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平成１６年３月２日判決言渡　同日原本領収　裁判所書記官
平成１２年(ワ)第５０１号損害賠償請求事件
口頭弁論の終結の日　平成１５年１２月１６日
主文
１　原告らの被告和歌山市に対する請求をいずれも棄却する。
２(1)　原告Ａ及び同Ｂの被告Ｃに対する主位的請求をいずれも棄却する。
(2)　被告Ｃは，原告Ａ及び同Ｂ各自に対し，１００万円及びこれに対する平成１０年
７月２６日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
(3)　原告Ａ及び同Ｂの被告Ｃに対するその余の予備的請求をいずれも棄却する。
３　訴訟費用は，原告らと被告和歌山市との間に生じたものは，原告らの負担とし，原
告Ａ及び同Ｂと被告Ｃとの間で生じたものは，これを２５分し，その１を被告Ｃの，そ
の余を原告Ａ及び同Ｂの各負担とする。
４　この判決は，前記２(2)に限り，仮に執行することができる。
事実及び理由
第１　当事者の求めた裁判
１　原告ら
(1)　被告和歌山市（以下「被告市」という。）は，原告Ｅに対し，１０００万円及びこれ
に対する平成１０年７月２６日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払
え。
(2)　被告らは，原告Ａ及び同Ｂ（以下「原告Ｂ」といい，原告Ａと一括していう場合は
「原告Ａら」ともいう。）各自に対し，連帯して２５００万円及びこれに対する平成１
０年７月２６日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
(3)　訴訟費用は，被告らの負担とする。
(4)　仮執行宣言
２　被告市
(1)　原告らの被告市に対する請求をいずれも棄却する。
(2)　訴訟費用は，原告らの負担とする。
３　被告Ｃ
(1)　原告Ａらの被告Ｃに対する請求をいずれも棄却する。
(2)　訴訟費用は，原告Ａらの負担とする。
第２　事案の概要
１　事案の要旨
原告Ｅは，平成１０年７月２５日に発生したいわゆる和歌山カレー毒物混入事件
において，砒素化合物の混入されたカレーライスを喫食して翌２６日に死亡した亡
Ｄ（以下「Ｄ」という。）の妻であり，原告Ａらは，Ｄと同じく同月２５日に砒素化合物の
混入されたカレーライスを喫食して翌２６日に死亡した亡Ｆ（以下「Ｆ」という。）の父
母であるところ，原告らは，被告市が設置する和歌山市保健所（以下「市保健所」と
いう。）の職員らが，和歌山カレー毒物混入事件発生後の救命救急活動及び発生
原因の究明活動に際し，情報の管理及び分析，原因究明，情報の開示並びに専
門機関又は上級機関との連携において，果たすべき義務を怠ったため，Ｄ及びＦに
発症した病変の原因が判明せず，Ｄ及びＦが適切な治療を受けることができなかっ
た結果，Ｄ及びＦが死亡したと主張して，国家賠償法１条１項に基づき，被告市に
対し，原告Ｅにおいては，後記３(5)の原告らの主張アのとおり，損害合計３４２０万
２５８７円のうち１０００万円，原告Ａらにおいては，後記３(5)の原告らの主張イ(ア)
のとおり，損害合計各自４４４６万３８４９円のうち各自２５００万円（被告Ｃとの連帯
債務）及びこれらに対するＤ及びＦの死亡の日である平成１０年７月２６日から支払
済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求めるとともに，原
告Ａらは，Ｆがカレーライス喫食後に入院した被告Ｃが設置するＣ和歌山医療セン
ター（以下「Ｃ医療センター」という。）の担当医師が，Ｆに対して実施すべき必要な
救命救急措置を怠ったと主張し，被告Ｃに対し，民法７１５条１項又は診療契約の
債務不履行による損害賠償請求権に基づき，主位的には，被告の担当医師の救
急医療上の過失によりＦが死亡したことによって生じた後記３(5)の原告らの主張の
イ(イ)のとおり，損害合計各自４４４６万３８４９円のうち各自２５００万円，予備的に
は，後記３(5)の原告らの主張イ(ウ)のとおり，被告の担当医師の前記過失により，
Ｆが適切な治療を受ける機会を奪われ，相当期間の延命の可能性を奪われたこと
による慰謝料請求権に基づき，各自２５００万円及びこれらに対するＦの死亡の日
である同日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払
を求めた（被告市との連帯債務）。
これに対し，被告市は，①市保健所ないしその職員らは，個々の私人に対する
義務として原因究明活動を行うものではないから，被告市が，その義務違反によ
り，個々の私人に対し，損害賠償義務を負うことはない，②和歌山カレー毒物混入
事件発生直後の救命救急及び原因究明活動等において，市保健所の職員らがそ
の義務を怠った事実はない，③市保健所の職員らに何らかの義務違反があったと
しても，Ｄ及びＦの死との間の因果関係に欠ける等と主張し，被告Ｃは，①Ｆに対す
るＣ医療センターの担当医師の治療に際し，何らの過失もない，②仮に，担当医師
の治療に過失があったとしても，Ｆは，致死量の砒素を体内に摂取し死亡したので
あるから，延命可能性に欠け，Ｆの死亡と担当医らの過失との間に因果関係は認
められない等と主張し，争っている。
２　前提事実
以下の事実は，当事者間に争いがないか，証拠（甲１ないし５，１３，１４，１７，乙
１，４の１・２，７，９，丙１，６，８，４７，５３，５４，５９ないし６１，６３，７２，証人Ｇ，同
Ｈ，同Ｉ，同Ｊ，同Ｋ，原告Ｅ，同Ａ，同Ｂ各本人）及び弁論の全趣旨により容易に認
めることができる。
(1)　当事者等
原告Ｅは，Ｄ（昭和８年１２月１６日生）の妻であり，両者の間には，子が２名い
た。
原告Ａ及び同Ｂは，Ｆ（昭和５７年７月１日生）の父母であった。
被告市は，市保健所及び和歌山市消防局（以下「市消防局」という。）を設置
している。
被告Ｃは，和歌山市内にＣ医療センターを開設している。
(2)　事実経過の概要
ア　和歌山市園部第１４自治会（以下「自治会」という。）は，平成１０年７月２５
日，夏祭を開催し，同祭において，午後６時ころから午後７時ころまでの間，自
治会会員らに対し，カレーライスが提供された。
Ｄは，前記カレーライスを喫食した後，気分不良を訴えたことから，Ｌ病院を
受診し，同日午後９時４分ころ，救急車でM病院に搬送され，同病院に入院し
た。
Ｆは，前記カレーライスを喫食した後，嘔吐を繰り返すなどしたため，同日午
後７時４７分ころ，救急車でＣ医療センターに搬送され，同日午後８時３０分こ
ろ，同センター救急病室に入院した。
イ　市消防局は，平成１０年７月２５日午後７時８分ころ及び午後７時２９分ころ，
和歌山市園部所在のＬ病院近くの住宅において，嘔吐している病人がいる，
夏祭での食中毒の模様であり，患者は大人，子供を合わせて１０人程度であ
る旨の１１９番通報を受けた。
市消防局は，市保健所生活衛生課食品衛生班長（以下「食品衛生班長」と
いう。）に対し，同日午後７時４５分ころ，夏祭会場でカレーライスを食べた人
が嘔吐を繰り返し，隣接するＬ病院に殺到しており，救急車は市内の他の医
療機関に搬送を繰り返している旨の連絡をした。そこで，市保健所は，同日午
後８時１０分ころ，食品衛生監視員２名を現場調査に，職員１名を市消防局に
情報収集のために派遣した。
市保健所の所長であったＨは，翌２６日午前０時ころ，記者会見を行い，以
下の内容の発表を行うとともに，その内容を記載した書面を記者らに交付した
（以下「本件記者会見」という。）。
(ア)　標題　食中毒様症状の発生について
(イ)　発生年月日　平成１０年７月２５日午後６時ころ
(ウ)　発生場所　和歌山市内
(エ)　発症者数　平成１０年７月２６日午前０時現在６０名（入院３５名）
(オ)　症状　吐き気，嘔吐
(カ)　原因食品　調査中
(キ)　病因物質　調査中
(ク)　調査状況
平成１０年７月２５日午後７時４５分ころ，和歌山市消防本部より，嘔吐等
の症状を呈している者を市内数か所の医療機関に収容したとの連絡があ
った。
収容されている医療機関は，１２施設であり，発症者は，市内で行われ
た「夏祭」に参加した者らである。
Ｈは，平成１０年７月２６日午前３時ころ，市保健所の職員らを一旦帰宅さ
せ，自宅待機させることとした。
ウ　Ｄは，平成１０年７月２６日午前０時ころ，血圧が低下し，同日午前０時４２分
ころ，意識が急速に低下するとともに，痙攣発作が発生するなどしたため，M
病院の医師は，蘇生措置を施したが，Ｄは，同日午前３時３分ころ死亡した。
医師は，Ｄ死亡時における死因を青酸化合物による中毒に起因する循環不
全と診断した。
後日，Ｄの死因が，カレーライスに混入された砒素化合物による砒素中毒
であると判明した。
エ　Ｆは，平成１０年７月２６日午前７時５０分ころ，最高血圧が５０㎜Hg台に低下
するとともに，息苦しさを訴えたことから，同日午前８時１５分ころ，Ｃ医療セン
ターの集中治療室に入室したが，同日午前８時３０分ころ，瞳孔が散大すると
ともに対光反射がなくなり，全身にチアノーゼが広がるなどして危篤状態とな
り，同日午前１０時１６分ころ，死亡した。Ｆの死因は，同女の死亡当時，不明
であったが，後日，カレーライスに混入された砒素化合物による砒素中毒であ
ると判明した。
３　争点及びこれに対する当事者の主張
(1)　和歌山カレー毒物混入事件発生後の市保健所の職員らの対応が，適切な情
報収集，判断及び情報提供について果たすべき任務を懈怠したものであり，国
家賠償法上違法といえるか。
（原告らの主張）
和歌山カレー毒物混入事件は，１２の病院が関与し，被害者数６７名（入院患
者５３名，死者４名，外来通院１４名）にのぼるものであった。そのため，市保健
所の職員らは，同事件を災害医療として取り扱い，事件発生後の初期救急医療
段階において，適切な情報の収集，判断及び提供を行うことが義務付けられて
いた。
しかしながら，市保健所の職員らには，和歌山カレー毒物混入事件における
被害者らの救急救命活動及び原因究明活動に際し，以下に詳述するように，①
情報管理，②情報分析，③原因究明，④情報の開示，⑤専門機関又は上級機
関との連携の諸点において，その任務を懈怠した過失があるというべきである。
そして，これらの任務懈怠により，和歌山カレー毒物混入事件の原因の判明が
遅れた結果，その間において同事件の被害者らの治療が遅滞したことに照らす
と，前記任務懈怠は，国家賠償法１条１項所定の違法なものと評価されるべきで
ある。
ア　杜撰な情報管理
(ア)　和歌山カレー毒物混入事件は，前記のとおり，災害医療というべき大規
模なものであるとともに，当初より夏祭会場のカレーを喫食した者が発症す
るという食中毒事故の疑いのある事件であることが判明していた。
　　したがって，市保健所の職員らは，患者が収容された全病院の担当医師
らに対して患者らの状態を確認するとともに，遅滞なく食中毒の専門家に意
見照会をすべきであり，さらに，患者に対して直接の聞き取り調査をする義
務があった。
しかしながら，市保健所の職員らは，同事件発生後，患者を収容したと
認知した２，３の医療機関に対して，電話連絡を入れたのみであり，また，
その電話に応答した相手が医師であるかどうかの確認もせず，食中毒の
専門家への問い合わせもせず，患者に対する直接の調査もしなかった。
(イ)　また，市保健所の職員らは，平成１０年７月２６日午前０時以降，全く情
報の収集を行っておらず，同日午前２時から午前３時にかけて，Ｄや同人と
同様カレーを喫食して死亡した小学生が重篤な状態に陥っていることや，
通常の補液では症状が改善しないことなどの重要な情報を得ることを怠っ
た。
イ　不十分な情報分析
専門が外科医であるＬ病院の医師においてすら，平成１０年７月２５日午後
９時１０分ころの時点で，市保健所の職員らに対し，「食中毒にしては反応が
早すぎる」との指摘をしており，市保健所の所長であったＨ自身も医師から，カ
レーを食べた直後や食後５分程度と反応の早さが普通でないので，「抗生物
質を入れているんですが，いいでしょうか」との治療の相談を受けていた。ま
た，和歌山県立医科大学救命救急センターのＮ教授（以下「Ｎ」という。）の報
告書には，「嘔吐の発現はほとんどが５分以内であったが，３０分以後に発症
した症例もあった」と記載されている。このように，市保健所の職員らは，和歌
山カレー毒物混入事件における被害者の大半が，カレーを喫食してから５分
以内に発症していたという細菌性の食中毒事故であることと整合しない事実
を十分認識していたのであるから，その原因調査においては，かかる可能性
も考慮し，必要な調査を行うべきであった。
しかしながら，市保健所の職員らは，同事件の原因調査において，毒物中
毒である可能性を探るような活動を何ら行わなかった。このことは，Ｈが，本件
記者会見において，食中毒様症状の発生原因が，９９パーセント細菌性の食
中毒が原因である旨の発言をしていること，同月２６日午前３時ころの時点に
おいて，市保健所の職員を自宅待機とさせていることからも明らかである。
ウ　原因究明の欠如
市保健所の職員らは，被害者らが１２の医療機関に収容されたことを確知
し，さらに，原因食材である可能性の高いカレー及び被害者らの吐物を検体と
して収集しており，直ちにその検体を検査して，和歌山カレー毒物混入事件の
原因を究明すべきであったにもかかわらず，直ちにかかる検査をしなかった。
エ　適切な情報提供をせず安易に不要な情報を開示した過失
(ア)　市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後９時３５分ころ，Ｏ小児科
から，患者に縮瞳が見られたという薬物中毒を裏付ける情報を入手し，ま
た，同月２６日午前１時ころには，患者の血液中からリンが多く出たとの薬
物中毒を裏付ける情報を得たにもかかわらず，これらの情報を各医療機関
に提供せず，M病院の医師らのＤに対する治療及び被告Ｃの担当医師らの
Ｆに対する治療が適切に行われる機会を失わせた。
(イ)　前記イのとおり，和歌山カレー毒物混入事件が細菌性の食中毒であるこ
とと整合しない事情があったこと，患者の血中リンが高いので警察に連絡し
たとの大学病院からの報告があったこと，平成１０年７月２５日午後９時３５
分ころ，Ｏ小児科において患者に縮瞳が見られたとの報告があったことに
照らすと，市保健所の職員らは，同事件について，薬物中毒の可能性があ
ることを考慮し，通常の（細菌性の）食中毒にすぎないと誤解を与えるような
広報活動をすべきではなかった。
しかしながら，市保健所の所長であるＨ及び幹部職員らは，同月２６日午
前０時ころから行われた本件記者会見において，「食中毒様症状の発生に
ついて」と題し，細菌性の食中毒である可能性が極めて高いとの発表を行
い，同事件が，細菌性の食中毒事故であることを印象づける誤った情報を
開示するとともに，患者の血中リンが高い旨の大学病院の報告，Ｏ小児科
からの患者に縮瞳が見られたとの報告を無視して，有機リン系の毒物を原
因とする中毒の場合に患者に見られる縮瞳の報告は，どの病院からもなか
ったとの虚偽の情報を一般に開示し，もって，各医療機関に誤った情報を
提供した。
オ　専門機関又は上級機関との連携の欠如
保健所の所長は，届出その他の方法により事故発生を探知した場合は，
直ちに関係職員をしてその応急処理に当たらせるとともに，速やかに都道府
県，政令市衛生局等の上級機関に報告しなければならず，また，当初入手し
た情報が不十分な場合でも，それを完全に把握できることまで待つことなく，
一応の情報として報告しておき，以後，調査等により状況が判明するに応じ
て，適宜報告を追加訂正していくことが必要であり，さらに，１事件当たりの患
者数が５０人を超えると思われる集団発生事例においては，厚生省（当時）生
活衛生局長に同省食品保健課経由で電話その他の方法により報告する義務
がある。和歌山カレー毒物混入事件においては，前記のとおり，傷病者数が６
７名にものぼることから，まさにこの義務を果たす義務があった。
しかるに，市保健所長であるＨは，事態が収束したと即断し，平成１０年７
月２６日午前３時には職員を帰宅させた。その結果，同日午前４時４分にファ
ックスで送られたM病院における患者死亡の報告書を同日午前８時に至るま
で放置することとなった。
（被告市の主張）
ア　和歌山カレー毒物混入事件が災害医療として扱われるべきであり，その場
合，保健所が，個々の患者らに対し，適切な情報収集，判断，提供の義務を
負うとの主張は争う。
　　原告らの主張する災害医療としての取扱いという点については，その法的根
拠及び意味内容が不明確というほかない。
また，個々の患者の診断や治療方針の決定は，その患者を受け入れた医
療機関が，直接患者を診察し検査を行い経過を観察するなどの方法により，
傷病の診断及びその治療に必要な医療情報を収集した上で判断するべきも
のであるところ，保健所の業務は，地域保健に関する情報収集や企画，調
整，指導が中心であり，個々の患者に関する医療行為に直接関与することは
ないから個々の私人に対する義務として，情報収集，判断，提供の義務を負
うことはないというべきである。
イ　原告らの主張する情報管理，情報分析，原因究明，専門機関又は上級機関
との連携に関する義務違反の主張は，市保健所の職員らの権限の不行使の
違法を主張するものと解されるが，権限の不行使が原告らとの関係で国家賠
償法１条１項の適用上違法とされるのは，当該権限の不行使がその許容され
る限度を逸脱して著しく合理性を欠くと認められる場合に限られる。
　　本件において，権限の不行使がその許容される限度を逸脱して著しく合理性
を欠くとされるべき具体的な要件としては，①Ｄ及びＦについて，入院先の医
療機関において一定の治療処置がされれば救命し得たという因果関係が存
在することのほか，②市保健所の職員らにおいて，事件の発生を把握した
後，Ｄについてはその容態が急変した７月２６日午前０時ころないし死亡した
同日午前３時ころまでの時点において，Ｆについてはその容態が急変した同
日午前７時５０分ころないし死亡した同日午前１０時１６分ころまでの時点にお
いて，それぞれ死亡という具体的危険の切迫していることを知り又は容易に
予見し得る状況にあったという結果予見可能性が存在したこと，③これを回避
するための治療処置を行うに必要な情報を市保健所の職員らが当該時点に
おいて入手可能であったという結果回避可能性が存在しなければならず，か
つ，④当該情報を市保健所の職員らがＤ及びＦの入院先の医療機関に提供
しなければ，当該医療機関においてその治療措置を行うことが困難であった
という関係にあること，すなわち，市保健所の職員らが，その権限を行使しな
ければ死亡という結果発生を回避できなかったという関係にあることを要す
る。しかしながら，本件では，そのような事情は存在しないから，上記要件を満
たすことはない。
ウ　以下のとおり，市保健所の職員らに原告らが主張するような過失はない。
(ア)　情報管理について
ａ　市保健所の職員らは，事件が発生した平成１０年７月２５日の午後９時３
０分ころまでに，患者らが搬送された医療機関及びその人数をほぼ把握
し，１２の当該医療機関すべてに繰り返し連絡を取り情報収集に努め，
翌２６日午前０時ころから行われた本件記者会見までの間に，各医療機
関に対してほぼ３ないし４回の連絡を取っていた。また，同月２５日午後１
０時過ぎ以降は，当該医療機関の医師らからも情報を収集していた。
ｂ　市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後９時３０分ころ得られた
患者の縮瞳という情報を他の医療機関に確認したり，翌２６日午前１時こ
ろ，和歌山県立医科大学附属病院の医師から血中リンが検出されたの
で警察に連絡したとの報告を得たので，同病院の他の医師及び看護婦
に確認をしたりしており，毒物中毒の可能性についても配慮していたし，
同日午前０時以降も同日午前３時ころまで，情報の収集，管理を励行し
ていた。
ｃ　ある患者について食中毒を疑った場合に，どのような治療処置をとるか
は当該患者を直接診察してその症状や検査所見を把握している医師が
最も的確に判断できることであり，摂食状況やその後の症状発現の経過
等もその医師が患者や家族から聴取することにより，直接かつ正確に把
握できるのであるから，市保健所の職員において，食中毒の専門家への
問合せないし患者への直接の調査は，この時点では必要なかったという
べきである。
(イ)　情報分析について
ａ　Ｌ病院医師の発言は，「嘔吐が多いし，潜伏期間が非常に短いように思
われるが，食中毒であろう」との趣旨であり，通常の細菌性の食中毒を
否定する趣旨のものではない。
　　また，市保健所の所長であったＨは，原告らが引用する発言の後に，
「反応が早すぎるとお互い思っていましたが，３０分後や１時間後，最長
で２時間後とバラつきがあり，毒物とは確信できない状態でした」と述べ
ていたのであり，和歌山カレー毒物混入事件が発生した当時，Ｈにおい
て毒物中毒の可能性を疑っていなかったとの原告らの主張は誤りであ
る。
ｂ　原告ら引用にかかるＮの報告書は，和歌山カレー毒物混入事件から相
当期間を経過した後の調査結果に基づいて作成されたものであり，これ
をもって同事件発生時点における判断の適否を論ずることはできない。
ｃ　嘔吐などの症状の発生にばらつきがあることは，市保健所においても医
師からの情報収集により把握していたことであり，市保健所においては，
そのような事情も踏まえて，細菌性食中毒以外の原因も念頭に置いて情
報の収集と伝達を行っていたのであるから，原告らの主張は，理由がな
い。
(ウ)　原因究明について
ａ　市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後８時３０分ころ，自治会
が開催した夏祭会場及びその近郊において，カレールー，ご飯，おで
ん，食べかけの発泡スチロール容器，合成樹脂のスプーン等を採取する
とともに，Ｌ病院の医師から受診者の吐物の提供を受け，翌２６日午前３
時３０分ころ，これら検体を検査のために市衛生研究所に搬入しており，
迅速に検体の収集及び検査の依頼をしたのであるから，原因究明活動
は迅速にされていたというべきである。
ｂ　平成１０年７月当時，和歌山市衛生研究所において可能な検体検査
は，細菌学的なものに限られていたのであり，また，特定の毒物が原因
であるとの検査結果は，相当の期間の経過後にしか確定することができ
ないものであり，現に，和歌山カレー毒物混入事件において，砒素が原
因物質であると判明したのは，同年８月２日の時点であった。したがっ
て，市保健所の職員らにおいて，同事件発生後直ちに，その原因が毒物
中毒であるとして原因を究明することは不可能であり，原告らの主張は
その前提を欠く。
(エ)　情報の提供ないし開示について
ａ　市保健所の職員らは，患者に縮瞳が見られたとの情報を，患者が収容
されていた１２の医療機関に対して伝えるとともに，各患者に縮瞳が生じ
ていたかを問い合わせた。
　　また，患者の血中からリンが多く検出されたとの情報を得たのは平成１
０年７月２６日午前１時ころであったところ，既に有機リン中毒に見られる
患者の縮瞳が認められなかったことを確認済みであった上，Ｈは，念の
ため，その情報の元である和歌山県立医科大学附属病院の医師に連絡
し，患者に縮瞳が認められないとの情報を提供したところ，同医師から特
にそれ以上の情報提供もなかった。そして，和歌山カレー毒物混入事件
の原因物質は，砒素化合物であったから，患者の血中からリンが多く検
出されたとの情報は，結果的にみても，誤りであった。
ｂ　Ｈら市保健所の職員は，本件記者会見における情報の開示に際し，通
常の食中毒と断定せず他の原因も疑っており，その情報の収集にも努
めていたからこそ，「食中毒様症状」と説明したのであり，提供した情報
は，その時点で判明した限りで正確に公表しており，情報提供に関して
違法性も過失もない。
(オ)　専門機関又は上級機関との連携について
市保健所の所長が，平成１０年７月２６日午前３時ころ市保健所の職員ら
を一旦帰宅させたことは，職員の自宅に電話連絡ができるシステムとなっ
ていたことに照らすと，その後の市保健所における対応に特段の支障を来
すものではなかった。
(2)　市保健所の職員らに任務懈怠が認められる場合，その任務懈怠とＤ及びＦの
死亡との間に因果関係があるか。
（原告らの主張）
市保健所の職員らにおいて，前記(1)の原告ら主張のとおりの任務懈怠がな
く，適時，適切な情報収集，分析及び判断を行い，M病院及びＣ医療センターに
対し，適時・適切な情報を提供していれば，Ｄについては，同人が同病院に入院
した平成１０年７月２５日午後９時の時点で，Ｆについては同女が同センターに入
院した同日午後７時４７分の時点で，当然に薬物中毒の蓋然性も示唆されたは
ずであり，入院当初から集中治療室又はこれに準ずる施設，機器を具備した治
療を受けることができ，その結果，適時・適切な薬剤投与など生命維持に必要な
措置がされたことは明らかであり，同人らの生存し得た蓋然性は極めて高い。し
たがって，同人らの死亡と市保健所の職員らの任務懈怠との間には，相当因果
関係があるというべきである。
また，仮に，上記のような因果関係が認められないとしても，少なくとも，市保
健所の職員らの前記過失により，同人らが適切な治療を受ける権利を侵害され
たことは明らかである。
（被告市の主張）
ア　原因が砒素であるか食中毒菌であるかにかかわらず，Ｄ及びＦをはじめとす
る和歌山カレー毒物混入事件の被害者らのように急激な消化器症状を呈し，
さらに循環障害，呼吸障害などを併発するショック症状に対する救急処置は，
基本的には共通であり，患者の診察治療に当たっている医師としては，患者
の循環，呼吸状態や全身状態を観察しつつ，これに応じた救急措置を講じて
いくものである。この場合，患者の治療に必要な情報は，当該患者を診察して
いる医師がその症状経過に応じて最も直接かつ正確，迅速に得られるのであ
り，保健所から提供を受けなければ治療上支障となるような情報はほとんど
ない。もし，原因物質が特定の毒物であることが明らかになっている場合に
は，それに応じた解毒剤，拮抗剤を使用することが有効な場合もあろうが，そ
の場合でも，当該薬剤を使用したからといって当然に救命が可能となるわけ
ではなく，効果の如何は，当該物質の種類，摂取量，摂取後の時間的経過等
によって異なる。同事件において，原因物質が砒素であることは，多くの日数
と検査を経て初めて明らかになった情報であり，同事件当日において市保健
所の職員らが入手し得た細菌性等の単なる食中毒ではなく，毒物中毒が疑わ
れるといった程度の情報は，ショック症状に対する救急救命治療に当たり，ほ
とんど意味を持たない。したがって，市保健所から適切な情報提供がなかった
ために本来講じられるべき治療措置が講じられなかったというような関係は認
められない。このことは，本件記者会見によって，Ｄ及びＦの治療方針が決定
されたり変更されたという事実が窺われないことからも明らかである。
イ　前記(1)の原告らの主張のうちオの過失については，この時死亡したと報告
のあった患者が，Ｄ本人であるから，同人の治療との間に因果関係がないこ
とは明らかである。
(3)　Ｃ医療センターにおけるＦへの治療に際し，担当医師に過失があったか。
（原告Ａらの主張）
Ｃ医療センターにおいてＦの治療を担当したＧには，Ｆの治療に当たり，以下
のとおり，①血圧及び脈拍の管理に関する過失，②ショック状態の管理に関する
過失，③代謝性アシドーシスの管理に関する過失があるというべきであるから，
Ｇの使用者である被告Ｃは使用者責任（民法７１５条１項）を負うべきである。ま
た，被告ＣとＦとの間には，診療契約が成立していたものというべきところ，被告
Ｃの履行補助者として，Ｆの治療に当たっていたＧに過失がある以上，信義則に
照らし，被告Ｃに診療契約上の債務不履行があったというべきである。
ア　血圧及び脈拍の管理に関する過失
(ア)　Ｆの平成１０年７月２５日午後７時４７分のＣ医療センター外来受診時に
おける血圧（血圧については，以下，特に断りがない限り，収縮期血圧－拡
張期血圧とする。）は，８２－３７㎜Hg，１分間当たりの脈拍数が８９回であ
り，また，Ｆのみが重症であったとして同センターに救急車で搬送され，消
防局からの連絡では，Ｆの血圧が１０５㎜Hgであるとの報告がされていた。
同センターにおいて，Ｆに対して，外来受診の段階で，補液（点滴）２リット
ルを２４時間で入れるよう指示がされた。
同日午後８時３０分の時点で，Ｆの血圧は，１１４－６８㎜Hgとほぼ正常値
を示したが，脈拍は１分間当たり１２０回と安静状態としては異常に高い数
値を示した。
Ｆの血圧は，翌２６日午前０時の時点で９８－６０㎜Hgであったが，同日
午前１時３５分の時点で７４－４０㎜Hgと低下した。そこで，Ｇは，看護師に
対し，Ｆに対する点滴を全開にして落とした。
Ｆの血圧は，同日午前１時５０分の時点で，収縮期血圧７８㎜Hgと上昇を
示した。この時点で，Ｇは，点滴速度を１時間当たり６０mlに減らした。
その後，Ｆの血圧及び１分間当たりの脈拍数は，同日午前２時２０分にお
いて，７０－０㎜Hg，１２０回，同日午前３時において，７４－４０㎜Hg，１２０
回，同日午前４時において，７０－不明㎜Hg，９６回，同日午前５時におい
て，６６－２０㎜Hg，脈拍数不明と推移し，同日午前６時において，Ｆの血圧
は，６０－２０㎜Hｇと低血圧の状態であり，このころ，Ｆはふらついている状
態であった。
(イ)　このように，患者の最高血圧（収縮期血圧）が７０㎜Hg台である状態が長
時間継続している場合，医師は，患者に対し，点滴を急速に投与し，それに
よって血圧がどう変化するかを確認の上，血圧が上昇するという改善が見
られればこれを継続し，血圧に変化がない場合には，カテコラミン等の昇圧
剤の投与を検討すべきである。そして，Ｆは，収縮期血圧が継続的に７０㎜
Hg台と低く，また，下痢が継続していたのであるから，担当医師であるＧ
は，Ｆの血圧低下の原因を水分の不足にあると推測し，Ｆに対し，大量の輸
液負荷を行って１時間当たりの尿の出方と血圧の変動を確認した上，昇圧
剤の投与を検討すべきであった。
(ウ)　しかしながら，Ｇは，平成１０年７月２６日午前１時５０分の段階で，収縮
期血圧７８㎜Hgといまだ低血圧の状態にあったＦに対して，前記(ア)のとお
り，点滴の投与量を１時間当たり６０mlに減らし，その後Ｆの収縮期血圧が
５０ないし７０㎜Hg台と低い値で推移したにもかかわらず，特段の処置もせ
ず，同日午前６時の時点で収縮期血圧６０㎜Hgと異常な低血圧となり，ふら
ついていたＦに対して，単に血圧が低いからだとのみ説明し，同女の血圧
が５０－２０㎜Hgと低下し，脈拍数が１２４となった同日午前７時５０分に至
るまで，特段の措置をとらず，その経過を観察するにとどまった。
イ　ショック状態の管理に関する過失
(ア)　何らかの原因により血管床とそこを流れる循環血液量のバランスが崩れ
たいわゆるショック状態を放置すれば，全身組織に酸素や栄養素が行き渡
らず，死に至ることもある。そこで，医師としては，患者がかかるショック状
態に至らないよう監視し，ショック状態に陥ったときは，これを解消するた
め，患者の容態管理をする義務がある。
(イ)　そして，このショック状態のうち，出血性ショックやＦのように強度の下痢
と嘔吐により体内の水分が大量に失われ，その結果血管内の水分量が減
少し循環血液量が減少している出血性ショックと同様の病態については，
ショック指数により簡便にショック状態にあるかどうかを判断することができ
る。これは，１分間当たりの脈拍数を収縮期血圧の数値で割った数値によ
りショック状態にあるかどうかを判断する方法であり，その数値が，概ね０．
５±０．３程度であれば正常，正常値以上１．０未満であれば軽症，１．０以
上１．５未満であれば中等症，１．５以上２．０未満であれば重症，２．０以上
であれば最重症と判断されるものである。
(ウ)　Ｆの平成１０年７月２５日午後８時３０分の時点における状態は，前記ア
主張のとおり収縮期血圧１１４㎜Hg，脈拍数１分当たり１２０回であり，ショッ
ク指数は１．０５２と中等症のショック状態を疑うべき状態にあったものであ
る。しかしながら，Ｇは，Ｆのこの状態を正常であると誤診し，Ｆの容態管理
を怠り，その後，前記ア(ア)のＦの脈拍数及び収縮期血圧値から見ると，Ｆ
のショック指数が，翌２６日午前０時には１．２２，同日午前１時３５分には
１．８９，同日午前１時５０分には１．５３，同日午前２時２０分には１．７１，同
日午前３時には１．６２，同日午前４時には１．３７と推移し，いずれも中等
症ないし重症のショック状態を疑うべき所見を示していたにもかかわらず，
何らの処置も施さず，かえって，点滴を全開にして幾分症状が緩和した同
日午前１時５０分の時点で，点滴の量を１時間当たり６０mlに減少させ，そ
の後，特段の措置をとらず，Ｆを放置した。
ウ　代謝性アシドーシスの管理に関する過失
(ア)　Ｆは，Ｃ医療センターに到着した直後の平成１０年７月２５日午後７時５５
分，動脈血ガス分析検査を受けた。その結果は，血液のｐHは７．２９３と酸
性側に傾き，重炭酸イオン値は１９．４mEq/lと低値であり，他方，血中酸
素，二酸化炭素分圧は正常であった。
(イ)　この検査結果によれば，Ｆは，何らかの代謝性の異常により，血液が酸
性に傾く代謝性アシドーシスの状態にあると評価できた。Ｆの担当医師であ
るＧは，上記検査結果に前記ア(ア)のとおり，Ｆの血圧と脈拍の関係が異常
であったことを併せると，再度あるいは断続的に動脈血ガス分析を行い，Ｆ
がアシドーシスの状態にあるかどうかを観察し，これが継続する場合には，
これを解消する治療をする義務があった。
(ウ)　しかしながら，Ｇは，ＦがＣ医療センターに入院した平成１０年７月２５日
午後８時３０分以降集中治療室に搬入される翌２６日午前８時１０分ころま
での間，動脈血ガス分析検査を行わず，もって，Ｆの代謝性アシドーシスが
悪化するのを放置した。
（被告Ｃの主張）
原告Ａらの主張は争う。
なお，Ｆが救急車でＣ医療センターに搬送されたこと，Ｆが当時１６歳であった
ことに照らすと，Ｆと被告Ｃとの間には，診療契約が成立したものとみることはで
きず，いわゆる緊急事務管理（民法６９８条）が適用され，その緊急性にかんが
み，注意義務が緩和され，悪意又は重大な過失がない限り，不法行為による損
害賠償責任を負わないというべきである。
ア　血圧及び脈拍の管理に関する過失に対する反論
(ア)　Ｃ医療センターにおいて，Ｆに対し，外来受診の初療段階で，Ｐ医師が，
ポタコールＲ５００ミリリットルの点滴を全開で開始し，注射用蒸留水１００ミ
リリットルで抗生物質ホスミシンＳ２グラムの側管投与を行った。Ｐは，初療
室から救急病室にＦを移動させる間にも，Ｆに対し，２度目のポタコールＲ５
００ミリリットルの点滴投与を開始した。Ｆが同センターに入院した後の平成
１０年７月２５日午後１０時ころ，２本目のポタコールＲの点滴投与が終了し
たことから，Ｇは，救急補液（点滴）２リットルを２４時間で入れる（１時間当
たり約８３ミリリットル）という方針（Ｇは，同日午後８時３０分のＦの入院時に
方針を決定し，看護師らに指示した。）で，引き続き，①フィジオ３号５００ミリ
リットル，②ソリタＴ３５００ミリリットル，③フィジオ３号５００ミリリットル，④ア
ミカリック５００ミリリットルの点滴を，Ｆが集中治療室に入室する翌２６日午
前８時１５分ころまでの間に投与した（このことは，Ｆの診療録上，既に投与
した薬剤等を記載する熱表《丙１の３５頁》の記載からも明らかである。）。
すなわち，同月２５日午後７時４７分ころから翌２６日午前８時１５分ころまで
の約１２時間に，Ｆに対し，輸液６本３０００ミリリットルと注射用生理食塩水
等３本３００ミリリットルの合計３３００ミリリットルが点滴投与された。
そして，その間，Ｇは，同日午前１時４０分ころ，Ｆの血圧が，７０－４０㎜
Ｈｇと低下していたことから，点滴の速度を全開とし，同日午前１時５０分こ
ろ，Ｆの血圧が７８－４６㎜Ｈｇと上昇したことから，点滴の速度を１時間当た
り２００ないし２５０ミリリットルとし，この点滴速度は，Ｆが集中治療室に入室
するまで維持された（Ｇが，同日午前１時５０分ころ，Ｆの点滴速度を１時間
当たり６０ミリリットルに減らしたとの点は，否認する。）。
(イ)　Ｇは，看護師に対し，Ｆの初療時の収縮期血圧が８２㎜Hgであったとこ
ろ，Ｆが１６歳の女性であり，平時でも収縮期血圧が８０ないし９０㎜Hg台で
あっても珍しくはなく，一方，収縮期血圧が２０㎜Hg以上降下した場合には
ショックの診断基準としての血圧低下に該当することから，Ｆの収縮期血圧
が６０㎜Hg以下になったら，連絡するよう指示したところ，平成１０年７月２６
日午前６時ころ，Ｆの収縮期血圧が６０㎜Hgとなったため，看護師からの連
絡を受け，Ｆを診察した。同日午前６時ころ現在のＦの状態は，ふらつきは
あるものの，意識清明で腹痛，吐き気，下痢はなく，表情はなごやかであ
り，Ｆ自身前日より楽になったと話していた。そこで，Ｇは，Ｆの状態を，血圧
は低いものの全身状態が改善傾向を示していると判断し，血圧も今後改善
傾向に向かうと考えたものであり，このＦの全身状態を配慮して，原告Ａら
主張のような説明をし，経過観察としたものである。
Ｇは，このような状況においても，Ｆの血圧の降下には注意をしており，こ
のころ，Ｆに対し，心電図モニターを装着した。
(ウ)　ＦがＣ医療センターに入院した当時，Ｆの症状の原因は，毒素型細菌性
食中毒であると考えられており，その治療としての輸液量については，嘔吐
や下痢等で失われた水分量と電解質の補充を目的とするものであるとこ
ろ，前記(ア)のとおり，Ｆに対し，１２時間で３３００ミリリットルの点滴投与が
行われたことは，通常人の１２時間当たりの必要水分量９００ないし１０００ミ
リリットルを２３００ないし２４００ミリリットル上回るものであり，これは高齢者
であれば，輸液過剰による心不全のおそれすらある程の投与量であるか
ら，Ｆに仮に高度な水分喪失があったとしても，十分に対応できる量であっ
たということができるし，Ｆが集中治療室に入室した時点でされた血液検査
によれば，水分喪失によるナトリウム濃度の異常値への上昇は認められな
いこと，Ｆの死後の剖検において，循環血液量の減少を示す腎尿細管壊死
の所見が認められなかったことに照らすと，Ｆに循環血液量の低下がなか
ったことは明らかである。
また，健康な成人女子の２４時間平均尿量は１２００ミリリットルであり，１
日尿量が４００ミリリットル以下に減少した状態を乏尿というところ，Ｆは，Ｃ
医療センター初療から平成１０年７月２６日午前６時ころまでの約１０時間の
尿量は，７００ミリリットルであり，輸液管理による水分バランスは十分にと
れていたということができる。
他方，Ｆの心拍数は，概ね１分間当たり１２０回と頻脈であったが，病的
な頻脈とは，１分間当たり１５０回以上の場合であること，食中毒の場合，
入院治療，嘔気，嘔吐，下痢症状などによる心理的圧迫に起因する交感神
経の緊張に起因して脈拍が早くなることがあることに照らすと，Ｆが頻脈で
あったことから，直ちに，Ｇにおいて，Ｆの脈拍ないし血圧の管理を怠ったと
みることはできない。
以上によれば，Ｇは，Ｆに対し，輸液療法により，適切な血圧管理をして
いたというべきである。
イ　ショック状態の管理に関する過失に対する反論
以下のとおり，Ｆは，被告病院入院中において，ショック状態にはなかった
から，Ｆがショック状態にあったことを前提とする原告Ａらの主張は，その前提
を欠き理由がない。
(ア)　ショックの原因はさまざまであり，心原性ショックを除いては，明確な診断
基準はなく，また，ショックの診断に当たっては，血圧低下だけでなく四肢脱
力，寒冷，顔面蒼白，冷汗，体温の下降，細小で頻数の脈拍，チアノーゼ，
意識障害などを総合的に判断すべきであり，さらに最新のショックの定義に
おいては，出血性ショックを除き，血圧低下や心拍出量減少が除かれてい
るところ，Ｆには，平成１０年７月２６日午前４時に下肢脱力様の症状が，同
日午前５時には橈骨動脈の微弱が生じているものの，寒冷，顔面蒼白，体
温低下などの症状はなく，集中治療室に入っても意識は清明であるといっ
たショック症状に反する所見も見られたから，Ｆをショック状態にあったとみ
ることはできない。
(イ)　原告Ａらは，ショック指数によりＦがショック状態にあったと主張する。しか
し，同指数は，昭和４２年ころ，出血性ショックの指標として導入されたもの
であるが，血圧と脈拍のみで判断する極めて大まかでかつ不正確なもので
あり，ショックを前記(ア)のとおり総合的に判断する現在の医療の臨床では
ほとんど用いられていない。
(ウ)　現在，医療機関において一般的に使用されている観察指標（ショックスコ
ア）によれば，Ｆの状態は，平成１０年７月２６日午前１時５０分の時点で非
ショックであり，その後同日午前６時までは非ショック，軽症又は中等症ショ
ックの状態であった。そして，同日午前７時５０分の時点において初めて中
等症ショックの状態になったのであり，Ｇが，重症のショック状態にあったＦ
を放置していたとはいえない。
ウ　代謝性アシドーシスの管理に関する過失に対する反論
血液ガス分析検査は，採血時に強い痛みを伴うことから，必要性もないの
にむやみに実施すべきではないものであるところ，Ｆに対して，平成１０年７月
２５日午後７時５５分ころに実施された血液ガス分析の結果（pH７．２９３，重炭
酸イオン１９．４）は，正常値よりはやや低いものの，補正を要するｐH７．２未
満，重炭酸イオン１２未満の状態には至っていなかった。また，代謝性アシド
ーシスの特徴的な臨床症状は，意識障害及び過呼吸又は頻呼吸であるとこ
ろ，Ｆは，翌２６日午前７時５０分ころ，頻呼吸ないし呼吸苦の症状を発現する
以前は，正常な呼吸をし，意識清明であり，この全身状態から見ても，特に血
液ガス分析検査を繰り返し行う必要はなかったというべきである。
(4)　被告Ｃの担当医師らの過失とＦの死亡，治療機会の喪失との間の因果関係
（原告Ａらの主張）
ア　主位的請求
　　被告Ｃの担当医師らが，平成１０年７月２５日午前８時３０分以降，Ｆに対し，
動脈血ガス検査を行わず，Ｆの代謝性アシドーシスの状態を放置するととも
に，Ｆが入院当初からショック状態にあったにもかかわらず，これも放置し，さ
らに，翌２６日午前１時５０分から同日午前７時５０分までの間，Ｆの血圧が低
い状態にあり，ショック状態が進行していたにもかかわらず，これも放置し，そ
の容態管理を怠った過失により，Ｆは，集中治療室に入室した同日午前８時１
５分ころの時点では，手遅れの状態となっており，その結果，Ｆは，同日午前１
０時１６分ころ，死亡するに至ったのであるから，被告Ｃの担当医師らの過失
とＦの死亡との間には，相当因果関係が認められるというべきである。
被告Ｃは，Ｆが致死量の砒素を摂取したことを理由として，被告Ｃの担当医
師らの過失とＦの死亡との間の因果関係を否認するが，砒素の致死量は，あ
くまで動物実験から推定されるものにすぎず，急性砒素中毒患者の予後は，
砒素の摂取量のみでは推定するのは困難であり，初期治療の遅れも予後に
大きく影響することに照らすと，致死量の砒素の摂取のみで，因果関係を否
定することはできず，かえって，砒素の排出が不十分であったという被告Ｃの
担当医師らの治療の結果を裏付けるものということができる。
イ　予備的請求
　　仮に，被告Ｃの担当医師らの過失とＦとの死亡の間に因果関係が認められな
いとしても，Ｆは，担当医師らが前記(3)の原告Ａらの主張のとおり，医療水準
にかなった治療を行うべき義務を怠ったことにより，適切な治療を受ける機会
を不当に奪われ，また，適切な治療を受ければ生じた相当期間の延命の可能
性も奪われたものであり，その結果，Ｆ及び原告Ａらは，強い精神的苦痛を受
けたというべきである。
（被告Ｃの主張）
致死量の亜砒酸（砒素化合物）を摂取した場合，仮に治療に際して亜砒酸
の摂取が判明している場合であっても救命できない症例がほとんどであるとこ
ろ，Ｆの血中砒素濃度が致死濃度の約２倍，肝臓における砒素の蓄積濃度が
致死濃度の約６倍，左腎臓における砒素の蓄積濃度が致死濃度の約２８倍と
なっていることからも明らかなように，Ｆは，致死量をはるかに超える亜砒酸を
摂取したことにより，心筋障害が発生し，これにより，チアノーゼ，低酸素血
症，諸臓器の高度のうっ血をきたし，毒作用による多臓器不全により死亡した
ものである。
したがって，被告Ｃの医師らの治療行為とＦの死亡との間に因果関係は存
在せず，延命可能性もなかったというべきである。
(5)　損害額
（原告らの主張）
ア　原告Ｅに生じた損害
(ア)　Ｄの損害と相続　　　　　　　　　　　合計２７２０万２５８７円
ａ　Ｄ死亡による逸失利益　　　　　　　　　２２９０万５１７４円
ｂ　葬儀費用　　　　　　　　　　　　　　　　　１５０万００００円
ｃ　死亡慰謝料　　　　　　　　　　　　　　　３０００万００００円
ｄ　小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　５４４０万５１７４円
ｅ　相続　　　　　　　　　　　　　　　　　　２７２０万２５８７円
原告Ｅは，Ｄが死亡したことにより，Ｄの上記損害合計５４４０万５１７４
円を法定相続分（２分の１）に従い相続した。
(イ)　原告Ｅ固有の損害　　　　　　　　　　　合計７００万００００円
ａ　原告Ｅ固有の慰謝料　　　　　　　　　　　５００万００００円
ｂ　弁護士費用　　　　　　　　　　　　　　　　２００万００００円
(ウ)　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３４２０万２５８７円
(エ)　請求　　　　　　　　　　　　　　　　　うち１０００万００００円
イ　原告Ａらに生じた損害
(ア)　被告市に対する請求
ａ　Ｆの損害と相続　　　　　　　　　　合計各３５４６万３８４９円
(ａ)　Ｆ死亡による逸失利益　　　　　　　　　３９４２万７６９８円
(ｂ)　葬儀費用　　　　　　　　　　　　　　　　１５０万００００円
(ｃ)　死亡慰謝料　　　　　　　　　　　　　　３０００万００００円
(ｄ)　小計　　　　　　　　　　　　　　　　　７０９２万７６９８円
(ｅ)　相続　　　　　　　　　　　　　　　　各３５４６万３８４９円
原告Ａらは，Ｆが死亡したことにより，Ｆの上記損害合計７０９２万７６
９８円を法定相続分（各２分の１）に従い相続した。
ｂ　原告Ａら固有の損害　　　　　　　　合計各９００万００００円
(ａ)　原告Ａら固有の慰謝料　　　　　　　　各５００万００００円
(ｂ)　弁護士費用　　　　　　　　　　　　　　各４００万００００円
ｃ　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　各４４４６万３８４９円
ｄ　請求　　　　　　　　　　　　　　　うち各２５００万００００円
(イ)　被告Ｃに対する主位的請求
前記(ア)と同じ（被告らの連帯債務）
(ウ)　被告Ｃに対する予備的請求　　　　　　　各２５００万００００円
仮に，Ｆの死亡と被告Ｃの担当医師らの過失との因果関係が認められな
いとしても，前記(4)の原告Ａらの主張イのとおり，Ｆは，担当医師らが，医療
水準にかなった治療を行うべき義務を怠ったことにより，適切な治療を受け
る機会を不当に奪われ，また，適切な治療を受ければ生じた相当期間の延
命の可能性も奪われたものであり，Ｆ及び原告Ａらは，精神的苦痛に基づく
損害を被ったのであり，これを慰謝するに足りる慰謝料の額は，原告Ａら各
自につき２５００万円（Ｆにおいて発生した損害賠償請求権を相続したものと
原告Ａら固有の損害の合計額）を下るものではない。
（被告市及び同Ｃの主張）
原告らの主張は争う。
第３　争点に対する判断
１　認定事実
(1)　前提事実(2)に加えて，証拠（甲３ないし５，１３，１４，１７，乙１，２，４の１・２，５
ないし９，丙１，６ないし８，１３，１４，１５の１・２，１９，２０の１・２，２１ないし２３，
４３，４７，５３ないし６３，７２，証人Ｇ，同Ｈ，同Ｉ，同Ｋ，同Ｑ，同Ｊ並びに原告Ａ，
同Ｂ及び同Ｅ各本人）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる。
ア　和歌山カレー毒物混入事件の発生及び市保健所，市消防局等の対応等
(ア)　自治会は，平成１０年７月２５日，夏祭を開催し，同日午後６時ころから７
時ころまでの間，夏祭の会場において，自治会員ら夏祭に参加した者に対
し，カレーライスが提供された。
市消防局は，同日午後７時８分ころ，夏祭会場の近隣にあるＬ病院南側
の住宅の近所において，嘔吐している病人がいるので，救急車の出動を要
請する旨の１１９番通報を受け，救急車を出動させた。
市消防局は，同日午後７時２９分ころ，自治会開催の夏祭において，食
中毒が発生した模様であり，大人と子供が１０名程度嘔吐している旨の１１
９番通報を受け，救急隊を出動させ，８名を３つの医療機関に搬送した。市
消防局の救急隊は，同日午後７時４０分ころには，５名を２つの医療機関
に，同日午後７時４１分ころには，３名を１つの医療機関に，同日午後７時４
７分ころには，５名を１つの医療機関に，それぞれ搬送した。
市消防局は，同日午後７時５０分ころから同日午後８時３０分ころまでの
間に，救急告示病院である１６の医療機関に対し，傷病者の受け入れにつ
いて協力を要請し，市消防局の救急隊は，同日午後７時５３分ころ，３名を
２つの医療機関に搬送した。市消防局は，同日午後７時５９分ころ，Ｌ病院
に約３０名の傷病者がいるとの連絡を受け，市消防局の救急隊は，同日午
後８時ころ，１０名を３つの医療機関に，同日午後８時１分ころには，４名を
１つの医療機関に，同日午後８時１５分ころには，４名を１つの医療機関
に，同日午後８時２４分ころには，２名を１つの医療機関に，同日午後８時２
８分ころには，２名を１つの医療機関にそれぞれ搬送し，同日午後９時４分
までに，発症した全ての傷病者について，医療機関への搬送を完了した
（夏祭で提供されたカレーライスを喫食して，発症した者のうち救急隊が搬
送した患者は合計５０名であり，自ら医療機関を受診した者も１７名い
た。）。
(イ)　食品衛生班長は，平成１０年７月２５日午後７時４５分ころ，市消防局司
令室から，自治会の夏祭の会場でカレーライスを喫食した者が嘔吐を繰り
返し，隣接するＬ病院に殺到し，救急車が和歌山市内の医療機関に繰り返
し患者を搬送している旨の電話連絡を受け，これを所長であるＨをはじめと
する関係職員に連絡した。関係職員らは，順次市保健所に集合し，大阪府
泉佐野市に居住するＨも同日午後９時すぎころ，市保健所に到着した。
食品衛生班長（食品衛生監視員）及び食品衛生監視員１名は，同日午
後８時１０分ころ，現場調査に出発し，同日午後８時３０分ころ現場に到着
し，調理方法，調理場所，食材の仕入れ状況等の調査を行い，鍋内のカレ
ールー，炊飯器中にあったご飯，おでん，食べかけの食品の入った発泡ス
チロール容器，合成樹脂製のスプーン等を検体として採取し，Ｌ病院の院
長からカレーライスを喫食した者にのみ，喫食後短時間で嘔吐，吐き気の
症状が発現し，発熱はないとの聞き取り情報を入手するとともに，受診者の
吐物の提供を受けこれを採取した。
また，別の食品衛生監視員１名が，同日午後８時１０分ころ，情報収集の
ために，市消防局に向けて出発した。
(ウ)　市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後８時５０分ころから，市消
防局が患者を搬送した医療機関のうち判明した分（当初３ないし４施設）に
対し，電話で状況を聞き取る調査を開始し，医療機関に対し，患者の氏名，
年齢，住所及び病状をファックスによって知らせるよう依頼した。この当時，
医療機関においても，患者の氏名などが把握されておらず，市保健所は，
当初，搬送された患者の数に関する情報を得ることしかできなかった。市保
健所は，これ以後，繰り返し，患者が搬送された医療機関（市保健所は，最
終的には１２の医療機関に患者が搬送されていることを確認した。ただし，
自ら医療機関を受診した者もいたため，実際に患者を診療したのは，１３の
医療機関であった。）に電話で，情報収集を続け，同日午後１１時３０分ころ
までの間に，各医療機関に対し，概ね３回ないし４回問い合わせを行った。
当初の電話聞き取りにおいては，各医療機関とも，医師が患者の治療で繁
忙であったことから，医療機関職員から回答を得るにとどまっていたが，２
ないし３回目の電話聞き取りにおいては，担当医師から情報を入手できる
ようになった。
市保健所の職員は，同日午後９時１０分ころ，Ｌ病院の院長から，電話で
患者の状況についての聞き取り調査を行い，①患者数が約７０名，②カレ
ーライス喫食中から嘔吐を呈した者もいる，③血圧低下を呈した者もいる
が，特に重症者はおらず，ステロイドを使う必要のある症例もない，④現時
点では，４名の患者に対し点滴投与をしており，他の患者は，救急車で搬
送された，⑤カレーライスを自宅に持ち帰って喫食した者もいる，⑥症状と
しては嘔吐が多いし，潜伏時間が非常に短いように思われるが，食中毒で
あろうとの回答を得た。市保健所の職員は，このころ，和歌山市福祉保健
部長に概況を報告した。
市保健所の職員は，同日午後９時１３分ころ，最重症者が搬送されること
となっているＣ医療センターに対し，電話で情報収集を行い，①受け付けら
れた患者は９名であり，そのうち１名（Ｆ）は，当初意識がやや朦朧とした状
態に見えたもののすぐに会話ができるようになったが，念のため入院となっ
た，②その余の８名の患者は，入院せず，外来診療となった，③患者全員
がカレーライスを喫食しており，酸味がしたとのことである，④大人は喫食
後１時間で嘔吐，吐き気，２時間後に下痢を発症しており，小児は喫食後２
０ないし３０分で，同様の症状が出ている，⑤いずれの患者にも発熱はな
い，といった情報を得た。
市消防局で情報収集をしていた食品衛生監視員が，同日午後９時３０分
ころ，①救急搬送された患者が４６名であるが，自ら受診した患者も存在す
る，②同日午後９時３０分時点における救急患者の搬送先は１０か所であ
り，受診者数は４９名である，との情報を得て，市保健所に戻った。
市保健所は，Ｏ小児科から，同日午後９時３５分ころ，ファックスで，患者
の１人に縮瞳が見られ，その患者を和歌山県立医科大学附属病院に搬送
したとの連絡が入った。市保健所の職員らは，有機リン系の毒物による中
毒事故の可能性があることを考慮し，確認のために，同日午後９時４０分こ
ろまでに，患者が搬送された１２の医療機関に対し，縮瞳の見られた患者
が出たとの情報が入った旨を伝えるとともに，患者に縮瞳が生じていない
かを問い合わせたところ，同日午後１０時ころまでに，和歌山県立医科大学
附属病院を含む全医療機関から，患者に縮瞳が生じていなかったとの回答
を得た。
Ｈは，同日午後１０時ころ，①同時点において患者６０名のうち３５名が入
院している，②各医療機関とも重症者はいない，③診療中の医師の話によ
れば，食中毒のようだが発症時間が短い，といった概要を電話で和歌山市
長に報告した。また，Ｈは，そのころ，医師の１人から，患者の症状は，ブド
ウ球菌によるものと思われるが，ブドウ球菌の産生する毒素であるトキシン
に対して抗生剤を投与しているがそれでよいか，との質問を受け，トキシン
には抗生剤は効果がない旨の回答をした。
(エ)　市保健所の職員らは，新聞記者らから情報提供の要求が強くなるととも
に，新聞記者らの取材活動により調査活動等に支障を来すようになったこ
とから，平成１０年７月２５日午後１１時３０分ころ，会議を開き，翌２６日午
前０時３０分から記者会見を実施することを決定した（その後，本件記者会
見を同日午前０時に繰り上げて実施することとした。）。
市保健所の職員らは，そのころ，記者会見を実施するに際して，再度確
認のため，患者らが搬送された１２の医療機関に対し，電話で問い合わせ
を行ったところ，①重症者はいない，②原因は食中毒と思われるとの回答
を得た一方，③一部の医療機関からは，食中毒にしては嘔吐の発現する
時期が早いとの指摘があった。そこで，Ｈらは，記者に対する発表の内容と
して，食中毒事故発生時に通常用いられる食中毒ないしその疑いとの表現
は使用せず，食中毒様症状との表現を使用することを決定した。
Ｈほか３名の市保健所職員並びに和歌山市衛生研究所の所長及び衛
生微生物班長は，同日午前０時ころ，本件記者会見を行い，以下のａない
しｈのとおりの発表を行うとともに，その内容を記載した書面を記者らに交
付した。Ｈは，本件記者会見において，反応が早いのでもし食中毒なら黄
色ブドウ球菌の加熱に強い毒素と考えられ，９９パーセント食中毒と思われ
るが，１パーセントは食中毒であることに納得していないと述べた。また，同
市衛生研究所の所長は，本件記者会見において，黄色ブドウ球菌が産生
する毒素エンテロトキシンについて説明するとともに，現時点においては原
因を確定することはできないと説明した。
ａ　標題　食中毒様症状の発生について
ｂ　発生年月日　平成１０年７月２５日午後６時ころ
ｃ　発生場所　和歌山市内
ｄ　発症者数　平成１０年７月２６日午前０時現在６０名（入院３５　　　　　　　
名）
ｅ　症状　吐き気，嘔吐
ｆ　原因食品　調査中
ｇ　病因物質　調査中
ｈ　調査状況
平成１０年７月２５日午後７時４５分ころ，和歌山市消防本部より，嘔吐
等の症状を呈している者を市内数か所の医療機関に収容したとの連絡
があった。
収容されている医療機関は，１２施設であり，発症者は，市内で行わ
れた「夏祭」に参加した者らである。
(オ)　市保健所の職員らは，平成１０年７月２６日午前１時ころ，新聞記者か
ら，和歌山県立医科大学附属病院の医師が，警察に対し，患者の症状が
毒物によるものである疑いがあると連絡したとの情報を得た。そこで，Ｈ
は，同病院の医師に電話で問い合わせたところ，同医師から，患者の血中
からリンが多く出たので，一応警察に届けたとの説明を受けた。Ｈは，同医
師に対し，現時点において，他の医療機関から食中毒以外の情報は入って
いないこと，患者が搬送された１２の医療機関全部から，患者には，有機リ
ン系の毒物中毒に特有の症状である縮瞳が認められなかったとの回答を
得ていることを伝えた。その後，市保健所に，同病院の医師らから，同様の
情報が入ってくることはなかった。
(カ)　警察官が，平成１０年７月２６日午前１時ころ，市保健所に来所し，食品
衛生監視員が採取した検体を見分した。市保健所は，同日午前２時１０分
ころ，警察官から，食材仕入先のスーパーマーケットから収去してきた牛肉
の検査依頼を受け，牛肉を預かった。食品衛生監視員が採取した検体及
び警察官から預かった牛肉は，同日午前３時３０分ころ，検査のため，和歌
山市衛生研究所に搬入されたが，警察から同研究所の所長に対し，同日
午前７時ころ，電話で，患者（Ｄ）が死亡したことから検体をそのまま保管す
るようにとの指示があった。
(キ)　Ｈは，平成１０年７月２６日午前３時ころ，新しい動きや情報もなく，安定
した状態が続いたことから，職員全員を一旦帰宅させ，早朝から出勤させ，
調査に当たらせることとし，Ｈ自身も和歌山市内に宿泊することとした。
(ク)　M病院の医師は，平成１０年７月２６日午前４時４分ころ，市保健所に対
し，患者（Ｄ）が，黄色ブドウ球菌によるエンテロトキシンショックで死亡した
旨の報告をファックスで送付した。市保健所の職員らが，この報告を認識し
たのは，同日午前８時ころのことであった。
Ｈは，同日午前７時２０分ころ，和歌山市長への報告のために市役所に
赴いた際，市保健所の生活衛生課長から死亡者が出たらしいとの不確実
情報を携帯電話で受けた。そこで，Ｈは，最初に重症者（Ｆ）が入院したＣ医
療センターに電話で問い合わせたところ，Ｆは元気で，楽になったとベッドで
起きあがっている，重症や死者があったとすれば，明け方から何度か電話
がかかってきたＲ病院であろうとの回答を得た。Ｈは，引き続きＲ病院に電
話で問い合わせたところ，今２名の患者が重篤な状態にあるとの情報を得
た。Ｈは，その直後，同市長との会見の際，Ｄが死亡したとの情報を得た。
市保健所は，Ｒ病院から，同日午前７時３５分ころ，５３歳の患者男性
が，同日午前７時５４分ころ，１０歳の患者男児が死亡したとの連絡を受け
た。
市保健所は，同日午前８時３０分ころ，患者が入院している医療機関に，
職員を派遣し，患者の症状等の状況調査を開始した。和歌山市衛生研究
所は，同日午前８時４０分ころ，警察からの要請で，搬入された検体のう
ち，吐物，使用済み発泡スチロール容器，合成樹脂製スプーンを警察に任
意提出する一方，その余の検体について検査を開始した。
市保健所は，同日午前１０時ころ，和歌山県警が検体から青酸を検出し
た旨の速報がテレビで放映されたとの情報を得，職員を和歌山県和歌山東
警察署に派遣し，患者の吐物から青酸化合物の反応が出たことなどが記
載された報道用のメモを入手した。
市保健所は，同日午前１０時３０分ころ，Ｃ医療センターから，入院中のＦ
が血圧低下等の突然の病状変化により死亡したとの連絡を受けた。そこ
で，市保健所の職員は，関係医療機関に対し，同日午前１０時５５分ころ，
症状の急変が起こり得ること，青酸化合物が検出されたらしいことなどにつ
いて，ファックスで緊急に情報を提供し，同日午前１１時３０分ころ，Ｓ情報
センターから取り寄せたシアン中毒に関する情報をファックスで送付した。
(ケ)　市保健所の職員らは，平成１０年７月２７日，医療機関を訪問し，患者の
病状，状況等を調査した。
和歌山市衛生研究所が，同日検体を検査したところ，黄色ブドウ球菌，
セレウス菌の毒素は検出されなかった。
市保健所は，同年８月２日午後３時５８分ころ，和歌山県警察捜査本部
から，警察庁科学警察研究所の検査の結果，検体から砒素が検出された
との連絡を受けた。市保健所の職員は，各医療機関に対し，同日午後４時
５分ころ，電話で検体から砒素が検出されたとの連絡をするとともに，Ｓ情
報センターから砒素についての情報を入手し，それを関係医療機関にファ
ックスで送付するなど，情報を提供した。
イ　M病院におけるＤに対する診療経過等
(ア)　Ｄは，平成１０年７月２５日午後６時ころ，夏祭会場で提供されたカレーラ
イスを喫食したところ，気分不良を呈し，同日午後６時４０分ころ，帰宅し，
原告Ｅに対し，体調の不良を訴えた。
Ｄは，その後，原告Ｅが付き添い，Ｌ病院に行ったが，同病院は，既に多
数の患者で混雑しており，原告Ｅは，救急車でM病院に搬送され，同日午
後８時５５分ころ，同病院に到着し（ただし，救急車の搬送記録には，同日
午後９時４分到着と記載されている。），同日午後９時ころ，同病院に入院し
た。Ｄの入院時の状態は，顔色不良，嘔吐はなく，腹痛があり，血圧７６－４
０㎜Hgで低下傾向と認められ，末梢循環不全が認められた。M病院の医師
は，Ｄを食中毒と診断し，点滴等で症状の改善を図るという治療計画を立
て，Ｄに対し，点滴投与を開始した。
(イ)　ＤのM病院入院後の状態は，平成１０年７月２５日午後９時３０分ころに
は，血圧８６㎜Hg，吐き気はなく，胸のつかえる感じがあると訴えており，同
日午後１０時ころには，血圧１０６－５０㎜Hgで吐き気はなく，少し活気が出
てきたが，その後，漸次血圧が低下し，同日午後１１時ころには，血圧が７
０－測定不能㎜Hgとなり，下肢にチアノーゼが発現し，意識は清明であるも
のの目を閉じており，四肢末梢に冷感を呈するようになったが，吐き気はな
く，腹部膨満感が軽度に認められたことから，バルーンカテーテルを挿入し
たが，尿の流出は認められなかった。Ｄの翌２６日午前０時ころの血圧は，
８０－５０㎜Hgであったが，そのころから，血圧が低下し，バルーンカテーテ
ルを挿入し直したものの，尿の流出はなかった。
(ウ)　Ｄは，平成１０年７月２６日午前０時４２分ころ，意識が急に低下するとと
もに痙攣発作を発現し，心室頻拍等を呈し，呼吸が停止した。M病院の医
師は，Ｄに対し，挿管，心マッサージ，強心剤の投与等の蘇生措置を行った
が，Ｄは，同日午前３時３分ころ，死亡が確認された。
M病院の医師は，Ｄの死亡直後，Ｄの死因を黄色ブドウ球菌の産生する
毒素エンテロトキシンによるショックであると診断したが，同日中に死因を青
酸化合物による中毒に起因する循環不全とする死亡診断書を作成し，同
日作成された和歌山県立医科大学法医学教室医師作成の死体検案書に
も，死因はシアン中毒と記載された。
後日実施された剖検の結果，Ｄの血液１グラム中には，１．２マイクログ
ラムの，胃内容物１グラム中には１０９マイクログラムの，肝臓組織１グラム
中には２０．４マイクログラムの，左腎臓組織１グラム中には８．３マイクログ
ラムの砒素が含有されていることが確認された。
ウ　Ｃ医療センターにおけるＦに対する診療経過
(ア)　Ｆは，平成１０年７月２５日午後６時４０分ころ，夏祭で提供されたカレーラ
イスを喫食し，遅くともその１時間後までに，嘔吐及び吐き気の症状を呈し，
１人だけ重症であったため，同日午後７時３３分ころ，Ｃ医療センターの集
中治療室に救急車で搬送されることとなった。救急隊員は，同日午後７時３
７分ころ，Ｆが食中毒の疑いのある患者であり，心肺停止状態で心肺蘇生
中であると同センターの救命救急センター着信専用電話に連絡したが，同
日午後７時４２分ころ，Ｆは心肺停止状態ではなく，血圧が１０５㎜Hgである
旨の連絡をした。連絡を受けた看護師は，この情報を同センター初療室で
受入準備をしていた関係者に連絡した。
Ｆは，同日午後７時４７分ころ，Ｃ医療センターに到着し，救急隊員は，同
日の集中治療室の当直医であるＰに対し，現場には２０ないし３０人の食中
毒患者がおり，全員が夜店でカレーを食べたと報告した。Ｐは，救急隊員か
ら，Ｆが心肺停止の状態にはなく，心肺蘇生措置を受けていないことを確認
した。
なお，Ｃ医療センターは，Ｆ以外にカレーを喫食して食中毒様の症状を呈
した患者９名を治療したが，Ｆ以外は，治療後軽快して，入院することなく帰
宅した。
(イ)　Ｆは，Ｃ医療センター到着後初療室に運ばれた直後の状態は，脈拍１分
間当たり８９回とやや頻脈気味，血圧８２－３７㎜Hg（Ｐは，Ｆが１０代の女性
であることから，正常の血圧と判断した。），意識は清明で，心音，呼吸音と
も特記事項はなく，瞳孔径は約３ミリメートルと正常で両側とも対光反射が
認められた。Ｐは，右手に静脈ルートを確保した上で，ポタコールＲ（輸液）
の点滴投与を開始した。Ｆは，このころ，血液ガス分析検査を行うために動
脈血を採取された。Ｐは，Ｆがこのころ嘔吐したことから，吐物を膿盆で受け
た（Ｐは，その後，この吐物を細菌検査に出した。）後，口腔内吸引を実施
し，胃洗浄を排出洗浄液が透明になるまで実施し，併せて，尿道バルーン
を留置し，ラシックス（利尿剤）１アンプルを点滴投与して，強制利尿を行
い，胃洗浄終了後は，酸素マスクにより，１分間当たり５リットルの割合で酸
素を投与した。
Ｆに対する血液ガス分析の結果は，pHが７．２９３，ＨＣＯ３－が１９．４，Ｐ
ＣＯ２が４０．２，ＰＯ２が１０１．７，Ｂ．Ｅが－６．５，カリウムが２．８８であっ
た。なお，Ｆに対する血液ガス分析検査は，この後，平成１０年７月２６日午
前８時２０分ころまで実施されなかった。
Ｆは，同月２５日午後８時３０分ころ，救急病室南館２階２０２号室に入院
し，内科当直医（Ｇ）が診療を担当することとなった。
(ウ)　Ｆの平成１０年７月２５日午後８時３０分ころの入院時における状態は，
体温３６．６度，脈拍１分間当たり１２０回，血圧１１４－６８㎜Hg，酸素飽和
濃度９８，意識は清明であり，吐き気と嘔吐がみられ，脱水症状の疑いがあ
った。Ｇは，Ｆがカレーライスを喫食して約１時間後から，急激に激しい吐き
気，嘔吐を呈するとともに，腹痛，全身倦怠感が発現し，下痢も呈していた
一方，Ｆが平熱であったこと，カレーライスを喫食した者が同様の症状を呈
していたとの情報を得ていたことから，Ｆが黄色ブドウ球菌による食中毒で
あると診断し，排泄を促進するため，鎮痙剤ブスコパン（下痢止めの作用が
ある。）の使用は控え，外来診療時の尿量が２００ミリリットルあり，ポタコー
ルＲの点滴に反応して血圧が上昇していたことから，ポタコールＲの点滴投
与が終了する同日午後１０時以降，①フィジオ３号（輸液）を５００ミリリット
ル，②ソリタＴ３（輸液）を５００ミリリットル，③フィジオ３号（輸液）を５００ミリ
リットル，④アミカリック（輸液）を５００ミリリットルそれぞれ６時間毎に持続
点滴で投与することとし（２４時間で２リットルの輸液を持続点滴で投与する
こととなる。），抗生物質ホスミシンＳを１日２回２グラム投与することとし，看
護師に対し，Ｆの血圧が６０㎜Hg以下となった場合，医師を呼ぶよう指示し
た。
　　看護師のＩが，外来診療の際にＦに装着されたバルーンカテーテルから，尿
２００ミリリットルを捨て，入院後の尿量を測定することとした。
Ｆは，同日午後８時４０分ころから下痢を呈し，水様茶色の便がみられた
が，腹痛は訴えなかった。
(エ)　Ｇは，原告Ａらに対し，平成１０年７月２５日午後９時ころ，原因は，黄色
ブドウ球菌による食中毒と思われ，約１週間程度で退院できると思われる，
命に別状はないとの説明をした。
(オ)　Ｆは，平成１０年７月２５日午後９時３０分ころには左下肢に，同日午後１
０時には右下肢に，こむら返りが発現した。Ｇは，Ｆのこむら返りの原因とし
て，脱水に起因する代謝異常による低カルシウム血症の疑いがあったこと
から，こむら返りが発現した都度，Ｆに対し，カルシウム剤であるカルチコー
ル５ミリリットルを点滴注射又は静脈注射した。
Ｐは，Ｈから，Ｏ小児科からの連絡で患児１人に縮瞳が認められるとの情
報が入ったので，Ｃ医療センターで治療中の患者に縮瞳が見られないか確
認されたい旨の照会を受け，同日午後１０時ころ，Ｇに報告した。Ｇは，その
ころ，Ｆに縮瞳が認められないことを確認した。
(カ)　Ｆの平成１０年７月２６日午前０時ころの状態は，脈拍が１分間当たり１２
０回，血圧が９８－６０㎜Hgであり，下痢は持続していたものの血便は出て
いなかった。Ｆは，このころ，倦怠感はあるものの少し楽になった旨述べて
いた。
Ｋが同日午前１時３５分ころ訪室した際のＦの状態は，血圧が７４－４０㎜
Hgと低下し，脈拍数が１分間当たり１４０回であり，嘔吐は消失していた。Ｋ
は，Ｆの血圧が，同日午前０時ころ測定された血圧と比較して低下している
ことから，準夜勤の看護師のリーダーであったＴ看護師に報告し，ＴからＧ
に連絡するよう指示を受け，Ｇに連絡した。
Ｆが，同日午前１時４０分ころ訪室したＩに対し，腹痛を訴えたので，Ｉは，
看護師詰め所にいたＧに対し，その旨を報告した。Ｇは，Ｉに対し，鎮痛剤ペ
ンタジンを筋肉注射するとの指示をした。Ｉがペンタジン注射に先立ちＦのバ
イタルサインを測定したところ，脈拍が１分間当たり１２０回，血圧が７０－４
０㎜Hg，ＳＰＯ２が９５であったことから，訪室したＧに対し，Ｆの血圧が低い
旨の報告をした。Ｇは，Ｆに対するペンタジンの筋肉注射を中止し，点滴の
投下速度を全開にした。Ｃ医療センターに入院した後からこの時点までの
間のＦの尿量は，２００ミリリットルであった（Ｆの外来受診時から入院までの
尿量４５０ミリリットルと合わせた，Ｃ医療センター受診時以降の総尿量は，
６５０ミリリットルであった。）。
(キ)　Ｇが平成１０年７月２６日午前１時５０分ころ訪室した際のＦの状態は，脈
拍数が１分間当たり１２０回，血圧が７８－４６㎜Hg，ＳＰＯ２が９８であった。
そこで，Ｇは，点滴の速度を落とし，診療録に，「点滴６０／mlへ」，「静脈血
管より２ｌ／日」と記載したが，この時訪室していた看護師のＱは，点滴速度
の変更につき看護記録に何らの記載もしなかった（なお，Ｇがこの時点で点
滴の速度をどの程度に落としたかについては，後記(2)イで詳述する。）。ま
た，Ｇは，このころ，Ｆに投与する抗生物質をホスミシンＳからファーストシン
１グラムを生理食塩水１００ミリリットルで１日３回静脈注射するように変更
し，このころ，Ｆに対し，ファーストシンを投与した。
Ｇは，これ以降，同日午前６時ころまでの間，Ｆの病室を訪室しなかった。
(ク)　Ｆの平成１０年７月２６日午前２時２０分ころの状態は，血圧７０－（０）㎜
Hg（丙６４，６５及び証人Ｊによれば，拡張期血圧０とは，貧血などにより心
拍出量が増加し，血流速度が速くなっている状態では，しばしば発生する
状態であることが認められる。），脈拍数１分間当たり１２０回，酸素飽和度
は９４であり，ジュースとポカリスエットを飲んだ後，嘔吐をしたものの，下痢
は止まっており，腹痛，吐き気の主訴はなかった。
Ｆの同日午前３時の状態は，血圧７４－４０㎜Hg，脈拍１分間当たり１２０
回で，下痢はしていなかった。
Ｆは，同日午前４時ころ，携帯用トイレに降りようとした際，足が立たなく
なってしまったと訴えた。この時のＦの血圧は収縮期血圧が７０㎜Hg（拡張
期血圧の記載はない。），脈拍数１分間当たり９６回，酸素飽和度９６であ
り，名を呼ぶと開眼し，会話はできる状態であり，着用していたおむつに黄
白色の水様便が付着していた。
Ｆの同日午前５時ころの状態は，血圧が６６－（０）㎜Hgであり，Ｆが吐き
気及び便意を訴えることはなかった。
Ｇが同日午前６時ころにＦの診察をした際，Ｆの意識は清明であり，嘔吐
はなく，腹痛，吐き気，便意の訴えもなかった。Ｆの体温は，３６．５度，血圧
は６０－２０㎜Hg，呼吸数は１分間当たり１８回，酸素飽和度は９５であり，
入院後の総尿量は５００ミリリットル（同日午前１時４０分ころ以降この時点
までの尿量は，５０ミリリットル）であり，おむつに透明水様便が付着してい
た。Ｆは，やや頭が重いと述べるも，前日よりは少し楽になったと述べ，表
情もやや出てきていた一方，ベッド上で座ると，ふらつきが生じ，意識消失
様となっていた。Ｇは，Ｆ及び付き添っていた原告Ｂに対し，ふらつくのは血
圧が低いからである旨の説明をした。Ｇとともに訪室していたＪは，このこ
ろ，Ｆにモニターを装着した。同日午前６時４９分時点における心電図検査
の結果，洞性頻脈とＳＴ部の低下（虚血状態を示す。）が認められた。
Ｆは，同日午前７時５０分ころ，Ｊに対し，Ｃ医療センター受診後初めて呼
吸困難を訴えた。Ｆの血圧は，５０－２０㎜Hgに低下し，心拍数１分間当たり
１２４，呼吸数１分間当たり２８回と頻呼吸の状態となり，酸素飽和度は９２
と低下した。Ｊは，Ｇに連絡するとともに，Ｆに酸素マスクを装着し，１分間当
たり３リットルの酸素投与を実施した。Ｆは，この時点で吐き気はなく，会話
はしっかりできていた。Ｇは，Ｆに黄色ブドウ球菌によるエンテロトキシンショ
ックが発生した疑いがあると判断して，Ｐに連絡を取り，同日午前８時１５
分，ＦをＣ医療センターの集中治療室に収容した。
同日午前８時１０分ころ，Ｆに黄土色の下痢便が認められた。
(ケ)　Ｆは，集中治療室に入室した平成１０年７月２６日午前８時１５分ころの時
点では，質問に対しては全て返答していたものの，呼吸苦を強く訴えた。聴
診の結果，呼吸音は正常であった。移床の際，Ｆの全身が薄い赤紫色にな
っていた。
同日午前８時２０分ころ，Ｆに対し心電図モニターが装着され，洞性頻脈
及びＳＴ部の低下が認められた。このころ，Ｆの血圧は測定できない状態と
なり，四肢末梢にチアノーゼが認められ，酸素飽和度は８０ないし９０台で
あり，動脈血液ガス分析の結果は，pHが７．２８６，ＰＣＯ２が２５．５，ＰＯ２
が１３５．５，ＨＣＯ３－が１１．８と代謝性アシドーシスが認められたため，そ
の補正のためにメイロンを側管より投与した。Ｆのチアノーゼが悪化してき
たことから，気管内挿管が実施された。
Ｆの状態は，同日午前８時３０分ころ，チオペンタール及びマスキュラック
スを投与しつつ気管内挿管を実施し，マスク換気を行ったことから，換気は
良好であったものの，チアノーゼは全身に広がっていた。Ｆは，気管内挿管
時，胃の内容物（緑黄色，水様）を少量嘔吐した。Ｆは，気管内挿管後，瞳
孔が散大し，対光反射もなくなった。気管内挿管後の動脈血液ガス分析の
結果は，pHが７．３１９，ＰＣＯ２が４４．６，ＰＯ２が１８０．６，ＨＣＯ３－が２
２．２と換気は良好で，代謝性アシドーシスも改善していた。
Ｆは，同日午前９時ころ，徐脈を呈した（心拍数が１分間当たり１００回か
ら６０回になった。）後，心室頻拍が発現した。そのため，心臓マッサージを
開始し，同日午前９時６分には，カウンターショックの処置を３回行ったとこ
ろ，Ｆの心拍が再開し，血圧も６０台になった。しかしながら，Ｆは，同日午前
９時２５分ころ，再度徐脈（心拍数１分間当たり２０回台）を呈し，心臓マッサ
ージ及びカウンターショックの処置を２回行ったが，血圧が出なかったた
め，一旦蘇生措置を中止し，Ｆを家族と面会させることとした。
同日午前９時４３分ころ，家族と面会中，Ｆの心拍がわずかに再開したた
め，心臓マッサージを再開し，カウンターショックの処置を行ったが，血圧が
出ることはなく，同日午前１０時１０分ころ，蘇生措置を中止し，同日午前１
０時１６分，Ｆの死亡が確認された。
(コ)　Ｆの死亡時における解剖の結果，全身諸臓器に高度のうっ血が存在し
た。また，Ｆに対する剖検の結果，Ｆの血液１グラム中には１．１マイクログ
ラムの，胃内容物１グラム中には０．６マイクログラムの，肝臓組織１グラム
中には１２．７マイクログラムの，左腎臓組織１グラム中には５．６マイクログ
ラムの砒素が含有されていたこと，組織検査の結果，Ｆには腎尿細管壊死
の所見は認められない一方，心筋変性が著明に認められた。
(2)ア　前記(1)ウ(エ)ないし(ケ)認定のとおり，Ｆが入院した後の平成１０年７月２５日
午後９時ころ，Ｇが原告Ａらに対し，Ｆの病状について説明し，その後，ＧらＣ
医療センターの医師及び看護師が，Ｆの治療を継続し，Ｆ及びその父母である
原告Ａらがその治療に対し何らかの異議を述べたことを窺わせるに足りる証
拠がないことに照らすと，Ｆの親権者（父母）であった原告Ａらと被告Ｃとの間
には，遅くとも，同日午後９時ころの時点において，Ｆの診療につき，黙示の診
療契約が締結されたものと認められる。
これに対し，被告Ｃは，Ｆが救急車でＣ医療センターに搬送されてきたこと，
Ｆが当時１６歳であったことに照らすと，Ｆと被告Ｃとの間に診療契約が締結さ
れたものとみることはできず，緊急事務管理が適用され，その結果，被告Ｃ
は，悪意又は重過失がない限り，不法行為による損害賠償責任を負わないと
いうべきであると主張する。
しかしながら，被告Ｃ主張の上記各事実は，診療の当初において，診療契
約が締結されたものではなく，緊急事務管理により診療がされたことを基礎付
ける事実とはなり得るものの，前記認定の原告Ａらと被告Ｃとの間の黙示の
診療契約の締結を覆すものということはできず，他に前記認定を覆すに足りる
証拠はない。
イ　前記(1)ウ(ウ)，(カ)，(キ)認定のとおり，Ｇは，平成１０年７月２６日午前１時４
０分ころ，Ｆの血圧が７０－４０㎜Hgと低かったことから，点滴の投下速度を全
開とし，その１０分後の同日午前１時５０分ころ，Ｆの血圧が７８－４６㎜Hgと上
昇したことから，点滴の投下速度を落としたところ，Ｇは，その際，「点滴６０／
mlへ」とＦに対する点滴の速度を１時間当たり６０ミリリットルに調整したと窺わ
れる記載をしていること，Ｇが，Ｆが同月２５日午後８時３０分ころＣ医療センタ
ーに入院した当初においてＧの定めたＦに対し２４時間で合計２リットルの輸
液を持続点滴により投与する（１時間当たり約８３．３ミリリットル）という治療計
画を，再度前記点滴速度と窺われる記載の右隣の処置欄に記載していること
からすれば，Ｇが，Ｆの血圧低下に対応して，同日午前１時４０分から同日午
前１時５０分までの間にＦに対する点滴速度を全開（丙５３，証人Ｇによれば，
概ね３０分ないし４０分で５００ミリリットルの点滴投与がされることになると認
められる。）とし，その結果，Ｆの血圧が再度上昇したことから，当初の治療計
画であった２４時間で２リットルの輸液を持続点滴で投与するという当初定め
た治療計画を再度確認する（証人Ｇ）とともに，この計画に実際の点滴投与量
を近づけるために，１度は速めた点滴速度を当初計画していた点滴速度より
も若干遅い１時間当たり６０ミリリットルに点滴速度を落としたものと推認され
る。
これに対し，被告Ｃは，Ｇが，同日午前１時５０分に点滴速度を操作した際，
点滴の速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルにしたと主張する。そし
て，証拠（丙１，４７，５４，６１，証人Ｇ，同Ｊ）中には，被告Ｃの上記主張に沿う
Ｇの証言部分並びにかなり速い速度で点滴が投与されていたとのＪの陳述記
載及び証言部分，診療録中の「点滴６０／mlへ」との記載は意味不明な誤記
であるとのＧの陳述記載及び証言部分があるとともに，診療録の熱表（丙１の
３５頁下段）の同日の欄にはソリタＴ３５００，フィジオ３号５００，アミカリック５０
０との記載があるところ，この熱表は実際に投与された薬剤を記載するもので
あり，熱表の同日の記載についても，Ｊが処方箋（なお，Ｊは，丙６１添付の処
方箋は診療録の記載を基にして同日当時の処方箋を再現したものであると証
言している。）の記載に基づき，実際にＦに投与された輸液をＦが集中治療室
に入室するころに記載した旨のＧの証言部分，Ｊの陳述記載ないし証言部分
があり，さらに，Ｆに対する治療に関する診療報酬明細書（丙４７）には，ソリタ
Ｔ３５００ミリリットル，フィジオ３号５００ミリリットル及びアミカリック５００ミリリッ
トルがＦに投与された旨の記載がされているところ，診療報酬明細書は，Ｃ医
療センター業務課が処方箋の投薬された薬剤の記載に基づき作成されたも
のであること，薬剤の投与につき，看護師詰め所に置いてある薬剤を取り出
し，病室に持ち出して投薬を実施するに当たり，看護師２名が薬剤名を確認し
て，処方箋にチェック印を付けているとのＪの陳述記載及び証言部分が存在
する。
(ア)　しかしながら，診療録（丙１）上，Ｇが点滴速度を１時間当たり２００ないし
２５０ミリリットルにしたことを窺わせるに足りる記載はない上，被告Ｃは，当
初（平成１４年９月１０日の本件第８回弁論準備手続期日において陳述され
た同日付け第３準備書面），Ｇが点滴の速度を落とした事実はないと主張
し，Ｇの陳述書（平成１５年３月１４日付け，丙５４）にも同旨の記載がされて
おり，Ｇの平成１０年１２月２８日付け検察官面前調書（甲１７）にも，同年７
月２６日午前１時４０分に点滴速度を全開とした後，その速度を落とした旨
の供述記載はされていないところ，Ｇは，平成１５年４月１５日の本件第２回
口頭弁論期日に実施された証人尋問において，点滴の速度を１時間当たり
２００ないし２５０ミリリットルに落としたと従前の供述ないし陳述から変遷し
た証言をするに至り，証言内容が従前の陳述記載から変遷した理由につ
いて原告代理人から尋問されたにもかかわらず，明確な回答をしていない
ことに照らすと，点滴速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルに落と
したというＧの前記証言部分は，信用することができない。また，昭和５９年
５月に医師免許を取得し，平成３年６月以降Ｕ病院（当時の名称）に勤務し
ていた（丙５４）経験ある医師のＧが，診療録に合理的な理由もなくおよそ無
意味な誤記をするとはにわかに考え難く，まして，他の患者に対する診療
内容を記載した（丙５４）とは到底考え難いから，この点に関するＧの陳述
記載ないし証言部分も，同様に到底信用することができない。
　　そして，Ｆに対する点滴の速度が速かった旨のＪの陳述記載及び証言部分
も，Ｊが，Ｆに対する点滴の交換状況や確認した点滴の速度など診療録に
記載されている以外の事項については，覚えていないと証言しているにも
かかわらず，同じく診療録ないし看護記録に明確な記載のないＦに対する
点滴の投下状況に限って詳細に覚えているのは不自然であり，にわかに
採用することができない。
(イ)　次に，熱表の平成１０年７月２６日の欄には，ソリタＴ３５００の記載の下
には，午前０時から午前６時までという趣旨の記載が，フィジオ３号５００の
記載の下には，午前６時から午前１２時までという趣旨の記載が，アミカリッ
ク５００の記載の下には，午前１２時から１８時（午後６時）までという趣旨の
記載がされ，それぞれ線で抹消されたかに見える記載がある。この点につ
き，Ｊは，Ｆが集中治療室に入室した同日午前８時１５分ころ，処方箋から熱
表に実際に投与した薬剤を転記した際，誤って診療録の医師指示表（丙１
の４１頁）から処方箋の備考欄に転記されていた各輸液の投与予定時刻を
誤って記載したものであり，記載後すぐに気付いて線を引いて抹消したもの
であると証言するが，平成２年４月以降Ｃ医療センターで勤務し，同年５月
に看護師免許を取得し，平成１０年７月２６日の病棟の深夜勤看護師のリ
ーダーとして稼働していた（丙６１，証人Ｊ）Ｊが，合理的な理由もなく実際に
投与した薬剤を記載すべき熱表欄に実際の投与時刻とは異なりまだ到来し
ていない投与予定時刻を記載するとは考え難いから，前記Ｊの証言部分は
にわかに採用することができない。
　　そして，たとえ熱表が実際に投与された薬剤を記載すべき欄であったとし
ても，いまだ到来していない投与予定時刻とともに記載された輸液が現実
に全てＦに投与されたとみることもできないから，熱表の平成１０年７月２６
日欄の記載もにわかに採用することができない。
(ウ)　最後に，診療報酬明細書（丙４７）及び処方箋の記載についてみると，ま
ず，丙６１添付の処方箋は，証人Ｊによれば，診療録の熱表記載をもとにし
て再現したものであることが認められるところ，前記(イ)説示のとおり，診療
録の熱表の記載が採用できないことに照らすと，前記処方箋の記載も採用
することはできない。
　　また，前記(ア)，(イ)説示のとおり，Ｊの陳述記載ないし証言記載はにわか
に採用することができない部分が多いこと，丙４７が，原告らがＧが輸液の
量を調節したことの過失を主張した平成１４年６月２１日の本件第７回弁論
準備手続期日の後である同年９月１０日の本件第８回弁論準備手続期日
において提出されていること，証拠（丙１，４７，５３，５４，証人Ｇ）によれば，
Ｐは，ＦのＣ医療センター初療時において，５００ミリリットルのポタコールＲ
を２本Ｆに対して点滴投与し（ただし，診療録上は，本数の記載はない。），
Ｆが，平成１０年７月２６日午前８時１５分ころ集中治療室に入室した後に，
前記ポタコールＲが４本が使用されている（ポタコールＲを合計６本使用）こ
とが認められるにもかかわらず，診療報酬明細書（丙４７）にはポタコール
は合計５本使用されたとの記載があり，実際のポタコール使用量と齟齬し
ていること，前記(1)ウ(キ)認定のとおり，看護師（Ｑ）が同日午前１時５０分
にされた点滴速度の変更を看護記録に記載していなかったことからすると，
同日の深夜勤務の看護師であるＱ及びＪは，同日午前１時４０分にＧがした
点滴速度を全開にする措置がその後も継続していたと誤認し，実際の投与
時刻よりも早い時刻に輸液を持ち出すなどし，その際，処方箋に輸液を使
用した旨の誤った記載をした可能性も否定できないこと，以上の事実関係
に照らすと，前記診療報酬明細書の記載もまたにわかに信用することがで
きない。
そして，他に，前記認定を覆すに足りる証拠はない。
２　争点(1)（市保健所の職員らの過失ないし国家賠償法上の違法行為の存否）につ
いて
(1)　情報管理の過失の点について
ア　原告らは，市保健所の職員らは，患者が収容された全病院の担当医師らに
対し患者らの状態を確認するとともに，遅滞なく食中毒の専門家に意見照会
をし，さらには，患者に対し直接聞き取り調査をすべき義務があったにもかか
わらず，これらの義務を履行せず，２，３の医療機関に対し電話連絡を入れた
のみであり，このような行為は，国家賠償法上違法な任務懈怠である旨主張
する。
しかしながら，市保健所の職員らが，医師への照会をしなかったとの点につ
いては，これを認めるに足りる証拠はなく，かえって，前記１(1)ア(ウ)，ウ(オ)
認定のとおり，市保健所の職員らは，平成１０年７月２５日午後９時３０分ころ
から午後１１時３０分ころまでの間に患者が搬送された各医療機関に対し概ね
３ないし４回にわたり問い合わせを行い，２ないし３回目からは各医療機関の
医師から直接事情を聞いており，現に同日午後９時３０分ころに入手した患者
の縮瞳の情報についての情報を提供しつつ，各医療機関において縮瞳を呈し
た患者がいないかの照会をしていたのであるから，医師への照会をしなかっ
たとの原告らの主張は理由がない。
また，現に発症して医療機関において治療を受けている患者に対する調査
を行うことは，患者に対する治療の妨げとなったり，治療現場を混乱させるこ
ととなるおそれが高いのは明らかであり，同日時点において，患者に対する直
接の聞き取り調査をしなかったのはむしろ相当であったというべきであり，この
ような調査をしなかったことをもって，市保健所の職員らに国家賠償法上違法
な任務懈怠があったということはできない。
さらに，原告らの主張する食中毒の専門家の意義が明らかでないことは措
くとしても，患者を担当している医師に照会すれば，患者の現在の症状，検査
所見及びこれらから推測される原因については，通常の場合，相当程度明ら
かになるし，原因食材の喫食状況についても，患者の家族や患者自身から事
情を聞いた医師らから確認をとることは，通常の場合，十分可能であるから，
市保健所の職員らにおいて，食中毒の専門家に意見照会をしなかったこと
が，国家賠償法上違法となるような任務の懈怠であるということはできない。
イ　原告らは，市保健所の職員らが平成１０年７月２６日午前０時以降，何ら情報
収集を行っていなかったのは，国家賠償法上違法な任務懈怠である旨主張
する。
しかしながら，同日午前０時ころから同日午前３時ころまでの間について
は，市保健所の職員らが何ら情報収集を行っていなかったとの原告らの主張
を認めるに足りる証拠はなく，かえって，前記１(1)ア(オ)認定のとおり，Ｈは，
新聞記者から入手した和歌山県立医科大学附属病院の医師が警察に対し患
者の症状が毒物によるものである疑いがあると連絡したとの情報に基づき，
同医師に電話で問い合わせ，同医師から患者の血中にリンが多く出たので一
応警察に届けたとの回答を受けたのに対し，現時点において他の医療機関
から食中毒以外の情報が入っていないこと及び患者が搬送された１２の医療
機関全部から患者らに縮瞳は認められなかったとの回答を得たとの情報を伝
えているのであり，市職員らが同日午前０時ころから同日午前３時ころまでの
間，情報収集を行っていなかったとみることはできない。
他方，前記１(1)ア(キ)，(ク)認定のとおり，市保健所の職員らは，同日午前
３時ころに一度解散となり，それ以降Ｒ病院から患者が死亡したとの連絡を受
けるまでの間，特段の情報収集活動を行ってはいなかったと推認される。
しかしながら，証拠（乙２，証人Ｈ）によれば，市保健所の職員が不在のとき
に市保健所に電話がされた場合，緊急の場合は和歌山市役所の宿直の警備
員に架電するよう案内する旨のカセットテープが流され，同市役所の宿直に
架電された場合，宿直から市保健所の生活衛生課長又は生活衛生班長に連
絡されることとなっていたことが認められる。これに，前記１(1)ア(エ)，(カ)，(キ)
認定のとおり，市保健所の職員らは，同月２５日午後１１時３０分ころ以降，患
者が搬送された１２の医療機関に対し電話で問い合わせを行い，①重症者は
いない，②原因は食中毒と思われる，③一部医療機関からは食中毒にしては
嘔吐の発現が早いとの情報を入手し，翌２６日午前１時ころ，前記のとおり，
和歌山県立医科大学附属病院で治療を受けている患者の血中からリンが多
く検出されたとの情報を入手した以降，医療機関等から特に新しい情報が入
ってくることはなく，同日午前３時ころの時点では，状況が比較的安定していた
ということができることを併せると，同日午前３時の時点において，患者らに重
症者がいるとの連絡はなく，状況が安定しており，事態が急変する蓋然性は
それほど高くなかった上，市保健所の職員が帰宅して不在となった場合でも，
緊急の場合，同市役所経由での連絡方法が存在していたことに照らすと，市
保健所の職員らを，同日午前３時の時点で一旦解散させ，帰宅させたＨの措
置が，国家賠償法上違法であるとまではいえないというべきである。
(2)　情報分析の過失の点について
原告らは，①Ｌ病院の医師が食中毒にしては反応が早すぎる旨指摘していた
こと，②Ｈが医師からカレーを食べた直後や食後５分程度での発症と早く，抗生
物質を入れているがそれでよいのかという治療についての相談を受けたこと，③
Ｎの報告書には，嘔吐の発現はほとんど５分以内であったが，３０分以後に発症
したものもいたとの記載があることから，市保健所の職員らは，患者の大半がカ
レー喫食後５分以内に発症していたという細菌性の食中毒事故と整合しない事
実を認識していたにもかかわらず，毒物中毒の可能性を探るような活動を何ら
行わなかったのは，国家賠償法上違法な任務の懈怠である旨主張する。
しかしながら，前記１(1)ア(ウ)認定のとおり，Ｌ病院の医師の指摘は，症状とし
ては嘔吐が多く，潜伏時間が非常に短いようにも思われるが，食中毒が原因で
あろうというものであり，細菌性の食中毒を否定する趣旨のものではないこと，Ｈ
が医師から受けた質問は，患者の症状は黄色ブドウ球菌によるものと思われる
が，同菌の産生するトキシンに対し抗生物質を投与して良いかというものである
こと（乙１中の雑誌「公衆衛生情報」の写し中には，原告ら主張に沿うＨへの会見
記事が掲載されているが，証人Ｈによれば，Ｈは，この会見の際，資料を見るこ
となく回答したことが認められることに照らすと，その記載内容はにわかに採用
することができない。）に照らすと，原告ら主張のうち，前記①，②の点は，細菌
性の食中毒事故と整合しない事実とまではいえない。また，甲８及び弁論の全
趣旨によれば，Ｎの報告書は，和歌山カレー毒物混入事件発生後相当期間が
経過した後に作成されたものであることが認められるから，この報告書をもって，
平成１０年７月２５日ないし同月２６日当時において，市保健所の職員らが食中
毒事故と整合しない事実を認識していたということはできない。したがって，原告
らの主張は，その前提を欠くものというほかない。
また，市保健所の職員らが，毒物中毒の可能性を探るような活動を行わなか
ったことを認めるに足りる証拠はなく，かえって，前記１(1)ア(ウ)認定のとおり，市
保健所の職員らは，同月２５日午後９時３５分ころ，患者の１人に縮瞳が見られ
たとの情報を得て，各医療機関に対し，患者に縮瞳が見られないかを確認する
よう照会していることに照らすと，市保健所の職員らにおいて，縮瞳の原因となり
得る有機リン系の農薬による集団中毒の発生の可能性も視野に入れて情報収
集を行っていたことが容易に推認される。
よって，原告らの主張は，いずれにしても採用することができない。
(3)　原因究明の懈怠の点について
原告らは，市保健所の職員らが，原因食材の可能性が高いカレー及び被害
者らの吐物を検体として採取したにもかかわらず，それを直ちに検査しなかった
ことは国家賠償法上違法な任務の懈怠であると主張する。
しかしながら，前記１(1)ア(カ)認定のとおり，市保健所の職員は，平成１０年７
月２６日午前３時３０分ころ，食品衛生監視員が採取した検体及び警察官から預
かった牛肉を，検査のため，和歌山市衛生研究所に搬入したところ，証拠（乙１，
証人Ｈ）及び弁論の全趣旨によれば，平成１０年７月当時，同市衛生研究所には
細菌学的検査を行う設備しか設置されていなかったこと，平成１０年当時，全国
の地方衛生研究所の２割程度にしか質量分析機能のついた高速液クロマトグラ
フは設置されておらず，食中毒事故の原因となった化学物質を探索することは
困難な状況にあったこと，殊に未知の原因物質を探索することは，臨床症状か
ら原因物質を絞り込んで探索するのかしらみつぶしに分析をするかといった方
法の選択など困難な問題があることが認められ，これに，前記１(1)ア(ク)，(ケ)認
定のとおり，同市衛生研究所は，同月２６日午前８時４０分ころ，警察に検体の
一部を任意提出し，警察庁科学警察研究所がその検体から砒素を検出し，市保
健所に連絡したのはその１週間後の同年８月２日であったことを併せると，仮に
食品衛生監視員が検体を収集した同年７月２５日午後８時３０分ころの時点で，
直ちに分析を開始したとしても，市保健所及び同市衛生研究所の施設（さらには
国内の約８割に相当する地方衛生研究所においても）では，和歌山カレー毒物
混入事件の原因物質である砒素化合物を検出することは不可能であった上，仮
に警察庁科学警察研究所と同等の設備を有していたとしても，原因物質の特定
に１週間程度要すると推認されるから，市保健所の職員ら及び同市衛生研究所
の職員らにおいて，同日ないし翌日中といった短期間に，同事件の原因物質を
究明し特定することは不可能であったといわざるを得ない。
したがって，原告らの主張は，およそ不可能な原因究明調査を行う義務を市
保健所の職員らに課すこととなり，採用することができない。
(4)　情報提供ないし情報開示の過失の点について
(ア)　原告らは，市保健所の職員らが，平成１０年７月２５日午後９時３５分ころ，
Ｏ小児科から，患者に縮瞳が見られたという薬物中毒を裏付ける情報を入手
し，また，同月２６日午前１時ころには，患者の血液中からリンが多く出たとの
薬物中毒を裏付ける情報を得たにもかかわらず，これらの情報を各医療機関
に提供しなかったことが，国家賠償法上違法な任務の懈怠であると主張す
る。
しかしながら，市保健所の職員らが患者に縮瞳が見られたという情報を患
者が搬送された医療機関に提供しなかったことを認めるに足りる証拠はなく，
かえって，前記１(1)ウ(オ)認定のとおり，Ｈは，Ｃ医療センターの医師であるＰ
に対し，Ｏ小児科からの連絡で患児１人に縮瞳が認められるとの情報が入っ
たので，同センターで治療中の患者に縮瞳が見られないか確認をするよう依
頼していることからすれば，前記１(1)ア(ウ)認定のとおり，市保健所の職員ら
が患者が搬送された他の医療機関に対し，縮瞳の認められる患者の有無を
照会した際，縮瞳の見られる患者がいたとの情報を前記医療機関に提供した
と推認されるから，患者に縮瞳が見られたという情報を各医療機関に提供し
なかったとの原告らの主張は採用することができない。
他方，前記１(1)ア(オ)認定のとおり，Ｈは，患者の血中からリンが多く出たと
の情報に対し，その情報源である和歌山県立医科大学附属病院の医師に連
絡し，その真偽を確かめるとともに，他の医療機関から食中毒以外の情報は
入っていないこと，患者が搬送された１２の医療機関全部から，患者には有機
リン系の毒物中毒に特有の症状である縮瞳が認められなかったとの回答を得
たことを伝えてはいるものの，市保健所の職員らは，患者の血中からリンが多
く出たとの情報を他の医療機関には伝えていない。しかしながら，証拠（乙９，
丙１６，３０，証人Ｈ）及び弁論の全趣旨によれば，その理由は，有機リン系の
農薬中毒の場合，患者に縮瞳が発現するところ，前記のとおり，１２の医療機
関に搬送された全患者につき縮瞳が認められなかったことに照らし，原因物
質が有機リン系の毒物である可能性が極めて低く，他の医療機関に提供す
べき情報とはいえなかったからであることが認められ，このような経緯に照ら
すと，市保健所の職員らにおいて，患者の血液中からリンが多く検出されたと
の情報を提供しなかったとしても，国家賠償法上違法と評価される職務の懈
怠があったということはできない。
(イ)　原告らは，市保健所の職員らは，和歌山カレー毒物混入事件が，カレーの
喫食から発症までの時間的間隔が短いという細菌性の食中毒であることと整
合しない情報や患者に縮瞳が見られた，患者の血液中からリンが多く検出さ
れたといった情報を得ていたことに照らすと，同事件の発生原因として毒物中
毒の可能性があることを考慮して，同事件が細菌性の食中毒であると誤解を
与えるような広報活動をすべきではなかったにもかかわらず，Ｈら市保健所の
幹部職員らは，本件記者会見において，同事件が細菌性の食中毒でることを
印象付ける誤った情報を開示すると同時に，患者に縮瞳が見られたという報
告はどの病院からもなかったとの虚偽の情報を一般に開示し，患者の治療に
当たっていた医師らに誤った情報を与えたのは，国家賠償法上違法であると
主張する。
しかしながら，前記１(1)ア(エ)認定のとおり，本件記者会見の内容は，「食
中毒様症状の発生について」という表題で，原因食品及び病因物質は調査中
であり，現時点においては原因を確定することはできないというものであり，専
門家である医師において患者の発症の原因が細菌性の食中毒であると誤信
したり誤信を強めたりするとは到底考えられない（なお，Ｇは，Ｆの治療中にお
いて，本件記者会見の内容を認識していなかった《証人Ｇ》。）。したがって，本
件記者会見により，医師に誤った情報が与えられたとする原告らの主張は採
用することができない。
また，前記１(1)ア(ウ)ないし(オ)認定のとおり，市保健所の職員らの照会の
結果，患者が搬送された１２の医療機関全てにおいて，患者に縮瞳が見られ
なかったとの報告がされたこと，本件記者会見に先立ち再度各医療機関に確
認をしたところ，一部医療機関から嘔吐の発現が早すぎる旨の指摘はあった
ものの，原因は細菌性の食中毒と考えられるとの回答を得ていたこと，患者
の血液中からリンが多く検出されたとの情報は，本件記者会見後の平成１０
年７月２６日午前１時ころに得られたものであることに照らすと，本件記者会見
がされた時点において，患者の発症の原因が細菌性の食中毒であると判断
することが誤りであったということはできず，また，患者の縮瞳が否定されたと
発表しても誤りであったということはできない。
さらに，そのような状況においても，前記１(1)ア(エ)認定のとおり，Ｈらは，
本件記者会見において，食中毒様症状であり，原因物質，病因物質は調査中
であり，原因を現時点で確定することはできない，反応が早いので，食中毒で
あるとすれば，原因は加熱に強い黄色ブドウ球菌の毒素であると考えられる，
９９パーセント食中毒であると考えられるが，１パーセントは食中毒であること
に納得していないと，細菌性の食中毒であると断定した発表は行っていないこ
とからすれば，本件記者会見におけるＨらの発表内容に国家賠償法上違法と
評価できるような誤りがあったとはいえない。
以上によれば，原告らの前記主張は，いずれにしても理由がない。
(5)　専門機関又は上級機関との連携の欠如の点について
原告らは，市保健所の所長であるＨが，事故発生を探知した後速やかに都道
府県，政令市衛生局等の上級機関に報告し，その後調査等により状況が判明
するに応じて適宜報告を追加訂正する義務があり，かつ，和歌山カレー毒物混
入事件（被害者数６７人）のように被害者が５０人を超えると思料される場合に
は，厚生省（当時）生活衛生局長に対し，事故について報告する義務があったに
もかかわらず，事態が収束したと即断し，平成１０年７月２６日午前３時ころ，職
員らを帰宅させ，M病院から同日午前４時４分ころファックスで送付された患者
（Ｄ）死亡の情報を放置したのは，国家賠償法上違法な職務の懈怠である旨主
張する。
しかしながら，専門機関ないし上級機関との連携を欠いたとの点は，食品衛
生法等の法令に違反する余地はあるとしても，それが直ちに，原告ら，Ｄ又はＦ
との関係において，国家賠償法上違法なものに当たるものということはできな
い。
また，Ｈが同日午前３時ころ，職員らを帰宅させた点については，前記(1)イ説
示のとおり，その時点において，状況が安定していたことや市保健所の職員らが
帰宅した場合でも，緊急の場合，和歌山市役所の宿直の警備員を経由して，連
絡を取ることが可能であったことに照らすと，国家賠償法上違法とまではいえな
いといわざるを得ない。
なお，証拠（甲５，証人Ｈ）及び弁論の全趣旨によれば，M病院からファックス
で送付されたＤ死亡の情報の内容は，黄色ブドウ球菌によるエンテロトキシンシ
ョックにより死亡者が発生したというものであることが認められるところ，上記情
報では，患者の身体状況等が明らかとなっておらず，仮にこのような情報を各医
療機関に提供したとしても，それにより，各医療機関の医師における個々の患者
に対する治療法に影響を及ぼすとは考え難いといわざるを得ない上，前記認定
のとおり，カレーに混入されていた毒物が砒素化合物であることからすれば，Ｄ
がエンテロトキシンショックにより死亡したとの情報は，結果的に誤った情報であ
るというほかない。
したがって，Ｄ死亡の情報が結果として各医療機関に送付されるのが遅れた
としても，前記Ｈの対応が国家賠償法上違法ではないとの前記認定判断を覆す
ことはないというべきである。
(6)　小括
以上のとおり，被告市が設置する市保健所の職員らに原告らが主張するよう
な国家賠償法上違法というべき任務の懈怠ないし過失は認められないから，そ
の余の点について判断するまでもなく，原告らの被告市に対する請求はいずれ
も理由がない。
３　争点(3)（被告Ｃの担当医師の過失の存否）について
(1)　血圧及び脈拍の管理に関する過失について
ア　証拠（甲１０，１５，丙５０，証人Ｇ）及び弁論の全趣旨によれば，１分間当たり
の脈拍数が，収縮期血圧（最高血圧）の数値を上回る状態が継続するのは，
そのことにより直ちにショック状態ないしその疑いがあるといえるかは措くとし
ても（この点については，後記(2)において詳述する。），身体に悪影響を及ぼ
すことから，収縮期血圧を１分間当たりの脈拍数よりも大きな数値となるよう
補正すなわち血圧を上昇させる措置をとる必要があること，輸液を点滴投与
することが，血圧を上昇させる方法の１つであること，輸液を点滴投与したに
もかかわらず，血圧が上昇しない場合には，患者の全身状態を診察した上
で，点滴投与する輸液の量を増加させるなど血圧を上昇させるための方策を
考える必要があることが認められる。
これを本件についてみると，前記１(1)ウ(カ)ないし(ク)認定のとおり，Ｆの収
縮期血圧及び１分間当たりの脈拍数の関係は，平成１０年７月２６日午前０時
ころには，収縮期血圧が９８㎜Hgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１
２０回，同日午前１時３５分ころには，収縮期血圧が７４㎜Hgであるのに対し，
１分間当たりの脈拍数が１４０回，同日午前１時４０分ころには，収縮期血圧
が７０㎜Hgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１２０回，同日午前１時５
０分ころには，収縮期血圧が７８㎜Hgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数
が１２０回，同日午前２時２０分ころには，収縮期血圧が７０㎜Hgであるのに対
し，１分間当たりの脈拍数が１２０回，同日午前３時ころには，収縮期血圧７４
㎜Hgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が１２０回，同日午前４時ころに
は，収縮期血圧が７０㎜Hgであるのに対し，１分間当たりの脈拍数が９６回，
同日午前７時５０分ころには，収縮期血圧５０㎜Hgであるのに対し，１分間当
たりの脈拍数が１２４回と，ほぼ一貫して１分間当たりの脈拍数が収縮期血圧
の数値を上回る状態にあったから，Ｆの診療を担当していたＧは，Ｆの血圧を
上昇させるのに必要な量の輸液を点滴し，それでも血圧が上昇しない場合に
は，Ｆの血圧を上昇させるための何らかの手段を講ずるべき注意義務があっ
たというべきである。
しかしながら，前記１(1)ウ(カ)ないし(ケ)，(2)イ認定のとおり，Ｇは，同日午
前１時４０分ころ，Ｆの血圧が７０－４０㎜Hgと低下したことから，Ｆに対して行
っていた点滴投与の速度を１時間当たり約８３．３ミリリットルから全開（３０分
ないし４０分で５００ミリリットルであるから，１時間当たりにすると７５０ないし１
０００ミリリットルとなる。）に速めたものの，同日午前１時５０分ころ，Ｆの血圧
が７８－４６㎜Hgと上昇したことから，点滴投与の速度を１時間当たり６０ミリリ
ットルに落とし，その後，同日午前６時ころまでの間，Ｆの病室を訪室すること
なく，そのままの速度で輸液の点滴投与を継続させ，同日午前６時ころにＦの
病室を訪問した後も，特に点滴の量を調整することなく，同日午前８時１５分こ
ろにＦが集中治療室に入室するまでの間，前記の速度のまま点滴投与を継続
させることにより，Ｆの血圧を上昇させるための十分な措置をとらず，Ｆをして，
１分間当たりの脈拍数が，収縮期血圧（最高血圧）の数値を上回る状態が継
続させ，Ｆの身体に悪影響を及ぼした過失があるというべきである。
イ(ア)　被告Ｃは，Ｇが，平成１０年７月２６日午前１時５０分ころ，Ｆに対する輸液
の点滴の速度を１時間当たり２００ないし２５０ミリリットルに落としたことを前
提として，ＧのＦに対する輸液の量は，不適切なものではないと主張する
が，前記１(2)イの認定に反し，その前提を欠くものというほかなく，採用する
ことができない。
(イ)　被告Ｃは，輸液量が不足して脱水症状が進行している場合には，血清ナ
トリウム値が濃縮されて高値となるとともに血液濃縮によりヘマトクリット値
が上昇すべきところ，Ｆが平成１０年７月２６日午前８時１５分ころに集中治
療室に入室した際の血清ナトリウム値は１３７（正常値１３５以上１５０以下）
と正常であり，ヘマトクリット値は４６．７パーセントと正常であるし，Ｆの剖検
の結果をみると，Ｆに腎尿細管壊死の所見はないから，脱水症状ないし血
管内水分量の喪失による循環血液量の低下は進行しておらず，輸液量は
十分であったから，Ｇに過失はないと主張し，証拠（丙５４，証人Ｇ）中には，
前記主張に沿うＧの陳述記載及び証言部分がある。そして，前記１(1)ウ(コ)
認定のとおり，Ｆの剖検結果には，腎尿細管壊死の所見は認められない。
しかしながら，丙４８によれば，生体から主として水分が失われた場合，
血清ナトリウム濃度が上昇し，逆に，水の欠乏量相当以上にナトリウムが
失われた場合に血清ナトリウム濃度が減少する一方，検査上ヘマトクリット
値が上昇することが認められ，これによれば，水分と同時に相当量のナトリ
ウムが失われた場合には，血清ナトリウム濃度及びヘマトクリット値に大き
な変動は生じないと推認されるから，Ｆが集中治療室に入室した際の血清
ナトリウム値及びヘマトクリット値が正常範囲内にあったとしても，直ちにＦ
が脱水症状になかったということはできない。また，証拠（丙４６，証人Ｇ）及
び弁論の全趣旨によれば，砒素中毒に罹患した場合，腎尿細管壊死は，
血管内水分量の喪失による循環血液量の低下により２次的に生ずることが
認められ，これによれば，循環血液量の低下と腎尿細管壊死との間には，
時間的な離隔があるということができるから，Ｆに腎尿細管壊死の所見が
認められないからといって，直ちにＦが脱水症状にはなく，輸液量が適正で
あったということはできないといわざるを得ない。
そして，Ｇ自身が，Ｆの症状からすれば，１時間当たり６０ミリリットルの点
滴投与量では不足していたことを自認している（証人Ｇ）こと，前記１(1)ウの
とおり，同日午前１時４０分ころ以降同日午前６時ころまでの約４時間２０分
間のＦの尿量が５０ミリリットルと少ないこと（詳細は，後記(ウ)で詳述す
る。）に照らすと，輸液量は適正であり，ＧにＦの血圧ないし脈拍の管理に
関して過失がなかったとする被告Ｃの主張は採用することができない。
(ウ)　被告Ｃは，１日の尿量が４００ミリリットル以下の状態を乏尿というべきと
ころ，Ｆが平成１０年７月２６日午前７時５０分ころまでショック状態ではなか
ったから，重症ショック状態におけるように１時間当たりの尿量ではなく，６
時間尿量，１２時間尿量，１日尿量が目安とされるべきであるということを前
提として，ＦのＣ医療センターに搬送された同月２５日午後７時４７分ころか
ら同月２６日午前６時ころまでの約１０時間の尿量は，７００ミリリットルであ
り，乏尿の状態であったとはいえず，Ｆに対する輸液管理による水分バラン
スは保たれているから，Ｆの脈拍及び血圧の管理に当たり，Ｇに過失はな
かったと主張する。そして，丙７０には，前記被告Ｃの主張に沿うＣ医療セン
ター第３外科部長兼救急部副部長Ｖの意見記載があり，丙６６によれば，
健康な成人女子の２４時間の平均尿量は１２００ミリリットルであり，尿量が
１日当たり４００ミリリットル以下に減少した状態を乏尿と，１日当たりの尿量
が１００ミリリットル以下の状態を無尿といい，いずれも腎機能が急激に低
下した急性腎不全のときに現れる症状であることが認められる。
しかしながら，Ｖの前記意見記載を裏付けるに足りる客観的な証拠はな
い上，後記(2)説示のとおり，Ｆは遅くとも同日午前１時５０分ころの時点にお
いて，中等症以上のショック状態にあった疑いがあると認められるから，被
告Ｃの主張ないしＶの前記意見記載を前提としても，６時間ないし２４時間
当たりの尿量を基礎としてＦの状態を診断するのは相当ではないといわざ
るを得ない。そして前記１(1)ウ(カ)，(ク)認定のとおり，Ｆの尿量が，同月２５
日午後８時３０分ころから同月２６日午前１時４０分ころまでの約５時間１０
分間では４５０ミリリットル（１時間当たりの尿量は，約８７ミリリットルであり，
１日当たりの尿量に換算すると約２０８８ミリリットルである。）であった一方，
同日午前１時４０分ころから同日午前６時ころまでの約４時間２０分間では５
０ミリリットル（１時間当たりの尿量は約１１．５ミリリットルであり，１日当たり
の尿量に換算すると約２７６ミリリットルである。）と尿量が減少し，１時間当
たりの尿量からすれば乏尿の状態にあったこと，Ｆの下痢，嘔吐の状態は，
カレーライス喫食の約１時間後から継続しており，下痢及び嘔吐の症状が
同日午前１時４０分ころの前後で大きく変化したとは窺われず（弁論の全趣
旨），Ｆの乏尿状態の原因が下痢や嘔吐であるとはいえないことに照らす
と，Ｆに対し輸液管理により水分バランスが保たれていたとはいえないか
ら，Ｆの血圧ないし脈拍管理に当たり，Ｇに過失がなかったとする被告Ｃの
主張は採用することができない。
(エ)　被告Ｃは，Ｆは，１分間当たりの脈拍数が１２０回ないし１４０回と頻拍傾
向にあったものの１分間当たり１５０回以上の病的な頻脈ではなかったこ
と，食中毒事故の患者の場合，入院治療，嘔気，嘔吐，下痢症状などによ
る心理的圧迫に起因する交感神経の緊張によって脈拍が早くなることがあ
ることに照らすと，Ｆが頻脈状態にあったからといって，直ちにＧにおいて，
Ｆの脈拍ないし血圧の管理に当たり過失があったということはできないと主
張する。そして，丙７０には，前記主張に沿うＶの意見記載がある。
しかしながら，前記ア説示のとおり，Ｆの１分間当たりの脈拍数が収縮期
血圧を超えているのを補正する必要がある以上，Ｆの頻脈状態が病的であ
ったか，Ｆの頻脈状態に交感神経の緊張の影響があったかという点は問題
ではないといわざるを得ない（このことは，前記１(1)ウ(カ)認定のとおり，Ｇ
がＦの血圧低下に対し，点滴速度を全開とし，Ｆの血圧を上昇させようとし
たことからも明らかである。）。したがって，被告Ｃの前記主張は，採用する
ことができない。
(オ)　被告Ｃは，ＦのＣ医療センターにおける初療時の血圧が，８２－３７㎜
Hgであったところ，Ｆのような１０代の女性の場合，平時において，収縮期血
圧が８０ないし９０㎜Hg台ということは珍しいことではないこと，ショック状態
の診断においては，収縮期血圧１１０㎜Hg以下の場合には，２０㎜Hg以上
の血圧下降を血圧低下の基準とすることから，Ｆの平時の収縮期血圧を初
療時の８２㎜Hgとみて，ここから約２０㎜Hg低下した６０㎜Hg以下となった段
階で，医師を呼ぶよう指示したＧの措置は誤りではないと主張し，Ｇが，平
成１０年７月２６日午前１時５０分ころにＦの診察をした後，同日午前６時ころ
までの間，Ｆの状態を観察しなかったことに過失はないかのような主張をす
る。そして，証拠（丙５１，５３，５４，６１，７０，証人Ｇ）中には，被告Ｃの主張
に沿う部分が存在する。
しかしながら，前記１(1)ウ(ア)認定のとおり，救急隊員から，ＦがＣ医療セ
ンターに搬送される際の平成１０年７月２５日午後７時４２分ころ，Ｆの収縮
期血圧が１０５㎜Hgであった旨の連絡がされていることに照らすと，Ｆの平
時の収縮期血圧を８２㎜Hg前後とみることに合理性があるかどうかは疑問
がある上，前記１(1)ウ(カ)，(キ)認定のとおり，Ｆの血圧が，翌２６日午前０
時ころには９８－６０㎜Hgであったのが，同日午前１時３５分ころには７４－
４０㎜Hgと収縮期血圧において２０㎜Hg以上低下し，同日午前１時４０分こ
ろにおいては，７０－４０㎜Hgと収縮期血圧がさらに低下しており，Ｇが，点
滴投与の速度を全開とした後の同日午前１時５０分ころにおいても，７８－４
６㎜Hgと同日午前０時ころと比べると，収縮期血圧において２０㎜Hg低下し
た状態にあったこと，同日午前１時３５分の時点でＫが，同日午前１時４０分
の時点でＩが，それぞれＧに対し，Ｆの血圧が低い旨報告していたこと，同日
午前１時４０分の時点において，Ｇ自身がＦに対する点滴の速度を全開とし
たことに照らすと，遅くとも，同日午前１時５０分以降においては，Ｆの収縮
期血圧が６０㎜Hgに至るまでは医師に対する報告が不要であるとした措置
は合理性を失っていたと推認されるから，この措置が適切であることを前提
として，同日午前６時ころまで，Ｆの状態を自ら観察しなかったＧにおいて，
Ｆの血圧及び脈拍の管理について過失があったといわざるを得ず，被告Ｃ
の前記主張は採用することができない。
(2)　ショック状態の管理に関する過失について
ア　証拠（甲１０，１５，丙３２，４９ないし５１，６７，７０，証人Ｇ）及び弁論の全趣
旨によれば，ショックにつき以下の事実が認められる。
(ア)　ショックとは，心拍出量の低下又は血管の虚脱のため，生体が代謝機構
を動員しても，重要臓器に十分な血流が得られず，次第に生体機能が悪化
して，重要臓器に不可逆的変化を生ずる状態のことであり，臨床症状とし
て，低血圧，頻脈，皮膚の蒼白，発汗，末梢のチアノーゼ，過呼吸，意識障
害，乏尿がみられる。
(イ)　ショックは，原因によって分類されているところ，循環血液量減少を原因
とする血液量減少性ショックないし乏血性ショックとは，出血，火傷，下痢等
により血液，血漿成分，細胞外液の急速な喪失が起こり，血管内容量が減
少して，心拍出量が保てず，急激な循環不全に陥った場合を指し，出血性
ショックがその典型例である。
(ウ)　血液量減少性ショックの診断基準として広く利用されているショックスコ
アは，収縮期血圧（１００㎜Hg以上なら０点，８０㎜Hg以上１００㎜Hg未満な
ら１点，６０㎜Hg以上８０㎜Hg未満なら２点，６０㎜Hg未満なら３点），１分間
当たりの脈拍数（１００回以下なら０点，１００回を超え１２０回以下なら１点，
１２０回を超え１４０回以下なら２点，１４０回を超えれば３点），過剰塩基（以
下「ＢＥ」という。マイナス５以上プラス５以下なら０点，プラスマイナス５を超
えてプラスマイナス１０以下なら１点，プラスマイナス１０を超えてプラスマイ
ナス１５以下なら２点，プラスマイナス１５を超えれば３点），１時間当たりの
尿量（５０ミリリットル以上なら０点，２５ミリリットル以上５０ミリリットル未満な
ら１点，０ミリリットルを超えて２５ミリリットル未満であれば２点，０ミリリット
ルであれば３点），意識状態（清明なら０点，興奮による軽度の応答の遅延
があれば１点，著明な応答の遅延があれば２点，昏睡状態なら３点）の点
数の合計が，０ないし４点であれば非ショック，５ないし１０点であれば軽症
及び中等症ショック，１１点以上であれば重症ショックであるとするものであ
る。なお，ショックの診断基準においては，血圧低下は必須の条件となって
おり，一般的には，収縮期血圧９０㎜Hg以下をショック診断の基準としてい
るものの，平時の収縮期血圧が１５０㎜Hg以上の高血圧患者では短時間
のうちに６０㎜Hg以上の血圧降下を，平時の収縮期血圧が１１０㎜Hg以下
の場合は，２０㎜Hg以上の血圧下降を血圧低下の基準とするものとされて
いる。
心機能の荒廃がみられないショック発生初期においては，ショックの診断
基準ないし重症度の評価方法として，ショックスコアのほか，１分間当たり
の脈拍数を収縮期血圧で除した指数でみるショック指数も用いられており，
指数が１ないし１．５であれば中等症のショック，１．５ないし２であれば重症
のショックであるとされる。
(エ)　血液量減少性ショックに対する治療は，それが出血性ショックであれば
輸血が，重篤な下痢による体液量の減少であるときは，輸液によるとされ
ている。
イ　前記１(1)ウ(カ)ないし(ク)認定のＦの状態に前記ア(ウ)のショックの各診断基
準を適用する（Ｆが，以下の時間帯において，心機能の荒廃を呈していたこと
を認めるに足りる証拠はない。）と，Ｆの平時の血圧は明らかではないもの
の，平成１０年７月２６日午前０時ころの収縮期血圧９８㎜Hgと比較すると，同
日午前１時３５分以降の収縮期血圧は，いずれも２０㎜Hg以上低下した数値
であり（被告Ｃは，Ｆ初療時の収縮期血圧８２㎜Hgを平時のものとみても問題
ない旨主張するが，前記(1)イ(オ)説示のとおり，採用することができない。），
同日午前１時４０分ころにおいては，収縮期血圧７０㎜Hg（２点），１分間当たり
の脈拍数１２０回（１点），意識清明（０点），尿量はＦ入院後この時点までの尿
量４５０ミリリットル（１時間当たり平均約８７ミリリットル）を基礎とすると（０
点），ＢＥの値が明らかでないものの，ショックスコアによれば，３点以上という
ことになり，ＢＥの値次第で，非ショック又は軽度ないし中等度のショックと診
断される一方，ショック指数によれば，１２０÷７０≒１．７となり，重症のショッ
クであると診断され，同日午前１時５０分ころにおいては，収縮期血圧７８㎜
Hg（２点），１分間当たりの脈拍数１２０回（１点），意識清明（０点），尿量は明
らかではないが，同日午前１時４０分ころ以降同日午前６時ころまでの尿量５
０ミリリットルを前提とすれば１時間当たりの平均約１１．５ミリリットル（２点），
ショックスコアによれば，５点以上ということとなり，ＢＥの値に関係なく軽症な
いし中等症のショック状態と診断される可能性がある一方，ショック指数によ
れば，１２０÷７８≒１．５と中等症ないし重症のショック状態にあると診断さ
れ，同日午前２時２０分ころにおいては，収縮期血圧７０㎜Hg（２点），１分間当
たりの脈拍数１２０回（１点），意識清明（０点，ただし，以下の時間帯における
診療録及び看護記録の記載中，Ｆの意識状態について触れられたものは存
在しない。），尿量は前記のとおり同日午前１時４０分ころ以降同日午前６時こ
ろまでの尿量５０ミリリットルの平均を前提とすれば１時間当たり約１１．５ミリ
リットル（２点），ショックスコアによれば，５点以上となり，ＢＥの値に関係なく軽
症ないし中等症のショック状態と診断される可能性がある一方，ショック指数
によれば，１２０÷７０≒１．７と重症のショック状態にあると診断され，同日午
前３時ころにおいては，収縮期血圧７４㎜Hg（２点），１分間当たりの脈拍数１２
０回（１点），意識清明（０点），尿量は前記のとおりとすれば１時間当たり約１
１．５ミリリットル（２点），ショックスコアによれば５点以上となり，ＢＥの値に関
係なく，軽症ないし中等症のショック状態にあると診断される一方，ショック指
数によれば，１２０÷７４≒１．６と重症のショック状態にあると診断され，同日
午前４時ころにおいては，収縮期血圧７０㎜Hg（２点），１分間当たりの脈拍数
９６回（０点），意識清明（０点），尿量は前記のとおりとすれば１時間当たり約１
１．５ミリリットル（２点），ショックスコアによれば，４点以上となり，ＢＥの値次第
で非ショック又は軽症ないし中等症のショック状態と診断される一方，ショック
指数によれば，９６÷３７≒１．４と中等症のショック状態にあると診断されるこ
ととなる。
以上によれば，Ｆは，遅くとも同日午前１時４０分以降ショックスコアによれ
ば，非ショックと診断される可能性もある一方，前記(1)イ(ウ)説示のとおり，こ
れ以降尿量が減少することから，軽症ないし中等症のショック状態にある疑い
が高まるということができる一方，ショック指数によれば，同日午前１時４０分
以降一貫して中等症ないし重症のショック状態にあったと診断されるから，Ｆ
は，遅くとも同日午前１時５０分以降においては，中等症以上のショック状態に
あった疑いが強く存在するというべきである。
したがって，Ｆの診察を担当する医師としては，血液ガス分析検査によりＢ
Ｅの値を明らかにする（丙１）などして，Ｆがショック状態にあるかどうかを厳密
に診断し，Ｆがショック状態にあると診断されれば，輸液の点滴量を増加させ
るなどショック状態の解消のために必要な治療をすべき注意義務があったと
いうべきである。
しかるに，前記１(1)ウ(イ)，(キ)ないし(ケ)，(2)イ認定のとおり，Ｇは，同日午
前１時５０分ころ，Ｆに対する輸液の点滴速度を１時間当たり６０ミリリットルに
まで落として輸液の量を減らした上，同日午前６時ころまで，Ｆの病室を訪れ
ることなく放置し，その後もＦが集中治療室に入室する同日午前８時１５分ころ
まで，血液ガス分析検査を行わず，点滴の量も増加させなかったのであるか
ら，Ｆが中等症以上のショック状態に陥っている疑いがあるにもかかわらず，
これを管理することなく放置した過失があるというべきである。
ウ(ア)　被告Ｃは，ショックの原因はさまざまであり，心原性ショックを除いて明確
な診断基準はなく，その診断に当たっては，血圧低下のみならず，四肢脱
力，寒冷，顔面蒼白，冷汗，体温下降，脈拍，チアノーゼ，意識障害などを
総合的に判断すべきところ，Ｆには，寒冷，顔面蒼白，体温低下といった症
状は発現せず，意識は集中治療室に入ったころにおいても清明であったと
いうショック症状に反する所見も見られ，Ｆをショック状態にあったとみること
はできないから，原告Ａらの主張は前提を欠くと主張する。
しかしながら，前記ア(ウ)認定のとおり，ショックを診断する基準として，シ
ョックスコア及びショック指数（ショック指数の基準としての妥当性について
は，後記(ウ)のとおりである。）があり，この基準によれば，前記イ説示のと
おり，Ｆは少なくとも中等症以上のショック状態に陥っていた疑いがあるとい
わざるを得ないから，仮にショック状態と相反する所見が認められたとして
も，直ちにショック状態の管理をする必要性が消滅することにはならないと
いうべきである。
したがって，被告Ｃの主張は，採用することができない。
(イ)　被告Ｃは，最新のショックの定義からは，出血性ショックを除き，血圧低
下や心拍出量減少が除かれていると主張し，血圧低下及び心拍出量の低
下のみでショックの有無を判断する原告Ａらの主張は誤りである旨主張す
る。そして，丙６７には，被告Ｃの前記主張に沿う記載がある。
しかしながら，丙６７によれば，最新のショックの定義から，血圧低下や
心拍出量減少が除かれたのは，血圧低下が顕著でなく心拍出量増加のみ
られる感染性ショックが問題視されるようになったからであることが認めら
れるところ，前記ア(イ)認定のとおり，下痢等による血液量減少性ショック
は，出血性ショックと同様，循環血液量の減少がショックの原因となるもの
であるから，出血性ショックと同様血圧低下や心拍出量の減少がショック状
態の要素となるといわざるを得ない。
したがって，被告Ｃの主張は，採用することができない。
(ウ)　被告Ｃは，ショック指数は血圧と脈拍のみで判断する極めて大まかでか
つ不正確なものであり，ショックの診断につき諸症状を総合的に判断する
現在の医療の臨床ではほとんど用いられていない旨主張する。そして，証
拠（丙７０，証人Ｇ，同Ｉ，同Ｋ，同Ｑ，同Ｊ）中には，前記主張に沿う意見記載
及び証言部分がある。
しかしながら，平成１４年４月５日に改訂版第６刷が出版された救急看護
に関する文献及び平成１３年５月１０日に発行された医学文献（丙５０）にお
いて，ショック指数がショック状態の診断ないし重症度の評価に当たっての
簡易な指標として紹介されていることに照らすと，これに反する前記意見記
載ないし証言部分は採用することができない。また，前記イ説示のとおり，
被告Ｃが医療機関において一般的に使用されているとするショックスコアに
よっても，Ｆが平成１０年７月２６日午前１時５０分以降軽症又は中等症のシ
ョック状態にある疑いが強く存在したことに照らすと，仮にショック指数が現
在の臨床現場で使用されていないとしても，前記イの認定判断を覆すには
足りないというべきである。
(エ)　被告Ｃは，現在医療機関において一般的に使用されているショックスコ
アによれば，Ｆの状態は，平成１０年７月２６日午前７時５０分の時点におい
て，初めて明確にショック状態にあると判断されたのであるから，Ｇが重症
のショック状態にあったＦを放置したとはいえないと主張する。
しかしながら，前記イ説示のとおり，ショックスコアによっても，Ｆは，同日
午前１時５０分以降，ショック状態にあった疑いが強く存在しているのであ
り，そのような状況において，ショック状態にあるかどうかをより厳密に診断
し，ショック状態にあると診断された場合には，それを解消するための治療
をすべき注意義務を果たさなかった点がＧの過失と評価されているのであ
り，明確なショック状態であったかどうかは必ずしも問題とはならないから，
被告Ｃの主張は，前提を異にし，採用することができない。
(3)　代謝性アシドーシスの管理に関する過失について
ア　証拠（甲１０，丙５２，６８ないし７０，証人Ｇ）及び弁論の全趣旨によれば，代
謝性アシドーシスについて，以下の事実が認められる。
(ア)　代謝性アシドーシスとは，血漿重炭酸イオン（ＨＣＯ３－）が減少して血液
の酸性度が高まる，すなわちpH（正常値は，７．３８ないし７．４２）の値が低
下する病態をいい，各種ショック，重症の外傷，各種中毒，熱中症，腎不
全，糖尿病，下痢などに起因して発生し，血液のpHの値が７．２以下で心収
縮力の低下，末梢動脈の拡張，血圧低下，不整脈，肺浮腫，意識障害が
生じるとされる。
(イ)　代謝性アシドーシスの診断は，①意識障害，低血圧，不整脈，肺浮腫が
あるか，②過呼吸又は頻呼吸があるか，③腎疾患の既往歴，乏尿，タンパ
ク尿，貧血，高血圧，眼底異常，ＢＵＮ及びクレチアニンの高値があるか，
④ショック，菌血症はあるか，⑤下痢をしていないか，⑥薬剤を服用してい
ないかなどが基準とされている。
(ウ)　代謝性アシドーシスに対する治療法は，原因疾患の治療が主体であり，
血液のpHの値そのものを是正する治療は緊急時又はアシドーシスの程度
が，血液のpHの値が７．１０以下，ＨＣＯ３－の値が１０mEq/リットル以下と
高度の場合に限り，この場合，とりあえずpHの値を７．２０，ＨＣＯ３－の値
を１５mEq/リットル前後まで上昇させ，それ以降はアシドーシスの再悪化を
防止する程度のアルカリ剤投与にとどめ，原因療法を主体とすべきである
とされる。
イ　前記１(1)ウ(イ)認定の事実及び証拠（甲１０，丙１，５３，７０，証人Ｇ）によれ
ば，Ｆの平成１０年７月２５日午後７時５５分ころにおける血液ガス分析の結果
は，pHの値が７．２９３，ＨＣＯ３－の値が１９．４mEq/リットルと軽度の代謝性
アシドーシスの状態にはあるものの，直ちに血液のpHの値を補正をする必要
のある状態ではなかった。
しかしながら，前記１(1)ウ(キ)，(ク)認定のとおり，Ｆは，翌２６日午前１時５０
分から同日午前６時までの間，意識は清明であったものの，断続的に下痢の
症状が発現し，収縮期血圧が６０ないし７８㎜Hgと低く，血圧低下傾向にあっ
たこと，前記(1)イ(ウ)説示のとおり，同日午前１時４０分ころから同日午前６時
ころまでの間の尿量は５０ミリリットル（１時間当たりの平均尿量は，約１１．５ミ
リリットル）と乏尿状態ということができること，前記(2)イ説示のとおり，Ｆが，遅
くとも同日午前１時５０分ころ以降中等症以上のショック状態に陥っていた疑
いが強く存在したことからすれば，Ｆは，遅くとも同日午前１時５０分以降，同
月２５日午後７時５５分ころにおける軽度の代謝性アシドーシス状態よりも代
謝性アシドーシスが進行していた疑いがあったということができる。そして，こ
のような状況において，Ｆの担当医師であったＧは，前記(2)イ説示のとおりシ
ョックの診断をするための検査と併せて，Ｆに再度血液ガス分析の検査を実
施するなどして，Ｆの代謝性アシドーシスの状態が補正を要する状態になって
いなかったかどうかを確認する義務があったというべきである。
しかしながら，前記１(1)ウ(イ)，(キ)認定のとおり，Ｇは，同月２６日午前８時
２０分ころに至るまで，Ｆに対し，血液ガス分析検査を実施せず，また，同日午
前１時５０分ころから同日午前６時ころまでの間，Ｆの病室を訪問することなく，
これを放置した過失があるといわざるを得ない。
ウ　被告Ｃは，代謝性アシドーシスの特徴的な臨床症状は，意識障害及び過呼
吸又は頻呼吸であるところ，Ｆは，平成１０年７月２６日午前７時５０分ころまで
は正常な呼吸をし，意識清明の状態であったのであり，このような全身状態か
らみても，特に血液ガス分析検査を繰り返し行う必要はなかったと主張する。
そして，証拠（丙７０，証人Ｇ）中には，被告Ｃの前記主張に沿うＧの証言部分
及びＶの意見記載がある。
しかしながら，前記ア(イ)認定のとおり，臨床症状としての意識障害及び過
呼吸又は頻呼吸のほかにも，診断の指標となるべき事項は存在し，臨床症状
のみで直ちに血液ガス分析検査をする必要がないといえるかは疑問である
上，Ｖの意見書（丙７０）によれば，ショック状態下では，末梢循環不全のため
に酸の産生が増加し，代謝性アシドーシスを来すことが認められるところ，前
記(2)イ説示のとおり，Ｆは，遅くとも平成１０年７月２６日午前１時５０分ころ以
降，中等症以上のショック状態に陥っていた疑いが強く存在したのであり，こ
れに伴い代謝性アシドーシスが進行した疑いも生ずるということができるか
ら，単に外部的な臨床症状やバイタルサインのみでなく，より精密に代謝性ア
シドーシスの有無について，検査をする必要があったというべきである。
よって，被告Ｃの主張は，採用することはできない。
(4)　小括
以上のとおり，Ｃ医療センターにおいてＦの診療を担当したＧには，Ｆの脈拍及
び血圧の管理，ショック状態の管理並びに代謝性アシドーシスの管理のいずれ
についても過失があったというべきである。
４　争点(4)（被告Ｃの担当医師の過失とＦの死亡との間の因果関係）及び(5)（損害額）
について
(1)　主位的請求について
原告Ａらは，前記３説示にかかるＧのＦに対する診療過程における脈拍及び
血圧の管理，ショック状態の管理並びに代謝性アシドーシスの管理に関する過
失とＦの死亡との間には，相当因果関係が認められると主張し，甲１０には，Ｇが
適切な対症療法を実施していれば，Ｆを救命することはできたと原告Ａらの主張
に沿う医師Ｗの意見記載が存在する。
しかしながら，丙７４には，致死量の砒素を摂取した場合には，救命ないし延
命をすることはできない旨のＷの証言記載がある一方，Ｗの意見書（甲１０）に
は，砒素の致死量やＦがカレーライスを喫食したことにより摂取した砒素の量，Ｆ
の死亡後の剖検におけるＦの体内への砒素の残留の程度や組織検査の結果に
ついて考察した記載は存在しないから，Ｆの救命可能性に関するＷの前記意見
記載はにわかに採用することができない。
また，前記１(1)ウ(コ)認定のとおり，Ｆの死亡当時における諸臓器には，高度
のうっ血があり，Ｆに対する剖検の結果，Ｆの血液１グラム中には１．１マイクログ
ラムの，胃内容物１グラム中には０．６マイクログラムの，肝臓組織１グラム中に
は１２．７マイクログラムの，左腎臓組織１グラム中には５．６マイクログラムの砒
素が含有されているところ，証拠（甲１７，丙４３）によれば，正常人の血液１グラ
ム中の砒素含有量は，０．００１ないし０．０１６マイクログラムであり，平均は０．
００７マイクログラム，正常人の肝臓組織１グラム中の砒素含有量は，０ないし
０．０９２マイクログラムであり，平均は０．０３３マイクログラム，正常人の左腎臓
組織１グラム中の砒素含有量は，０ないし０．０６８マイクログラムであり，平均は
０．０１１マイクログラムである一方，砒素中毒死亡者の血液１グラム中の砒素含
有量は０．６ないし９．３マイクログラムであり，平均３．３マイクログラム，砒素中
毒死亡者の肝臓組織１グラム中の砒素含有量は，２．０ないし１２０マイクログラ
ムであり，平均２９マイクログラム，砒素中毒死亡者の左腎臓組織１グラム中の
砒素含有量は０．２ないし７０マイクログラムであり，平均１５マイクログラムであ
ることが認められ，これによれば，Ｆの血液，肝臓組織及び左腎臓組織中の砒
素含有量は正常人の最大値を大きく上回ること，組織検査の結果，Ｆには腎尿
細管壊死の所見は認められない一方，心筋変性が著明に認められ，また，証拠
（甲８，９，丙２０の２，２４ないし２６，４１，４６）によれば，急性腎尿細管壊死が，
血管内水分量の喪失による循環血液量の低下により２次的に生ずること，砒素
を摂取したことの効果として，心筋変性による心筋障害に伴う心室細動などの重
篤な心機能への病変が生じ死亡することがあることが認められる。これらの事実
によれば，Ｆは，前記３(1)，(2)のとおり，脱水ないしショック状態にあったとして
も，その悪化により，腎尿細管壊死が発生する前の段階で，心筋変性に起因す
る心筋障害による循環機能障害の結果死亡したものと推認されるから，ＧがＦに
対し適切な量の輸液を投与するなどして，脱水症状ないしショック状態を改善し
たり，代謝性アシドーシスの管理を実施したとしても，砒素に起因する心筋変
性，心筋障害によって死亡した可能性は残るというほかない。
したがって，前記３説示のＧの過失とＦの死亡との間に，相当因果関係を認め
ることはできないから，その余の点を判断するまでもなく，原告Ａらの被告Ｃに対
する主位的請求は理由がないといわざるを得ない。
(2)　予備的請求について
ア　証拠（甲８ないし１０，１８，乙１，丙２５，２６，４１，４２，７１，７４，証人Ｇ）及び
弁論の全趣旨によれば，砒素の致死量は２００ないし３００ミリグラムとされ，
砒素化合物である亜砒酸の致死量は７０ないし１８０ミリグラムとも１００ないし
３００ミリグラムともいわれているものの，致死量の算定は，動物実験の結果
から推定されるものであり，必ずしも明確なものではない上，砒素の服用量の
みで砒素中毒の予後を推定することは困難であり，初期治療の遅れ等の要
因も予後に影響するとされており，砒素服用後の死亡例においても，砒素摂
取後死亡までの時間は事例により異なり，また，砒素を１０グラム服用した者
の救命例が存在したり，和歌山カレー毒物混入事件の被害者の中には，カレ
ーライスを喫食したことによりカレーに混入された１００ミリグラム以上の亜砒
酸を摂取したにもかかわらず，死亡しなかった者が４名存在すること，急性砒
素中毒の場合であっても薬物性ないし細菌性の食中毒の場合であっても，中
毒症状に対する治療においては，中毒症状の原因物質の影響がなくなるまで
の間において，全身管理を行うことにより，呼吸，循環等の生命の維持や臓
器障害を食い止めることが必須であることが認められる。
上記認定の事実に，前記３説示のとおり，Ｆの診療を担当したＧにおいて，
Ｆの脈拍及び血圧の管理，ショック状態の管理並びに代謝性アシドーシスの
管理といった全身管理に関する事項のいずれについても過失があったと認め
られることを併せると，Ｇにおいて，適切にＦの脈拍及び血圧の管理，ショック
状態の管理並びに代謝性アシドーシスの管理がされていれば，Ｆが，実際に
死亡した平成１０年７月２６日午前１０時１６分の時点において，なお生存して
いた可能性が存在するものと推認される。
これに対し，被告Ｃは，前記(1)認定にかかるＦの解剖及び剖検の結果を根
拠として，Ｆに対し，輸液量を増量するなどの治療をしたとしても，Ｆの延命の
可能性はなかった旨主張し，丙７４には，これに沿うかのような，Ｗの証言記
載がある。
しかしながら，Ｆの解剖及び剖検の結果は，Ｇにより適切な治療がされなか
った結果生じたものにすぎず，それ自体，Ｆの延命可能性に関する前記推認
を左右するものではないというべきである。また，Ｗの前記証言記載は，砒素
による致死的な病変が生じた場合には，それ以降対症療法を施したとしても，
延命の可能性はないという趣旨であり，Ｗの証言記載全体を見れば，砒素に
よる致死的な病変が生じていない段階であれば，期間は不明確ではあるが，
延命の可能性はいまだ存在する趣旨のものであることは明らかであるから，
被告Ｃの主張を採用することはできず，他に，前記推認を覆すに足りる証拠
はない。
イ　生命を維持することが人にとって最も基本的な利益であることからすれば，
医療水準にかなった医療が行われていたならば患者がその死亡の時点にお
いても生存していた可能性があることもまた法によって保護されるべき利益で
あるというべきであり，Ｆは，Ｇの前記３説示の過失により，前記ア認定のとお
り，法によって保護されるべき利益を侵害され，相当程度の精神的苦痛を受
けたということができる。Ｆのこの精神的苦痛を慰謝するに足りる慰謝料の額
は，２００万円とみるのが相当であり，Ｆの父母である原告Ａらは，このＦの被
告Ｃに対する慰謝料請求権を法定相続分に従い２分の１ずつ取得したから，
被告Ｃに対し，各自１００万円の損害賠償請求権を有することとなる。
ウ　なお，このような生存可能性の利益の侵害は，患者の遺族につき固有の慰
謝料請求権が認められる患者の生命侵害（民法７１１条）とは，質的に異なる
といわざるを得ないから，Ｆにおいて生じた前記慰謝料請求権とは別に，原告
Ａら固有の損害として，不法行為による精神的苦痛に対する慰謝料請求権を
認めることはできないというべきである。
５　結論
以上の次第で，原告らの被告市に対する請求はいずれも理由がなく，原告Ａら
の被告Ｃに対する主位的請求もいずれも理由がない一方，被告Ｃは，原告Ａら各
自に対し，民法７１５条１項に基づき，原告Ａらの予備的請求にかかるいわゆる期
待権侵害による精神的苦痛を慰謝するための慰謝料１００万円及びこれに対する
Ｆが死亡した日である平成１０年７月２６日から支払済みまで民法所定の年５分の
割合による遅延損害金を支払うべき義務がある。
よって，原告らの被告市に対する請求は棄却し，原告Ａらの被告Ｃに対する主位
的請求は棄却し，予備的請求については，上記認定の限度で理由があるから認容
し，その余は理由がないから棄却することとして，主文のとおり判決する。
和歌山地方裁判所第二民事部
裁判長裁判官　　　礒尾　正
裁判官　　　秋本昌彦
裁判官　　　成田晋司

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