ウ他の医療機関からの依頼を受けて放射線撮影の設備を提供した
だけであるにもかかわらず，診療報酬を不正に請求した（別紙３
の番号１４３及び１４４。以下「不正請求３」といい，不正請求
１及び２と併せて「本件各不正請求」という。）。
(2)その他の療養担当規則違反行為
ア患者から不正請求分に係る一部負担金を受領し，また，本件病
院の従業者及びその家族に対して一部負担金を免除していた事実
（以下「規則違反ア」という。）
イ不正請求２に関して，本件病院の事務担当者が，医師の指示に
よることなく診療録に不実記載していた事実（以下「規則違反イ」
という。）
ウ定例報告の際，添付書類を施設基準に適合しているように装っ
て虚偽の報告をしていた事実（以下「規則違反ウ」という。）
エ本件病院で従事する保険医が，医師による診察が行われていな
いにもかかわらず，リハビリが実施された患者について，診察を
したものとして診療録に不実記載していた事実（以下「規則違反
エ」といい，規則違反アからエまでを併せて「本件各規則違反」
という。）
(3)不当請求（別紙４。ただし，番号４を除く。）
ア算定要件を満たさない初診料に係る診療報酬を不当に請求した
事実
イ算定要件を満たさない入院基本料，入院基本料等加算の診療報
酬を不当に請求した事実
ウ算定要件を満たさない医学管理等に係る診療報酬を不当に請求
した事実
エ算定要件を満たさない在宅医療に係る診療報酬を不当に請求し
た事実
オ算定要件を満たさない検査に係る診療報酬を不当に請求した事
実
カ所定点数に含まれて別に算定できない処置に係る診療報酬を不
当に請求した事実
キ算定要件を満たさない麻酔に係る診療報酬を不当に請求した事
実
４主たる争点
(1)故意による不正請求１以外の事由の主張の可否（処分理由の追加）
(2)不正請求１に関する争点
ア違反事実の有無（特に本件修正届出の適否）
イ故意又は重過失の有無
(3)不正請求２に関する争点
ア違反事実の有無（特に無診察治療該当性）
イ故意又は重過失の有無
(4)不正請求３に関する争点－故意又は重過失の有無
(5)本件各規則違反に関する争点
ア規則違反ア（不正請求に係る一部負担金の受領等）の有無等
イ規則違反イ（事務担当者による診療録への不実記載）の有無等
ウ規則違反ウ（定例報告における虚偽報告）の有無等
エ規則違反エ（保険医による診療録の不実記載）の有無等
(6)不当請求に関する争点－違反行為の有無等
(7)裁量判断の適否
ア処分の量定の適否（比例原則違反・平等原則違反）
イ指定取消事由及び処分基準に該当しない事実の考慮の適否（他
事考慮）
(8)手続上の違法
ア処分基準の違法（行政手続法１２条２項関係）
イ処分理由書の理由付記の不備（行政手続法１４条関係）
ウ聴聞手続の違法
エ監査手続の違法
５当事者の主張の骨子（なお，原告の主張は別紙５－１「原告の主張」
のとおりであり，被告の主張は別紙５－２「被告の主張」のとおりであ
る。）
(1)故意による不正請求１以外の事由の主張の可否（処分理由の追加）
（原告の主張）
ア本件処分の処分理由は，「故意による不正請求１」のみであっ
た。しかし，被告は，本件訴訟において，本件処分の対象となる
行為を７２時間基準違反（不正請求１）以外にも拡大し，故意の
みならず重過失をも理由として追加し，故意の判断対象として当
時原告の代表者であったＪ理事長を追加する主張を行った。この
ように，被告は，本件訴訟において，本件処分の処分理由を追加
して主張している。
イ保険医療機関指定取消処分は，公務員に対する懲戒処分と同様，
特定の事実に着目して行われる不利益処分であるから，上記アの
処分理由の追加は，本件処分につき処分の同一性を失わせるもの
であり，許されない。
仮に，上記アの処分理由の追加が処分の同一性を失わせるもの
とまではいえないとしても，地方社会保険医療協議会への諮問（健
康保険法８２条２項）及び理由付記（行政手続法１４条１項）の
趣旨に反し，許されない。
また，聴聞手続の担当者は，本件処分の対象はＨ事務長，Ｋ事
務長及びＬ総師長（以下Ｌ総師長，Ｈ事務長及びＫ事務長と併せ
て「Ｈ事務長ら」という。）らの故意による不正請求１のみであ
る旨の説明を行っていたのであり，上記アの処分理由の追加は，
信義則（禁反言）等に反し許されない。
（被告の主張）
ア本件処分の処分理由は，前記３「被告が主張する本件病院の不
正請求等の概要」記載のとおり，不正請求１のみならず，不正請
求２，不正請求３，本件各規則違反及び不当請求である。そして，
これらの事実は，本件通知書（乙２１の１）や本件聴聞通知書（乙
９の１）に明確に記載されている。また，本件処分の処分理由に
おいて，個別の違反事実につき主観面を特定することは不要であ
るし，不正請求１に係る原告の故意についても，本件処分時から
被告の解釈に変更はない。したがって，被告の本件訴訟における
主張は，処分理由の追加には当たらない。
イ保険医療機関指定取消処分は，公務員に対する懲戒処分のよう
に個々の非違行為に対する制裁としてされる処分とは異なり，公
務員に対する分限処分のように被処分者に存する個別の違反事実
の全体的評価として，現在「療養の給付を担当するのが不適格な
状態」にあると認められることを処分理由としてされる行政処分
であると解される。そうすると，個別の違反事実は現在の適格性
欠如という状態の徴表事実にすぎず，それ自体は単なる攻撃防御
方法にすぎないから，個別の違反事実によって処分の同一性が失
われるものではない。また，地方社会保険医療協議会への諮問（健
康保険法８２条２項）及び理由付記（行政手続法１４条１項）の
趣旨により，処分理由の追加が制限されるものとは解されない。
処分理由の追加が信義則等により制限される旨の原告の主張は，
その理論的根拠を欠くものである上，聴聞手続の担当者は，原告
に対し，不正請求１だけが本件処分の処分理由であるとの説明は
行っていないから，上記主張はいずれにしても失当である。
(2)不正請求１に関する争点
ア違反事実の有無（特に本件修正届出の適否）
（被告の主張）
(ｱ)本件病院は，１０対１入院基本料，１５対１障害者施設入院
基本料及び回リハ入院料１の施設基準（７２時間基準）を満た
していないにもかかわらず，平成１９年１１月届出及び平成２
０年１０月届出の際には，別紙１－１から１－４までのとおり，
これを満たしているかのように虚偽の届出をした上で，別紙２
－１から２－３までのとおり，入院基本料，看護補助加算，栄
養管理実施加算及び回リハ入院料１に係る各診療報酬を不正に
請求していた（不正請求１）。かかる行為は，療養担当規則２
条の３及び２条の４に違反するとともに，高齢者担当基準２条
の３及び２条の４に違反する。
(ｲ)原告は，本件修正届出により，本件病院は不正請求１で問題
とされた期間につき７２時間基準を満たしていたこととなると
主張する。
しかし，本件みなし規定に基づく，看護職員を看護補助者と
みなして計算できる取扱いは，飽くまで看護配置の要件（入院基
本料の算定における看護職員の入院患者に対する実質割合に基づ
く要件）に必要な最小数を超えて配置されている看護職員を，看
護補助加算その他の施設基準で要件とされている看護補助者とみ
なす（看護補助者の不足数に充当する）場合に限られるのであっ
て，看護職員の月平均夜勤時間数の計算に当たって，必要な最小
数を超えて配置されている看護職員を看護補助者とみなして，延
べ夜勤時間数及び実人員から除外して計算することを認めるもの
ではない。原告が主張する計算方法は，看護職員の労働条件の改
善を目的とする７２時間基準が設けられた趣旨を没却するもので
あり，本件みなし規定についての正しい理解を欠く誤った計算方
法であって，失当である。
（原告の主張）
上記（被告の主張）(ｱ)の事実は争わない。しかし，本件病院は，
本件修正届出により，不正請求１で問題とされた期間につき７２
時間基準を満たしていたこととなり，不正請求１は遡って適法な
ものとなった。
すなわち，本件みなし規定は，「看護補助者の数を算出するに
当たっては，看護師，准看護師を看護補助者とみなして差し支え
ない。」と明記している。そして，原告が改めて確認したところ，
本件各届出につき，看護配置の要件に必要な最小数を超えて配置
されている看護職員の一部を看護補助者とみなして看護職員から
除外すれば，看護職員の月平均夜勤時間は７２時間基準を満たす
ことが判明した。そこで，原告は，平成２７年１２月８日付けで，
奈良事務所に対し，本件修正届出をしたものであり，これにより，
不正請求１は遡って適法なものとなった。
イ故意又は重過失の有無
（被告の主張）
(ｱ)故意又は過失の判断枠組み
法人による不正請求につき，法人の故意又は過失の有無を検討
するに際しては，第一次的には法人の代表者の故意又は過失の有
無を基準とすべきであるが，法人によって保険医療機関の指定を
受ける病院等が開設され内部的に事務が分掌されている場合等，
代表者が一定の事務につき他の者に明示又は黙示に権限を与え
ているとみることができる場合においては，代表者自身には不正
請求に関する故意又は過失が観念できない場合であっても，特段
の事情のない限り，当該権限を有する者は法人の機関として診療
報酬に係る事務処理を行っているものと評価することができる
から，その者の故意又は過失をもって法人の故意又は過失と解す
べきである。
(ｲ)不正請求１に係る故意又は重過失の有無
不正請求１については，本件病院の診療報酬の請求に係る権
限を有していたＨ事務長らが，それぞれ不正請求であることを
認識していたから，原告の故意に基づくものと評価すべきであ
る。
仮に，上記(ｱ)の判断枠組みにより原告の故意が認められない
としても，当時の原告の理事長（Ｊ理事長）や本件病院の管理
者は，診療報酬の請求に係る監督義務を著しく怠っていたもの
であり，原告に重過失が認められる。
（原告の主張）
(ｱ)故意又は過失の判断枠組み
法人の故意又は過失については，その代表者の主観によって
判断するのが原則であり（法人の不当利得の悪意に関する最高
裁判所昭和３０年５月１３日第二小法廷判決・民集９巻６号６
７９頁参照），仮に代表者以外の者の主観をもって法人の故意
又は過失を判断する場合には，その旨の特別の規定が必要であ
る。しかし，健康保険法や監査要綱に上記の原則を変更する旨
の規定はない。したがって，原告の故意又は過失の有無はその
代表者（Ｊ理事長）の主観によって判断すべきであり，事務の
受託者にすぎないＨ事務長らの主観をもって原告の故意又は過
失を判断することはできず，被告の主張は誤りである。
(ｲ)不正請求１に係る故意又は重過失の有無
Ｈ事務長らは，施設基準に係る届出につき虚偽の届出を行う
権限を有しておらず，虚偽の届出は同人らが独断で行ったもの
である。当時原告の理事長であったＪ理事長は，Ｈ事務長らか
ら虚偽の届出を行っていることについて報告を受けておらず，
このことを全く知らなかった。したがって，不正請求１につき
原告に故意（不正の認識）はない。
また，Ｊ理事長が対内的に法令遵守の徹底を啓発すべき一般
的な義務を負っていたことは認めるが，このような義務をもっ
て，対外的に，法人としての義務違反が認められるようなもの
ではない。また，原告のように複数の病院を開設する法人にお
いては，診療報酬請求手続等の権限は事務職員に分掌されてい
るのが通常であって，理事長がこれに直接関与することはなく，
この点からもＪ理事長に法的な義務違反は認められない。この
ことは，本件病院の管理者においても同様であり，不正請求１
につき，原告に重過失は認められない。
(3)不正請求２に関する争点
ア違反事実の有無（特に無診察治療該当性）
（被告の主張）
(ｱ)医師法２０条は無診察治療を禁止しており，医師が患者を診
察することなく外来診療料やリハビリテーション料等の診療報
酬を請求することは許されない。また，外来診療料については，
診療報酬点数表（乙４・３３頁）により，医師が診察しない限
り請求することはできない。
しかし，①本件病院は，医師の診察が行われないままリハビ
リを実施していたにもかかわらず，別紙３の番号１～９３及び
１２５～１４２（患者番号７，１２，１３，１８及び５２）のと
おり，外来診療科，脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
及び運動器リハビリテーション料（Ⅰ）に係る診療報酬を不正
に請求していた。また，②本件病院は，診療録に医師が診察し
た旨の記載がなく，医師が診察したことを確認することができ
ない日についても，それ以前の最初の診療において指示したも
のとして，点滴注射を実施し，別紙３の番号１００～１２４（患
者番号４４及び４８）のとおり，外来診療料，薬剤料及び点滴
注射に係る診療報酬を不正に請求していた。さらに，③本件病
院は，看護師である同病院の職員に無診察で注射薬を処方し，
当該職員がその自宅で患者（当該職員の母）に注射したものに
ついて，本件病院において保険医が診察し，保険医療機関が診
療したものとして，別紙３の番号９４～９９（患者番号３０）
のとおり，外来診療科，薬剤料及び静脈内注射に係る診療報酬
を不正に請求していた。
これらの行為（不正請求２）は，療養担当規則２条の３及び
２条の４に違反する。
(ｲ)仮に，原告が主張するように，医師の診察時に治療計画を定
め，当該計画に基づきリハビリや点滴注射等の医療行為をした
場合には，医師法２０条違反（無診察治療）にはならないと解
する余地があるとしても，本件病院がした不正請求２に係るリ
ハビリや点滴注射等については，原告の主張するような治療計
画が存在しないか，又は，治療計画に基づく治療の前提として，
患者の将来の病状を適確に判断できるようなものではなく，上
記の場合には該当しないから，いずれにしても，医師法２０条
に違反し，不正請求に該当する。
（原告の主張）
(ｱ)医師がリハビリや点滴注射等の開始前に診察し，これによっ
て将来の病状を判断し，一定の期間内，連続して数次にわたっ
て一定のリハビリや点滴注射等を実施する計画を定め，当該計
画に基づいてこれらの医療行為をした場合には，診察をしない
で治療をしたものとはいえず，医師法２０条には違反しない。
このことは，大審院大正３年３月２６日判決・刑録２０輯４１
１頁（以下「大正３年大審判」という。）からも明らかである。
ただし，外来診療料については，医師の診察がなければ請求す
ることはできないことは認める。
(ｲ)不正請求２として被告が主張する事実（別紙３の番号１～１
４２）のうち，①リハビリ（同１～９３，１２５～１４２）につ
いては，医師が診察の上でリハビリの指示を行い，その指示に
基づいてリハビリが行われていたもので，主治医が定期的に診
察を行っていたし，患者に著変があった場合にも医師が診察を
行っていた。また，②点滴注射（同１００～１２４）及び③静
脈注射（同９４～９９）については，医師が診察の上，一定期
間薬剤を投与する計画を立て，それに基づいて薬剤投与が行わ
れていた。このように，これらのリハビリや点滴注射等は，い
ずれも医師の診察に基づくものであり，医師法２０条に違反す
るものではないから，その診療報酬（外来診療料を除く。）の
請求は不正請求には該当しない。
イ故意又は重過失の有無
（被告の主張）
(ｱ)故意又は過失の判断枠組み
前記(2)イ（被告の主張）(ｱ)記載のとおり。
(ｲ)不正請求２に係る故意又は重過失の有無
不正請求２は，いずれも医師の診察及び保険医療機関による
診療行為が欠如していたにもかかわらず，これらがあるかのよ
うに装って診療報酬を請求したものであり，これらの点につい
ては，診療録の記載等と突合すれば容易に虚偽であることが判
明するものであるから，原告に故意があったものといわざるを
得ない。
また，仮に，上記(ｱ)の判断枠組みにより原告の故意が認めら
れないとしても，当時の原告の理事長や本件病院の管理者は，
診療報酬の請求に係る指導監督義務を著しく怠っていたもので
あり，原告に重過失が認められる。
（原告の主張）
(ｱ)故意又は過失の判断枠組み
前記(2)イ（原告の主張）(ｱ)記載のとおり。
(ｲ)不正請求２に係る故意又は重過失の有無
仮に不正請求２が不正請求に当たるとしても，Ｈ事務長らに
不正請求を行う権限はなく，不正請求２は同人らが独断で行っ
たものである。したがって，Ｊ理事長に不正の認識はなく，不
正請求２につき原告に故意はない。
また，Ｊ理事長が対内的に法令遵守の徹底を啓発すべき一般
的な義務を負っていたことは認めるが，このような義務をもっ
て，対外的に，法人としての義務違反が認められるようなもの
ではない。また，理事長に個々の患者の診療録の確認を求める
ことは非常識かつ不合理であり，この点からもＪ理事長に法的
な義務違反は認められない。このことは，本件病院の管理者に
おいても同様であり，不正請求２につき，原告に重過失は認め
られない。
(4)不正請求３に関する争点－故意又は重過失の有無
（被告の主張）
本件病院は，他の医療機関からの依頼を受けて放射線撮影の設備
を提供しただけであるにもかかわらず，別紙３の番号１４３及び１
４４（患者番号５４）のとおり，本件病院で診察及び画像診断を行
ったものとして，初診料及び画像診断に係る診療報酬を不正に請求
していた。これは，療養担当規則２条の３及び２条の４に違反する。
医師の診察がなかったにもかかわらず，漫然と初診料等を算定し
ていたことを踏まえれば，原告には少なくとも重過失（Ｊ理事長及
び本件病院の管理者の重大な監督義務違反，Ｈ事務長の重大な注意
義務違反）があった。
（原告の主張）
本件病院が，請求することができない初診料及び画像診断に係る
診療報酬を請求していたこと，これが療養担当規則２条の３及び２
条の４に違反することは認める。
Ｈ事務長らに不正請求を行う権限はなく，不正請求３は同人らが
独断で行ったものである。したがって，Ｊ理事長に不正の認識はな
く，不正請求３につき原告に故意はない。また，Ｊ理事長に個々の
患者の診療録の確認を求めることは非常識かつ不合理であり，この
ことは本件病院の管理者についても同様であるし，Ｈ事務長につい
ても，個々の患者の診療録の確認を行う立場にあったことの主張立
証はないから，不正請求３につき，原告に重過失は認められない。
(5)本件各規則違反に関する争点
ア規則違反ア（不正請求に係る一部負担金の受領等）の有無等
（被告の主張）
本件病院は，診療報酬を不正請求していたものであり，患者か
ら本来受領すべきものよりも多額の一部負担金を受領していたこ
とになる。このことは，療養担当規則５条及び高齢者担当基準５
条に違反する。
また，本件病院は，従業者及びその家族が本件病院を受診した
際，その一部負担金の支払を免除していた。このことは，療養担
当規則５条に違反する。
（原告の主張）
不正請求に係る一部負担金の受領については，不正請求と表裏
一体の関係にあるから，これを原告に不利益に考慮することは一
つの行為を二重に評価するものであり，不合理である。また，不
正請求の反射的効果として被告が主張するような行為があったこ
とは認めるが，金額（差額）が特定されておらず，原告の故意又
は過失も認定されていない。
本件病院の従業者及びその家族に対する一部負担金の免除につ
いても，過去にそのような行為があったことは認めるが，その患
者名，回数，金額等は特定されておらず，原告の故意又は過失に
ついても認定されていない。
イ規則違反イ（事務担当者による診療録への不実記載）の有無等
（被告の主張）
本件病院では，リハビリを受ける患者については，外来の受付
において，受付事務を担当する者が，医師の指示がないまま診療
録に医師の印鑑を押印するなどしていた。このことは，療養担当
規則８条に違反する。
（原告の主張）
被告が主張するような行為があったことは認めるが，その事務
担当者の氏名，記載日時，記載内容等が特定されておらず，原告
の故意又は過失についても認定されていない。
ウ規則違反ウ（定例報告における虚偽報告）の有無等
（被告の主張）
本件病院は，本件各定例報告において，別紙１－５から１－１
０までのとおり，看護職員の一人当たりの月平均夜勤時間数が７
２時間基準を満たしているかのように装って虚偽の報告をした。
このことは，療養担当規則１１条の３及び高齢者担当基準１１条
の３に違反する。
（原告の主張）
本件みなし規定に基づき，原告は，平成２７年１２月８日付け
で，奈良事務所に対し，本件各定例報告を修正する旨の本件修正
報告をした。これにより，本件各定例報告は，実際の勤務状況に
合致するとともに，７２時間基準も満たすものとなった。
仮に本件各定例報告の修正が許されないとしても，規則違反ウ
は不正請求１に不可避的に伴う手段行為であって，これを原告に
不利益に考慮することは一つの行為を二重に評価するものであり，
不合理である。
エ規則違反エ（保険医による診療録の不実記載）の有無等
（被告の主張）
本件病院では，医師による診察が行われていないにもかかわら
ず，リハビリが実施された患者について，３名の保険医が診察を
したものとして診療録に不実記載した。このことは，療養担当規
則２２条に違反する。
（原告の主張）
過去に被告が主張するような行為があったことは認めるが，そ
の回数や期間が特定されていない。
(6)不当請求に関する争点－違反行為の有無等
（被告の主張）
本件監査の結果，本件病院が，診療報酬を不当請求していた事実
が判明した。具体的には，①診療録に必要事項を記載し又は必要な
文書の貼付がなければ請求できない診療報酬について，診療録に必
要事項を記載し又は必要な文書の貼付をすることなく診療報酬を請
求した（別紙４の番号１～３，５，１１～１５，１８，２０，２４～
３１，３６～３８，４１～４７），②実施した医療行為の内容が，要
件を満たしていないのに，診療報酬を請求した（同番号１９，２２，
３９），③必要な手続をしなければ算定できない診療報酬について，
手続を欠いているにもかかわらず診療報酬を請求した（同番号６～
１０，４０。なお，同番号４は撤回された。），④算定の対象となる
患者が限られているにもかかわらず，対象外の患者に対して医療行
為を実施したとして診療報酬を請求した（同番号２１，２３，３２
～３５，４８，４９），⑤他の算定項目の所定の点数に包含される
医療行為（処置）について，別途診療報酬を請求した（同番号１６，
１７）というものである。
これらの不当請求は，要件を満たしておらず本来診療報酬として
請求し得ないものを請求したものであり，療養担当規則等の趣旨に
反することは明らかであるから，本件処分の決定に当たって，不正
請求等の事実とともに考慮されたものである。なお，原告には不当
請求につき少なくとも過失が認められる。
（原告の主張）
近畿厚生局長は，不当請求が原告の故意によるものか過失による
ものかを認定していない。このようなずさんな認定に基づく事実を，
保険医療機関の指定の取消しという重大な処分において不利益に考
慮することは許されない。
個別にみると，被告の不当請求に係る主張のうち，①別紙４の番
号４１（患者番号４７）に係る特定薬剤治療管理料の請求回数に関
する主張は，本件聴聞通知書の記載とは異なる主張であり，原告の
防御権を侵害するものであり許されない。②血糖自己測定器加算（別
紙４の番号３６～３８，４２，４３，４５，４７）の主張について
は，本件聴聞通知書の記載とは異なる主張であり，原告の防御権を
侵害するものであり許されない。③肺血栓塞栓症予防管理料（別紙
４の番号２２）に係る主張については，本件病院のいかなる行為が
問題とされたのか詳細が不明であるため，否認し争う。④導尿（別
紙４の番号１６）に係る主張（尿道拡張を要しない場合の導尿は「簡
単な措置」に該当し，別途診療報酬を請求することはできない。）
については争う。
(7)裁量判断の適否
ア処分の量定の適否（比例原則違反・平等原則違反）
（原告の主張）
(ｱ)本件病院の保険医療機関の指定を取り消す旨の本件処分の内
容は，原告による違反の内容，程度，態様等に照らして著しく
過大であり（比例原則違反），裁量権の範囲を逸脱し又はこれ
を濫用したものとして違法である。具体的には，本件処分の中
心的な理由である不正請求１について，次のような事情がある。
すなわち，①本件病院は，７２時間基準が施行された平成１
８年４月当時，これを遵守することができるよう，夜勤従事者
３名体制であったものを２名体制とした。しかし，夜勤従事者
２名体制では，入院患者や急患患者に対応しきれず，患者を危
険にさらすおそれがあったことから，本件病院は，医療の安全
を重視し，夜勤従事者３名体制に戻した。その結果，本件病院
は，７２時間基準に違反してしまったものであり，その目的は
正当である。また，②本件病院が７２時間基準に違反したのは，
上記のとおり，夜勤従事者３名体制に戻したからであって，経
済的な利得を得る動機に基づくものではない。また，③夜勤看
護師の配置は７２時間基準を上回る水準を確保しているなど，
違反の態様も悪質ではない。また，④本件病院は，７２時間基
準を遵守するため速やかに勤務体制を変更するなどしている。
また，⑤７２時間基準については，医療現場の実態を理解しな
い問題のある制度との批判が強く，将来廃止される見込みとさ
れているなど，その基準自体に合理性がない。さらに，⑥原告
は，過大に受給した診療報酬の全額を返還することを申し入れ
ていたが，近畿厚生局長は，返還すべき金額の特定や返還の方
法について全く応対せず，原告はこれを返還したくてもするこ
とができなかった。これらの事情に照らせば，近畿厚生局長は，
指導などのより軽度の措置を執るべきであったというべきであ
り，本件処分は重きに失する。
(ｲ)また，本件処分は，７２時間基準違反があったものの保険医
療機関指定取消処分に至らなかった医療機関との間，及び悪質
な態様による７２時間基準違反により保険医療機関指定取消処
分を受けた医療機関との間において，合理的な理由なく均衡を
欠くものであり，平等原則に違反する。
（被告の主張）
本件処分については，本件病院において，故意に虚偽の書類の
作成・届出を繰り返し，多量・多額の不正請求を行っていた事実
が認められたことから，監査要綱の処分基準に従って適正にされ
たものである。したがって，本件病院の保険医療機関の指定を取
り消す旨の本件処分は，処分の量定として相当であり，比例原則
や平等原則に違反するものではなく，裁量権の範囲の逸脱又はそ
の濫用があるとはいえない。
イ指定取消事由及び処分基準に該当しない事実の考慮の適否（他
事考慮）
（原告の主張）
近畿厚生局長は，本件処分に係る処分基準の要件該当性を認め
たのは７２時間基準違反に係る不正請求１の事実であるとしつつ，
本件処分の要否の判断については，不正請求２，不正請求３，本
件各規則違反及び各不当請求の事実をも総合的に考慮している。
このような判断手法は，処分基準の要件に該当しない事実をもっ
て本件処分を行うもので，処分基準を潜脱するものであり，違法
又は著しく不当な他事考慮である。
（被告の主張）
健康保険法８０条の規定に該当する事由がある場合に，保険医
療機関の指定を取り消すか否かについては，対象となった行為の
種類，性質，違法性の程度，動機，目的，影響のほか，当該保険医
療機関の性格，処分歴，反省の程度等，諸般の事情を考慮し，同
条の趣旨に照らして判断すべきものであり，その判断は，地方社
会保険医療協議会の諮問に付す（同法８２条２項）という前提の
下で，処分権者の合理的な裁量に委ねられていると解するのが相
当である。処分行政庁が保険医療機関の指定を取り消すか否かの
裁量判断の基準を提供し，処分行政庁の処分の妥当性を確保する
ための準則として監査要綱を定めたとしても，それによって，処
分行政庁が保険医療機関指定取消処分をするに当たり，監査要綱
に定める処分基準に該当しない事由以外を考慮してはならないと
いうことはできない。また，仮に監査要綱に定める基準に反した
処分がされたとしても，原則として，当不当の問題が生ずるにと
どまり，処分そのものが当然に違法となるものではない。
(8)手続上の違法
ア処分基準の違法（行政手続法１２条２項関係）
（原告の主張）
監査要綱には，保険医療機関の指定を取り消すか否かに係る判
断の要素等に関する基準について何ら規定されておらず，処分基
準として不明確であって，行政手続法１２条２項に反しており，
これに基づく本件処分も違法である。
（被告の主張）
監査要綱における処分基準は，不正又は不当な診療報酬の請求
の事実が認められただけでなく，故意の有無や過失の程度，違反
事例の頻度といった不正又は不当の事案の内容に応じ，段階的に，
「注意」「戒告」「取消処分」を行うと定めている。したがって，
個々の保険医療機関がした具体的な不正請求又は不当請求につい
て，当該基準に当てはめれば，いかなる場合に，どのような行政
上の措置がされるかが明確にされており，監査要綱は行政手続法
１２条２項に違反しない。
イ処分理由書の理由付記の不備（行政手続法１４条関係）
（原告の主張）
本件通知書及びその別紙においては，本件処分の処分理由とな
る事実の範囲が不明確であり，原告において，記載された根拠法
条の範囲が十分か否かすら判断することができず，また，事実と
の関連性を推知し得たとしても法規の特定として不十分であった
ものであり，いかなる事実関係に基づき，いかなる法規を適用し
て処分されたのかが明らかでない。したがって，本件処分の処分
理由付記は，行政手続法１４条１項本文及び３項に反し，違法で
ある。
（被告の主張）
本件通知書には，①処分の理由となる具体的な事実，②当該事
実がいかなる法規に違反するか，③その結果，取消処分の根拠と
なる法規のいかなる条項が適用されるか，そして，取消処分をす
るに当たっては，④具体的にいかなる事実について，⑤いずれの
取消処分の基準が適用されているのかが，一目瞭然であって，何
ら瑕疵はない。
ウ聴聞手続の違法
（原告の主張）
(ｱ)本件聴聞通知書の「適用される処分基準に係る事実」の記載
は，行政手続法が要求する「不利益処分の原因となる事実」と
しての具体性を欠く。また，「適用条文」の記載についても，適
用される法規の特定として不十分である。
(ｲ)聴聞通知書の「不利益処分の原因となる事実」を通知後に差
し替える場合には，改めて通知からやり直さなければならない。
しかし，近畿厚生局長は，上記事実の訂正を行ったにもかかわ
らず，聴聞通知書を改めて発付しなかった。
(ｳ)近畿厚生局長は，本件聴聞通知書に記載されておらず原告に
防御の機会が与えられていない事実（不正請求が原告の故意に
基づくこと）を，本件通知書に書き加えており，重要な事実に
つき聴聞手続を経ていない違法がある。
（被告の主張）
(ｱ)本件聴聞通知書には，①処分の理由となる具体的な事実，②
当該事実がいかなる法規に違反するか，③その結果，取消処分
の根拠となる法規のいかなる条項が適用されるか，そして，取
消処分をするに当たっては，④具体的にいかなる事実について，
⑤いずれの取消処分の基準が適用されているのかが，一目瞭然
であって，何ら瑕疵はない。
(ｲ)本件聴聞通知書の内容に訂正すべき誤りはなく，同通知書を
訂正する必要はない。
(ｳ)本件通知書における記載は，何ら本件聴聞通知書の趣旨を変
えるようなものではなく，むしろ，原告の不服申立てに配慮し
た適切なものである。
エ監査手続の違法
（原告の主張）
近畿厚生局の職員は，本件監査において，本件病院の保険医ら
に対し，威迫的な態度を取り，誤導的な質問をした。
（被告の主張）
近畿厚生局の職員が，本件監査において，誤った解釈を前提に
誤導的な質問をしたり，脅迫的言動によって供述を強いたような
事実はなく，本件監査は適正に行われている。
第３当裁判所の判断
１故意による不正請求１以外の事由の主張の可否（処分理由の追加）
(1)証拠（乙２１）によれば，本件通知書には，本件処分の処分理由
として，「平成２１年１２月１７日から平成２４年７月２０日の間
に…行った監査の結果，健康保険法第７０条第１項の保険医療機関
又は保険薬局の責務及び同法第７２条第１項の保険医又は保険薬剤
師の責務に違反し，かつ，療養の給付等に関する費用の請求につい
て不正があった事実が別紙のとおり判明し，さらに，健康保険法以
外の医療保険各法においても同様の事実が判明し，健康保険法第８
０条第１号，第２号，第３号及び第６号の保険医療機関の指定の取
消に該当するため。」と記載されていること，本件通知書には，上
記「別紙」が添付されており，当該書面の記載内容は，別紙６「不利
益処分の原因となる事実」記載のとおりであることが認められる。
(2)原告は，本件処分の処分理由は「故意による不正請求１」のみで
あることを前提に，本件訴訟における被告のこれ以外の主張は，処
分の同一性を失わせる処分理由の追加であるなどとして，許されな
いと主張する。
しかし，本件通知書の「…不正があった事実が別紙のとおり判明
し，…健康保険法第８０条第１号，第２号，第３号及び第６号の保険
医療機関の指定の取消に該当するため」との記載に照らせば，本件処
分の処分理由となる事実には，常識的にみて，本件通知書の別紙第１
「判明した事実」に記載されている事実の全てが含まれることが明
らかである。そして，当該部分には，本件訴訟において被告が主張す
る事実（前記第２の３）が，その適用条項と併せて全て列記されてい
ることが認められる。
したがって，本件処分の処分理由は，「故意による不正請求１」
に限定されるものではなく，本件訴訟において被告が主張する事実
の全てが含まれるというべきであるから，被告の本件訴訟における
「故意による不正請求１」以外の主張は，本件処分の処分理由を追
加するものとは認められない。原告の主張は，その前提を誤るもの
であって採用することができない。
(3)原告は，本件聴聞通知書の記載や聴聞期日における担当者とのや
りとりなどを指摘して，本件処分の処分理由は「故意による不正請
求１」のみである旨主張する。
しかし，不利益処分が書面で行われるときは処分理由は書面によ
り示されるのであって（行政手続法１４条３項），本件処分の処分理
由も本件通知書に記載されているとおりに理解すべきであるから，
原告が指摘する聴聞手続に係る事情は，本件処分の処分理由に係る
上記認定を左右するものではない。また，本件通知書の別紙第２の２
(1)「適用される処分基準に係る事実」には，不正請求１に関する事
情しか記載されていないものの，この部分は，処分基準である監査要
綱第６の１(1)②「故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったも
の」に該当することについての具体的な理由を示したものであって，
当該部分に記載されている事実のみを本件処分の処分理由とする趣
旨であるとは認められない。
原告は，被告が本件訴訟において原告の重過失を主張しているこ
とや，当時の原告代表者（Ｊ理事長）の主観をもって原告の故意又は
重過失の有無を論じていることを問題視し，これらの主張は本件処
分の処分理由を追加するものであって許されないという。しかし，本
件処分の処分理由には，上記(1)のとおり，「不正があった事実」な
どと記載されているところ，これが「原告の故意又は過失」に基づく
行為であることはその趣旨に照らして明らかであり，「原告の重過失」
に基づく行為を除外する趣旨とも，当時の原告代表者の主観に基づ
く原告の故意又は重過失を除外する趣旨とも解されないから，被告
が本件訴訟において上記のような主張を行うことは，処分理由の追
加には当たらないというべきである（なお，仮に概念上「処分理由の
追加」に該当すると解する余地があるとしても，上記の被告の主張は，
社会通念上，処分理由と基本的に同一の事実と評価し得る範囲内に
とどまるものであり，当然に許されるというべきである。）。
(4)以上のとおり，本件訴訟における被告の主張はいずれも処分理由
の追加には当たらないから，この点に関する原告の主張は，その前提
を誤るものであって採用することができない。
２不正請求１に関する争点
(1)違反事実の有無（特に本件修正届出の適否）
ア認定事実
前記前提となる事実，証拠（乙８のほか掲記の証拠）及び弁論
の全趣旨によれば，以下の事実が認められる（以下，乙８の内議
資料部分を単に「内議資料」という。）。
(ｱ)平成１９年１１月届出（１０対１入院基本料）
本件病院は，平成１９年１１月６日，奈良社会保険事務局長
に対し，１０対１入院基本料の施設基準の届出をしたが（内議資
料１１４３頁），その際，別紙１－１のとおり，北３病棟につい
ては，Ｐ１ほか２３名の看護職員（番号１～２０，２３～２
６）が，それぞれ実際に夜勤をした時間数と異なった時間数を夜
勤に従事した時間数として届け出るとともに，Ｐ２（番号２７）につ
いては，実際には夜勤に従事していたにもかかわらず，従事していなか
ったとして届け出た。また，本件病院は，Ｐ３及びＰ４（番号２９，３
０）について，それぞれ実際に夜勤をした時間数と異なった時間数を夜
勤に従事した時間数として届け出るとともに，実際には南２病棟にお
いて勤務していたにもかかわらず，北３病棟に勤務していたとして届
け出た。本件病院は，上記と同様に，別紙１－２のとおり，南２病棟に
ついては，Ｐ５ほか２５名の看護職員（番号１～２６）が，それぞれ実
際に夜勤をした時間数と異なった時間数を夜勤に従事した時間数とし
て届け出るとともに，Ｐ６及びＰ７（番号３０，３１）については，実
際には夜勤に従事していなかったにもかかわらず，夜勤に従事してい
たとして届け出た（内議資料１１４４～１１５３頁）。その結果，看護
職員１人当たりの月平均夜勤時間数は７０．０時間であるとして，７２
時間基準を満たしているものとして届け出た（内議資料８９５頁）。し
かし，本件監査の結果，看護職員１人当たりの月平均夜勤時間は７２時
間基準を超過する９３．４時間に上っていたことが判明した（内議資料
８９５，１１３９～１１４２頁）。
(ｲ)平成１９年１１月届出（１５対１障害者施設入院基本料）
本件病院は，平成１９年１１月６日（上記(ｱ)と同日），１５対
１障害者施設入院基本料の施設基準の届出をしたが（内議資料１
１７１頁），別紙１－３のとおり，南３病棟については，Ｐ８ほ
か２５名の看護職員（番号１～２３，２５～２７）が，それぞれ実
際に夜勤をした時間数と異なった時間数を夜勤に従事した時間数
として届け出るとともに，Ｐ９（番号２９）については，実際には
夜勤に従事していたにもかかわらず，従事していなかったとして，
Ｐ１１，Ｐ２及びＰ１０（番号３０～３２）については，実際に
は夜勤に従事していなかったにもかかわらず，夜勤に従事してい
たとして届け出た（内議資料１１７２～１１８０頁）。その結果，
看護職員１人当たりの月平均夜勤時間数が７１．０時間であり，７
２時間基準を満たしているものとして届け出た（内議資料８９６
頁）。しかし，本件監査の結果，看護職員１人当たりの月平均夜勤
時間は７２時間基準を超過する９４．１時間に上っていたことが判
明した（内議資料８９６，１１６９，１１７０頁）。
(ｳ)回リハ届出（乙２２）
本件病院は，平成２０年１０月１日，奈良社会保険事務局長に
対し，回リハ入院料１の施設基準の届出をした。当該施設基準を
届け出るには，当該入院料を算定する病棟以外の病棟において，
特別入院基本料以外の入院基本料を算定していることが必要で
あったが，本件病院では，回リハ入院料１を算定する病棟以外の
病棟について，７２時間基準を満たしていないため，本来であれ
ば特別入院基本料を算定すべきであったが，本件病院は，他の病
棟については１０対１入院基本料や１５対１障害者施設入院基
本料を算定しているとして，回リハ入院料１の施設基準の要件を
満たしている旨の虚偽の届出をした。しかし，本件監査の結果，
回リハ入院料１の施設基準を満たしていないことが判明した。
(ｴ)平成２０年１０月届出
本件病院は，平成２０年１０月１０日，奈良社会保険事務局長
に対し，１５対１障害者施設入院基本料の施設基準の届出をした
が（内議資料１１９６頁），その際，別紙１－４のとおり，Ｐ８
ほか１９名の看護職員（番号１～１６，２３，２６～２８）が，
それぞれ実際に夜勤をした時間数と異なった時間数を夜勤に従
事した時間数として届け出るとともに，Ｐ３及びＰ１２（番号２
９，３０)については，実際には夜勤に従事していなかったにも
かかわらず，夜勤に従事していたとして届け出た（内議資料１１
９７～１２０５頁）。その結果，看護職員１人当たりの月平均夜
勤時間数は６１．４時間であり，７２時間基準を満たしているも
のとして届け出た（内議資料８９７頁）。しかし，本件監査の結
果，看護職員１人当たりの月平均夜勤時間は７２時間基準を超過
する８４．４時間に上っていたことが判明した（内議資料８９７，
１１９４，１１９５頁）。
(ｵ)不正請求１
本件病院は，平成１９年１０月から平成２１年１１月までの
診療分につき，１０対１入院基本料，１５対１障害者施設入院
基本料及び回リハ入院料１の施設基準を満たしていないにもか
かわらず，上記(ｱ)から(ｴ)までのとおり，各施設基準につき虚
偽の届出（本件各届出）を行った上で，別紙２－１から２－３
までのとおり，１０対１入院基本料，１５対１障害者施設入院
基本料及び回リハ入院料１（栄養管理実施加算等の各種加算を
含む。）を請求した。
上記期間の診療分に係る不正請求１による不正金額（本来は
請求することができない金額）は，１０対１入院基本料及びそ
の加算が２９８万６６１９円（別紙２－１），１５対１障害者
施設入院基本料及びその加算が２８７万７００４円（別紙２－
２），回リハ入院料１及びその加算が３３５万２０９６円（別
紙２－３）であり，これらの合計は９２１万５７１９円である。
イ違反事実の有無
上記認定事実によれば，本件病院は，１０対１入院基本料等の
診療報酬の算定の要件となる施設基準につき虚偽の届出を行った
上で，本来は請求することのできない上記診療報酬を請求したも
のであり（原告の故意又は重過失の有無については後述する。），
かかる行為は，療養担当規則２条の３及び２条の４に違反すると
ともに，高齢者担当基準２条の３及び２条の４に違反すると認め
られる。
ウ原告の主張（本件修正届出の適否）について
(ｱ)原告は，「看護補助者の数を算出するに当たっては，看護師，
准看護師を看護補助者とみなして差し支えない。」と定めてい
る本件みなし規定を根拠に，看護職員の月平均夜勤時間数の計
算に当たっては，夜勤に従事していた看護職員の一部（必要な
最小数を超えて配置されている看護職員）を看護補助者とみな
すことができるとして，このような理解を前提に作成された本
件修正届出により，平成１９年１１月届出及び平成２０年１０
月届出の内容は修正され，不正請求１は遡って適正なものとな
った旨主張する。
(ｲ)しかし，医療課長通知別添２「入院基本料等の施設基準等」
第２「病院の入院基本料等に関する施設基準」４は，柱書きに
おいて，「入院患者の数及び看護要員の数等については下記の
とおりとする。」と定めた上で，同(1)から(6)までにおいて，
順に，「入院患者の数」の留意点（同(1)），「看護要員の数」
の留意点（同(2)），「夜間における勤務」の留意点（同(3)），
「看護の勤務体制」の留意点（同(4)），「看護要員の配置に係
る情報提供」の留意点（同(5)）及び「看護の実施」の留意点（同
(6)）を定めている。そして，本件みなし規定は，同(2)「看護要
員の数」の留意点として定められているのであるから，同(3)「夜
間における勤務」の留意点によるべき看護職員の月平均夜勤時
間数の計算に当たり，本件みなし規定に基づいて看護職員の一
部を看護補助者とみなすことはできないというべきである（な
お，同(3)「夜間における勤務」の留意点の中に，本件みなし規
定と同様の定めやこれを準用する旨の定めは見当たらない。）。
また，７２時間基準は，看護職員の不足やこれに伴う看護職員
の過重労働という問題を踏まえ，その労働条件の改善を目的と
して設けられた施設基準であるところ（乙６０，６１），看護
職員の月平均夜勤時間数の計算に当たり，本来は７２時間基準
を満たしていないにもかかわらず，夜勤時間数の多い看護職員
を看護補助者とみなすことにより７２時間基準を満たすことが
可能となるような解釈は，上記の趣旨に照らして明らかに不合
理である。原告の主張は，本件みなし規定に係る独自の解釈を
前提とするものであって，採用することができない。
(ｳ)原告は，上記(ｲ)の判断と同旨をいう被告の主張によると，本
件みなし規定を用いる場合の施設基準に係る届出において，２
種類の勤務計画表（甲３７の１）を作成するなどの届出方法を
用いることが必要となるが，そのような届出方法は，医療課長
通知等に明記されていないし，届出実務とも乖離しているなど
と縷々主張し，これを裏付ける証拠として，公益社団法人日本
看護協会作成の自動計算機能付き書式及びその手引き（甲４０
～４６）を提出する。
しかし，医療課長通知等には，看護職員の月平均夜勤時間数
の計算に当たり，看護職員の一部を看護補助者とみなすことが
できる旨の定めは見当たらず，このような取扱いが可能である
旨の説明等も見当たらないのであって，本件みなし規定を用い
る場合の届出方法が医療課長通知上必ずしも明確でないことを
考慮しても，原告の主張する解釈を導き出すことは困難である。
また，本件みなし規定を用いる場合の届出方法の実務は証拠上
必ずしも明らかでないが，少なくとも，この点をもって上記(ｲ)
の判断が左右されるものではない（なお，原告が証拠として提
出する書式を用いても，被告が主張する届出方法は可能である
と考えられるし，また，上記の書式や手引きを通覧しても，原
告が主張するような取扱いが可能である旨の記載は見当たらな
い。）。原告の主張は採用することができない。
(ｴ)以上のとおり，本件みなし規定を根拠に，夜勤に従事してい
た看護職員の一部を看護補助者とみなして看護職員の月平均夜
勤時間数を計算することはできないから，本件修正届出は誤っ
た前提に基づいて作成された不適正なものであり，これにより
不正請求１が遡って適正なものとなるとは認められない。原告
の主張は採用することができない。
(2)故意又は重過失の有無
ア故意又は過失の判断枠組み
(ｱ)保険医療機関の指定は，一種の公法上の契約であり，健康保
険法８０条に基づく保険医療機関指定取消処分は，上記契約を
解除する効果を有する行政処分であると解される（「健康保険
法の解釈と運用・平成１５年改訂版」４８２，５８４頁（乙４
８）参照）。同条の趣旨は，同条各号が定める法令違反や不正
請求等の事由が認められる場合に，保険医療機関の指定を取り
消すことができるものとすることにより，不適切な保険医療機
関を排除するとともに，このような法令違反や不正請求等の発
生を防止し，もって，適正な医療保険制度の実現を確保しよう
とするものと解される。
同条３号は，保険医療機関の指定の取消事由として，「療養
の給付に関する費用の請求…について不正があったとき」と規
定するところ，上記のような保険医療機関指定取消処分の性質
及び同条の趣旨に加え，同号の文言上その行為主体が明示され
ていないこと（同条１号，２号，４号及び５号参照）にも鑑み
ると，法人である保険医療機関については，その代表者が自ら
行った不正請求ではなくとも，社会通念上，不正請求が当該保
険医療機関自体の行為としてされたと評価することができる場
合であれば，同条３号に該当すると解するのが相当である。
(ｲ)ところで，相応の規模を有する法人においては，全ての事務
を代表者が逐一判断して処理することは困難であるため，内部
的に，相応の地位にある従業者に対し，当該法人の一定の事務
に係る権限を委ねるのが通例である。このような場合，原則と
して，代表者は当該事務の個別の処理につき実質的に関与せず，
当該従業者が当該法人の最終的な意思決定を行うことになる。
そうすると，当該従業者は，上記の内部的な権限の委譲に基づ
き，その責任と判断において当該事務を処理するのであるから，
いわば法人の機関として当該事務を処理しているものと評価す
ることができる。
このような理解を踏まえると，法人である保険医療機関にお
いて，診療報酬請求事務に関する権限を委ねられた従業者が，
その権限に基づき，法人の業務の一環として行った不正請求に
ついては，専ら自己の利益を図る目的であったなど特段の事情
がない限り，社会通念上，当該保険医療機関自体の行為として
されたものと評価することができ，健康保険法８０条３号に該
当するものというべきである（なお，上記(1)の説示は，このよ
うな理解を前提とするものである。）。
(ｳ)監査要綱第６の１(1)は，監査後の行政上の措置の基準とし
て，保険医療機関が，故意に不正又は不当な診療報酬の請求を
行ったもの（同１(1)②）又は重大な過失により，不正又は不当
な診療報酬の請求をしばしば行ったもの（同１(1)④）のいずれ
か１つに該当するときには，保険医療機関の指定の取消しを行
う旨規定するところ，これらの処分基準については，その内容
に照らし，健康保険法８０条３号に係る上記(ｱ)及び(ｲ)の解釈
に準拠して解釈すべきものと解される。そうすると，診療報酬
請求事務に関する権限を委ねられた従業者が，その権限に基づ
き，法人の業務の一環として行った不正請求については，上記
の処分基準の適用においては，当該従業者の主観をもって法人
の故意又は過失の有無及び過失の程度を判断すべきものと解す
るのが相当である。
この点につき，原告は，法人の故意又は過失については，そ
の代表者の主観によって判断するのが原則であり，仮に代表者
以外の者の主観をもって法人の故意又は過失を判断する場合に
は，その旨の特別の規定が必要であるところ，健康保険法や監
査要綱に上記の原則を変更する旨の規定はないなどと主張する。
しかし，健康保険法８０条及び監査要綱を合理的に解釈すれば，
当該従業者の主観をもって判断すべきものと解されるのであっ
て，原告がいうような特別の明文の規定がなければ上記のよう
な解釈が許されないとは解し難い。また，原告の主張によれば，
診療報酬請求事務に関する権限を委ねられた従業者が，業務の
一環として不正請求を行い，法人が不正な利益を得ている場合
であっても，代表者がこれを現実に把握することが困難であっ
たことを理由に，当該法人が保険医療機関指定取消処分を免れ
ることができるとすれば，大規模な法人ほど同処分を免れる可
能性が大きくなり，保険医療機関が個人や小規模な法人である
場合との比較において明らかに不合理であるし，ひいては，健
康保険法８０条の趣旨に反する事態を招くものというべきであ
って，同法や監査要綱がこのような解釈を基礎とするものとは
解し難い。原告の上記主張は採用することができない。なお，
原告が指摘する最高裁判所昭和３０年５月１３日第二小法廷判
決は，本件とは事案を異にし，上記判断と抵触するものではな
い。
イ不正請求１に係る故意又は重過失の有無
(ｱ)証拠（甲１０，乙８）及び弁論の全趣旨によれば，本件各届
出や不正請求１が行われた期間（平成１９年１０月分から平成
２１年１１月分まで・別紙２－１～２－３）において，本件病
院に係る施設基準の届出事務については，本件病院の事務長及
び事務長代理にその権限が委ねられていたことが認められる
（内議資料６７～７０，７５，７６，１５０，１５１，１７１～
１７９，１８６～１９６頁等）。また，看護職員勤務割当表の
作成事務については，看護総師長にその権限が委ねられていた
ことが認められる（内議資料１９４，１９７，２２６頁等。な
お，本件病院の組織図につき内議資料１２０６～１２１９頁参
照。）。
しかるところ，原告は，「事実と異なる届出を行ってしまっ
たのは，当時の…事務長であったＫ，同じく…事務長代理であ
ったＨ，…総師長であったＬの３名の独断によるものであった」，
「同人ら３名の判断で，７２時間規制を充たすように，虚偽の
申請を行ってしまったものである」などと主張し（訴状１３頁），
当時，本件各届出の権限を委ねられていたＨ事務長らにおいて，
実際には７２時間基準を満たしていないにもかかわらず，これ
を満たしているように虚偽の看護職員勤務割当表等の書類を作
成して，不正請求１の前提となる本件各届出を行ったことを認
めている（なお，平成１９年１１月届出当時の事務長はＭであ
るが，同人も，本件監査の際，本件病院が７２時間基準に反し
ていることを認識していたこと，タイムカードの偽装工作をし
たこと，施設基準の届出書面に法人印を押印したことなどを供
述している（内議資料１９７～２０１頁）。）。
このように，本件各届出の権限を委ねられていた本件病院の
歴代の事務長及び事務長代理は，看護職員勤務割当表の作成事
務の責任者であったＬ総師長と共謀して，その業務の一環とし
て，本来は請求することのできない１０対１入院基本料，１５
対１障害者施設入院基本料及び回リハ入院料１等を請求するこ
とができるよう，近畿厚生局長等に対し，本件病院が７２時間
基準を満たしていると誤信させるべく，虚偽の看護職員勤務割
当表等の書類を作成し，本件各届出を行ったものである。そし
て，本件病院は，本件各届出の内容を前提に，本来は請求する
ことのできない１０対１入院基本料等の請求（不正請求１）を
行い，診療報酬を不正に受給したものであるから，上記アの判
断枠組みに照らし，不正請求１につき原告に故意があることは
明らかである。
(ｲ)なお，不正請求１に係る施設基準の届出（本件各届出）と診
療報酬請求とは別個の行為ではあるが，本件各届出は，正に７
２時間基準を満たす場合に請求することができる１０対１入院
基本料等を請求するために行われたものであるから，診療報酬
請求に係る不正の認識（故意）の有無を別途検討するまでもな
く，原告の故意を認めて差し支えないというべきである（ちな
みに，本件病院の診療報酬請求事務に関する権限は，事務部門
の統括責任者である事務長及び事務長代理に委ねられていたと
認められるが（内議資料１７８，１９４頁），実際のレセプト
の入力・確認事務については，更に医事課長に委ねられていた
ものとみられる（内議資料７５，１７５，２２４，２２５頁）。）。
また，Ｈ事務長は，本件監査において，回リハ入院料１につ
き，当該入院料を算定する病棟以外の病棟において特別入院基
本料以外の入院基本料を算定していることが必要であることを
知らなかった旨述べるが（内議資料１８０頁），７２時間基準
に係る虚偽の届出（本件各届出）が，各種の入院基本料の不正
請求を目的としてされたものであることに照らせば，回リハ入
院料１の前提である本件各届出が虚偽であることについて認識
がある以上，故意による不正請求と認めるのが相当である。仮
に，請求の要件である施設基準について十分な理解がなく，不
正の認識が欠けることにより原告の故意が否定されるとしても，
少なくとも原告には重過失があるというべきである。
(ｳ)以上によれば，不正請求１につき，原告には故意（又は重過
失）があったと認められる。
なお，原告は，施設基準につき虚偽の届出を行う権限はＨ事
務長らに与えられておらず，本件各届出は同人らの独断による
ものであるから，原告に故意はない旨主張する。しかし，本件
病院に係る施設基準の届出事務の権限はＨ事務長らに委ねられ
ており，Ｈ事務長らは，その権限に基づき，業務の一環として
本件各届出を行ったものであることなどに鑑みると，不正請求
１は，社会通念上，原告の行為としてされたものと評価するこ
とができ，上記アの判断枠組みに照らし，これをもって原告の
故意を認めるのに十分というべきである。また，本件において，
Ｈ事務長らが専ら自己の利益を図るために不正請求１を行って
いたというような事情は認められず，原告の故意を否定すべき
特段の事情（上記ア）があるともいえない。原告の主張は採用
することができない。
３不正請求２に関する争点
(1)違反事実の有無（特に無診察治療該当性）
ア認定事実
前記前提となる事実に証拠（乙８）及び弁論の全趣旨によれば，
以下の事実が認められる。
(ｱ)無診察でのリハビリ
本件病院では，外来でのリハビリの実施に当たり，患者が診
察を希望する場合を除いては，受付で患者にリハビリカードを
渡しており，患者は，医師の診察を受けないまま直接リハビリ
室に行き，リハビリを受けていた（内議資料２０６～２０９，
２６０～２６３頁等）。また，本件病院では，医師の診察なく
リハビリを実施した場合，受付の事務職員が当該患者の診療録
に医師の印鑑を押す運用となっていた（内議資料１１４～１１
５，１８１～１８５頁等。なお，平成２１年１０月以前の診療
録に記載されている医師の所見の多くは，監督官庁による調査
等に対応するため，後日，医師及び事務職員が追記したもので
ある。）。
本件病院は，患者が来院した日に医師の診察を行わずリハビ
リのみを実施した患者につき，別紙３の番号１～９３，１２５
～１４２（患者番号７，１２，１３，１８，５２）のとおり，外
来診療料，脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）及び運動
器リハビリテーション料（Ⅰ）に係る診療報酬を請求した。
(ｲ)無診察での点滴注射
本件病院は，点滴注射を実施する前に医師の診察を行わなかっ
た事例につき，別紙３の番号１００～１２４（患者番号４４，
４８）のとおり，外来診療料，薬剤料及び点滴注射に係る診療報
酬を請求した。
なお，患者番号４４の患者は，当時，本件病院の看護職員（看
護師）であった。
(ｳ)無診察での静脈内注射
本件病院は，無診察で看護師である本件病院の職員に注射薬
を処方し，同職員が自宅で患者である同職員の母に注射したもの
について，別紙３の番号９４～９９（患者番号３０）のとおり，
外来診療料，薬剤料及び静脈内注射に係る診療報酬を請求した
（内議資料２５０～２５３，１１３４頁）。
イ外来診療料について
外来診療料は，診療報酬点数表上，「再診」を行った場合に算
定することができる診療報酬であるから（乙４・１２頁），医師
の診察なくしてこれを請求することはできないと解される（この
ような解釈の適否については，原告も特に争っていない。）。し
たがって，不正請求２（別紙３の番号１～１４２）のうち外来診
療料の請求に係る部分は，後記ウの無診察治療該当性について検
討するまでもなく，療養担当規則２条の３及び２条の４に違反す
ると認められる。
ウその余の診療報酬（無診察治療該当性）について
(ｱ)無診察治療該当性に係る判断枠組み
医師法２０条は，医師は，自ら診察しないで治療をしてはな
らない旨規定するところ，その趣旨は，医師自ら診察を行わな
ければ，患者の心身の状況を正確に知ることができず，症状に
応じた適切な治療ができないことになり，ひいては患者の生命
身体に不測の被害を及ぼすおそれがあるので，このような事態
を防止することにあると解される。このような同条の趣旨及び
文言に照らすと，外来の患者につき医師が診察することなく医
療機関が治療を行うことは，原則として，同条が禁止する無診
察治療に該当するが，例外的に，医師が患者を診察し，これに
よってその将来の病状を判断し得る場合において，一定の期間
内に連続して数次にわたって一定の薬剤を投与するなどの継続
的な治療を行う計画（以下「継続的治療計画」という。）を定め
たときは，その計画に基づく治療は，毎回の医師の診察なく行
われても，同条が禁止する無診察治療には該当しないと解する
のが相当である（大正３年大審判参照）。ただし，医師の診察
により継続的治療計画が定められている場合であっても，患者
の病名，症状及びその推移，治療の経緯，薬剤やその治療行為
自体の危険性など諸般の事情に照らし，医師が治療の度に診察
しないことにより患者の生命身体に重大な被害が生ずるおそれ
がある場合には，同条の上記の趣旨に照らし，毎回の医師の診
察なく治療を行うことは許されないというべきである。
この点につき，被告は，大正３年大審判は「薬剤の投与」に
関する個別的な事例についての判断であり，不正請求２で問題
とされているリハビリや点滴注射等には直ちに妥当しない旨主
張する。しかし，上記の医師法２０条の趣旨や大正３年大審判
の説示等にも鑑みると，「薬剤の投与」以外の治療行為であっ
ても，継続的なリハビリなど比較的危険性の低い治療行為につ
いては，大正３年大審判の趣旨は同様に当てはまると解するの
が相当である（なお，外来の患者に対するリハビリについては，
平成２４年の診療報酬改定において，毎回の医師の診察がなく
ても請求することができる「外来リハビリテーション診療料」
の点数が設けられており（乙５９），被告においても，リハビ
リの度に医師の診察がなければ医師法２０条違反となるとの解
釈を採用していないことは明らかである。）。
(ｲ)無診察でのリハビリ（患者番号７，１２，１３，１８，５２）
について
原告は，患者番号７，１２，１３，１８及び５２の患者のい
ずれについても，長期的なリハビリが必要な状態であることが
医師の診察によって判断され，それに基づいて長期的なリハビ
リの継続的治療計画が定められ，リハビリが行われたものであ
るから，医師法２０条が禁止する無診察治療には該当しないと
主張する。
しかし，上記認定事実のとおり，本件病院では，外来の患者
に対するリハビリの実施に当たり，患者が診察を希望する場合
を除いては，受付で患者にリハビリカードを渡し，患者は，医
師の診察を受けないまま直接リハビリ室に行き，リハビリを受
けていたことが認められ（上記ア(ｱ)），患者番号７，１２，１
３，１８及び５２の患者につき，書類上はともかく，実質的な
意味において，期間を特定して継続的治療計画が定められてい
たとは認められない。また，医師法２０条の上記の趣旨に照ら
すと，リハビリを一定の期間実施した場合には，その症状の推
移やリハビリの効果等を確認し，その継続又は変更の要否を判
断するため，医師が当該患者を直接診察して判断することが必
要と解されるところ，医師が継続的治療計画に係る期間ごとに
定期的に診察していたとも認められない。
以上によれば，当該患者らのいずれについても，適切に継続
的治療計画が定められていたとは認められず，本件病院が医師
の診察なく当該患者らに対しリハビリを実施した行為は，医師
法２０条が禁止する無診察治療に該当すると認められる。
(ｳ)無診察での点滴注射（患者番号４４，４８）について
ａ患者番号４４の患者の突発性難聴について
原告は，患者番号４４の患者（本件病院に勤務する看護師）
に対する平成２１年７月１０日，１１日及び１２日の薬剤の点
滴注射（別紙３の番号１００～１０３）は，同月９日に医師が
診察を行い，突発性難聴と診断の上，継続的治療計画を定めて
実行したものであり，医師法２０条が禁止する無診察治療には
該当しないと主張する。
しかし，当該患者の診療録（甲２０・４枚目）には，「左突発
性難聴」という診断名，「→Ｎ耳鼻科受診」という前医の名称，
同日から同月１２日までに実施する点滴注射の内容が記載さ
れているにすぎず，当該疾患の経過，臨床症状・所見や，各種
検査の結果などは記載されていない。また，本件病院で当該患
者を診断した医師は，本件監査の事情聴取の際，「平成２１年
７月９日に診察し，院外耳鼻科医の指示通りの点滴を同７月９
日～７月１２日行う指示を出した。これは，前述耳鼻科医の依
頼通りである。」と述べている（内議資料３３９頁）。これら
の点からすると，上記医師は，当該患者に対する治療に関し，
十分な診察を行うことなく，他院の医師の指示（甲２４）に基
づき薬剤の点滴注射の指示を出したものと認めるほかはなく，
医師の診察なく治療を行うことが許される例外的な場合（上記
(ｱ)）に該当するとは認め難い。
しかも，①突発性難聴は，治療が困難な疾病として，厚生
労働省における難治性疾患克服研究事業の臨床調査研究分野
の対象疾患として指定されている疾病であり，その治療法が確
立されていないことはもとより，いまだ原因も解明されておら
ず，発症後２週間以上経過すると聴力の回復は望めないとされ，
治療開始と共に原因を探るため検査を進め，検査結果によって
治療法を変更する必要があるなどとされていること（甲２２，
乙２５，２６），②当該患者に点滴投与されたステロイド（水
溶性プレドニン）の添付文書には，本剤の投与により，誘発感
染症，続発性副腎皮質機能不全，消化管潰瘍，糖尿病，精神障
害等の重篤な副作用があらわれることがあるので，投与中は副
作用の発現に対し，常に十分な配慮と観察を行う必要があるな
どとされていること（乙２７）にも鑑みると，当時，当該患者
の突発性難聴は発症初期であった（甲２４，弁論の全趣旨）に
もかかわらず，当該患者に対し，毎回の医師の診察を行わずに，
３日間にわたりステロイド等の薬剤を継続的に点滴投与する
ことは，たとい継続的治療計画に基づくものであったとしても，
患者の生命身体に重大な被害が生ずるおそれがあり，許されな
いというべきである（なお，原告は，突発性難聴にステロイド
を使用することは一般的な治療方法であること，ステロイドの
内服薬の添付文書には上記②と同様の記載があること（甲２２，
２５，２６）などを指摘するが，上記認定判断を左右するに足
りない。）。
以上によれば，患者番号４４の患者が本件病院に勤務する看
護師であり，本件病院内で医師と会う機会が多いとみられるこ
とや，一定の医学的な知識や経験を有しているであろうことを
考慮しても，当該患者に対する平成２１年７月１０日，１１日
及び１２日の点滴注射につき，毎回の医師の診察なくこれを行
ったことは，医師法２０条の禁止する無診察治療に該当すると
認められる。
ｂ患者番号４４の患者の上顎部膿瘍について
原告は，患者番号４４の患者につき，平成２１年８月２２日
及び２３日（別紙３の番号１０４～１０６）の薬剤の点滴注
射は，同月２１日に医師が診察を行い，上顎部膿瘍であると
診断の上，継続的治療計画を定めて実行したものであり，医
師法２０条が禁止する無診察治療には該当しないと主張する。
しかし，当該患者の診療録（甲２０・６枚目）には，「Ｂ
Ｔ：３６．７°」「本日朝方より左頰部に腫張を認めた」「Ａ
／左上顎部膿瘍」「Ｐ／本日より３日間抗生剤ロセフィン２
ｇ投与」との記載があるが，それ以上の検査結果や臨床所見
等の記載はなく，上顎部膿瘍の原発巣が追求された形跡もな
く，同年７月１７日まで点滴投与されていたステロイド剤（同
１０枚目）の副作用との関連も不明である。また，仮にこれ
が軽症のものであれば，抗生剤の内服を指示するのが通常で
あると考えられるところ（乙３４，弁論の全趣旨），あえて身
体への侵襲を伴う抗生剤の点滴投与が選択されていること
（なお，「今日の治療指針・２０１３年版」１３４７頁（乙３
４）には，「顎炎」の治療方針として，「軽症の場合は，…経
口抗菌薬を投与する。…炎症進行期で切開排膿ができず，重
症化が進むと判断した場合には注射用抗菌薬を投与する。」
とされている。）も考慮すると，同年８月２１日の診察時点
において，当該患者の病状が軽症であったとは認め難い。
しかも，①上顎部膿瘍については，上気道閉塞による窒息
や脳神経系への感染の伝播といった重篤な病態に進行する可
能性が全くないとはいえないこと（乙３４，３５），②当該患
者に点滴投与された抗生剤（ロセフィン）の添付文書には，
本剤によるショック，アナフィラキシー様症状の発生を確実
に予知できる方法がないので，投与に際しては，必ずショッ
ク等に対する救急処置のとれる準備をしておくなどとされて
いること（乙３６）にも鑑みると，発症初期の上顎部膿瘍の
当該患者に対し，毎回の医師の診察を行わずに，２日間にわ
たり抗生剤を継続的に点滴投与することは，たとい継続的治
療計画に基づくものであったとしても，患者の生命身体に重
大な被害が生ずるおそれがあり，許されないというべきであ
る。
以上によれば，患者番号４４の患者が本件病院に勤務する
看護師であったこと等の事情（上記ａ参照）を考慮しても，当
該患者に対する平成２１年８月２２日及び２３日の点滴注射
につき，毎回の医師の診察なくこれを行ったことは，医師法
２０条の禁止する無診察治療に該当すると認められる。
ｃ患者番号４８の患者（慢性肝炎）について
原告は，患者番号４８の患者に対する平成２１年３月から
同年８月までの薬剤の点滴注射（別紙３の番号１０７～１２
４）については，医師が診察し，慢性肝炎と診断の上，継続的
治療計画を定めて実行したものであり，医師法２０条が禁止
する無診察治療には該当しないと主張する。
しかし，当該患者の診療録（甲２１）には，薬剤投与の指
示はみられるものの，将来の病状に係る判断や，これに基づ
く治療計画とみられる記載は特に見当たらないし，当該患者
に対し，一定の薬剤の投与を継続する期間や投与の頻度等に
つきどのような治療計画が定められ，これが実行されたのか
について，原告から具体的な主張立証もない。
したがって，当該患者につき，継続的治療計画が定められ
ていたとは認められず，本件病院が毎回の医師の診察なく当
該患者に対し薬剤を点滴注射した行為は，医師法２０条が禁
止する無診察治療に該当すると認められる。
(ｴ)無診察での静脈注射（患者番号３０・Ｃ型肝炎）について
原告は，患者番号３０の患者（本件病院の看護師の母）に対
する平成２１年６月から同年８月までの静脈内注射（別紙３の
番号９４～９９）については，医師が診察し，Ｃ型肝炎と診断
の上，継続的治療計画を定めて実行したものであり，医師法２
０条が禁止する無診察治療には該当しないと主張する。
しかし，当該患者につき，一定の薬剤の投与を継続する期間
やその投与の頻度等につきどのような治療計画が定められ，こ
れが実行されたのかについて原告から具体的な主張立証はな
い。むしろ，内議資料２５０～２５３頁（乙８）からすると，
本件病院の職員である看護師が，薬剤を自宅に持ち帰り，当該
患者（上記看護師の母）に投与するという便宜的な取扱いを行
っていたものにすぎず，一定の期間を定めた継続的治療計画が
存在しないことは明らかというべきである。
したがって，当該患者につき，継続的治療計画が定められて
いたとは認められず，本件病院の看護職員が毎回の医師の診察
なく当該患者に対し薬剤を静脈内注射した行為は，医師法２０
条が禁止する無診察治療に該当すると認められる。
エ違反事実の有無
以上によれば，本件病院は，①医師の診療を行っていないにも
かかわらず，外来診療料を不正に請求し（上記ア，イ），②医師法
２０条に違反する無診察治療であるにもかかわらず，脳血管疾患
等リハビリテーション料（Ⅰ），運動器リハビリテーション料（Ⅰ），
点滴注射，静脈内注射及びこれらに係る薬剤料を不正に請求し（上
記ア，ウ），③患者の家族が自宅で静脈内注射を実施していたに
もかかわらず，本件病院が実施したものとして静脈内注射及びそ
の薬剤料を算定して不正に請求した（上記ア(ｳ)，ウ(ｳ)）もので
あり，これらの行為は，療養担当規則２条の３及び２条の４に違
反すると認められる。
(2)故意又は重過失の有無
ア故意又は過失の判断枠組み
前記２(2)アのとおり，診療報酬請求事務に関する権限を委ねら
れた従業者が，その権限に基づき，法人の業務の一環として行っ
た不正請求については，監査要綱の定める処分基準の適用におい
ては，当該従業者の主観をもって法人の故意又は過失の有無及び
過失の程度を判断すべきものと解するのが相当である。
イ不正請求２に係る故意又は重過失の有無
(ｱ)不正請求２は平成２１年３月分から同年８月分の診療報酬に
係る不正請求であるところ（別紙３の番号１～１４２参照），
前記２(2)イ(ｱ)の認定事実並びに証拠（甲１０，乙８）及び弁
論の全趣旨によれば，上記の期間において，本件病院に係る診
療報酬請求事務については，本件病院の事務長及び事務長代理
にその権限が委ねられていたことが認められる（内議資料１７
１～１７９，１９４～１９６頁等）。
そして，不正請求２が行われた上記期間において事務長代理
であったＨ事務長は，本件監査の事情聴取の際，リハビリの診
療録について問われ，「無診診療があるから，（診療録の）空い
ているところは医師に書いてもらえと，指示をしました。診察
後でなければリハビリはあかんというのは当然のことだから，
所見が空いている部分を埋めるよう指示をしたものです。」（内
議資料１８４頁），「無診診療だと，遡って返金を求められる
可能性がある。悪いこととはわかっていたし，そんなことはし
たくは無かったが，働いている以上，返還は止めたかった。」
（内議資料１８５頁）などと述べている。このような供述から
すると，不正請求２のうちリハビリに関する部分（別紙３の番
号１～９３，１２５～１４２）については，Ｈ事務長に不正の
認識（故意）があったことは明らかであり，原告の故意を否定
すべき特段の事情も見当たらないから，原告には故意があると
認められる。
(ｲ)他方，不正請求２のうち点滴注射及び静脈内注射に関する部
分（別紙３の番号９４～１２４）については，原告の理事長や
本件病院の管理者はもとより，Ｋ事務長やＨ事務長についても，
具体的にどの程度の事実関係を認識していたのかが証拠上明
らかでなく，レセプトの入力・確認事務を担当する医療課長に
ついても同様である。したがって，不正請求２のうち上記の部
分については，原告に故意があるとは認められない。
もっとも，患者番号３０，４４及び４８の患者に対し，医師
の診察なく点滴注射や静脈内注射が実施されていたことは，同
患者らの診療録（甲２０，２１，乙４４）の記載から十分に明
らかであり，不正請求となったことにつきやむを得ない事情が
あるともいえないから，外来診療料等の診療報酬を請求したこ
とにつき，原告には少なくとも過失があると認められる。特に，
患者番号３０の診療録（乙４４）には，「９／１６分よりアミ
ファーゲンＰ５１本持帰ってもらってます。１７回分あります。
なくなったらまた５１本（１７回分）渡すようにしてください。」
「カルテの処理は今まで通りにして下さい。」などと，医師が
診察せずに注射薬を手渡す取扱いとしたが，診療録上は従前の
とおりとするよう指示する旨のものと解される記載があり，少
なくとも当該患者に関しては，外来診療料等の診療報酬を請求
したことにつき，原告に重大な注意義務違反があると評価され
てもやむを得ないというべきである。
したがって，不正請求２のうち，患者番号４４及び４８の患
者に対する点滴注射に関する部分（別紙３の番号１００～１２
４）については，少なくとも原告の過失が認められ，患者番号
３０の患者に対する静脈内注射に関する部分（別紙３の番号９
４～９９）については，少なくとも原告の重過失が認められる。
(ｳ)以上によれば，不正請求２のうち，①リハビリに関する部分
（別紙３の番号１～９３，１２５～１４２）については，原告
に故意があると認められ，②静脈内注射に関する部分（別紙３
の番号９４～９９）については，少なくとも原告に重過失があ
ると認められ，③点滴注射に関する部分（別紙３の番号１００
～１２４）については，少なくとも原告に過失があると認めら
れる。
４不正請求３に関する争点－故意又は重過失の有無
(1)違反事実の有無
証拠（乙８）及び弁論の全趣旨によれば，本件病院は，他の医療
機関からの依頼を受けて放射線撮影の設備を提供しただけであるの
に，別紙３の番号１４３及び１４４のとおり，本件病院で診察及び
画像診断を行ったものとして，初診料及び画像診断に係る診療報酬
を不正に請求したことが認められる（不正請求３）。
本件病院は，上記のとおり，初診料及び画像診断に係る診療報酬
の要件を欠くにもかかわらずこれらを請求したものであり，かかる
行為は，療養担当規則２条の３及び２条の４に違反する。
(2)故意又は重過失の有無
不正請求３については，原告の理事長や本件病院の管理者はもと
より，Ｋ事務長やＨ事務長についても，診療報酬請求の時点におい
て，具体的にどの程度の事実関係を認識していたのかが証拠上明ら
かでなく，レセプトの入力・確認事務を担当する医療課長について
も同様である。したがって，不正請求３については，原告に故意が
あるとは認められない。
もっとも，患者番号５４の患者の診療録（乙４５）には，「児頭骨
盤不均衡特殊撮影半切×１枚」との記載（数字以外はゴム印）以外
にはほとんど何も記載されておらず，医師の署名や所見の記載はな
く，骨盤Ｘ線撮影を依頼する旨の診療情報提供書が添付されている
ことに照らすと，このような診療録から，医師の診察が行われたも
のとして初診料や画像診断に係る診療報酬を請求するのはあまり
にもずさんであって（なお，原告自身も，不正請求３を「明らかな
不正請求」であると認めている（内議資料３６頁）。），不正請求
３については原告に重過失があると認めるのが相当である。
５本件各規則違反に関する争点
(1)規則違反ア（不正請求に係る一部負担金の受領等）の有無等
ア不正請求に係る一部負担金の受領について
前記２から４までのとおり，本件病院は，診療報酬を不正に請
求していたものであり（本件各不正請求），患者から本来受領す
べきものよりも多額の一部負担金を受領していたと認められる。
これらの行為は，療養担当規則５条及び高齢者担当基準５条に違
反すると認められる。
この点につき，原告は，本件病院が不正請求に係る一部負担金
を患者から徴収していたことは，不正請求の反射的効果であり，
これを原告に不利益に考慮することは一つの行為を二重に評価す
るものであり，許されないと主張する。しかし，一部負担金の受
領行為と不正請求とは，相手方を異にする別個独立の行為であり，
一部負担金の受領行為が不正請求の反射的効果であるとはいえな
い。したがって，一部負担金の受領行為を，診療報酬の不正請求
とは別に本件処分の理由とすることは許されるというべきである。
原告の主張は採用することができない。
また，原告は，不正請求に係る一部負担金の受領により本件病
院が不正に取得した金額（本来の一部負担金との差額）や，この
規則違反に係る原告の主観（故意か過失か）が認定されていない
から，これを原告に不利益に考慮することは許されないとも主張
する。しかし，これらの点が逐一認定されていなくても，保険医
療機関の指定の取消事由の一つとすることは許されるし，そのよ
うな認定の限度で処分の量定上考慮することも許されるというべ
きである（なお，原告には，本件各規則違反につき，少なくとも
過失が認められる。）。原告の主張は採用することができない。
イ本件病院の職員及びその家族に対する一部負担金の免除につい
て
本件病院は，職員又はその家族が本件病院を受診した際，その
一部負担金の支払を免除していたことが認められる（当事者間に
争いがない。）。このような行為は，療養担当規則５条に違反す
ると認められる。
この点につき，原告は，免除された金額やその回数が特定され
ておらず，原告の主観も認定されていないと主張するが，上記ア
のとおり，採用することができない。
(2)規則違反イ（事務担当者による診療録への不実記載）の有無等
本件病院では，医師の診察を受けずにリハビリを受ける患者につ
いて，外来の受付において，受付事務を担当する者が，医師の指示
がないまま診療録に医師の印鑑を押印していたことが認められる
（当事者間に争いがない。）。このような行為（規則違反イ）は，療
養担当規則８条に違反すると認められる。
この点につき，原告は，規則違反イを行った事務担当者の氏名，
記載日時，記載内容等が特定されておらず，原告の主観も認定され
ていないと主張するが，上記(1)アのとおり，採用することができな
い。
(3)規則違反ウ（定例報告における虚偽報告）の有無等
前記前提となる事実(3)のとおり，本件病院は，奈良社会保険事務
局長に対し，①平成１９年８月９日，１０対１入院基本料及び１５
対１障害者施設入院基本料の施設基準に係る定例報告において，別
紙１－５から１－７までのとおり，同年６月の看護職員の夜勤の状
況について，虚偽の報告をし，②平成２０年８月１日，１０対１入
院基本料及び１５対１障害者施設入院基本料の施設基準に係る定例
報告において，別紙１－８から１－１０までのとおり，同年６月の
看護職員の夜勤の状況について，虚偽の報告をしたことが認められ
る。このような行為（規則違反ウ）は，療養担当規則１１条の３及
び高齢者担当基準１１条の３に違反すると認められる。
この点につき，原告は，本件みなし規定に基づき，一部の看護職
員を看護補助者とみなして本件修正報告（前記前提となる事実(9)）
をしたから，本件各定例報告は７２時間基準を満たす適正なものに
なった旨主張する。しかし，前記２(1)ウのとおり，看護職員の月平
均夜勤時間数の計算に当たり，本件みなし規定に基づいて看護職員
の一部を看護補助者とみなすことはできないというべきであるから，
原告の主張は採用することができない。
また，原告は，規則違反ウは不正請求１に不可避的に伴う手段行
為であって，これを原告に不利益に考慮することは，同一の行為を
二重に評価するものであり許されないと主張する。しかし，定例報
告における虚偽報告と不正請求とは別個独立のものであり，法令上
も別々のものとして扱われていることに照らせば，これらが同一の
行為であるとも，同一の行為を二重に評価するものであるとも認め
られず，規制違反ウを不正請求１とは別に本件処分の理由とするこ
とは許されるというべきである。原告の主張は採用することができ
ない。
(4)規則違反エ（保険医による診療録の不実記載）の有無等
本件病院では，医師の診察を受けずにリハビリを受けた患者につ
いて，保険医が診察をしたものとして，診療録に虚偽の記載を行っ
たことが認められる（当事者間に争いがない。）。これらの保険医
の行為（規則違反エ）は，療養担当規則２２条に違反すると認めら
れる。
原告は，規則違反エの回数や期間が特定されていないと主張する
が，上記(1)アのとおり，採用することができない。
６不当請求に関する争点－違反行為の有無等
(1)証拠（乙８）及び弁論の全趣旨によれば，本件病院は，①診療録
に必要事項を記載し又は必要な文書の貼付がなければ請求するこ
とができない診療報酬について，診療録に必要事項を記載し又は必
要な文書の貼付をすることなく診療報酬を請求したこと（別紙４の
番号１～３，５，１１～１５，１８，２０，２４～３１，３６～３
８，４１～４７），②実施した医療行為の内容が，要件を満たして
いないのに，診療報酬を請求したこと（同番号１９，２２，３９），
③必要な手続をしなければ算定することができない診療報酬につ
いて，手続を欠いているにもかかわらず診療報酬を請求したこと
（同番号６～１０，４０。なお，同番号４は撤回された。），④算
定の対象となる患者が限られているにもかかわらず，対象外の患者
に対して医療行為を実施したとして診療報酬を請求したこと（同番
号２１，２３，３２～３５，４８，４９），⑤他の算定項目の所定
の点数に包含される医療行為（処置）について，別途診療報酬を請
求したこと（同番号１６，１７）が認められる。
これらの不当請求は，診療報酬点数表（乙４）が定める診療報酬
の算定要件を満たしておらず，本来診療報酬請求として請求するこ
とができないものであり，療養担当規則等の趣旨に反すると認めら
れる。また，これらの不当請求につき，原告には少なくとも過失が
認められる。
(2)原告は，本件処分において，不当請求に係る原告の主観（故意か
過失か）が認定されていないと主張するが，上記５(1)アのとおり，
採用することができない。なお，原告に少なくとも過失が認められ
ることは上記のとおりである。
原告は，別紙４の番号４１（患者番号４７）に係る被告の主張（特
定薬剤治療管理料の請求回数が２度算定されていること〔被告第１
準備書面３４頁〕）は，本件聴聞通知書の記載（診療録に薬剤の血
中濃度及び治療計画の要点の記載がないこと〔甲３・５枚目〕）と
は異なる主張であり，原告の防御権を侵害するものであり許されな
いと主張する。しかし，被告は，本件訴訟において，上記各主張を
並列的に行っていると認められるところ（答弁書６８～６９頁，被
告第１準備書面３４～３５頁参照），当該患者の平成２１年８月２
０日の診療録（乙３２・５枚目）には，薬剤の血中濃度や治療計画
の要点が記載されておらず，後者の主張により不当請求であると認
められるから，前者の主張をすることの是非は結論を左右するもの
ではない。原告の上記主張は採用することができない。
原告は，血糖自己測定器加算（別紙４の番号３６～３８，４２，
４３，４５，４７）に係る被告の主張は，本件聴聞通知書の記載と
は異なる主張であり，原告の防御権を侵害するものであり許されな
いと主張する。しかし，本件聴聞通知書には「診療録に管理内容の
要点及び測定結果の記載がない」と記載されており（甲３・６枚目），
被告の主張はこれと同旨のものと認められるところ（答弁書６８～
７０頁），上記の血糖自己測定器加算については，いずれも，診療
録に測定記録が記載されていないことが認められるから（乙８・内
議資料３３５～３３７，３４９～３５２頁），本件聴聞通知書の記
載と齟齬するものではない。原告の上記主張は採用することができ
ない。
原告は，肺血栓塞栓症予防管理料（別紙４の番号２２）に係る被
告の主張について，本件病院のいかなる行為が問題とされたのか詳
細が不明であると主張する。しかし，この点に係る被告の主張は，
「実施した各医療行為の内容が，算定要件で定められた要件を満た
していない」（答弁書７１頁）というものであるところ，本件聴聞
通知書（甲３・５枚目）や内議資料３１３頁（乙８）によれば，診療
録に肺血栓塞栓症予防管理料の記載がなく，この医療行為を実施し
たことが認められないから不当請求とされたものであることは明ら
かである。原告の上記主張は採用することができない。
原告は，導尿（別紙４の番号１６）に係る被告の主張（尿道拡張
を要しない場合の導尿は「簡単な措置」に該当し，別途診療報酬を
請求することはできない。）を争っている。しかし，内議資料１６
５頁及び２９０頁（乙８）の記載からすると，医療実務上，尿道拡
張を要しない女性患者に対する導尿は，別途診療報酬を請求するこ
とができない「簡単な処置」（乙４・１７頁）に該当するものと解さ
れていることが認められる。原告の上記主張は採用することができ
ない。
７裁量判断の適否
(1)保険医療機関の指定の取消事由該当性
上記２から５まで記載のとおり，本件病院が行った本件各不正請
求はいずれも療養担当規則２条の３及び２条の４に，規則違反アは
同規則５条に，規則違反イは同規則８条に，規則違反ウは同規則１
１条の３に，本件病院に勤務する保険医による規則違反エは同規則
２２条にそれぞれ違反するところ，これらは，保険医療機関の責務
を定めた健康保険法７０条１項及び保険医の責務を定めた同法７２
条１項に違反するとともに，保険医療機関及び保険医の責務を定め
た国民健康保険法４０条１項に違反する。
また，本件病院が行った不正請求１は高齢者担当基準２条の３及
び２条の４に，規則違反アのうち不正請求に係る一部負担金の受領
は同基準５条に，規則違反ウは同基準１１条の３にそれぞれ違反す
るところ，これらは，保険医療機関の責務を定めた高齢者医療確保
法６５条に違反する。
したがって，本件各不正請求及び本件各規則違反は，保険医療機
関の指定の取消事由を定める健康保険法８０条１号，２号，３号及
び６号（前記第２の１「関係法令等の定め」(4)参照）に該当する。
(2)処分の量定の適否（比例原則違反・平等原則違反）
ア処分基準該当性
監査要綱第６の１(1)は，監査後の行政上の措置の基準として，
保険医療機関が，故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行った
もの（同１(1)②）又は重大な過失により，不正又は不当な診療報
酬の請求をしばしば行ったもの（同１(1)④）に該当するときには，
保険医療機関指定取消処分を行う旨規定するところ（前記第２の
１「関係法令等の定め」(4)参照），本件病院は，上記２及び３記
載のとおり，故意に不正請求１及び不正請求２の一部（リハビリ
に関する部分）を行ったものと認められるから，監査要綱第６の
１(1)②の「故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの」
に該当すると認められる。したがって，本件病院の上記各不正請
求は，保険医療機関指定取消処分に係る処分基準に該当する。
イ比例原則違反の主張について
(ｱ)本件については，上記アのとおり，監査要綱第６の１(1)②
の「故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの」とい
う保険医療機関指定取消処分に係る処分基準に該当する事実
が認められる。
しかも，①本件各不正請求に係る不正金額は合計９７４万２
１６８円（そのうち，不正請求１の不正金額は９２１万５７１
９円（前記２(1)ア(ｵ)）），不正な診療報酬明細書の枚数は９
６枚であり，各不当請求に係る不当金額は２０万６１４１円，
不当な診療報酬明細書の枚数は４１枚であり（乙８・内議資料
５頁），その不正又は不当な診療報酬請求の金額は多額に及び，
その回数も多数に及ぶこと（なお，不正請求１に係る上記の不
正金額は，各月につき入院料の区分ごとに患者１名分の不正金
額を合計したものであるが，実際には，各月につき１００名を
超える多数の患者について同様の不正請求が行われており，実
際の不正金額は上記の額よりもはるかに多額であることがう
かがわれる（内議資料１１３５頁，弁論の全趣旨）。），②不
正請求１に係る期間は，別紙２－１から２－３までのとおり，
平成１９年１０月から平成２１年１１月までの長期間に及び
（前記２(1)ア(ｵ)），７２時間基準を満たしているかのように
装って不正請求１を行うため，別紙１－１から１－１０までの
とおり，虚偽の施設基準の届出（本件各届出）及び定例報告（本
件各定例報告）が繰り返されていること（前提となる事実(2)
(3)，乙８），③本件各不正請求及び不当請求のみならず，事
務担当者が診療録に不実記載したり（規則違反イ），保険医が
診察をしていないのに診療録に不実記載したり（規則違反エ）
するなど，不正の隠蔽行為とみられてもやむを得ない行為も多
数認められることなどに照らすと，本件病院の保険医療機関の
指定を取り消す旨の本件処分は，処分の量定として相当であり，
原告が主張する点を考慮しても（詳細は後記(ｲ)のとおり。），
その判断に裁量権の範囲の逸脱又はその濫用があるとは認め
られない。
(ｲ)原告は，本件病院の保険医療機関の指定を取り消す旨の本件
処分の内容は，原告による違反の内容，程度，態様等に照らし
て著しく過大であり（比例原則違反），裁量権の範囲を逸脱し
又はこれを濫用したものとして違法であると主張し，その理由
として，要旨，①本件病院が７２時間基準に違反したのは，医
療の安全を確保するという正当な目的に基づくものであるこ
と，②本件病院が７２時間基準に違反したのは，経済的な利得
を得る動機に基づくものではないこと，③夜勤看護師の配置は
７２時間基準を上回る水準を確保しているなど，違反の態様は
悪質ではないこと，④本件病院は７２時間基準に違反している
状態を速やかに改善したこと，⑤７２時間基準には合理性がな
いこと，⑥原告は，過大に受給した診療報酬の全額を返還する
ことを申し入れていたが，近畿厚生局長に拒絶されてきたこと
などを挙げる。
しかし，①の点（目的の正当性）については，夜勤に従事す
る看護職員を増員することは医療の安全を確保する上で望ま
しいことであったとは思われるが，このような勤務体制を採用
した以上，その現状に応じた入院基本料等を算定して診療報酬
を請求すべきことは保険医療機関として当然のことである。看
護職員の確保など様々な困難な問題があったとしても，７２時
間基準を満たしていないにもかかわらず，虚偽の届出を行うこ
とにより不正に診療報酬の請求を行うことが許されるもので
はなく，少なくとも，原告が主張する上記の事情は，上記(ｱ)
の判断を覆すほどの有利な事情であるとはいえない。また，②
の点（動機）については，確かに，夜勤に従事する看護職員を
増員したのは経済的な利益よりも医療の安全や現場の声を重
視したものといえようが，不正請求１については，本件監査に
おいて，Ｈ事務長が「売上げを落とすことが出来ませんでした。
病院を継続するためには今の売上げを必要としていました。」，
「特別入院基本料になると，収入が３分の１位に落ちてしま
う。」などと述べているように（内議資料１７７頁），経済的
な利得を得るために行われたものであることは明らかである。
③の点（違反の態様）については，上記①の点と同様，本件
病院において，当時，７２時間基準を満たそうと思えば満たす
ことができたとしても，そのような勤務体制を採用しなかった
以上，これを満たしているかのごとく虚偽の届出を行って不正
に診療報酬を請求することが許されるものではないし，上記
(ｱ)で認定説示したとおり，長期間にわたり，別紙１－１から
１－１０までのとおり多数個所にわたる虚偽の届出等が行わ
れ，その結果，多額の不正請求が行われたことなどに照らすと，
不正請求１の違反の態様は，医療保険制度の根幹を揺るがしか
ねない非常に悪質なものと評価されてもやむを得ないものと
いうべきである。また，④の点（速やかな是正）については，
１０対１入院基本料等の診療報酬を請求するのであれば，７２
時間基準を遵守する必要があるのは当然であって，上記(ｱ)の
判断を覆すような有利な事情であるとはいえない。
⑤の点（７２時間基準の合理性）については，７２時間基準
の合理性について様々な意見があるとしても（甲１１～１４），
看護職員の労働条件を改善するための規制として一定の合理
性があるというべきであるし，他の保険医療機関は，仮に不満
があってもこれに従って入院基本料等の診療報酬を算定して
いるのであり，７２時間基準につき虚偽の届出を行って不正に
診療報酬を請求することが正当化されるものではない。⑥の点
（不正利得返還申出に対する拒否）については，原告は，本件
処分に先立ち，不正又は不当に受給した診療報酬を返還しよう
としていたことが認められるが（甲５，８，乙１８），この返
還については，監査要綱第６の４「経済上の措置」記載の手続
により行われることが予定されていると認められ（乙６），当
該手続を進めるには返還金額の確定などが必要であるから，本
件処分に先立ち，不当にその返還申出が拒絶されていたとは認
められない（なお，その後原告が不正又は不当に受給した診療
報酬を返還した旨の証拠は提出されていない。）。
以上によれば，原告が主張する点を検討しても，本件病院の
保険医療機関の指定を取り消す旨の本件処分が著しく過大で
重きに失するとはいえず，その判断に裁量権の範囲の逸脱又は
その濫用（比例原則違反）があるとは認められない。
ウ平等原則違反の主張について
原告は，本件処分は，７２時間基準違反があったものの保険医
療機関指定取消処分に至らなかった医療機関との間，及び悪質な
態様による７２時間基準違反により保険医療機関指定取消処分を
受けた医療機関との間において，合理的な理由なく均衡を欠くも
のであり，平等原則に違反するなどと主張する。
しかし，７２時間基準を満たしているものと偽って故意の不正
請求をした保険医療機関につき，保険医療機関指定取消処分が選
択されないことが一般的であると認めるに足りる証拠はないし，
保険医療機関指定取消処分相当とされた他の同種事例（乙３８～
４１）と比較しても，本件病院の不正請求１が特に悪質でないと
はいえない。
かえって，本件病院については，監査要綱第６の１(1)②の「故
意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの」に該当すると
認められるのであるから，裁量権の行使における公正かつ平等な
取扱いの要請等から，特段の事情がない限り，保険医療機関指定
取消処分が選択されるべきものであるところ（最高裁判所平成２
７年３月３日第三小法廷判決・民集６９巻２号１４３頁参照），
上記イのとおり，本件病院につき保険医療機関の指定を取り消す
べきでない特段の事情は見当たらないから，本件病院の保険医療
機関の指定を取り消す旨の判断は，平等原則に適うものというべ
きである。
以上のとおり，本件病院の保険医療機関の指定を取り消す旨の
本件処分が，他の同種事案との比較において合理的な理由なく均
衡を欠くものとはいえず，その判断に裁量権の範囲の逸脱又はそ
の濫用（平等原則違反）があるとは認められない。
(3)指定取消事由及び処分基準に該当しない事実の考慮の適否（他事
考慮）
原告は，近畿厚生局長が，本件処分の要否の判断において，処分
基準該当性の根拠とはされなかった不正請求２，不正請求３，本件
各規則違反及び各不当請求の事実をも総合的に考慮したことは，処
分基準を潜脱するものであり，違法又は著しく不当な他事考慮であ
るなどと主張する。
しかし，前述のとおり，本件病院は，不正請求１について，監査
要綱第６の１(1)②の「故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行
ったもの」に該当すると認められ（上記(2)ア），本件病院につき
保険医療機関の指定を取り消すべきでない特段の事情も見当たら
ないから（上記(2)イウ），不正請求１のみをもって優に保険医療
機関指定取消処分に相当するものであり，不正請求２等を考慮する
ことがいわゆる他事考慮に当たるかどうかについて検討するまで
もなく，原告の主張は採用することができない。
なお，保険医療機関指定取消処分の処分基準に該当しない事実で
あっても，その根拠規定である健康保険法８０条各号に該当するの
であれば，これを上記処分の要否の判断において考慮し得ることは
当然であるし，不適切な保険医療機関を排除するという同条の趣旨
に照らせば，療養担当規則違反等の事実を考慮し得ることもまた当
然であって，これらが他事考慮に当たると評価されるようなもので
ないことは明らかである。原告の上記主張は，独自の見解に基づく
ものであって，採用することができない。
８手続上の違法
(1)処分基準の違法（行政手続法１２条２項関係）
行政手続法１２条２項は，行政庁は，処分基準を定めるに当たっ
ては，不利益処分の性質に照らしてできる限り具体的なものとしな
ければならない旨規定するところ，原告は，監査要綱の処分基準に
つき，保険医療機関の指定を取り消すか否かに係る判断の要素等に
関する基準について何ら規定されておらず，処分基準として不明確
であって，同項に反すると主張する。
しかし，処分基準である監査要綱第６の１「行政上の措置」は，
監査の対象である保険医療機関に診療報酬の不正請求又は不当請
求が認められることだけでなく，その不正請求又は不当請求に係る
故意の有無や過失の程度，その頻度といった事案の内容に応じ，段
階的に，「注意」「戒告」「取消処分」を行う旨を定めている。こ
のような監査要綱における処分基準の内容は，個々の保険医療機関
がした不正請求又は不当請求について，当該基準に当てはめれば，
いかなる場合にどのような行政上の措置がされるかが予測し得る
ものとなっている。加えて，不正請求又は不当請求に係る事情は，
事案によって極めて多種多様なものがあり得ることから，これを処
分基準中に網羅的に考慮要素として掲げることは困難な面がある
ことにも照らすと，監査要綱の処分基準は，処分に関する予見可能
性や行政庁の判断過程の透明性を確保するという行政手続法１２
条２項の趣旨に照らし，十分に具体的なものと評価し得るものであ
って，同項に反するとは認められない。原告の主張は採用すること
ができない。
(2)処分理由書の理由付記の不備（行政手続法１４条関係）
行政手続法１４条１項本文は，行政庁は，不利益処分をする場合
には，その名あて人に対し，同時に，当該不利益処分の理由を示さ
なければならない旨規定し，同条３項は，不利益処分を書面でする
ときは，上記の理由は，書面により示さなければならない旨規定す
るところ，原告は，本件通知書に記載されている処分理由をみても，
いかなる事実関係に基づき，いかなる法規を適用して処分されたの
かが明らかでないから，本件処分の理由付記は，行政手続法１４条
１項本文及び３項に反し，違法であると主張する。
しかし，本件通知書の別紙には，別紙６「不利益処分の原因とな
る事実」のとおり，「第１判明した事実」として，療養担当規則
等の違反条項ごとに具体的な違反事実が記載され，「第２不利益
処分に係る適用条項及び適用される処分基準等」の「１適用条項」
において，上記の療養担当規則等に違反する結果，健康保険法７０
条１項等の規定に違反することとなり，同法８０条各号の保険医療
機関の指定の取消事由に該当することが示されている。また，「２
適用される処分基準等」において，適用される処分基準に係る事
実が具体的に記載され，これにより，保険医療機関指定取消処分相
当の処分基準である「故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行っ
たもの」に該当することが示されている（甲４）。以上のとおり，
本件処分の理由付記は，認定事実，関係法令の適用及び処分基準該
当性につき，順を追って具体的に記載されており，行政手続法１４
条１項本文及び３項に反するとは認められない。
この点につき，原告は，本件処分の理由付記につき，個々の違反
事実の日時，主体，患者名，点数等が特定されていないと主張する
が，行政庁の判断の慎重と合理性を担保してその恣意を抑制すると
ともに，処分の理由を名宛人に知らせて不服の申立てに便宜を与え
るという同条の趣旨に照らしても，多数に上る違反事実につき，上
記の点を逐一理由として付記しなければならないとはいえない。原
告の主張は採用することができない。
(3)聴聞手続の違法
ア行政手続法１５条１項は，行政庁は，聴聞を行うに当たっては，
聴聞を行うべき期日までに相当な期間をおいて，不利益処分の名
あて人となるべき者に対し，「予定される不利益処分の内容及び
根拠となる法令の条項」（１号），「不利益処分の原因となる事
実」（２号）等を書面により通知しなければならない旨規定する
ところ，原告は，本件聴聞通知書の「適用される処分基準に係る
事実」の記載は，同項が要求する「不利益処分の原因となる事実」
としての具体性を欠いており，「適用条文」の記載についても，
適用される法令の特定として不十分であり，本件聴聞通知書のこ
れらの記載は同項に違反すると主張する。
しかし，本件聴聞通知書の別紙には，「第１判明した事実」
として，療養担当規則等の違反条項ごとに具体的な違反事実が記
載され，「第２予定される不利益処分に係る適用条文及び適用
される処分基準等」の「１適用条文」において，上記の療養担
当規則等に違反する結果，健康保険法７０条１項等の規定に違反
することとなり，同法８０条各号の保険医療機関の指定の取消事
由に該当することが示されている。また，「２適用される処分
基準等」において，適用される処分基準に係る事実が具体的に記
載され，これにより，保険医療機関指定取消処分相当の処分基準
である「故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの」に
該当することが示されている（甲３）。以上のとおり，本件聴聞
通知書には，認定事実，関係法令の適用及び処分基準該当性につ
き，順を追って具体的に記載されており，行政手続法１５条１項
に反するとは認められない。
イ原告は，聴聞通知書の「不利益処分の原因となる事実」を通知
後に差し替える場合には，改めて通知からやり直さなければなら
ないのに，近畿厚生局長は，上記事実の訂正を行ったにもかかわ
らず，本件処分の聴聞通知書を改めて発付しなかったと主張する。
しかし，聴聞手続における近畿厚生局長の説明は，要するに，
処分基準に該当する事実は，本件聴聞通知書の別紙「２適用さ
れる処分基準等」に記載されている不正請求１に係る事実である
が，保険医療機関指定取消処分を行うか否かについては，それ以
外の療養担当規則違反や不当請求に係る事実も総合的に考慮して
いるということであって（甲７・３頁），原告が主張するように
回答の「訂正」という言葉は用いられているが，その実質におい
て，聴聞手続における近畿厚生局長の説明は一貫していると認め
られる（甲６～８，乙１２，１７，１８）。また，上記のような説
明は，本件聴聞通知書の別紙の内容に合致するものといえる（甲
３）。したがって，本件処分の聴聞手続において，本件聴聞通知
書の「不利益処分の原因となる事実」が訂正された事実は認めら
れないから，原告の主張はその前提を欠くものであって採用する
ことができない。
ウ原告は，近畿厚生局長は，本件聴聞通知書に記載されておらず
原告に防御の機会が与えられていない事実（不正請求が原告の故
意に基づくこと）を，本件通知書に書き加えており，重要な事実
につき聴聞手続を経ていない違法があると主張する。
しかし，本件通知書の別紙第２の２(1)「適用される処分基準に
係る事実」には（別紙６参照），本件聴聞通知書の別紙第２の２
(1)「適用される処分基準に係る事実」よりも具体的かつ詳細な記
載があることが認められるが（甲３，４），これは，近畿厚生局長
が，本件処分を行うに当たり，聴聞手続の経緯等を踏まえ，処分
基準に係る原告の「故意」を認定した理由を具体的かつ詳細に記
載したものであると認められ，防御の機会が与えられていない新
たな事実を記載したものとはいえない。したがって，重要な事実
につき聴聞手続を経ていない違法があるとはいえない。原告の主
張は採用することができない。
(4)監査手続の違法
原告は，本件監査において，近畿厚生局の職員が威迫的な態度を
取り，誤導的な質問をした違法があるなどと主張する。
しかし，本件の全証拠に照らしても，近畿厚生局の職員が，本件
監査において，威迫的な態度を取り，誤導的な質問をしたとは認め
られないし，その他暴力的な行為や発言があったとも認められない。
原告の主張は採用することができない。
第４結論
以上によれば，原告の請求は理由がないからこれを棄却することと
し，主文のとおり判決する。
大阪地方裁判所第７民事部
裁判長裁判官山田明
裁判官徳地淳
裁判官石川舞子
（別紙１－１省略）
（別紙１－２省略）
（別紙１－３省略）
（別紙１－４省略）
（別紙１－５省略）
（別紙１－６省略）
（別紙１－７省略）
（別紙１－８省略）
（別紙１－９省略）
（別紙１－１０省略）
（別紙２－１省略）
（別紙２－２省略）
（別紙２－３省略）
（別紙３省略）
（別紙４省略）
（別紙５－１省略）
（別紙５－２省略）
（別紙６省略）

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