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平成１８年２月２４日判決言渡し　同日原本領収　裁判所書記官
平成１６年（行ウ）第１９１号　行政処分取消請求事件
口頭弁論終結日　平成１７年１２月２６日
判　　　　　　　　　　決
　　愛知県一宮市
　　　　　　原告　　　　　　　　　Ａ
　　　　　　訴訟代理人弁護士岡田泰亮
　　　　　　訴訟復代理人弁護士加藤興平
　　東京都千代田区霞が関一丁目２番２号
　　　　　　被告　　　　　　　　　厚生労働大臣Ｂ
　　　　　　指定代理人　　　市原久幸
　　　　　　　　　　　　　　　　　瀬戸　勲
　　　　　　　　　　　　　　　　　藤田一郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　松本良一
　　　　　　　　　　　　　　　　　手島一嘉
　　　　　　　　　　　　　　　　　木下栄作
主　　　　　　　　　　文
　　　　　　　　一　原告の請求を棄却する。
　　　　　　　　二　訴訟費用は原告の負担とする。
事実及び理由
第一　請求
被告が原告に対して平成１６年３月１８日付けでした、平成１６年４月１日から平成１
９年９月３０日までの期間、医業の停止を命ずる旨の処分を取り消す。
第二　事案の概要
　一　事案の骨子
本件は、抗がん剤の過剰投与により患者が死亡した医療事故に関し、被告が、その
主治医であった原告に対し、「罰金以上の刑に処せられたため。」及び「医事に関し不正
の行為のあったため。」を理由として、医師法７条２項に基づき、３年６か月の期間医業
の停止を命ずる旨の処分をしたところ、原告が、医事に関し不正の行為はなく、上記処
分は重すぎるので違法であるなどと主張して、上記処分の取消しを求める事案である。
二　関係法令の定め
　本件に関連する医師法の規定は、次のとおりである。
４条（相対的欠格事由）
次の各号のいずれかに該当する者には、免許を与えないことがある。
１号及び２号　（省略）
３号　罰金以上の刑に処せられた者
４号　前号に該当する者を除くほか、医事に関し犯罪又は不正の行為のあつた者
７条（免許取消し、医業停止、再免許）
１項　（省略）
２項　医師が第４条各号のいずれかに該当し、又は医師としての品位を損するような
行為のあつたときは、厚生労働大臣は、その免許を取り消し、又は期間を定めて医業の
停止を命ずることができる。
（以下省略）
三　前提事実
本件の前提となる事実は、次のとおりである。なお、証拠及び弁論の全趣旨により
容易に認めることのできる事実並びに当裁判所に顕著な事実は、その旨付記しており、
それ以外の事実は、当事者間に争いのない事実である。
１　原告の経歴（乙２、１５、弁論の全趣旨）
原告（昭和４５年○月○日生まれ）は、平成８年３月に埼玉医科大学を卒業し、同年
４月に医師国家試験に合格して、医師免許を取得した者であり、耳鼻咽喉科を専門とし
ていた。なお、原告には、医師法による処分歴はなかった。
原告は、医師免許を取得後、埼玉医科大学総合医療センター（以下「医療センタ
ー」という。）において、研修医として２年間、病院助手として約１年間勤務した後、外部
の病院で１年間働き、平成１２年５月から医療センターの病院助手として勤務していたも
ので、平成１２年１０月７日当時、医師として５年目であった。
なお、原告は、後記３の医療事故の後、埼玉医科大学を懲戒解雇された。
２　本件医療事故の関係者等（乙１５）
(一)　Ｃ（以下「Ｃ」という。）は、昭和５８年○○月○○日生まれの女子であり、平成１
２年１０月７日当時、１６歳であった。Ｃは、後記のとおり、医療センターにおいて、抗がん
剤である硫酸ビンクリスチンの過剰投与により、平成１２年１０月７日に死亡した（以下、
この医療事故を「本件医療事故」という。）。
(二)　Ｄ（以下「Ｄ医師」という。）は、平成４年に医師免許を取得した医師で、耳鼻咽
喉科を専門としていた。Ｄ医師は、本件医療事故当時、埼玉医科大学耳鼻咽喉科助手
として同大学に勤務し、医療センターにおいて治療行為に従事していた。Ｄ医師は、本
件医療事故当時、医師として９年目であり、日本耳鼻咽喉科学会が主催する専門医試
験に合格していた。
(三)　Ｅ（以下「Ｅ教授」という。）は、昭和３７年に医師免許を取得した医師で、耳鼻咽
喉科を専門としていた。Ｅ教授は、本件医療事故当時、耳鼻咽喉科教授として、埼玉医
科大学に勤務し、耳鼻咽喉科の診療部門の統括責任者である科長として、医療センタ
ーにおいて治療行為に従事していたほか、複数の学会等の役員に就任していた。
(四)　本件医療事故の当時、埼玉医科大学耳鼻咽喉科には、診療科長であるＥ教授
の下に、講師１名、医局長としてＦ（以下「Ｆ医局長」という。）、助手としてＤ医師、病院助
手としてＧ（以下「Ｇ医師」という。）及び原告ほか４名、研修医としてＨ（以下「Ｈ研修医」
という。）及びＩ（以下「Ｉ研修医」という。）ほか１名の合計１２名の医師が在籍していた。
３　本件医療事故（乙２、１５、２２）
(一)　Ｃは、平成１２年４月ころ、右顎下にしこりの存在を訴え、そのころ、埼玉県北本
市所在のＪ診療所において、当時外来担当として医療センターから派遣されていた原告
の診察を受けた。Ｃは、原告の勧めにより、医療センターへ転院することになり、同年７
月１０日以降、医療センターにおいて治療を受けることになった。また、原告は、主治医
として、Ｃの治療を担当することになった。
(二)　Ｃは、平成１２年８月２３日、Ｄ医師の補助の下、原告の執刀により、右顎下の
腫瘍の摘出手術を受け、摘出された腫瘍は、病理検査に出された。Ｃは、同月２９日、い
ったん医療センターを退院した。同年９月６日、病理検査の結果、摘出された腫瘍は、滑
膜肉腫であることが判明した。
Ｃは、数回の検査を経て、同月２５日、医療センターへ再入院した。
(三)　原告は、Ｃの治療方法として、硫酸ビンクリスチン、アクチノマイシンD及びシク
ロフォスファミドの３種類の抗がん剤を組み合わせて用いるＶＡＣ療法を選択し、文献か
ら、ＶＡＣ療法のプロトコール（投与量と間隔を定めた投薬計画のことである。）をコピーし
て入手した。原告は、Ｃに対する投薬計画を作成するに当たり、上記プロトコールの薬
剤投与頻度が週単位で記載されているのに、これを日単位で記載されているものと誤
解し、投与開始日から１２日間連続して、硫酸ビンクリスチン（商品名オンコビン）を１日
当たり２mg、投与開始日及び１２日目、２２日目、３６日目に、アクチノマイシンD（商品名
コスメゲン）を１日当たり０．５mg、診療開始日から６日目以降連日２年間、シクロフォス
ファミド（商品名エンドキサン）を１日当たり１２５mg、それぞれ投与する旨の治療計画を
立案し、Ｄ医師及びＥ教授の了承を得た。
(四)　原告は、平成１２年９月２７日から、Ｃに対し、上記計画に従い、硫酸ビンクリス
チンの連日投与を開始した。Ｃは、連日投与開始の翌日から、食欲低下、顎や顔の痛み
等を訴え始めたが、さらに、日を追うごとに、発熱、吐き気、歩行困難等の症状が出現し
た。
原告は、同年１０月３日、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの投与を中止した。しか
し、Ｃは、翌４日に、４０度近くまでの体温の上昇、腸管麻痺による腹痛及び排便不能、
排尿困難等の症状が現れ、同月６日には、自力呼吸が困難となり、人工透析が試みら
れたが、心臓が一時停止するまでに至った。
(五)　Ｄ医師、Ｇ医師及び原告は、平成１２年１０月６日午後５時ころ、Ｃのカルテに添
付されていた前記プロトコールを見て、Ｃに対する投薬計画において、１週を１日と誤っ
ていることを発見した。
(六)　その後、Ｃは、平成１２年１０月７日午後１時３５分ころ、硫酸ビンクリスチンの過
剰投与の副作用による多臓器不全によって、死亡した。
４　Ｃの死亡に係る業務上過失致死被告事件（以下「本件刑事事件」という。）の経過
(一)　さいたま地方裁判所は、平成１５年３月２０日、業務上過失致死罪により、原告
を禁錮２年執行猶予３年に、Ｄ医師を罰金３０万円に、Ｅ教授を罰金２０万円にそれぞれ
処する旨の判決を宣告した。
なお、上記判決において認定された罪となるべき事実は、以下のとおりであった。
（乙１３）
「Ｅは、…（中略）…埼玉医科大学総合医療センター耳鼻咽喉科科長兼教授として、
同科における診療全般を統括し、同科の医師らを指導監督する業務に、Ｄは、同大学助
手として、Ａは、同科病院助手として、患者の診療の業務にそれぞれ従事していた者で
あるが、Ｄをリーダー、Ａを主治医として、研修医Ｈを加え、医療チームを組み、右顎下
部の滑膜肉腫に罹患したＣに対し、抗がん剤である硫酸ビンクリスチン、アクチノマイシ
ンD及びシクロホスファミドの３剤を投与する化学療法（ＶＡＣ療法）を実施するに当たり、
１　Ａは、滑膜肉腫やＶＡＣ療法の臨床経験がなく、抗がん剤は細胞を破壊する作
用を有するもので、その投与は患者の身体に対する高度な侵襲であることから、その用
法、用量を誤ると患者の命にも関わる事態となり、また、強い副作用があることから、こ
れを用いるに当たっては、当該療法についての文献、医薬品添付文書等を調査して、そ
の内容を十分理解し、副作用についても、その発現の仕方やこれに対する適切な対応
を十分把握して治療に臨むべき業務上の注意義務があるのに、これを怠り、同療法や
硫酸ビンクリスチンについての文献、医薬品添付文書の精査をせず、同療法のプロトコ
ールが週単位で記載されているのを日単位と読み間違え、２ミリグラムを限度に週１回
の間隔で投与すべき硫酸ビンクリスチンを１２日間連日投与するという誤った治療計画
を立て、それに従って研修医らに注射を指示し、平成１２年９月２７日から同年１０月３日
までの間、同センターにおいて、入院中のＣに対し、１日当たり２ミリグラムの硫酸ビンク
リスチンを７日間にわたって連日投与し、更には、投与開始４、５日後には、Ｃに高度な
副作用が出始めていたのに、これに対して適切な対応をとらなかった過失
２　Ｄは、…（中略）…しなかった過失
３　Ｅは、…（中略）…しなかった過失
の競合により、Ａらにおいて、同年９月２７日から同年１０月３日までの間、同センタ
ーにおいて、Ｃに対し、連日硫酸ビンクリスチンを投与して多臓器不全に陥らせ、よっ
て、同月７日午後１時３５分ころ、同所において、Ｃを硫酸ビンクリスチンの過剰投与の
副作用による多臓器不全により死亡させたものである。」（乙２）
(二)　上記判決について、検察官（Ｄ医師及びＥ教授の関係でのみ）及びＥ教授のみ
が控訴した。東京高等裁判所は、平成１５年１２月２４日、上記判決中、Ｄ医師及びＥ教
授に関する部分を破棄し、Ｄ医師を禁錮１年６か月執行猶予３年に、Ｅ教授を禁錮１年
執行猶予３年にそれぞれ処する旨の判決を宣告した。
５　本件処分の手続経過等
(一)　被告は、医師法７条５項に基づき、埼玉県知事に対し、平成１５年１０月２日付
けで、原告について意見の聴取を行った上、被告に報告すべき旨を依頼した（乙３）。
(二)　埼玉県職員は、平成１５年１１月１２日、原告について意見の聴取を実施した
（乙４）。
(三)　埼玉県知事は、被告に対し、平成１５年１２月１日、意見の聴取に係る意見書
を提出した（乙５）。
(四)　被告は、原告に対する聴聞の実施を決定し、原告に対し、平成１６年２月２６日
付けで、聴聞通知書を送付した。
上記聴聞通知書に記載された予定される不利益処分の内容は「医師免許取消又
は医業停止」であり、上記聴聞通知書に記載された不利益処分の原因となる事実は、
以下のとおりであった。（乙６）
「１　業務上過失致死（平成１５年３月２０日、禁錮２年執行猶予３年）
２　あなたは、埼玉医科大学附属病院において右顎下部滑膜肉腫で入院中のＣ
に対し、平成１２年９月２７日から同年１０月３日までの間、抗がん剤である硫酸ビンクリ
スチンの処方を誤り過剰に投与し、重篤な副作用を引き起こさせた事実が判明した後の
平成１２年１０月６日から７日の間、過剰投与を引き起こした医師としてまた主治医とし
て、拮抗剤の投与など、その副作用に対する適切な処置を行うことを怠り、結果として、
患者を死亡させるという事態を引き起こした。
　　上記の事実は、医師法第４条第４号に規定する医事に関し不正の行為があっ
たものと認められる。」
(五)　厚生労働事務官は、平成１６年３月４日、原告について医師免許取消し又は医
業停止についての聴聞を実施した（乙７）。
(六)　上記聴聞を主催した厚生労働事務官は、被告に対し、平成１６年３月１６日付
けで、聴聞報告書を提出した（乙８）。
(七)　被告は、平成１６年３月１７日、医道審議会医道分科会に対し、原告に対する
医師の免許の取消処分又は医業停止処分について、諮問した。これに対し、医道審議
会医道分科会は、被告に対し、同日、原告に対する処分として医業停止３年６月が相当
である旨、答申した。
なお、被告が、医道審議会医道分科会への上記諮問に際し、医道審議会医道分
科会へ提出した行政処分関係審議資料（乙４６）の「事案の概要」欄には、「業務上過失
致死」として、前記４(一)の原告に対する前記判決において認定された罪となるべき事実
と同旨の記載が、「医事に関する不正」として、前記(四)の聴聞通知書に記載された不
利益処分の原因となる事実の２（後述する処分の命令書の理由欄の２と同旨である。）
と同旨の記載が、それぞれ記載されていた。（乙９、１０、４６）
(八)　被告は、原告に対し、平成１６年３月１８日付けで、同年４月１日から平成１９年
９月３０日までの期間、医業の停止を命ずる旨の処分（以下「本件処分」という。）をし、
同月２４日、原告に通知した。
なお、本件処分の命令書（以下「本件命令書」という。乙１）に付記された本件処分
の理由は、以下のとおりであった。（乙１、１１）
「１　罰金以上の刑に処せられたため。
平成１５年３月２０日　禁錮２年、執行猶予３年　（業務上過失致死）
２　医事に関し不正の行為のあったため。
埼玉医科大学総合医療センターにおいて右顎下部滑膜肉腫で入院中のＣに対
し、平成１２年９月２７日から同年１０月３日までの間、抗がん剤である硫酸ビンクリスチ
ンの処方を誤り過剰に投与し、重篤な副作用を引き起こさせた事実が判明した後の平
成１２年１０月６日から７日までの間、過剰投与を引き起こした医師としてまた主治医とし
て、拮抗剤の投与など、その副作用に対する適切な処置を行うことを怠り、結果として、
患者を死亡させるという事態を引き起こした。」
(九)　原告は、平成１６年５月１４日、本件処分の取消しを求める訴えを提起した（当
裁判所に顕著な事実）。
６　ほかの医師に対する処分
(一)　被告は、本件医療事故に関し、Ｄ医師に対して、平成１７年７月２７日付けで、２
年間の医業停止を命ずる旨の処分をした。なお、上記処分は、「罰金以上の刑に処せら
れた」ことのみが理由とされ、「医事に関し不正の行為のあった」ことは、理由とされなか
った。（弁論の全趣旨）
(二)　被告は、本件医療事故とは別の医療事故について、東京慈恵会医科大学附
属青戸病院（以下「青戸病院」という。）の医師２名に対し、平成１６年３月１８日付けで、
いずれも２年間の医業停止を命ずる旨の処分をした。
なお、そのうち１名の処分理由は、「（医事に関する不正）　当人は、…（中略）…病
院手術室において前立腺癌で入院中の患者に対して行われた前立腺摘出手術につい
て、１　腹腔鏡下前立腺全摘除術が高度な技術を要することを承知のうえ、以前から当
該術式に関心を寄せいていたこと、及び自らの技量を過信したことから、当該術式を執
刀した経験がないにもかかわらず、当該術式による手術の執刀医となるべき旨の依頼
を安易に引き受け、２　執刀医という立場でありながら、指導医を手術の場に招かず、当
該手術を安全・適切に施行する知識、技術を持たない者のみによる腹腔鏡下前立腺全
摘除術を選択・施行・執刀したが、危険性の認識のないまま当該術式を継続し、適当な
時期での開腹術への切り替えの判断、出血量に関する適切な評価が行えず、３　結果
として、患者を死亡させるという事態を引き起こした。」というものであった。
また、上記の他の１名の処分理由は、「（医事に関する不正）　当人は、…（中略）
…病院手術室において前立腺癌で入院中の患者に対して行われた前立腺摘出手術に
ついて、１　主治医という立場でありながら、腹腔鏡下前立腺全摘除術が高度な技術を
要することを承知のうえ、以前から当該術式に関心を寄せていたこともあり、自ら執刀す
るつもりもないにもかかわらず、当該術式による手術を患者に提案し、自らは当該術式
の経験がないにもかかわらず、自らの技量を過信したことから泌尿器科診療部長から
提案のあった指導医の立会を断り、安全・適切に施行する知識、技術を持たない者のみ
による同術式の実施をあえて選択し、２　助手として、当該術式の十分な経験、知識、技
術を有しないまま、同手術に参加し、一部執刀し、危険性の認識のないまま当該術式を
継続し、適切な時期での開腹術への切り替えの判断に影響を与え、３　結果として、患
者を死亡させるという事態を引き起こした。」というものであった。（乙１７、弁論の全趣
旨、公知の事実）
四　当事者の主張の要旨
　別紙記載のとおり
第三　当裁判所の判断
一　本件処分の根拠について
１(一)　原告は、本件命令書（乙１）の理由欄の記載内容のうち、「２　医事に関し不正
の行為のあったため。」という表題の下の記載等を根拠として、被告が、本件処分を行う
際に、上記記載にある「その副作用に対する適切な処置を行うことを怠り、結果として、
患者を死亡させるという事態を引き起こした。」という事実、すなわち、Ｃの死亡の結果
を、処分理由である「医事に関し不正の行為」の内容として考慮したものである旨主張す
る。
そして、原告は、上記主張を前提として、Ｃへの硫酸ビンクリスチンの過剰投与が
判明した平成１２年１０月６日の夕方以降においては、Ｃの救命の可能性は失われてい
たことからすると、本件においては、抗がん剤の過剰投与の判明後、原告が副作用に対
する適切な処置を行うことを怠った結果、Ｃを死亡させたという事実は存しなかったので
あり、したがって、本件処分は、処分の理由とされた事実が存しないにもかかわらず、存
することを前提としてされたものであるから、違法であり、取り消されるべきである旨主張
する。
(二)　これに対して、被告は、本件処分の適法性の根拠として、医師法４条３号所定
の「罰金以上の刑に処せられた」事実（これについては、Ｃを死亡させた事実が含まれ
る。）と、同条４号所定の「医事に関し不正の行為」があった事実を挙げ、そのうち後者の
事実としては、別紙「当事者の主張の要旨」１(一)のように主張し、Ｃの死亡の結果につ
いては主張していない。また、被告は、本訴第８回口頭弁論期日における裁判所からの
本件の争点の提示に関しても、「『医事に関し不正の行為』に関し、原告の不適切な医
療行為と患者の死亡との間に法的因果関係が存在するという主張はしない。」と明確に
陳述している。
このように、被告は、本件訴訟における主張として、医師法４条４号所定の「医事
に関し不正の行為」に当たる事実としては、「結果として、患者を死亡させるという事態を
引き起こした。」という事実を主張していない。
２(一)(1)　ところで、前記前提事実によると、本件命令書の「理由」欄中の「２　医事に
関し不正の行為のあったため。」という表題の下には、原告の主張するとおりの内容の
記載があり、その中には、「結果として、患者を死亡させるという事態を引き起こした。」と
いう記載があることが認められる。
この点につき、被告は、事案を全体として明らかにするために、事実経過として
記載されたものにすぎないなどと主張する。しかし、本件命令書の「理由」欄中の「２　医
事に関し不正の行為のあったため。」の項目の中に、「その副作用に対する適切な処置
を行うことを怠り、結果として、患者を死亡させるという事態を引き起こした。」と明記され
ていることや、同項目全体の文脈からすると、「結果として、患者を死亡させるという事態
を引き起こした。」いう事実は、「医事に関し不正の行為のあったため。」という処分理由
の内容として、記載されたものであると解すべきであり、被告の上記主張は、採用するこ
とができない。
そうすると、被告は、本件処分の際に、原告の主張するように、「医事に関し不正
の行為」の内容として、Ｃの死亡の結果も考慮したものと認めるのが相当である。
(2)　そうだとすると、被告は、本件処分時に、医師法４条４号所定の「医事に関し不
正の行為」に当たる事実として考慮した「結果として、患者を死亡させるという事態を引
き起こした。」という事実を本件処分の適法性根拠事実として、本件訴訟において主張し
ていないことになる。
原告は、この点を問題としているので、まず、取消訴訟において、被告が、処分
時に処分理由として考慮した事実の一部を当該処分の適法性根拠事実として主張しな
いことが、許容されるか否かについて検討することとする。
(二)(1)　行政処分の取消訴訟における訴訟物は処分の違法一般であると解すべき
であり、処分について定められた処分要件が充足されていないときは、当該処分は違法
になるということができる。
したがって、行政処分の取消訴訟においては、当該処分について定められた処
分要件の充足の有無が争点になるわけであり、この要件の充足をめぐって、当事者が
主張を行うということになる。もっとも、実際の取消訴訟では、処分行政庁が処分時に認
定していた事実関係の存否等が争われることもあるが、この点は、上記争点と重なり合
う限度で意味のある争いにすぎず、これ自体によって、当該処分の適否が定まるもので
はないし、これが当該取消訴訟の争点であると理解することもできない。
また、行政事件訴訟法は、取消訴訟における被告の主張の制限に関して特段の
規定を置いていない。そして、民事訴訟においては、ある事実を主張するかしないか
は、当事者の任意である。
以上からすると、行政処分の取消訴訟において、被告が、処分時に処分理由と
して考慮した事実の一部を当該処分の適法性根拠事実として主張しないことは、許容さ
れるというべきである。
(2)　また、行政処分の処分要件や、処分要件の構成要素は、一個であるとは限ら
ず、複数あることが珍しくないのであるから、たとえば、被告が、ａ、ｂ、ｃ及びｄの事実が
存在することを理由としてＸ処分を行ったと仮定した場合に、法令上、ａ及びｂの事実又
はｃ及びｄの事実があることがＸ処分の適法要件又は適法要件を肯定させる事実である
のならば、取消訴訟において、被告が適法性を基礎付ける事実として主張したａ、ｂ、ｃ
及びｄの事実のうち、ａ及びｂの事実が認められなくても、ｃ及びｄの事実が認められると
きは、これにより当該処分の適法性が肯定されるのであり、裁判所は、その処分を取り
消すことはできないということになる。そして、このことは、被告が訴訟においてａ、ｂ、ｃ
及びｄの事実すべてを主張した場合と、ｃ及びｄの事実しか主張しなかった場合とで、結
論が異なるはずはない。
上記のことからも、被告において、処分時に処分理由として考慮した事実のうち
から、訴訟において、あらかじめ、当該処分の適法性を基礎付ける根拠事実を絞り込ん
で、その一部のみを主張することは当然に許されるものというべきである。さらにいえ
ば、適正かつ迅速に行政処分の取消訴訟を審理するためには、事案によっては、この
ような被告の主張の絞り込みがむしろ望まれることもあるのである。
(3)　なお、本件のように理由付記が必要とされている行政処分については、付記理
由の一部を取消訴訟において主張しないことが理由付記制度の趣旨に反するのではな
いかという点も問題とされるかもしれない。
しかし、一般に、行政処分に理由付記を要求する趣旨は、行政庁の判断を慎重
にし、合理性を確保してその恣意を抑制するとともに、処分の理由を相手方に知らせて
不服申立ての便宜を与えることにあると解される。
そうすると、被告が訴訟において主張する当該行政処分の適法性の根拠事実が
付記理由中にも示されていた本件のような場合に、その付記理由にある事実の一部し
か被告が訴訟において主張しないことは、付記理由において単に余分な主張も一部示
し、ないしは多目に理由を示していたにすぎないのであるから、原則として、上記理由付
記制度の趣旨に反することにはならないというべきである。なお、たとえば、付記理由に
おいて関連事実すべてをただ羅列していただけであるなど、もともと理由付記制度の趣
旨に反するようなずさんな理由が付記されていたときなどには、被告が、取消訴訟にお
いて、理由を絞り込み、その一部しか主張していないとしても、理由付記の瑕疵を理由と
して、当該処分が違法とされることがあり得るであろうが、本件は、そのような事案に当
たるということはできない。
(三)　以上のことからすると、被告が、行政処分の取消訴訟において、処分時に処分
理由として考慮した事実の一部を当該処分の適法性根拠事実として主張しないことは、
許容されるというべきである。
そうすると、被告が、本件処分時に「医事に関し不正の行為」の内容の一部として
考慮した「結果として、患者を死亡させるという事態を引き起こした。」という事実を、本件
訴訟において、本件処分の適法性根拠事実として主張しないことは、残された事実のみ
で本件処分の適法性を肯定し得るかという問題があることはもちろんであるが、それ自
体としては、許容されるというべきである。
３　以上によれば、被告は、前記１(二)のとおりに本件処分の適法性根拠事実を主張
しているのであるから、本件訴訟においては、この被告主張の事実が認められるか否か
という点と、認められた事実によって本件処分の適法性を肯定し得るかという点につい
て検討すべきであるり、かつ、これらを検討すれば足りるということができる。
したがって、原告の前記１(一)の主張は、採用することができない。
二　争点
以上を前提にすると、本件における争点は、下記のとおりである。
１　医師法４条４号所定の「医事に関し不正の行為」に当たる事実の有無
具体的には、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した後、原告は、支
持療法や拮抗剤の投与の検討、実施を行わず、救命専門家へ助力を求めるなどの適
切な措置をしなかったのであり、「医事に関し不正の行為」があったということができる
か。
２　本件処分が重きに失するか。
具体的には、医師法４条３号所定の「罰金以上の刑に処せられた」点に関し認定し
得る事実及び争点１の同条４号所定の「医事に関し不正の行為」に関し認定し得る事実
を前提として、医業停止期間を３年６か月間とする本件処分が処分の重さとして重きに
失するか。
三　認定事実
前記前提事実に加え、証拠（甲１、乙２、７、１２から１５まで、２２から３０まで、３２、３
５、３９から４５まで、４８、証人Ｄ、原告本人）及び弁論の全趣旨を総合すると、以下の事
実を認めることができる。ただし、甲第１号証、乙第７、第３０及び第４３号証並びに原告
本人の供述中には、下記認定事実に反する部分や認定をしていない部分があるが、そ
れらの部分は、内容が不自然である上、他の証拠や容易に認定し得る事実関係とも整
合しないので、採用することができない。なお、後記事実認定に関する補足説明参照。
１　診療態勢等
(一)　医療センターの耳鼻咽喉科では、患者を治療することが決まった場合、その患
者を外来等で最初に診察した医師が、以後治療の必要性がなくなるまで、継続して主治
医として担当するという慣例に従い、主治医が決められていた。
また、主治医が決まると、原則として、その主治医と同じ曜日に手術を行うことが
決められている別の医師が、主治医と共に、その患者を担当することが自動的に決ま
り、さらに、研修医を１名加えて、当該患者に対する医療チームを編成することになって
いた。そして、研修医を除く２名の医師のうち、経験の少ない者が主治医となる場合は、
他方の医師は、指導医という立場でチームに参加することとなっていた。
(二)　医療センターの耳鼻咽喉科においては、科長に対する治療内容の報告及び科
長の承認がなければ、手術及び手術以外の治療を実施することはできなかった。その
ため、主治医その他の担当医が独断で診療や治療を決定して実施することは許されな
かった。
具体的には、個々の患者に対する治療方針・治療方法は、まず、チーム内で決定
されたが、それを最終的に実行するためには、毎週木曜日に医局員が参加して行われ
るカンファレンスで報告するか、又は個別に科長であるＥ教授に上申するかのいずれか
の方法によって、Ｅ教授に報告し、その承認を得る必要があった。
２　滑膜肉腫と抗がん剤による治療
(一)　滑膜肉腫は、滑膜を発生母地とする非上皮性腫瘍（肉腫）であり、悪性の軟部
腫瘍である。滑膜肉腫は、整形外科領域の悪性軟部腫瘍の中でもまれなものであり、
頭頸部の発症例については、学会報告や研究は相当数があるものの、耳鼻咽喉科の
医師が実際に経験することはほとんどないものである。
(二)　化学療法は、細胞を死滅させる機能を有する抗がん剤（抗悪性腫瘍剤）を、正
常細胞は破壊されないが腫瘍細胞を破壊するに足りる量、あるいは正常細胞は修復し
ているが腫瘍細胞がいまだ修復していない間隔で投与するというものである。しかし、抗
がん剤の投与により正常細胞も破壊され得るため、投与量及び間隔のコントロールを厳
密に行う必要があるとともに、投与開始後においては、正常な体細胞の破壊の度合いを
各種検査数値により正確に把握して、身体が受けるダメージを制御する必要があるもの
である。
ＶＡＣ療法は、抗がん剤である硫酸ビンクリスチン、アクチノマイシンD及びシクロフ
ォスファミドの３剤を組み合わせて行う化学療法で、アメリカの横紋筋肉腫治療研究グル
ープ（以下「ＩＲＳ」という。）が、横紋筋肉腫の治療法の一つとして、プロトコール（投与量
と間隔を定めた投薬計画）を確立している。なお、Ｃのり患した滑膜肉腫は、本当は、横
紋筋肉腫とは異なるものである。
(三)　硫酸ビンクリスチンは、抗がん剤の一つで、強い細胞毒性を有する薬剤であ
る。そのため、医薬品の解説書や硫酸ビンクリスチンの医薬品添付文書においては、用
法・用量として、成人については体重１kg当たり０．０２ないし０．０５mgを週１回静脈注
射するものとし、副作用防止のため、１回の投与量は２mgを超えないものとすると記載
されていた。
硫酸ビンクリスチンが投与されると、その細胞毒性による副作用として、白血球及
び血小板の減少と貧血といった造血機能障害、知覚鈍麻、四肢運動障害、麻痺性イレ
ウス（腸閉塞）といった神経障害が生じる。医薬品の解説書や硫酸ビンクリスチンの医
薬品添付文書には、重大な副作用として、①神経麻痺、知覚異常、知覚消失、しびれ
感、四肢疼痛、顎痛、めまい、言語障害、筋萎縮、運動失調、歩行困難、排尿困難が現
れることがあり、これらの場合には、減薬又は投与を中止すること、②腸管麻痺（食欲不
振、悪心・嘔吐、著しい便秘、腹痛、腹部膨満、腹部弛緩、腸内内容物のうっ帯等）から
移行した麻痺性イレウスが現れることがあり、この場合には、投与を中止した上、腸管
減圧等の適切な処置を行うこと、③アナフィラキシー様症状（じんましん、呼吸困難、血
管浮腫等）が現れることがあり、その場合には投与を中止して適切な処置をすること等
の記載がある。
(四)　オンコビン（Ｃに投与された硫酸ビンクリスチンの商品名である。）の医薬品添
付文書（乙２５）には、３頁に、〔使用上の注意〕「８．過量投与」として、以下の記載があ
る。
「本剤の過量投与により、重篤又は致死的な結果をもたらすとの報告がある。支持
療法として次の処置を考慮すること。
①抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（ＳＬＡＤＨ）の予防（水分摂取の制限及びヘ
レン係蹄や遠位尿細管に作用する利尿剤の投与）
②抗痙攣剤の投与
③イレウスを予防するための浣腸及び下剤の使用（症例によっては腸管減圧を行
う。）
④循環器系機能のモニタリング
⑤血球検査を毎日行い、必要であれば輸血を行う。
フォリン酸を本剤の致死量が投与されたマウスに使用したところ有効であったとの
報告がある。また、フォリン酸がヒトにおいても本剤の過量投与の治療に有益であったと
する症例報告もある。フォリン酸１００mgを３時間ごとに８回投与し、その後は６時間ごと
に少なくとも８回投与することが奨励されている。フォリン酸の投与は支持療法と併せて
行う。本剤は透析液中にほとんど流入せず体外除去のための血液透析は有効ではな
い。」
(五)　原告は、平成８年末ころに、当時医療センターの医局員であったＫ医師が、横
紋筋肉腫の患者に対し、硫酸ビンクリスチン等を投与した化学療法を行った際に、研修
医として携わったことがあったが、そのプロトコールや、使用薬剤の特性を研究したこと
はなかった。また、原告が医療センターで担当する症例は、各種中耳炎、扁桃炎、副鼻
腔炎（蓄膿症）等が主で、悪性腫瘍の治療経験は少なかった。
Ｅ教授もＤ医師も、ＶＡＣ療法の経験はなく、硫酸ビンクリスチンを使用した経験も
なかった。
３　術後化学療法の決定
(一)　原告は、平成１２年９月８日、同月６日付けのＣの病理検査の報告書に目を通
したところ、そこに記載されていた「synovialsarcoma」（滑膜肉腫の意味である。）という
病名を理解することができなかったが、その意味を調べることはしなかった。
そして、原告は、上記報告書の病理所見欄の冒頭に「横紋筋」という単語があった
ことから、外来で受診していたＣの両親に対して、同月８日、「病名は横紋筋肉腫であ
る。」と説明した。
原告は、その後、辞書で「synovialsarcoma」の意味を調べ、また、参考書で滑膜肉
腫についての簡単な知識を得るなどして、同日夕方、電話で、Ｃの母に対し、病名が横
紋筋肉腫ではなく滑膜肉腫であること等を伝えた。
(二)(1)　Ｃは、埼玉県立がんセンターで医師の診察を受けたりしたが、ＣとＣの両親
は、平成１２年９月１８日、原告に対し、抗がん剤治療であれば、医療センターで治療を
してほしい旨の希望を述べた。
原告は、この申出を受けて、引き続きＣの主治医として滑膜肉腫の治療に当たる
ことになった。なお、それ以前に、Ｃに対する医療チームとしては、リーダーをＤ医師と
し、主治医を原告が務め、それにＨ研修医が加わるという構成が決まっていた。
(2)　原告は、上記申出を受けて、平成１２年９月１８日、医局に、Ｇ医師とＦ医局長
がいたことから、とりあえずＣの治療方法について相談してみた。Ｇ医師は、原告に対し
て、「ＶＡＣじゃないかな。」などと述べ、検討を勧めた。
原告は、このとき、ＶＡＣ療法が化学療法であることの想像がついただけで、その
適応症等については全く分からない状態であった。このため、原告は、さらに、Ｇ医師や
Ｆ医局長に対し、ＶＡＣ療法のプロトコールについて尋ねたが、分からないなどと言われ
たのみであった。
(三)(1)　原告は、平成１２年９月１８日、医療センターの図書室で「ＶＡＣ」をキーワー
ドとしてパソコンの検索システムにより検索を行ったところ、整形外科領域の論文等が数
点表示された。原告は、図書室の整形外科関連の本棚から探し出した書籍である「新図
説臨床整形外科講座１３　骨・軟部腫瘍及び類似疾患」末尾の索引で「ＶＡＣ」を探したと
ころ、２７７頁（乙３９（添付の資料５））に、横紋筋肉腫の項の中で、ＶＡＣ療法のプロトコ
ールである「図８　ＩＲＳの治療プロトコール」（以下「本件プロトコール」という。）が登載さ
れているのを見付けた。
本件プロトコールは、表題である「図８　ＩＲＳの治療プロトコール」以外は、すべて
英語で記載されたものであった。また、本件プロトコール自体は、横紋筋肉腫の患者を
ステージ別に分類した後にグループ分けし、それぞれ異なる治療方法を行って、その効
果を比較するという、研究の内容を示すものであった。上記文献には、滑膜肉腫につい
ての項もあったが、ＶＡＣ療法の適応を述べる記載はなかった。
原告は、滑膜肉腫の項にも目を通したが、確立した治療法はないという記載か
ら、滑膜肉腫にＶＡＣ療法を行うことについて特に疑問を抱かなかった。
(2)　原告は、本件プロトコールを見付けたことで、これでＣに対し、ＶＡＣ療法を行え
ばよいと考え、本件プロトコールを拡大コピーして入手した。
しかし、原告は、本件プロトコールの内容を熟読することなく、それまで原告が使
用していたプロトコールがすべて日単位で記載されていたことから、本件プロトコールも
同様であろうと思い込み、本件プロトコールが、１行目の数字に記載された日ごとに、各
薬剤の投与を指示するものと誤解した。そして、本件プロトコールを参照として引用して
いる本文を読むことも、英語による各記載の意味を調べることもせず、さらには本件プロ
トコールに記載されている「GroupRegimenWeek」との記載にも気付かず、また、本件プ
ロトコールが作成された目的も理解しないまま、本件プロトコールの「A」の行の計画に
従って（ただし、数字の表示については、日単位で）、同行に記載された薬剤を投与すれ
ば良いものと考えた。
原告は、薬剤の投与方法さえ分かれば足りると考えていたことから、それ以上
に、本件プロトコールの原典に当たることも、使用薬剤の特性や作用機序、副作用等を
調査することもしなかった。
(四)(1)　原告は、平成１２年９月１８日から同月２０日ころまでの間に、コピーした本件
プロトコールを持って、Ｄ医師の下へ行き、本件プロトコールのコピーを渡すとともに、Ｃ
に対して、ＶＡＣ療法を行うこと、本件プロトコールの「A」の行に従い、抗がん剤を投与す
ることとし、硫酸ビンクリスチン２mgを１２日間連続投与、アクチノマイシンD０．５mgを５
回投与、シクロフォスファミド１２５mgを６日目から２年間毎日連続投与すること等を説明
した。
これに対して、Ｄ医師は、見せられた本件プロトコールの内容や出典を確認する
ことなく、原告の説明した方法による抗がん剤の投与を承認した。
(2)　また、原告は、平成１２年９月２１日ころ、Ｅ教授に対し、Ｃに対して化学療法と
してＶＡＣ療法を行いたい旨申し出た。
Ｅ教授は、悪性腫瘍に対する化学療法としてＶＡＣ療法という治療法があるという
一般知識を持っていたことのみから、具体的な治療計画の内容を確認しないまま、原告
の申出を承認した。
(3)　このようにして、原告は、Ｃに対し、平成１２年９月２５日の入院以降、ＶＡＣ療法
として、硫酸ビンクリスチンを１２日間連続、アクチノマイシンDを治療開始日、１２日目、
２２日目、３６日目に、シクロフォスファミドを６日目から２年間毎日、そえぞれ投与するこ
とを決定した。
４　硫酸ビンクリスチンの過剰投与の判明前までのＣに対する治療
(一)　平成１２年９月２５日
Ｃが医療センターに入院した。原告は、同月２８日以降に、前記各抗がん剤の投
与を開始することとし、前記のとおりの誤った内容で医師注射指示伝票を作成するとと
もに、コピーしたカレンダーに、同日以降に投与すべき各抗がん剤と血液検査の予定を
記入してカルテにつづった。また、原告は、Ｈ研修医に対し、Ｃに対する投薬及び検査の
日程を説明した。
(二)　平成１２年９月２６日
Ｃは、血液検査を受検した。原告は、Ｃの血液検査に特に異常がなかったことなど
から、翌２７日に予定していた尿検査の結果を待たずに、翌２７日から抗がん剤の投与
を開始することとし、医師注射指示伝票をもう１枚作成するとともに、カレンダーに記載し
た予定を書き換えた。また、原告は、朝の注射や点滴等を担当していたＩ研修医に対し、
翌２７日からＣに対し、毎日硫酸ビンクリスチンを注射するように指示した。
(三)　平成１２年９月２７日
(1)　原告は、Ｉ研修医に対し、硫酸ビンクリスチンの投与方法を説明し、自ら溶液を
作るとともに、Ｉ研修医にも溶液を作らせた。そして、原告は、アクチノマイシンDの溶液を
Ｃの側管から注射するとともに、Ｉ研修医にも、同様に、硫酸ビンクリスチンの投与を行わ
せた。
(2)　午前中、Ｌ看護師（以下「Ｌ看護師」という。）は、原告の作成した医師注射指示
伝票の内容が、１日２mgの硫酸ビンクリスチンを毎日投与することになっていることに気
付いた。Ｌ看護師は、小児科病棟における勤務の経験から、上記指示伝票の内容に疑
問を抱き、原告に対し、投与量及び連日投与の指示に間違いがないかを尋ねた。これ
に対し、原告は、Ｌ看護師の質問に何ら疑問を抱かず、「そうだよ。」などと答えた。原告
は、医薬品添付文書をカルテにとじておくという耳鼻咽喉科の慣習に従い、Ｌ看護師か
ら受け取ったオンコビン（硫酸ビンクリスチンの商品名である。）の医薬品添付文書をＣ
のカルテにとじたが、これに目を通すことはしなかった。
(3)　Ｃは、看護師に対し、若干の食欲の低下を訴えた。
(四)　平成１２年９月２８日
(1)　Ｉ研修医は、Ｃに対し、予定どおり、硫酸ビンクリスチンの注射を行った。また、Ｃ
に対し、吐き気止めの投与も行われた。原告は、Ｃの食欲不振の訴えを認識したが、吐
き気はそれほどでもないと観察した。同日、Ｃの全身状態は、悪くなかった。
(2)　午後、毎週恒例のカンファレンスが行われ、原告がＣに対する治療経過とし
て、Ｃが平成１２年９月２５日から入院していること、化学療法としてＶＡＣ療法を行ってい
ることを、Ｅ教授を始めとする医局員らに説明した。しかし、カンファレンスでは特段の意
見や質問は出ず、結局、Ｃの病状や治療法に対する検討は、原告の上記説明だけで終
わった。
(五)　平成１２年９月２９日
Ｈ研修医は、Ｃに対し、硫酸ビンクリスチンの注射を行った。Ｃは、Ｈ研修医に対
し、怒った様子で、「だんだんムカムカしてきました。」と訴え、また、顔色も悪かった。し
かし、吐き気は見られず、元気な様子を見せていた。
(六)　平成１２年９月３０日
Ｃは、気持ちが悪い旨看護師に訴え、また、顔色も悪かったが、Ｉ研修医は、予定
どおり、Ｃに対し、硫酸ビンクリスチンの注射を行った。Ｃは、微熱を出すとともに、舌が
はれている感じがする旨看護師に訴えた。また、この日、血液検査が行われたが、血小
板数が、同月２６日の１９万２０００個（血液１立方ミリメートル当たり。以下単位同じ）から
１３万６０００個に減少していた。
なお、原告は、終日、派遣先である他の病院へ勤務に出ていたため、医療センタ
ーには出勤しなかった。
(七)　平成１２年１０月１日
(1)　Ｃは、朝、吐き気を訴えたが、原告は、自ら、Ｃに対し、硫酸ビンクリスチンを注
射した。
(2)　原告は、午後、ＣとＣの両親に対し、病状及び治療状況等の説明を行ったが、
Ｃは、気分不良を訴え、説明を座って聞くことができず、原告の説明を最後まで聞かない
うちに、車いすで病室に戻った。
(3)　Ｃは、足が思うように動かない様子で、手洗いに行くにもふらつくようになり、身
体の痛みを訴えた。
(八)　平成１２年１０月２日
(1)　Ｉ研修医は、Ｃに対し、硫酸ビンクリスチンを注射した。また、この日、シクロフォ
スファミドの経口薬も投与された。
(2)　Ｃは、Ｈ研修医に対し、「かなりつらい。起きあがれない。」と訴えた。Ｃは、体温
３７．８度で、吐き気はないものの顔色は悪く、のど、口腔内及び下顎部の痛み、全身関
節痛、食欲の低下、強い全身倦怠感、手指のしびれが見られた。しかし、原告は、前日
同様、抗がん剤の通常の副作用であろうと考えただけであった。
(九)　平成１２年１０月３日
(1)　Ｉ研修医は、Ｃに対し、硫酸ビンクリスチンを注射した。
(2)　Ｃの全身倦怠感やしびれ、四肢末梢の痛みは更に強くなった。Ｃは、午後１時
ころには、歩くことができなくなり、手洗いには車いすで行くようになった。食欲不振に加
え、咽喉・口腔内の痛みのため、食事の摂取はさらに困難になった。体温は３７度ないし
３８度であった。
(3)　原告は、午後２時ころ、血液検査を見て、血小板数が、６万９０００個に下がっ
ていたことや、首や下肢に出血傾向を示す点状出血が現れていたことから、硫酸ビンク
リスチンの投与を一時中止することを決めた。原告が午後３時ころ、再度血液検査をし
たところ、血小板数は、さらに下がって５万１０００個になっていたことから、血小板輸血
を行った。しかし、原告は、Ｃの各症状が単なる副作用であろうと考えただけで、自らの
投与計画が誤っているとは考えなかった。
(4)　原告は、午後５時ころ、Ｃの両親に対し、硫酸ビンクリスチンの投与を一時中止
する旨伝えた。原告は、Ｃの両親から投与を７日間でやめて良いのかと聞かれ、「規定
量は入っているから良い。」などと説明した。
(5)　Ｄ医師は、それまで夏休みを取っていたこともあり、５日ぶりにＣの様子を見
て、抗がん剤の副作用が強く出ていると思った。Ｄ医師は、原告に対し、「大丈夫なの
か。」と尋ねたが、原告が「抗がん剤の副作用です。もう薬は中止しました。」などと答え
たため、それ以上の疑問を抱いたり、処置を検討したりはしなかった。
(一〇)　平成１２年１０月４日
(1)　Ｃは、未明から、腰痛、肩凝り、顔面のしびれのほか、呼吸が苦しい旨を訴え
た。Ｃは、食事をとることができなかった。原告は、胃にチューブを入れて、濃流動食を流
し込む処置をした。しかし、硫酸ビンクリスチンの副作用である麻痺性イレウスの可能性
を前提とすると、胃に流動食を流し込むのは誤った措置であった。
Ｃは、胃痛や腹満苦、下腹部の痛みを訴え、腹部が硬くなるなどした。また、正午
ころになっても朝から尿が出ていなかったことから、Ｈ研修医は、バルーンを挿入した。
(2)　午後１時４０分ころ、血液検査の結果が判明したが、それによると、白血球数が
４００個（血液１立方ミリメートル当たり。正常値は５０００個ないし８０００個。以下単位同
じ。）、炎症を示すＣＲＰ値が６．９、ＣＰＫが１５３１と異常値を示していた。Ｈ研修医は、感
染症の危険が高いと判断したが、原告やＤ医師が手術中であったため、Ｆ医局長に指
示を求め、白血球数を増加させる薬剤であるグランを投与した。また、感染症防止策とし
て、抗生剤を変更したほか、一般の個室に消毒措置等を施して準クリーン室とし、Ｃを移
動させた。ただし、感染症防止のためには、専用の空調を備え、１立方インチあたりのダ
スト数が４００程度の無菌室に入室させる必要があるところ、医療センターには無菌室が
なく、ダスト数が１０００程度であったＩＣＵが準無菌室として使用されていた。なお、病室
のダスト数は、１００００程度の手術室のダスト数よりも更に高いものであった。
Ｃは、再度血小板輸血を受け、摘便や浣腸も受けた。体温は３９．８度に上昇し、
体熱感やふらつきを訴えた。
(3)　Ｈ研修医から外来診療を依頼された第一内科の医師は、触診で硬便があり、
便による腸管閉塞の可能性があるとして、摘便と下剤投与を継続した上、便通のコント
ロールがつくまで食事を中止する必要があると診断した。Ｃは、摘便を受けたが、その
後、下痢になった。
(4)　Ｄ医師は、この日、Ｃの様子を見に行かなかったが、Ｃの病室の前を通ったと
き、内科の医師がＣを診察しているのを見かけた。Ｄ医師は、原告に対し、「量を間違っ
ていないか。」と尋ねたところ、原告は、何ら確認することなく、間違いないと答えた。
(5)　午後１１時ころ、Ｃの体温は３９．８度であり、腹が張る感じを訴えた。医師の指
示で導尿を行い、１００mlの排尿があったが、腹満感は同様であり、この日の尿量は２５
０mlで、前日の２１００mlから極端に減少した。
(一一)　平成１２年１０月５日
(1)　Ｃは、午前１時ころ、吐き気が見られた。Ｃは、頸部が膨張して点状出血が増大
し、午後７時ころには体温が４０．６度に上昇した。Ｃは、全身の倦怠感と痛み、体熱感、
腹満感があり、足がしびれて立つことも困難で、意識ももうろうとしていた。また、呼吸数
が１分間に５６回まで増加し、午後１時３０分ころ、酸素の投与が開始された。
(2)　原告は、Ｇ医師から、第２内科のＭ医師に、Ｃの症状の対策を聞いてくるように
指示され、Ｍ医師に対し、ＶＡＣ療法を行っている患者であることのみを説明して、対策
を相談した。Ｍ医師は、原告に対し、体温の上昇については解熱剤を使用せず、クーリ
ング（強制的に冷やすこと）のみとすること、白血球減少に対してはグランを投与するこ
と、血中ヘモグロビン値は投薬により維持すること、血小板については再検査の上輸血
を検討すること、血中ナトリウム、カリウム等については輸液で維持すること、炎症反応
については抗生剤を投与すること等を指示した。
(3)　夕方になると、Ｃは、下痢便を失禁するようになり、嘔吐も継続した。血液検査
が実施されたが、ＣＰＫは測定されず、白血球数は３００個、血小板数は５万７０００個で
あり、カリウム値等の電解質が異常を示し、ＣＲＰも１８．９と高値を示した。チアノーゼが
見られ、脈拍も１９０近くまで上昇した。
(4)　Ｃは、意味不明の言動が見られるようになった。
(5)　なお、Ｄ医師は、終日、別の患者の手術等を行っていたため、Ｃをみなかった。
(一二)　平成１２年１０月６日
(1)　午前０時４０分ころ、Ｃの両鼠径部、両腋窩、腸骨部に潰瘍が発見された。Ｃの
上半身には発赤疹があり、両下肢には出血班様の発疹が出、口唇や爪にはチアノーゼ
が生じ、次第に悪化した。Ｃは、普通に会話ができることもあったが、意味不明なことを
言うようになり、苦痛を訴えて手足を激しく動かしたりした。
(2)　午前４時ころには、当直のＮ医師が診察したところ、酸素飽和度は９０パーセン
トに低下し、体温は３９．８度で、意識はもうろうとし、心拍数は上昇していた。Ｎ医師は、
血液検査を行うとともに、第２内科のＯ医師の往診を求めた。
Ｏ医師は、Ｃの症状から、敗血症、腸炎、薬品アレルギー、重症感染症、横紋筋
融解症の疑いがあるとし、便培養、皮膚科の受診、肝臓の超音波検査等を指示したの
で、同席していた原告は、Ｏ医師の指示に従ってそれぞれ処置を行った。
(3)　Ｃは、午前７時ころには、呼び掛けに反応しなくなり、呼吸も努力様となったた
め、人工呼吸器による管理が開始された。また、午前１０時ころには、無尿状態となっ
た。また、鎮静処置が施行され、強心剤が投与された。
(4)　正午ころの血液検査の結果、ＣＰＫは９１０８０、ＣＲＰは２７．２、白血球数は４０
０個、血小板数は７万２０００個であった。
(5)　午後１時ころ、Ｃに対し、腹部超音波検査が実施された。その結果、胆嚢から
子宮にかけて腹水があったため、穿刺が試みられたが、吸引することはできなかった。
(6)　午後２時ころ、第４内科の医師が、Ｃに対し、人工透析を実施するため、鼠径部
の血管に針を刺したところ、Ｃの心臓が停止した。これに対し、心臓マッサージや強心剤
の投与が行われた結果、蘇生した。
５　硫酸ビンクリスチンの過剰投与の判明後のＣに対する治療等
(一)(1)　Ｄ医師は、平成１２年１０月６日午後４時ころ、第２内科のＭ医師から、プロト
コールがおかしいのではないかとの指摘を受けたことから、Ｇ医師、原告と共に、本件プ
ロトコールを検討することとした。しばらく３人で本件プロトコールを見ていたところ、Ｇ医
師が「１年は何週だっけ。」と言ったことから、本件プロトコールの投与頻度が、日単位で
はなく週単位による記載であることが初めて判明し、同日午後５時ころ、ようやく、原告
等は、硫酸ビンクリスチンを過剰投与したことに気付いた。
ここに至って、原告、Ｄ医師及びＧ医師は、やっとＣの容態が改善しない原因を理
解した。しかし、原告及びＤ医師を始めとした医局の医師らは、硫酸ビンクリスチンの過
剰投与の対策として、Ｃにどのような治療を行えば良いか分からなかった。
(2)　原告は、Ｄ医師に対し、過剰投与の事実をＣの両親に告げるべきかを相談した
が、Ｄ医師は、原告に対し、「まだ、いいだろう。」などと言った。
Ｄ医師は、原告等に対し、とにかく全力でＣの治療に当たるようにと指示した。な
お、Ｄ医師は、このとき、原告に対して、「過剰投与による副作用の対策は、Ｄらが行
う。」、「とにかくＡは病室に戻ってＣさんの治療に当たれ。」などとは言わなかった。
(二)(1)　硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した平成１２年１０月６日午後５時時
点より前において、Ｃの全身状況は相当に悪化していた。そのため、Ｃに対しては、一般
的には、感染症対策、輸液管理及び呼吸管理等の全身管理が必要な状況であり、救命
救急等の専門家により、ＩＣＵ等において、全身管理による治療をすべき状態であった。
しかし、原告及びＤ医師を始めとした医局の医師は、その後も救命救急の専門
家の助力を求めなかった。
原告は、研修以外で、救命救急措置を行ったことはほとんどなかった。医療セン
ター救命救急センター教授のＰ医師は、原告がＣに対して行った全身管理について、処
置が遅く、最低レベルの治療と評価している。
(2)　もっとも、事後的に見れば、過剰投与が判明した平成１２年１０月６日午後５時
時点においては、Ｃの救命の可能性は失われていた。
しかし、過剰投与の判明時には、だれもＣの救命可能性が失われていたとは判
断しておらず、Ｃ及びその両親は、Ｃが死亡するまで、Ｃの救命のために、原告を始めと
した医療センターの医師らに対し、あらゆる措置を執ることを期待していた。
(三)(1)　原告は、前記過剰投与の事実が判明した後、Ｃの病室に戻ったが、どのよう
な治療法を行えば良いか見当がつかず、救命の見通しも立たなかった。
そこで、原告は、その後Ｃが死亡するまで、ほとんどの時間、Ｃの病室にいたもの
の、Ｃに対し、時々、血行動態を見ながら、投与されていた昇圧剤を調整する、採取した
血液中の二酸化炭素の濃度及び酸素の濃度に応じて、人工呼吸器の設定の調整をす
るなどしたにとどまった。
(2)　原告は、過剰投与の判明後の平成１２年１０月６日午後６時から午後８時にか
けて生化学データ等をＣのカルテに記入したが、この時点になってもまだ、カルテにとじ
られていたオンコビンの医薬品添付文書を読むことをしなかった。また、原告は、看護師
等に、オンコビンの箱に入っているオンコビンの医薬品添付文書を届けてもらうことも可
能であったが、それも行わなかった。
(3)　一方、Ｃは、平成１２年１０月６日午後６時の時点で白血球数は２００個に、血小
板数は１万２０００個に減少し、自発呼吸及び瞳孔の対光反射はあるものの、脈拍は早
く、弱い状態で、体温は４０度前後から下がることはなく、尿からは多量の潜血とたんぱ
くが検出され、血圧も、昇圧剤によりやっと保っている状態であった。なお、Ｃには、少な
くとも前記過剰投与の判明時には、血圧を常時測定して表示する機械が設定されてい
た。
(4)　原告は、Ｄ医師から過剰投与の事実を説明するのはまだいいなどと言われて
いたことから、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した後も、Ｃの両親に対
して、過剰投与の事実を説明しなかった。
平成１２年１０月６日の夜、Ｃの病室にいたＣの父親は、原告の能力に不安を感
じ、原告に対し、他の医師に替わってくれとか、内科の医師を呼んでほしいなどと言った
が、原告は、これを拒絶した。
(四)(1)　Ｄ医師は、平成１２年１０月７日午前１時ころ、ようやく、カルテにとじられたオ
ンコビンの医薬品添付文書を読んだ。そして、その３頁に、〔使用上の注意〕第８項とし
て、前記２(四)記載のとおりの過量投与についての記載があるのを発見した。
Ｄ医師は、Ｇ医師やＨ研修医、Ｉ研修医に対し、フォリン酸について調査するよう
指示し、自らも薬剤文献等を調査した。
(2)　原告は、その後、Ｈ研修医から、Ｄ医師が呼んでいるとの連絡を受け、医局に
いたＤ医師のところへ行ったところ、Ｄ医師から、「Ａ、フォリン酸を知ってるか。」と聞かれ
た。ところが、原告は、フォリン酸を知らなかったことから、その旨回答した。
Ｄ医師は、原告に対し、オンコビンの医薬品添付文書に拮抗剤としてフォリン酸
が記載されていること、硫酸ビンクリスチンを過剰投与したマウスに拮抗剤としてフォリ
ン酸を投与した実験において一定の効果が認められた旨の記載があること、フォリン酸
を探しているが見つからないこと等を説明した。この時、原告は、初めて、硫酸ビンクリ
スチンに拮抗剤があり、それがフォリン酸であることを知った。
原告は、Ｄ医師から説明を受けて、初めてオンコビンの医薬品添付文書を読み、
拮抗剤としてフォリン酸の記載があることを確認した。このとき、原告は、ドラッグインジ
ャパンを調べて見たが、「フォリン酸」という名称の薬剤は記載されていなかった。Ｄ医師
等は、フォリン酸を入手するために、文献を調べていたが、原告は、すぐにＣの病室に戻
った。
(3)　原告は、その数時間後、再び、Ｄ医師等がいる医局に行ったが、Ｄ医師等が、
フォリン酸の入手のために文献を調査したり、医療センターの５階にある研究室に電話
を架けたりしているのを確認しただけで、すぐに、Ｃの病室に戻った。
そして、原告は、Ｃの病室にいる間は、前記(三)のとおり、時々、Ｃに投与されて
いた昇圧剤を調整し、人工呼吸器の設定の調整をするなどしたにとどまった。
(4)　Ｄ医師等は、引き続き、フォリン酸を入手するために、薬剤文献等を調査した
が、医薬品の製品としての存在を確認することはできなかった。Ｄ医師は、医療センター
の５階にある研究所に電話でフォリン酸の有無を問い合わせたが、フォリン酸は、実験
材料に使用する薬剤であり、現在在庫はなく、アメリカから取り寄せるのに１週間はかか
るとの回答しか得られなかった。Ｉ研修医は、薬剤師であるＩ研修医の兄に連絡して、フォ
リン酸の有無について問い合わせた。
しかし、Ｃが死亡するまでの間に、Ｄ医師等は、フォリン酸を見付けることができ
ず、結局、Ｃに拮抗剤を投与することはできなかった。
(五)(1)　「フォリン酸」としての一般的な医薬用語はなく、「フォリン酸」としては、日本
薬局方（医薬品の性状及び品質の適正を図るため、厚生労働大臣が定めた医薬品の
規格基準書）に掲載されていない。実際の医薬品としては、フォリン酸のカルシウム塩が
用いられ、ロイコボリンカルシウム（商品名として、筋注用ロイコボリン、ロイコボリン錠
等）がある。さらに、ロイコボリンカルシウムと同様の効果がある医薬品として、ロイコボ
リンを改良したアイソボリンがある。
(2)　Ｃが入院当時、ロイコボリン及びアイソボリンは、医療センターの薬剤部に保有
されていた。
(3)　なお、「フォリン酸」とロイコボリンとの同定のためには、オンコビンの発売元の
製品担当者に連絡して問い合わせることによっても可能であった。オンコビンの医薬品
添付文書には、オンコビンの輸入販売元である日本イーライリリー株式会社の学術情報
室の電話番号が記載されており、就業時間以外であっても、警備員から製品担当者に
連絡してもらうか、病院に出入りしている製薬会社の医薬品情報担当者（ＭＲ）に連絡す
るなどの対処が可能であった。
(六)(1)　平成１２年１０月７日未明にかけて、Ｃの体温は４０度を下回ることはなく、心
拍は１５０台の状態が続き、また、血圧が時折７０ないし８０mmHgに下がることがあり、
昇圧剤の量が次第に増やされた。Ｃの全身はむくみ、膨張していた。
(2)　平成１２年１０月７日午前１０時４５分ころには、Ｃの血圧は６０mmHg台に低下
し、昇圧剤及び強心剤が追加・増量されたが、血圧はさらに低下し、正午ころには５０
mmHg台となった。
(3)　平成１２年１０月７日午後０時２０分ころから、第４内科の医師らにより、Ｃに対
し、人工透析が実施されたが、開始後５分程度で心臓が停止し、昇圧剤の投与や心臓
マッサージ、カウンターショック等の蘇生措置が施行されたが、心機能は再開せず、午
後１時３５分ころ、Ｃの死亡が確認された。
６　Ｃの死亡後の経過
(一)　Ｃの死亡後、医局員全員が集まり、Ｅ教授を含めて緊急医局会議が行われた。
そこでは、Ｃの家族に対して、Ｃの死因が硫酸ビンクリスチンの過剰投与であることをど
のように説明するかが専ら話し合われた。
医局員全員の話し合いでは、硫酸ビンクリスチンを連続投与した結果、Ｃを死亡さ
せたという事実を、Ｃの家族に対して告げるべきであるとの意見がまとまったが、Ｅ教授
は、「何とかうまく説明できないか。」などと言って、上記事実を素直にＣの家族に告げる
ことの決心が付かないでいた。そのため、医局の結論が出ないまま、医局会議は終了し
た。
(二)　原告は、死亡診断書を作成することとし、Ｄ医師とも相談の上、直接死因とし
て、多臓器不全、その原因として、重症感染症、重症感染症の原因として、滑膜肉腫と
し、死亡の種類欄には、「病死及び自然死」に丸印を付した虚偽の死亡診断書を作成し
た。この死亡診断書は、看護師を通じて、Ｃの父親に交付された。なお、埼玉医科大学
において作成されていた診療基本マニュアルによると、診療継続中患者が診療にかか
わる疾病と関連しない原因により死亡した場合には、死亡診断書ではなく死体検案書を
作成すべきものとされていた。
(三)　平成１２年１０月７日午後５時ころ、Ｃの遺体の処理が終わったことから、Ｃの家
族に説明を行うこととなった。Ｅ教授は、医局の部屋を出る際に、「Ａが簡単な病状を話
せ。適当なところでストップをかけて、Ｆ先生に過剰投与を説明させる。」と言って、役割
分担を決めておいた。
霊安室において、原告は、カルテを見ながら、抗がん剤の過剰投与には触れず、
病状の経過を逐一述べたが、その中で「転移していたがんが抗がん剤によりはじけて、
全身に回った可能性がある。」などと事実と異なる説明をし、結局、過剰投与の事実は
説明しなかった。
(四)　平成１２年１０月７日午後７時ころ、Ｃの家族は、当時、医療センター所長であっ
たＱ等から説明を受け、初めて、Ｃの死因が硫酸ビンクリスチンの過剰投与に起因する
多臓器不全であることを知った。
四　事実認定に関する補足説明
１　Ｄ医師の原告に対する役割分担の指示の有無について
(一)　原告は、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した後、Ｄ医師から、
過剰投与の対策についてはＤ医師が行うから、原告はＣの病室に戻り、不安定な状態
にあるＣの治療に専念するようにとの役割分担の指示を受けた旨主張し、その陳述書
（甲１）、聴聞調書（乙７）、本件医療事故に係る損害賠償請求事件の第８回口頭弁論期
日における本人調書（乙３０（２４頁））及び本人尋問（１頁、２１頁）において、Ｃに対する
硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した後、Ｄ医師から、過剰投与の対策については
Ｄ医師や医局が行うから、不安定な状態にあるＣの治療を行うために原告はＣの病室に
戻るようにとの指示を受けた旨陳述又は供述している。
(二)　しかし、Ｄ医師は、厚生労働省医政局による意見聴取において、抗がん剤の過
剰投与の発覚後に、原告との間ではっきりとした役割分担を決めたことはない旨供述し
（乙２８）、証人尋問においても、過剰投与の判明時には、原告に対して具体的な指示を
していない旨供述している（証人Ｄ（３頁））。Ｄ医師は、証人尋問において、供述に若干
変遷を見せるものの、少なくとも原告にも過剰投与対策を検討してもらうつもりであった
点については明確に供述している。
(三)　そして、前記前提事実及び証拠（証人Ｄ（１頁、４頁）、原告本人（１０頁））による
と、原告は、Ｃの主治医として、Ｃに対する治療を行うために、自らＶＡＣ療法についての
本件プロトコールを入手し、原告又はその指示を受けた研修医らが、Ｃに対して硫酸ビ
ンクリスチンを投与していたのであり、他方、Ｄ医師はＶＡＣ療法について詳しく知らなか
ったことが認められる。したがって、その当時、原告は、少なくともＤ医師よりも、ＶＡＣ療
法について知識があったのであって、Ｄ医師及び原告も、当然そのように認識していた
ものと認めるのが相当である。
そうすると、過剰投与による副作用の対策を講じることについて、あえて主治医で
もある原告を外してＤ医師らだけがこれを引き受けるということは考え難いというべきで
ある。
(四)　加えて、前記前提事実及び証拠（乙１５）によると、過剰投与の判明時には、Ｃ
は硫酸ビンクリスチンの過剰投与により相当重篤な状態になっていたのであるから、原
告がＤ医師において引き受けたと主張する過剰投与による副作用の対策と、原告が行
ったと主張するＣの病状を安定させることとは、もともと切り離して考えることができない
はずである。また、証拠（乙４４（１３頁）、証人Ｄ（２頁から４頁まで））によると、Ｄ医師は、
抗がん剤の過剰投与が発覚した時点では、拮抗剤の投与等Ｃの副作用を緩和させる対
策についてすぐには分かっていなかったことが認められる。
そうすると、上記のような状況下で、Ｄ医師が、原告に対して、過剰投与に対する
対策はＤ医師らにおいて行うので、原告はそれに関与することなく、Ｃのそばにいればよ
いなどと役割分担を指示することは考え難いというべきである。
(五)　以上からすると、原告が、Ｄ医師から、過剰投与の対策についてはＤ医師や医
局が行うから、不安定な状態にあるＣの治療を行うために原告はＣの病室に戻るように
との指示を受けたとの原告の陳述及び供述は信用することができないというべきであ
る。
以上によると、むしろ、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した後
に、Ｄ医師が、原告に対して、過剰投与の対策についてはＤ医師が行うから、原告は病
室に戻れなどと指示したことはなかったと認めるのが相当である。
よって、原告の前記(一)の主張は、採用することができない。
２　原告がＣの症状を安定させるためにした治療内容について
(一)　原告は、本人尋問において、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与の判明
後、専ら人工呼吸器の管理と血圧の維持を行っていたところ、かなりの頻度で昇圧剤の
濃度を調整するとともに、Ｃに付きっ切りで人工呼吸器の設定の微調整をしていた旨供
述する。
(二)　そこで、まず、昇圧剤の濃度の調整について検討する。
乙第４８号証によると、Ｃに投与されていた昇圧剤であるドパミン（以下「ＤＯＡ」と
いう。）及びドブタミン（以下「ＤＯＢ」という。）は、増量する場合は、２０分の経過を見て必
要ならば増量し、減量する場合には、数時間おきに血行動態を見ながら減量して使用さ
れるべきものであることが認められる。また、原告本人尋問の結果（１４頁）によると、Ｄ
ＯＡ及びＤＯＢは、Ｃに対して、シリンジポンプにより少量ずつ長時間かけて持続的に注
入していたことが認められる。さらに、乙第３２号証によると、Ｃのナースカルテ及びドク
ターカルテには、平成１２年１０月６日午後４時３０分に、ＤＯＢ投与量を１時間当たり１２
ミリリットル、同日午後７時に、ＤＯＢ投与量を１時間当たり１５ミリリットルと記載されてい
るほかは、過剰投与の判明した同日午後５時ころから同月７日午前５時まで、ＤＯＡ及び
ＤＯＢの投与量についての記載はないことが認められる。
以上によれば、Ｃに投与されていた昇圧剤であるＤＯＡ及びＤＯＢについては、１
時間に数回等といった高い頻度で濃度の調整を行うべきものではなかったということが
できるし、原告は、Ｃに対して、過剰投与の判明後、翌朝午前５時までの間に、少なくとも
１回昇圧剤の濃度の調整を行ったことは認められるが、かなりの頻度で昇圧剤の濃度
の調整を行うことはしなかったと推認するのが相当である。
そうすると、Ｃに対して、かなりの頻度で昇圧剤の濃度を調整していたとの原告の
供述は信用することができない。
(三)　次に、人工呼吸器の設定の調整について検討する。
乙第３２号証及び原告本人尋問の結果（１６頁から１７頁まで）によると、①人工呼
吸器の設定の調整は、血液中の二酸化炭素の濃度及び酸素の濃度に応じて行うもの
であること、②血液中の二酸化炭素の濃度等の測定のためには、血液の採取が必要で
あること、③原告は、Ｃに対する過剰投与の判明後、Ｃの血液の採取を数回程度しか行
っていなかったことがそれぞれ認められる。
そうすると、原告は、人工呼吸器の設定の調整を数回しか行っておらず、頻繁に
は行っていなかったものと推認することができる。
３　Ｃの救命可能性について
(一)　乙第１４号証によると、Ｃの救命可能性について、医療センターの救命救急セ
ンター教授であるＰ医師は、本件刑事事件の捜査において、警察官に対し、Ｃの治療に
ついて、平成１２年１０月５日以降に救命救急センターに応援要請があった場合につい
ては、回復の見込みは薄いと考えると述べたことが認められる。
また、乙第１５号証によると、東京大学医学教育国際協力研究センター教授で、抗
がん剤を使用する頻度の多い血液内科を専門とするＲ医師は、上記捜査の中で、検察
官に対し、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの投与を中止した同月３日の時点では、もはや
救命は不可能と考えると述べたことが認められる。
(二)　以上からすると、事後的に見れば、過剰投与が判明した平成１２年１０月６日
午後５時時点においては、Ｃの救命の可能性は失われていたものと推認することができ
る。
五　争点１（医師法４条４号所定の「医事に関し不正の行為」に当たる事実の有無）に
ついて
１　医師法７条２項は、医師が同法４条４号にいう「医事に関し犯罪又は不正の行為
のあつた者」に該当するときは、厚生労働大臣は、その免許を取り消し、又は一定の期
間を定めて医業の停止を命ずることができる旨規定している。この医師法７条２項の規
定は、医師が同法４条４号の規定に該当することから、医師としての適格性を有しないと
認める場合には医師の資格をはく奪し、そうまでいえないとしても、医師として不適切な
行為をし、あるいは適切な行為を行わない場合には、一定期間医業の停止を命じて反
省を促すべきものとし、これによって医療等の業務が適正に行われることを期するもの
であると解すべきである。
そうすると、医師として通常求められる行為を行わず、あるいは医師として通常行
わざるべき行為を行った場合には、「医事に関し不正の行為」があるということができ
る。
そこで、被告が主張するように、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明し
た後、原告は、支持療法や拮抗剤の投与の検討や実施など硫酸ビンクリスチンの過剰
投与対策を行ったり、救命専門家へ助力を求めるなどの適切な措置をせず、医師として
通常求められる行為をしなかったということができるかについて検討することとする。
２(一)　硫酸ビンクリスチンの過剰投与対策について
(1)ア　前記認定事実のとおり、Ｃは、平成１２年１０月３日には、全身倦怠感、四肢
末梢の痛み、歩行不能、食事摂取困難、体温の３７度ないし３８度への上昇、血小板数
の急激な減少、首や下肢の点状出血等の症状があり、同月４日以降、食事摂取不能と
なり、強い全身痛、顔面のしびれ、呼吸苦、四肢末梢のしびれ、胃痛等を訴え続け、さら
には、意味不明な言動をしたり、苦痛から手足を激しく動かすなどするようになり、口
唇、爪にチアノーゼが生じ、血小板数、白血球数の極端な減少が認められ、意識もうろ
う、無尿状態、便失禁、体温の４０度以上への上昇、脈拍の１９０近くまでの上昇、両鼠
径部等の潰瘍、両下肢出血斑、炎症を示すＣＲＰ値とＣＰＫ値の異常等の症状が現れる
ようになったのである。
Ｃに上記のような症状が現れた後の平成１２年１０月６日午後５時ころになっ
て、前記認定事実のとおり、原告等は、ようやくＣに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投
与の事実に気付くとともに、Ｃの上記の症状の原因が、硫酸ビンクリスチンの過剰投与
であることを理解したのである。
そうすると、抗がん剤の過剰投与により上記のような重篤な症状があらわれて
いることを認識した原告としては、Ｃの主治医であり、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの投
与の立案、実施を中心として行ってきたのであるから、さらに、硫酸ビンクリスチンの過
剰投与の対策を検討し、実施すべきであったということができる。そして、前記認定事実
のとおり、現実には、原告は、硫酸ビンクリスチンの過剰投与の対策を知らなかったの
であるから、まず、実際に使用したオンコビンの医薬品添付文書を読み、上記文書に記
載されていた支持療法や拮抗剤であるフォリン酸投与の検討や実施をすべきであったと
いうことができる。
イ　ところが、前記認定事実のとおり、原告は、Ｄ医師から、オンコビンの医薬品添
付文書に、過剰投与の対策として、フォリン酸の投与が有効であるという記載があると
の指摘を受けるまでは、医薬品添付文書を読むことすらしなかったのである。前記認定
事実のとおり、原告がしたことは、Ｄ医師からフォリン酸の投与が有効である旨の説明を
受けた後、フォリン酸という名称をドラッグインジャパンという書籍で調べたにすぎなかっ
たのである。
そして、前記認定事実のとおり、Ｄ医師等も、医療センターの薬剤部が保有して
おり、調査の方法によっては入手することができたはずのフォリン酸を含む薬剤を入手
することができず、結局、原告及びＤ医師等は、Ｃに対して、硫酸ビンクリスチンの過剰
投与の対策として、支持療法を行ったり、拮抗剤を投与することを何もしないまま、Ｃは、
硫酸ビンクリスチンの過剰投与による副作用を原因として死亡したのである。
ウ　そうすると、原告は、硫酸ビンクリスチンの過剰投与の対策として適切な措置
をしなかったのであって、医師として通常求められる行為をしなかったというべきである。
(2)ア　これに対して、原告は、過剰投与が判明した後、徹夜で、Ｃの病室において、
Ｃに対して、強心剤や昇圧剤の投与、人工呼吸器の設定の微調整、血圧の安定を図る
ための輸液の管理を行い、その病状の安定を図っていたのであるから、適切な措置をし
ていた旨主張する。
イ　しかし、前記認定事実のとおり、①原告は、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過
剰投与の判明後、人工呼吸器の調整や昇圧剤の投与量の調整等を多少行っていたに
すぎないこと、②Ｃには、少なくとも上記過剰投与の判明時には、血圧を常時測定して表
示する機械が設定されていたこと、③原告は、上記過剰投与の判明時以前に、オンコビ
ンの医薬品添付文書をＣのカルテにとじていたこと、④原告は、上記過剰投与の判明後
の平成１２年１０月６日午後６時から午後８時にかけて生化学データ等を上記Ｃのカルテ
に記入していたこと、また、⑤原告は、看護師等に、オンコビンの箱に入っているオンコ
ビンの医薬品添付文書を届けてもらうことも可能であったことが認められる。
そうすると、原告は、Ｃの病室でＣの呼吸や血圧の管理をしながら、オンコビン
の医薬品添付文書を読んで、硫酸ビンクリスチンの過剰投与の対策を検討、実施するこ
とが可能であるのみならず、容易であったというべきである。
ウ　そして、前記(1)のとおり、Ｃの不安定な全身症状の原因は、硫酸ビンクリスチ
ンの過剰投与に起因するものであったのであるから、原告としては、第一次的に、オンコ
ビンの医薬品添付文書を読んで、硫酸ビンクリスチンの過剰投与の対策を調べ、それを
実施すべきであったというべきである。
エ　そうすると、たとえ、原告が、上記過剰投与が判明した後、徹夜で、Ｃの病室に
おいて、Ｃに対して、強心剤や昇圧剤の投与、人工呼吸器の設定の微調整、血圧の安
定を図るための輸液の管理を行い、その病状の安定を図っていたとしても、原告が、硫
酸ビンクリスチンの過剰投与の対策を執らず、適切な措置をしなかったという事実は否
定することができないというべきである。
オ　したがって、原告は、前記(1)のとおり、医師として通常求められる行為をしな
かったというべきである。
よって、原告の前記アの主張は採用することができない。
カ　なお、上記結論は、仮に、過剰投与の判明直後に、Ｄ医師が、原告に対し、前
記四１(一)で原告が主張するような役割分担の指示をしていたとしても、変わらないとい
うべきである。
すなわち、前記のとおり、原告は、Ｃの病室でＣの呼吸や血圧の管理をしなが
ら、硫酸ビンクリスチンの医薬品添付文書を読んで、硫酸ビンクリスチンの過剰投与の
対策を検討、実施することが可能であるのみならず、容易であったのである。そして、Ｃ
の重篤な全身症状の原因は、硫酸ビンクリスチンの過剰投与に起因するものであった
のであるから、Ｃの主治医であり、硫酸ビンクリスチンの投与を発案し、これを実施した
原告としては、当然に、硫酸ビンクリスチンの医薬品添付文書を読んで、拮抗剤である
フォリン酸の投与の検討や実施等硫酸ビンクリスチンの過剰投与の対策を執るべきで
あったというべきである。ところが、結局、原告においても、Ｄ医師等においても、Ｃに対
し、フォリン酸を投与し、支持療法を行うなどの適切な処置を執らなかったのである。
(二)　救命専門家へ助力を求める措置について
(1)ア　前記前提事実及び認定事実によると、①Ｃは、平成１２年１０月６日午前７時
ころには、呼び掛けに反応しなくなり、人工呼吸器による管理がされていたこと、②その
後、人工透析を実施しようとしたところ、心臓が停止し、心臓マッサージ、強心剤の注射
等で蘇生したこと、③しかし、その後も、血圧が低下して昇圧剤でようやく血圧が維持さ
れ、血小板数、白血球数も異常に減少するなど、全身症状が相当に悪化していたこと、
④そのため、Ｃの病態は、感染症対策、輸液管理及び呼吸管理が必要な状態であった
ことが認められる。
他方、前記認定事実のとおり、①原告は、平成１２年１０月当時、耳鼻咽喉科の
医師として約２年間の経験を有するにすぎなかったこと、②原告は、それまでに、研修を
除いて、救命救急措置をほとんどしたことがなかったこと、③そのため、実際に、原告が
Ｃに対して行った全身管理は、不十分なものと評価されるものであったことが認められ
る。
そうすると、Ｃの上記のような症状へ対処するには、原告の能力を超えていたも
のというべきであるから、原告としては、救命救急の専門家へ助力を求めるべきであっ
たということができる。
イ　それにもかかわらず、前記認定事実のとおり、原告は、救命救急の専門家の
助力を求めることをしなかったのである。
ウ　そうすると、原告は、自らの能力を超える緊急状態にある症状のある患者に
対し、適切な専門家の助力を求めなかったのであって、医師として通常求められる行為
をしなかったというべきである。
(2)ア　なお、原告は、本人尋問において、Ｅ教授及びＤ医師を差し置いて、救命救
急センターに助力を求めることはできなかった旨供述する。
イ　しかし、本件においては、患者の生命が危険にさらされており、救命救急治療
の措置が必要であったのであるから、主治医である原告が直接依頼することが許容さ
れないものではなく、そうすべきであったというべきである。
また、仮に、原告が、Ｅ教授及びＤ医師に対してそのような遠慮をしていたとして
も、原告は、前記認定事実のとおり、Ｅ教授やＤ医師に対して救命救急センターに助力
を求めるよう依頼することはできたはずであったにもかかわらず、それも行っていないの
である。
ウ　そうすると、原告の上記供述するところによっても、原告は救命救急センター
に助力を求めることができなかったということはできず、前記(1)の認定判断を覆すことは
できない。
３　以上によると、原告は、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した後、
支持療法や拮抗剤の投与の検討や実施等の過剰投与に対する対策を行わず、また、
救命専門家へ助力を求めることも行わなかったのであって、医師として通常求められる
行為をしなかったものと認めることができる。
そうすると、原告については、上記の点で、医師法４条４号所定の「医事に関し不正
の行為」に当たる事実があったというべきである。
４(一)(1)　これに対して、原告は、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明し
た時点においては、Ｃの死亡という結果を回避することは不可能であったから、適切な
救命措置を講ずべき時機は失しているのであり、講ずべき救命措置があったことを前提
とすることはできないのであって、「医事に関し不正の行為」はない旨主張する。
(2)　しかし、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した平成１２年１０月
６日午後５時ころにおいて、Ｃの救命可能性が失われていたとする判断は、事後にされ
たものにすぎない。
前記認定事実のとおり、過剰投与が判明した当時、だれもＣの救命可能性が失
われていたとは判断しておらず、ましてや、Ｃ及びその両親は、Ｃが死亡するまで、Ｃの
救命のために、原告を始めとした医療センターの医師らに対し、あらゆる措置を執ること
を期待していたのである。
このような状況において、Ｃの主治医であり、かつ、硫酸ビンクリスチンの過剰投
与を計画、実施した原告としては、Ｃの救命に全力を尽くすことが求められているのであ
って、その当時、原告において、医師として、講ずべき適切な措置がなかったということ
はできない。
(3)　確かに、平成１２年１０月６日午後５時ころ以降の原告の行為にＣの死亡と因
果関係があるとは認め難いのであって、上記時点以降の原告の行為については、Ｃの
死亡との関係で、刑事責任及び民事責任を問うことは難しいということができる。
しかし、そもそも、厚生労働大臣は、医師法７条２項に基づき、医師として通常求
められる行為をせず、あるいは医師として通常行わざるべき行為をした場合には、「医
事に関し不正の行為」があるとして、医師に対する医業停止等の処分をすることができ
るのである。
そうすると、特定の行為と患者の死亡との間に因果関係がなかったとしても、当
該行為が「医事に関し不正の行為」でないということはできないというべきである。
(4)　したがって、原告の前記(1)の主張は、採用することができない。
(二)(1)　また、原告は、本件刑事事件の判決においては、原告の過剰投与に対する
責任のみならず、過剰投与の判明前に、副作用を看過して救命治療を遅滞した責任も
考慮されているのであるから、「罰金以上の刑に処せられたため」という本件処分の処
分理由には、救命措置の懈怠責任についても包含されているのであって、「医事に関し
不正の行為のあったため」を本件処分の処分理由に加えていることは、同じ救命措置の
懈怠責任について二重に評価したものであり、違法である旨主張する。
(2)　確かに、乙第２号証（本件刑事事件の第一審判決の判決書）には、原告の過
失として、硫酸ビンクリスチンを過剰に投与した過失とともに、「投与開始４、５日後に
は、Ｃに高度な副作用が出始めていたのに、これに対して適切な対応をとらなかった過
失」が掲げられている。
しかし、硫酸ビンクリスチンの投与は平成１２年９月２７日に開始されたのである
から、上記にいう「投与開始４、５日後」とは、平成１２年１０月１日又は２日ころを指すこ
とになる。また、上記判決書（乙２）において掲げられている原告の過失は、いずれもＣ
の死亡について因果関係のある過失として認定されたものである。そして、前記認定事
実のとおり、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与の判明時（同月６日午後５時）に
は、救命の可能性がなかったのである。
そうすると、上記判決において刑事責任を問われた、Ｃの副作用について適切な
対応を執らなかった過失は、あくまでＣに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明
する以前における原告の過失であり、上記判決は、過剰投与の判明後の原告の行為に
ついてまで刑事責任を問うたものではないということができる。
他方、「医事に関し不正の行為」として認定した前記３の原告の行為は、いずれ
も原告の過剰投与の判明後の行為である。
したがって、「医事に関し不正の行為」として認定した前記３の原告の行為は、上
記判決において刑事責任を問われた原告の行為と異なるということができる。
(3)　以上によると、前示のとおり「医事に関し不正の行為」として認定した原告の行
為と、本件命令書の「理由」欄に「１　罰金以上の刑に処せられたため。」として指摘され
ている事実に係る行為、すなわち、上記判決において刑事責任を問われた原告の行為
は異なるのであるから、本件処分において、同じ行為について二重に評価したものでは
ないということができる。
そして、刑事事件において責任を問われた行為と別の行為も「医事に関し不正
の行為」であると認められる本件においては、原告は、医師法４条３号のほかに、同条４
号にも該当するということができるというべきである。
よって、原告の前記(1)の主張は、採用することができない。
(三)(1)　さらに、原告は、これまで一つの医療過誤事件において、刑事事件として罰
金以上の刑に処せられたことを理由とするほかに、「医事に関し不正の行為のあったた
め」をも理由として、医業停止処分がされた例は存しないのであって、これは、既に刑事
事件として罰金以上の刑に処せられている場合には「罰金以上の刑に処せられたため」
が理由とされ、一方、いまだ刑事事件が確定していない場合には「医事に関し不正の行
為のあったため」が理由とされているからであり、原告のように、その両方が理由とされ
るのは不当である旨主張する。
また、原告は、仮に、原告が、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与の判明
後に、拮抗剤の投与等の硫酸ビンクリスチンの副作用に対する適切な処置を執ることを
怠ったと非難されるとするならば、Ｄ医師についても、原告を適切に指導しなかった点、
及び不手際のため拮抗剤を入手することができなかった点において、非難されるべきで
あるのに、Ｄ医師に対する医業停止処分の理由には、「医事に関し不正の行為のあった
ため」という理由が含まれていないのであって、本件処分はＤ医師に対する処分と整合
しない旨主張する。
(2)　しかし、そもそも、これまでの医業停止処分についてどのような理由付けがされ
ていたとしても、また、Ｄ医師が受けた医業停止処分についてどのような理由付けがさ
れていたとしても、それらとの整合性を欠くことを根拠として、前記のとおり「医事に関し
不正の行為」の認められる本件において、本件処分が、「罰金以上の刑に処せられたた
め」のほか、「医事に関し不正の行為のあったため」を理由としてされたことにより違法と
なるいわれはないというべきである。
(3)　また、確かに、Ｄ医師は、結局、Ｃに対して、拮抗剤の投与や支持療法の実施
をすることができず、救命救急の専門家へ助力を求めることを行わなかったのであるか
ら、「医事に関し不正の行為」を認めることも可能であったということもできそうである。
しかしながら、前記のとおり、原告について認められる「医事に関し不正の行為」
の内容は、主治医として、自ら、患者に対して、硫酸ビンクリスチンを過剰に投与したに
もかかわらず、過剰投与の発覚後も、過剰投与の対策として適切な措置を何もしなかっ
たという、医師として許容することのできない重大な行為であるということができる。
これに対して、Ｄ医師は、医療チームのリーダーであり、治療医であるとはいえ、
主治医ではなく、また、過剰投与の判明後、オンコビンの医薬品添付文書を読み、拮抗
剤としてフォリン酸があることを見付け、失敗に終わったものの、その入手に努めたので
あるから、原告とは、相当程度事情が異なるというべきである。
そうすると、原告について、「罰金以上の刑に処せられたため」のほか、「医事に
関し不正の行為のあったため」を理由として本件処分を行うことが被告である厚生労働
大臣の裁量権の濫用に当たるということもできないというべきである。
(4)　したがって、原告の前記(1)の主張は、採用することができない。
六　争点２（本件処分が重きに失するか。）について
１　医師法７条２項は、医師が「罰金以上の刑に処せられた者」（同法４条３号）又は
「医事に関し犯罪又は不正の行為のあつた者」（同条４号）に該当するときは、厚生労働
大臣は、その免許を取り消し、又は一定の期間を定めて医業の停止を命ずることができ
る旨規定している。前示のとおり、この医師法７条２項の規定は、医師が同法４条３号又
は同条４号の規定に該当することから、医師として品位を欠き人格的に適格性を有しな
いと認める場合には医師の資格をはく奪し、そうまでいえないとしても、医師としての品
位を損ない、あるいは医師の職業倫理に違背したものと認められる場合には一定期間
医業の停止を命じて反省を促すべきものとし、これによって医療等の業務が適正に行わ
れることを期するものであると解すべきである。
このように医師法４条３号及び４号の関係で、同法７条２項を考えると、医師が同法
４条３号又は４号の規定に該当する場合に、免許を取り消し又は医業の停止を命ずるか
どうか、さらに、医業の停止を命ずるとしてその期間をどの程度にするかということは、
当該刑事罰の対象となった行為又は当該医事に関する犯罪若しくは不正の行為の種
類、性質、違法性の程度、動機、目的、影響のほか、当該医師の性格、処分歴、反省の
程度等、諸般の事情を考慮し、同法７条２項の規定の趣旨に照らして判断すべきもので
あるところ、その判断は、医道審議会の意見を聴く前提の下で、医師免許の免許権者で
ある厚生労働大臣の合理的な裁量にゆだねられているものと解するのが相当である。
それ故、厚生労働大臣がその裁量権の行使としてした医業の停止を命ずる処分は、そ
れが社会観念上著しく妥当を欠いて裁量権を付与した目的を逸脱し、これを濫用したと
認められる場合でない限り、その裁量権の範囲内にあるものとして、違法とならないもの
というべきである（最高裁昭和６１年（行ツ）第９０号同６３年７月１日第二小法廷判決・訟
務月報３５巻３号５１２頁参照）。
２(一)　前記前提事実並びに乙第１２及び第１３号証によると、本件刑事事件は、原告
を含む３名の医療チームが、右顎下部の滑膜肉腫の疾患を有していたＣ（当時１６歳）に
対し、手術による上記肉腫の摘出後、転移等を防ぐため、抗がん剤である硫酸ビンクリ
スチンを用いる化学療法であるＶＡＣ療法を行うに際し、主治医である原告が、ＶＡＣ療
法や用いる抗がん剤についての文献、医薬品添付文書を精査せず、ＶＡＣ療法のプロト
コールが週単位で記載されているのを日単位と読み間違え、２mgを限度に週１回間隔
で投与すべき硫酸ビンクリスチンを１２日間連日投与するという誤った治療計画を立て、
それに従って研修医らに注射を指示し、Ｃに対し、１日当たり２mgの硫酸ビンクリスチン
を７日間にわたって連日投与し、更には、投与開始４、５日後には、患者に高度な副作
用が出始めていたのに、これに対して適切な対応を執らなかった過失により、上記医療
チームのリーダーであるＤ医師が、原告からの誤った治療計画の報告をそのまま承認
するなどした過失、及び原告らの所属する耳鼻咽喉科の治療全般を統括していたＥ教
授が、原告に対して具体的な治療計画の確認を怠るなどした過失とも相まって、Ｃを上
記過剰投与の副作用による多臓器不全により死亡させたという事案である。
上記のとおり、医師法４条３号所定の「罰金以上の刑に処せられた」という処分理
由との関係では、原告の過失によるＣの死亡という結果まで考慮することができる。
また、原告は、主治医として、治療方法の選択に際しては十分な検討を尽くして責
任のある決定をすべき立場にあり、かつ、抗がん剤は、細胞を破壊する作用を有するも
のであり、投与量及び間隔のコントロールを厳密に行うことが非常に重要であるにもか
かわらず、原告は、ＶＡＣ療法について説明されたプロトコールの「週」と「日」を読み間違
えるという、単純極まりない過誤により、投与の間隔を１週間空ける必要がある量の抗
がん剤を、７日間連続して投与したというのであるから、原告は、医師としてのごく基本
的な注意義務に反したものということができる。
また、前記認定事実によると、原告は、Ｃに対する治療法を相談した他の医師か
ら、ＶＡＣ療法が適当であると聞くと、自らは、ＶＡＣ療法による治療計画を立てた経験が
なく、それに用いる硫酸ビンクリスチンについての知識がなかったにもかかわらず、一冊
の書籍に引用されていたＶＡＣ療法の本件プロトコールの一部をつまみ読みしただけ
で、他の文献はおろか、本件プロトコールの引用元の原典も精査せず、実際に使用した
硫酸ビンクリスチン製剤であるオンコビンの医薬品添付文書を読むことすらせず、さら
に、本件プロトコールについてさえ十分に読解しないまま、誤った治療計画をＤ医師らに
提案したことが認められる。このような原告のした治療計画の立案は、抗がん剤の投与
という重大な治療計画についてのものであることも考慮すると、医療行為についての経
験や技能の不足、あるいは単なる注意不足などといったものとは異なり、医師として考
えられないほどに極めてずさんな行為であるというべきである。
さらに、前記認定事実によると、①原告は、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンを投与し
た初日に、原告がした抗がん剤の連日投与の注射指示に疑問を抱いた看護師から、投
与量や連日投与の指示に間違いがないか尋ねられたにもかかわらず、何の疑問も抱か
ず、間違いない旨答え、そのとき、看護師から渡されたオンコビンの医薬品添付文書も
読まなかったこと、②原告は、その後、Ｄ医師から過量投与でないかと尋ねられても、何
らの調査をすることもなく、これを否定したこと、及び③原告の誤った治療計画による投
薬を進めるに従って、Ｃは、次第に、食欲不振や顔面等の痛みを訴え、硫酸ビンクリス
チンの副作用で苦しみ始めたにもかかわらず、原告は、治療方法の再検討を考えること
をしなかったことが認められる。原告のこのような態度は、人の生命の重さや抗がん剤
による治療行為の重大性を考えない余りに無責任なものであるというほかない。
上記のような原告の過失により、いまだ１６歳の若い人命が奪われたのであるか
ら、原告のした行為の結果は極めて深刻かつ重いというべきである。前記認定事実によ
ると、Ｃは、次第に、硫酸ビンクリスチンの副作用症状である、強い全身痛や出血、呼吸
苦、無尿状態、体温の４０度以上への上昇等の症状に何日間も悩まされた後、死亡した
ことが認められるのであり、原告のした行為の結果は余りに悲惨であるというほかない。
(二)　また、前記三のとおり、原告は、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与の判
明後も、拮抗剤の入手その他過剰投与の対応策を執らず、Ｃの救命のために必要な救
命専門家への助力を求めることもなく、漫然と、強心剤、昇圧剤の投与等を行ったにとど
まったのであって、原告は、自ら招いた緊急の事態に対して、適切に対応しなかったとい
うべきである。
(三)　そのほか、前記認定事実によると、原告の性格、反省の程度その他諸般の事
情として、①原告は、Ｃに対するＶＡＣ療法による治療方法を選択した当初から、Ｃの正
確な病名に注意せず、また、そもそも本件プロトコールにおいても、ＶＡＣ療法の適応が
横紋筋肉腫であって、Ｃのり患していた滑膜肉腫への適応が記載されていないことにも
意を払わなかったこと、②原告は、Ｃに対する抗がん剤の投与を中止した後、Ｃの両親
に対して、中止の理由に関し虚偽の説明をしたこと、③原告は、抗がん剤の過剰投与の
判明後、病室でＣに付き添っていた際、原告の能力に不安を感じたＣの父親から、他の
医師への交替等を求められ、救命医療に関する自らの力不足を感じながら、これを拒絶
したこと、④原告は、Ｃの両親に対して、Ｃが死亡した後も、抗がん剤の過剰投与の事実
を説明しなかったばかりか、事実と異なる説明をしたこと、及び⑤原告は、Ｃの死亡につ
いて、死体検案書を作成すべきであるのに、事実と異なる死亡に至る原因を記載した死
亡診断書を作成したことを認めることができる。このような原告の態度は極めて不誠実
であるということができる。
(四)　以上によると、原告は、医師が、その業務を行うに当たって、極めて基本的な
注意義務に反し、深刻かつ重大な結果を生ぜしめたのであるから、本件処分の対象と
なった行為の違法性の程度、影響等は極めて重大というべきである。
また、原告の作成した極めてずさんな治療計画、原告のＣに対してした不十分な
治療の内容、原告の無責任な治療態度、Ｃの両親に対する不誠実な対応等に照らす
と、原告には、医師としての基本的な資質、素養や、医師に必要な患者の治療・救命に
対する真摯で誠実な態度に欠けるといわざるを得ない。ひるがえって見てみると、本件
医療事故は、まさに、原告の無責任かつ不誠実な治療態度を背景として生じているもの
ということができるのである。
３　以上を総合すると、原告が若年で、医師としての経験も十分でないことや、医師法
における処分歴はなく、本件に関し一応の反省は示していることを考えても、原告に対し
ては厳重な処分が相当であって、３年６か月間の医業停止にした本件処分が、いまだ社
会観念上著しく妥当を欠くものとは到底認められず、本件処分が処分権者にゆだねられ
た裁量権の範囲を逸脱し、これを濫用したものということはできない。
４(一)(1)　これに対して、原告は、Ｃの病名である滑膜肉腫は、医療センターの耳鼻咽
喉科医局において、初めての症例であった一方、原告は、Ｃを任された当時、わずか１
年半の病院助手としての経験しかなかったのであり、それにもかかわらず、最初に患者
を診察した医師が、その患者の主治医となるとの慣習により、原告は、主治医となり、そ
の後も、医局の他の医師らは、逃げ腰で、原告にＣの治療のすべてが押し付けられたの
であって、このような事情からすると、本件処分は重すぎる旨主張する。
(2)　確かに、Ｃの一連の治療の経過に照らすと、より経験のある医師であるＤ医師
やＥ教授が、十分に原告を監督していなかったことも責められるべきである。
しかし、そもそも、前記認定事実によると、刑事事件において原告が責任を問わ
れた過失は、原告が治療法のプロトコールの「週」と「日」を読み間違えたことに端を発す
るものであり、また、原告にとって、硫酸ビンクリスチンによるＶＡＣ療法は、初めて臨床
において自分が治療計画を立てる治療法であって、硫酸ビンクリスチンは初めて用いる
抗がん剤であるにもかかわらず、原告は、文献を精査せず、医薬品添付文書さえ全く読
まないで、誤った用量の抗がん剤を投与し、かつ、その後、患者に生じた副作用にも適
切な対応を執らなかったものであることが認められる。そうすると、このような原告の行
為は、前示のとおり、専門的な知識や技能の不十分さや単なる注意不足に起因するも
のではなく、医師としてのごく基本的な注意義務に違反したものであるというべきであ
る。
また、原告は、医師として、Ｃの治療が自己の能力を超えると考えたのであれ
ば、他の医師にその治療を依頼すべきであったにもかかわらず、証拠上、原告は、Ｃに
対してＶＡＣ療法を開始する前においても、また、Ｃが硫酸ビンクリスチンの副作用により
極めて重篤な状態に置かれた後も、他の専門医に治療を依頼したとは認められないの
である。
(3)　そうすると、原告の指摘する前記(1)の事実を根拠として、本件処分が重すぎる
ということはできない。
したがって、原告の前記(1)の主張は、採用することができない。
(二)(1)　さらに、原告は、Ｄ医師に、本件プロトコールを見せながら治療方法を説明
し、Ｄ医師から了承を得、さらに、その後、治療内容を最終的に決定する権限を有するＥ
教授にも、Ｃについての治療方法を説明し、Ｅ教授から、治療方法についての了承を得
たのであり、原告は、許可又は了承を得た治療内容を行ったにすぎないのであって、こ
のことからすると、本件処分は重すぎる旨主張する。
(2)　確かに、原告の治療計画を十分に確認せずに、それを了承したＤ医師やＥ教
授も、その行動を強く非難されるべきであるということはできる。
しかし、原告は、規定量以上に抗がん剤を投与するという誤った治療計画を一人
で策定したのであり、それに基づき、研修医らに抗がん剤の投与を指示したのである。
また、原告は、その後も、過剰投与された抗がん剤の副作用に苦しんでいるＣを見なが
ら、自らの治療計画を見直すこともなく、適切な救命措置も執らなかったのである。さら
に、原告は、主治医として、Ｃに対する治療計画の策定や治療の中心人物であったので
ある。
(3)　そうすると、Ｃの治療方法について、原告が、Ｄ医師及びＥ教授の了承を得て
いたからといって、原告に対する責任非難が大きく減ずるということはできない。
したがって、原告の前記(1)の主張は、採用することができない。
(三)(1)　原告は、Ｃに対する治療において指導医であったＤ医師に対する医業停止
の期間が２年であったことから、それとの比較で、本件処分は重きに失する旨主張す
る。
(2)　しかし、前記認定事実のとおり、Ｃに対する医療過誤の直接の原因は、原告
が、ＶＡＣ療法のプロトコールが週単位で記載されているのを日単位であると読み間違
えたことにあり、Ｃに対する医療過誤については、誤った治療計画を立てた原告にまず
第一の責任があるのは当然である。さらに、原告は、Ｃの主治医として、その後も、過剰
投与された抗がん剤の副作用に苦しんでいるＣを見ながら、自らの治療計画を見直すこ
ともなく、適切な救命措置も執らなかったのであり、その違法性、責任の程度は極めて
大きいといわざるを得ない。
これに対して、Ｄ医師は、Ｃの主治医ではなく、治療医としての責任があるとはい
え、医療過誤の責任においては、Ｃに対する医療チームのリーダーとしての原告に対す
る指導監督責任がより多くを占めるのであるから、原告とは相当事情が異なる。
以上のような事情も反映して、前記前提事実のとおり、本件刑事事件において
も、原告は、禁錮２年執行猶予３年の刑の言渡しを受けたのに対し、Ｄ医師は、より軽い
禁錮１年６か月執行猶予３年の刑の言渡しを受けているのである。
(3)　そうすると、本件処分が、Ｄ医師に対する医業停止処分と比較して、重きに失
するということはできない。
(四)　また、原告は、青戸病院での医療過誤事件における医師に対する行政処分が
２年間の医業停止処分であったことと比べて、本件処分が重きに失する旨主張する。
しかし、前記前提事実記載のとおり、青戸病院での医療過誤は、本件のＣに対す
る医療過誤とは相当に事案が異なるのであるから、本件と同列に論ずることはできない
のである。
そうすると、原告の上記主張は、採用することができない。
(五)　そのほか、原告は、本件処分の前には、医療過誤を理由とする医業停止の処
分の業務停止期間の最長は１年６か月であって、本件について、過去の医療過誤を理
由とする医業停止の行政処分の内容と比較して、特に重く処分されなければならない事
由を見いだすことはできない旨主張する。
しかし、本件全証拠によっても、過去の医療過誤の事案に本件とほぼ同一の事案
は見付けることができない。
そして、本件では、原告が、医業を行うに当たって、極めて基本的な注意義務に違
反し、深刻かつ重大な結果を生ぜしめたのであるから、前記３のとおり、本件処分が、社
会観念上著しく妥当を欠くものとは到底認められないというべきである。
したがって、原告の上記主張は、採用することができない。
(六)　原告は、本件処分における医業停止の期間が３年６か月と長期にされたの
は、「医事に関し不正の行為」の理由としてＣの死亡の結果を考慮したからである旨主
張しており、この原告の主張は、Ｃの死亡の結果が本件処分の「医事に関し不正の行
為」の内容の一つにならないとすれば、本件処分における医業停止の期間は長すぎると
いう主張とも考えられるところである。
しかし、Ｃの死亡の結果を「医事に関し不正の行為」との関係では考慮しないとし
た被告の主張に沿って検討したところ、既に述べたとおり、本件処分における医業停止
の期間が長すぎるとはいえないのである。
したがって、原告の主張を上記のように考えたとしても、そのような主張を採用す
ることはできない。
七　以上によると、被告が、医師法７条２項に基づき、原告に対して、平成１６年４月１
日から平成１９年９月３０日までの期間、医業の停止を命じた本件処分は、適法であると
いうことができる。
第四　結論
よって、原告の請求は理由がないから、これを棄却することとし、訴訟費用の負担に
ついて行政事件訴訟法７条、民事訴訟法６１条を適用して、主文のとおり判決する。
　　　　　東京地方裁判所民事第３８部
　　　　　　　　　裁判長裁判官　　菅　　野　　博　　之
　　　　　　　　　裁判官　　市　　原　　義　　孝
　　　　　　　　　　　　裁判官　　近　　道　　暁　　郎
（別紙）
　当事者の主張の要旨
１　被告の主張
(一)　被告の主張する処分理由
本件処分の理由は、(1)罰金以上の刑に処せられたこと（医師法４条３号）及び(2
)医事に関し不正の行為をしたこと（同条４号）である。
そのうち、(2)の「医事に関し不正の行為」の内容は、①原告は、Ｃに対する硫酸ビ
ンクリスチンの過剰投与の判明後も、硫酸ビンクリスチンの医薬品添付文書を読むこと
もなく、同文書に記載されていた支持療法や拮抗剤であるフォリン酸投与の検討や実施
等の適切な対処をしなかったこと、及び②原告は、上記過剰投与の判明時点には、Ｃの
病態は、感染症対策、輸液管理及び呼吸管理が必要な状況であったが、それらの処置
は耳鼻咽喉科医師として２年間の経験を有するにすぎない原告の能力を超えており、専
門家の助力を必要とする状況であったにもかかわらず、そのような助力を求めることな
く、適切な処置を施さなかったことである。
(二)　本件処分の理由のうち「医事に関し不正の行為」は、Ｃの死亡を内容とするも
のではないことについて
(1)　本件処分の理由のうち「医事に関し不正の行為」は、前記(一)(2)①及び②の
「不正の行為」をしたことであり、その行為によってＣの死亡を引き起こしたことまでも内
容とするものではない。
(2)　本件命令書（乙１）には、事案を全体として明らかにするために、硫酸ビンクリ
スチンの過剰投与及び不正の行為の後の事実経過である「患者の死亡」の事実が記載
されているにすぎない。したがって、被告は、本件処分を決するに際して、Ｃの死の結果
を考慮したものではない。
(3)　本件命令書記載の理由の２の見出しが「医事に関し不正の行為のあったた
め。」とされていること、及び医師法の規定における医業停止命令の要件は、「医事に関
し…（中略）…不正の行為のあつた者」（同法４条４号）であり、不正の行為の結果は要
件とされていないことからも、Ｃの死亡という結果が本件処分の理由とされていないこと
は明らかである。
(4)　なお、本件処分の理由には、前記(一)(1)のとおり、罰金以上の刑に処せられた
ことが含まれており、その犯罪事実は、原告等が医療過誤によりＣを死亡させた業務上
過失致死の事実である。そうすると、原告等の行為によりＣを死亡させたことについて
は、処分を決するに当たって十分に考慮されていたということができる。
そこで、仮に、前記(一)(2)の「医事に関し不正の行為」にＣの死亡結果までを含
むものとして本件処分が決せられていたとしても、一つの死亡結果を二重に評価するこ
とはないと考えられるのであるから、処分結果に大きな差はなかったと考えられ、いずれ
にせよ、本件処分は適法である。
(三)　「医事に関し不正の行為」が認められることについて
(1)　医師は、医療を受ける者に対し、良質かつ適切な医療を行うよう努める責務が
あり（医療法１条の４第１項）、医師として通常求められる注意義務を怠った場合には、
当然に、「医事に関し不正の行為」があったということができる。
(2)ア　原告は、平成１２年１０月６日夕刻ころ、Ｃの強度の倦怠感、手のしびれ、咽
頭痛、起きあがれない等の症状の原因が硫酸ビンクリスチンの過剰投与と判明した後
も、硫酸ビンクリスチンの医薬品添付文書を読むことなく、同文書に記載されていた支持
療法や拮抗剤であるフォリン酸投与の検討や実施等の適切な対処をしなかったのであ
る。
イ　Ｃに投与した抗がん剤である硫酸ビンクリスチンの過剰投与に対する治療方
法としては、硫酸ビンクリスチンの拮抗剤であるフォリン酸の投与が考えられる。そして、
Ｃの入院時に、医療センターの薬剤部には、フォリン酸を含む医薬品が保有されていた
のであるから、原告や他の医師において、短時間の間にこれを入手してＣに投与するこ
とは十分可能であった。
ウ　また、仮に、原告が、Ｃの主治医として、病室でその容態を見守り、全身状況
の変化に応じた措置を講じるべき立場にあったとしても、原告がＣの病室で行ったこと
は、主に、昇圧剤の投与量及び人工呼吸器の設定の調整であるところ、そのような措置
は、原告が掛かり切りにならなければならないような内容ではなかったのである。すなわ
ち、原告は、血液中の二酸化炭素等の濃度の測定や昇圧剤の投与量の調節を、頻繁
には行っていなかったし、原告自身が自らＣの病室で付きっ切りになって血圧等を注視
している必要もなかったのである。
そうすると、原告は、Ｃに付き添いながらも、硫酸ビンクリスチンの医薬品添付
文書を読むなどして過剰投与対策を講じることも十分に可能であった。
エ(ア)　原告は、指導医であるＤ医師から、役割分担を指示された旨主張する。
(イ)　しかし、Ｄ医師は、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が発覚した
後、原告から、Ｃの親族に対する過剰投与の事実の報告の要否を尋ねられたのに対し
て、今は、まずＣの救命に尽くすことが先決である旨述べたにすぎず、役割分担を指示
した旨の発言を行っていない。
また、たとえ、Ｄ医師から役割分担の指示を受けたとしても、原告は、Ｃの病状
につき最も熟知し、また、治療において最も直接の責任を有するＣの主治医であった。
そうすると、原告は、病室でＣに付き添って行う治療の傍ら、自らに可能な範囲で他の療
法について検討したり、薬剤部や内科等の他科の医師に助言を求めたり、拮抗剤の入
手を催促したりするなどに努めるべきであったということができる。
(3)ア　Ｃは、平成１２年１０月６日午前７時ころには呼び掛けに反応しなくなり、人工
呼吸器による管理がされ、その後、人工透析を実施しようとしたところ心臓が停止し、心
臓マッサージ、強心剤の注射などで蘇生したものの、その後も、血圧が低下して昇圧剤
でようやく維持され、血小板数、白血球数も異常減少するなど、全身症状が相当に悪化
していたのである。
したがって、Ｃの救命は、耳鼻咽喉科の医師である原告の能力を超え、救命救
急の専門家の助力が必要であることは明らかであった。それにもかかわらず、原告は、
何ら救命救急の専門家の助力を求めることはしなかった。
イ(ア)　これに対して、原告は、本人尋問において、Ｅ教授及びＤ医師を差し置い
て、救命救急センターに助力を求めることはできなかった旨供述する。
(イ)　しかし、原告の指導医であるＤ医師は、証人尋問において、救命救急センタ
ーに応援を依頼するのは、通常は主治医であると供述している。そして、仮に、原告が
供述するように、通常は上司を通じて依頼すべきであったとしても、本件のように患者の
生命が危険にさらされ、救命救急治療の経験の乏しい原告の能力を超える処置が緊急
に要求された場合には、上司を通じて依頼する手間を省いて主治医が直接依頼をする
ことが許されないはずがないというべきである。さらに、仮に、原告が、Ｅ教授及びＤ医師
に依頼してもらう必要があると考えたとしても、原告は、Ｄ医師、Ｅ教授に対して、救命救
急治療の専門医に応援を求めるよう依頼することすらしていない。
(ウ)　そうすると、原告本人の前記供述は、原告に「医事に関し不正の行為」がな
かったということの根拠にはならないというべきである。
(4)ア　原告は、過剰投与が判明した時点では、Ｃの救命の可能性が失われてお
り、講ずべき適切な救命措置は存しなかったから、それに対して適切な救命行為を行わ
なかったことは「医事に関し不正の行為」に該当しない旨主張する。
イ　しかし、Ｃに対する硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した平成１２年１０月
６日午後４時ないし５時の時点において、たとえ、Ｃの救命の可能性が失われていたとし
ても、それは、事後に判断されたものにすぎない。上記の時点において、救命の可能性
がないと判断している者はおらず、少なくとも、Ｃ及びその両親等は、Ｃの救命のため
に、原告を始めとする医療センターの医師らに対して、あらゆる措置を執ることを期待し
ていたのである。このような状況において医師に期待されるのは、Ｃの生命を救うために
全力を尽くすことであり、それが医師としての倫理に従った行為であることには疑いの余
地がない。
それにもかかわらず、事後的に、過剰投与の判明時における救命の可能性を
立証することができないとされたことをもって、積極的救命措置を執らなくても不正の行
為には当たらないというのは、医師法の解釈を誤ったものである。
(5)ア　原告は、本件医療事故に係る損害賠償請求控訴事件の判決書（乙２２）に
「救命措置の懈怠は、硫酸ビンクリスチンの過剰投与という重大な過失から必然的に生
じた結果であるということもできる。」と記載されていることから、救命措置の懈怠責任を
「医事に関し不正の行為」として、有罪判決を受けたことと別個の処分事由とすること
は、二重評価である旨主張する。
イ　しかし、上記判決が救命措置の懈怠の責任として論じたのは、過剰投与に気
付く前の行為についての責任に関するものであると考えられるのであって、本件処分の
理由としている過剰投与の判明後の行為について論じているものではない。
また、刑事事件においても、過剰投与の判明後の行為は業務上過失致死罪の
過失に含まれていないのであり、行政処分において、刑事処分の対象とされた事実に
加えて、過剰投与の判明後の事実を「医事に関し不正の行為」として処分の対象事実と
することは、何ら二重評価ではない。
(6)ア　原告は、一つの医療過誤事件において、罰金刑以上の刑事処分が科せられ
ている場合、医師法７条２項の処分理由としては、同法４条３号のみを適用すれば足り、
同条４号の医事に関する不正の行為を理由とする必要はない旨主張する。また、原告
は、Ｃの遺族が原告を強く非難したために、同法４条４号所定の理由が付け加えられた
ものである旨主張する。
イ　しかし、医師法７条２項の処分は、医療等の業務に携わるにふさわしい人物に
医師資格を与えて医療等の業務の適性を図るため、能力的又は人格的に医療等の業
務を行うにふさわしくない者の医師資格をはく奪又は停止させることであり、厚生労働大
臣には、問題のある医師に対して処分権限が与えられているのであって、それが刑事
処分とは別個の観点からされるのは当然である。
本件において、原告が、過剰投与の判明後にＣに対する適切な救命措置を執
らなかったことは、刑事処分の対象とはなっていないものの、それ自体が、原告が医師
としてふさわしくないと判断させる行為であったことから、医師法７条２項の処分の対象と
したものであり、原告が主張するように、その必要もないのにあえて理由として加えたも
のではない。まして、Ｃの遺族が原告を強く非難していたために同法４条４号の理由が
付け加えられたとの原告の主張は、何ら証拠に基づかないものである。
(四)　本件処分が重すぎることはないことについて
(1)　医師法７条２項の趣旨は、公衆衛生の向上及び増進を図り、もって国民の健
康な生活を確保するという医師法の目的（同法１条）の下、医療等の業務の適性を図る
ため、医療提供の中心的、指導的立場を担う医師の資格については厚生労働大臣の
免許によるものとし、いったん免許を取得した者も、能力的又は人格的に医療等の業務
を行うにふさわしくない者については、同大臣の判断により、医師資格をはく奪又は停
止させるという点にある。そうすると、医業の停止を命ずる場合にその期間をどの程度
にするかということについては、対象となった行為の種類、性質、違法性の程度、動機、
目的、影響のほか、当該医師の性格、処分歴、反省の程度等、諸般の事情を考慮し、
同法７条２項の規定の趣旨に照らして判断すべきであるが、その判断は、医師免許の
免許権者である厚生労働大臣の合理的な裁量にゆだねられており、その裁量権に基づ
く医業停止処分は、それが社会観念上著しく妥当を欠いて裁量権を付与した目的を逸
脱し、これを濫用したと認められる場合でない限り、その裁量権の範囲内にあるものとし
て、違法となることはない。
なお、医業停止の処分は、厚生労働大臣の裁量的判断によるとはいえ、医師、
学識経験者らによって構成される医道審議会の諮問結果を踏まえてされるものである。
(2)ア　原告に対しては、医療過誤による刑事処分としては過去１０年の中で格段に
重い禁錮２年執行猶予３年という刑が言い渡された。
　イ　原告は、Ｃの主治医として、治療方法の選択に際しては十分な検討を尽くして
責任のある決定をすべき立場にあった。
しかも、抗がん剤は、細胞を破壊する作用を有するものであり、正常細胞を死
滅させ続けないために、投与量及び間隔のコントロールを厳密に行うことが非常に重要
なものである。ところが、原告は、投与の間隔を１週間空ける必要がある量の硫酸ビンク
リスチンを、７日間連続して投与したというのであるから、その過誤は致命的なものであ
る。しかも、原告の過誤の原因は、療法について説明されたプロトコールの「週」と「日」
を読み間違えるという、単純極まりないものであって、原告は、医師としてのごく基本的
な注意義務に反したのである。
また、原告は、看護師に渡された硫酸ビンクリスチンの医薬品添付文書を読む
ことすらしなかったのであるから、弁解の余地はない。
原告は、Ｃが食欲不振や顎、顔面等の痛み等を訴え、硫酸ビンクリスチンの副
作用で苦しみ始めた平成１２年９月２９日以降も、自らの投薬計画に疑いを抱くことなく、
漫然と「ＶＡＣは強いな。」と思ったのみで治療方法の再検討を考えることもなかった。し
かも、原告は、抗がん剤の副作用を疑ったＥ教授から注意を喚起されたり、同じく抗がん
剤の量が多いのではないかと疑ったＤ医師から抗がん剤の量について聞かれ、さらに、
看護師から投与量について疑問を呈されても、間違いがないなどと答え、何ら顧みるこ
とがなかった。原告は、Ｃが、抗がん剤の副作用で苦しみ、自ら歩行することができなく
なって車いすの使用を余儀なくされているのを目の当たりにしながらも、自らの治療行
為について何ら疑問を抱かなかったというのであり、その無反省ぶりはあきれるばかり
で、無責任といわざるを得ない態度である。
悪性腫瘍の治療において必要な手術に先立った綿密な治療計画の策定がなさ
れていないこと、必要な頸部リンパ節郭清、放射線治療がなされず、不適切な化学療法
が選択されたこと等、医療行為として極めて劣悪なものであり、原告は、そのような医療
計画を立案、実施するなどした医療行為の中心人物であった。
ウ　原告の過失により、尊い人命が奪われたのであるから、結果は極めて深刻か
つ重い。
Ｃは、滑膜肉腫の摘出手術は無事終了しており、改善方向にあって、本件医療
事故がなければ平均余命まで生存した蓋然性が高かったこと、本件で、化学療法開始
時に転移は発見されていなかったこと等を考えると、化学療法の実施を急ぐ必要性にも
疑問が残り、そのような状況で、拙速な治療が施されたことを考えると、原告の行為によ
って奪われたものは重い。
エ　原告は、主治医として、Ｃの救命に最も率先して積極的に当たるべき立場にあ
りながら、拮抗剤の入手その他硫酸ビンクリスチンの過剰投与の対応策を他人任せに
した上、Ｃの救命のために必要な救命医療専門医師等の助力を求めることなく、漫然
と、強心剤、昇圧剤の投与等を行ったにとどまったのであり、救命的見地からは、すべて
が遅く、最低レベルの治療と評されるものであって、その行為態様は、医師としてあるべ
き姿とはほど遠い。
原告は、自ら招いた患者の危篤状態に対して、何ら積極的な治療行為を施そう
としなかった点は、医師としての資格に大いに欠けるものである。
オ　ほかにも、原告は、Ｃの父親に対し、Ｃの病名を横紋筋肉腫であると誤ったあ
るいは不正確な説明をしたり、硫酸ビンクリスチンの添付文書を読まなかっただけでな
く、投薬量の正確な計算すらしないまま、ＶＡＣ療法を採ることにつきＤ医師に了承を求
めている。さらに、原告は、平成１２年１０月３日に硫酸ビンクリスチンの投与の中止を決
めるに当たってはＤ医師等に了承を得なかったばかりか、Ｄ医師に聞かれて初めて投与
を中止したことを報告するなど、治療行為に対する態度が真摯であるとはいえず、人命
を預かる医師としての資質に欠ける。
　　また、原告本人尋問によると、原告は、Ｃに対する抗がん剤投与を中止した
後、Ｃの両親に対して、中止の理由に関し虚偽の説明をしたこと、過剰投与の判明後、
病室でＣに付き添っている際、原告の能力に不安を感じたＣの父親から、他の医師の応
援を求められ、救命医療に関する自らの力不足を感じながらこれを拒絶したことなどが
認められる。こうした事実からも、原告の医師としての適格性の欠如がうかがわれる。
(3)　原告の行為は、医師が、その業務を行うに当たって、極めて基本的な注意義
務に反し、深刻かつ重大な結果を生ぜしめたのであるから、対象となった行為の種類、
性質、違法性の程度、影響は極めて重大というほかない。また、抗がん剤の投与という
慎重さが要求される医療行為すら、十分な調査をせず、その適切な方法や危険性につ
いて認識しないままに実行に移したり、Ｃに重篤な症状が生じているのを目の当たりにし
ながら、過剰投与の事実を自ら突き止めることができず、判明後も、苦しむＣを目の前に
して、十分な治療行為をすることも、上司、専門家に助力を求めることもせず手をこまね
いていたことなどを考えると、原告には、医師としての基本的な資質、素養や、医師に必
要な患者の治療・救命に対する真摯で誠実な態度に欠けるといわざるを得ない。原告
が若年で、医師法における処分歴はなく、本件に関し一応の反省は示していることを考
えても、厳重な処分が強く求められる事案である。
そして、医師法７条２項の医業停止処分は、医療業務の適性、国民の医療に対
する信頼を守るため、処分対象者が能力的、人格的に医師免許を与えられるにふさわ
しいか否かという点を考慮して行われる者であるから、刑事責任や民事上の損害賠償
責任と比べて、行為規範という面が強いと考えられ、必ずしも、それらの責任と比較して
判断されるものではない。
(4)　以上からすると、原告を３年６か月間の医業停止処分とした本件処分には、厚
生労働大臣の合理的な裁量権の濫用、逸脱は認められず、適法である。
(5)ア　原告は、Ｃの治療における指導医であったＤ医師の医業停止処分の期間が
２年であったことをとらえ、本件処分は重きに失する旨主張する。
しかし、刑事事件における責任のみをとらえても、原告に対する量刑とＤ医師に
対する量刑には差がある。しかも、Ｄ医師に対する責任としては、原告に対する監督責
任に重きが置かれるべきである。そして、医師法７条２項の処分においては、刑事処分
における責任評価に比べ、監督者、指導者としての責任よりも、むしろ、医師としての能
力等の有無を重く考慮することも裁量権の行使として当然に許容されるというべきであ
る。
イ　さらに、原告は、青戸病院での医療過誤事件における医師に対する行政処分
が２年間の医業停止処分であったことと比べ、本件処分が重きに失する旨主張する。
しかし、青戸病院における事案は、医業停止処分対象者が刑事処分を受けた
ことを処分の対象となる事実としていないことを始め、事案を異にするから、本件と同列
に論じることはできないのであって、原告の主張は失当である。
２　原告の主張
(一)　被告は、本件処分を行うに際し、Ｃの死亡の結果を「医事に関し不正の行為」
の内容として考慮しており、妥当でないことについて
(1)ア　本件命令書（乙１）には、理由の２として、「その副作用に対する適切な処置
を行うことを怠り、結果として、患者を死亡させるという事態を引き起こした。」と記載され
ているのであり、被告は、Ｃの死亡の結果をも考慮して本件処分を行っている。
イ　被告は、医道審議会医道分科会に対して、平成１６年３月１７日、原告に対す
る行政処分を諮問する際に、行政処分関係審議資料（乙４６）及び医師行政処分調書
（乙４７）を提出しているところ、上記各書面には、「医事に関する不正」として、「結果とし
て、患者を死亡させるという事態を引き起こした。」と記載しているのである。そうすると、
医道審議会医道分科会は、「医事に関する不正」の内容として「結果として、患者を死亡
させるという事態を引き起こした。」という事実までも考慮に入れて、原告に対する医業
停止期間を３年６か月と答申したものということができる。
ウ　被告は、青戸病院において医療事故を犯した３名の医師のうち２名の医師に
ついての行政処分についても、医道審議会医道分科会に対して、不利益処分の原因と
なる事実として、医事に関する不正を挙げ、「結果として、患者を死亡させるという事態を
引き起こした。」と記載された書面により諮問しているのであるところ、この場合には、患
者の死亡の結果が考慮されたことは明らかである。
そうすると、本件処分の際の諮問の際の書面にも、同じ文言が記載されている
ことからすると、青戸病院の事案の場合と同様に、本件処分の場合にも、患者の死亡の
結果まで考慮されて答申されているはずである。
エ　医師法７条２項の処分として、医業の停止を命ずるとして、医業の停止期間を
定める場合には、不正の行為の結果に対する責任が考慮されることは当然である。な
ぜなら、不正の行為によって、どのような結果が発生したかは、医業停止期間の長短と
いう医業停止処分の内容に重大な影響を及ぼすからである。この点は、最高裁昭和６１
年（行ツ）第９０号同６３年７月１日第二小法廷判決・訟務月報３５巻３号５１２頁でも、明
らかになっている。
オ　これまで、一つの医療過誤事件において、刑事事件として、罰金以上の刑に
処せられたことを理由とするほかに、「医事に関し不正の行為のあったため」が理由の
一つとして追加されて行政処分が決められた例は存しない。それにもかかわらず、被告
があえて「医事に関し不正の行為のあったため」を理由として処分をしたのは、原告が不
正の行為により患者を死亡させるという事態を引き起こしたことを理由に追加しようとし
たからにほかならない。
カ　従前の医療過誤の事案における行政処分の医業停止期間の最長は１年６か
月であり、本件処分において、医業停止期間が３年６か月とされたのは、不正の行為の
ため、結果として、患者を死亡させたことまでが考慮されたからにほかならない。また、
原告と同じ日に医道審議会医道分科会に諮問、答申された青戸病院の医療過誤事件
の医師らの医業停止期間ですら２年である。
キ　本件では、医療チームの指導医Ｄ医師による指導監督機能が働かず、科長で
あるＥ教授による指導監督機能も働かず、経験の乏しい原告は、指導医であるＤ医師及
び科長であるＥ教授の承諾を得たにもかかわらず、誤ったＶＡＣ療法を実施することとな
り、本件医療事故を引き起こしてしまったものである。以上を勘案すれば、医業停止３年
６月は重きに失する処分である。
したがって、医道審議会医道分科会が、原告の行政処分について、医業停止３
年６月を答申したのは、「不正の行為により、結果として、患者を死亡させるという事態を
引き起こした。」という結果をも考慮し、これを理由の一つに追加して厳重な処分がされ
るべきであるとの判断をしたからにほかならない。
ク　Ｄ医師は、日本耳鼻咽喉科学会認定の専門医資格を取得し、チーム医療の
指導医であり、原告に対する指導・教育を行うことになっていた。また、Ｄ医師は、本件
医療事故においても、自ら臨床例、文献、医薬品添付文書等を精査検討すべきであっ
た上、原告に対して指導監督を行わなかったばかりか、原告の誤った治療方針にチー
ムリーダーとして承認を与えたのである。そして、医師に対する行政処分の趣旨は、医
療等の業務を行うにふさわしくない者について、医師資格をはく奪又は停止することに
ある。そうすると、原告に対する行政処分は、Ｄ医師に対する行政処分と同程度のもの
であり、決してそれをはるかに超えるものではない。
それにもかかわらず、Ｄ医師に対する医業停止期間が２年であり、原告に対す
る医業停止期間との間に１年６か月の違いが生じたのは、原告に対する行政処分の「医
事に関し不正の行為」について患者の死亡という結果を考慮に入れたからにほかならな
い。
ケ　結局、Ｃの遺族らが、原告の救命治療懈怠の過失を強調したことから、それを
受けて、被告は、「原告は、抗がん剤の過剰投与の判明後、拮抗剤の投与など、その副
作用に対する適切な処置を行うことを怠り、結果として、患者を死亡させるという事態を
引き起こしたこと」を原因となる事実として記載した上で、医道審議会に諮問したというべ
きである。
(2)ア　本件においては、Ｃへの硫酸ビンクリスチンの過剰投与が判明した平成１２
年１０月６日の夕方以降においては、Ｃの救命の可能性は失われていたのである。
イ　そうすると、本件においては、抗がん剤の過剰投与の判明後、原告が、副作
用に対する適切な処置を行うことを怠り、結果として、患者を死亡させるという事態を引
き起こしたという事実は存しなかったのである。
したがって、本件処分は、処分の理由とされている事実が存しないにもかかわ
らず、存することを前提としてされたものであるから、違法であり、取り消されるべきであ
る。
(二)　医事に関し不正の行為はなかったことについて
(1)ア　医療センター耳鼻咽喉科の診療においては、チーム医療の体制が採られて
おり、チームリーダーは、若手医師らを指導する役割を担い、若手医師が主治医の場合
であっても、チームリーダーの了承なしに治療方針を決定することはできないこととなっ
ていた。
イ　抗がん剤の過剰投与の判明後、チームリーダーであり、指導医であるＤ医師
は、原告に対して、「Ａ医師はＣさんの病室に戻れ、Ｃさんの副作用症状の治療に専念し
ろ。今後の治療対策は、私の方でやるから。」などと指示をした。
そこで、原告は、Ｄ医師から担当の役割分担の指示を受け、それに従って、副
作用症状の治療に専念したのである。
ウ　その後、原告は、Ｄ医師から呼ばれ、医局に戻ると、Ｄ医師から、硫酸ビンクリ
スチンの拮抗剤としてフォリン酸があること等の説明を受けた。原告は、医薬品添付文
書を読み、フォリン酸の存在を確認し、ドラッグインジャパンという医薬品一覧を調べた
が、フォリン酸を発見することはできなかった。この際、Ｄ医師は、実験室に電話をした
り、Ｉ研修医にフォリン酸の入手の可否を確認させていた。原告は、Ｄ医師らが拮抗剤の
入手の努力をしていたのを確認し、病室に戻って治療を継続した。
エ　原告は、その後、Ｈ研修医と交代して、医局に戻ったが、Ｉ研修医からはフォリ
ン酸の存在を確認することができなかったことを聞いた。
オ　原告は、Ｅ教授も、抗がん剤の過剰投与のことを知っていたこと、Ｄ医師から
病室に戻るように指示を受けたこと、Ｄ医師、Ｉ研修医らが拮抗剤を入手すべく努めてい
たことを知っていたこと等から、もし、原告が抗がん剤の過剰投与の副作用に対する適
切な処置を行うべきであるときは、Ｅ教授、Ｄ医師から何らかの指示がでるはずであると
考えて、その指示がなかったことから、Ｃの病状の安定に努めたのである。
カ　このように、原告は、チーム医療に従って、役割分担の下に医師として適切な
処置を行ったものである。
キ　これに対して、被告は、Ｄ医師が今後の対策はＤ医師が行うと言ったことの意
味は、患者の両親に過剰投与の事実を説明するかどうかについての対策を意味するも
のである旨主張する。
しかし、Ｄ医師が述べた「対策」とは、抗がん剤の過剰投与に対する治療対策を
意味する。このことは、現に、Ｄ医師が、自ら過剰投与の対策を調査して拮抗剤の投与
をするために入手を試みたことからも裏付けられるというべきである。
(2)ア　抗がん剤の過剰投与が判明した平成１２年１０月６日には、Ｃは、呼びかけ
にも反応しなくなり、自力呼吸が困難となり、人工呼吸器による管理を受けるようになっ
た。
また、Ｃは、無尿状態であったため、人工透析が試みられたが、Ｃの心臓は一
時停止してしまう事態となった。そのため、心臓マッサージや強心剤の投与でＣは何とか
蘇生していたという状態であった。
同日夕方には、Ｃの白血球数は２００個に、血小板は７万２０００個にそれぞれ
減少し、脈拍は早く、弱い状態で、体温も４０度前後あり、尿からは多量の鮮血とたんぱ
くが検出され、血圧も昇圧剤によってかろうじて保っている極めて不安定で重篤な状態
であった。
このように、Ｃの病状は、極めて不安定で重篤な状態であったため、Ｃには、常
に医師がそばに付き添って強心剤や昇圧剤の投与を行い、人工呼吸器の設定の微調
整を行って、病状の安定を図る必要があった。
イ　主治医である原告は、Ｃの病室で、Ｃの病状の安定を図るために、徹夜で全
力を尽くして治療に当たった。
原告は、自発呼吸ができない患者の呼吸の安定を図るため、血液検査の結果
を見ながら、１５分程度ごとに人工呼吸器の設定の微調整を行い、患者の呼吸の安定を
図った。また、血圧の安定を図るために輸液の管理を行い、強心剤や昇圧剤の投与も
行った。
(3)ア　本件処分は、抗ガン剤の過剰投与が判明した平成１２年１０月６日からＣが
死亡した同月７日までの間に、原告が拮抗剤の投与等、Ｃの副作用に対する適切な処
置を行うことを怠り、その結果として、Ｃを死亡させたことを理由としている。
イ　しかし、抗ガン剤の過剰投与が判明した平成１２年１０月６日夕方には、適切
な救命措置を講ずべき時機は失われてしまっており、その後においては、拮抗剤の投与
をしたとしても、既に、手遅れであって患者の死亡という結果を回避することは不可能で
あり、講ずべき適切な救命措置は存しなかったことになる。
そうすると、講ずべき適切な救命措置が存しなかった本件医療事故において、
講ずべき適切な救命措置が存することを前提として、それを怠った不正の行為があった
として、行政処分の理由とすることは許されない。
(4)　原告は、業務上過失致死罪として禁錮２年、執行猶予３年の判決を言い渡され
ているが、この判決では、原告の過剰投与に対する責任のみならず、救命措置の懈怠
責任、すなわち、過剰投与の判明前の副作用を看過して救命治療を遅滞した懈怠責任
も考慮されているのである。このことは、本件医療事故に係る損害賠償請求控訴事件の
判決書（乙２２）に、「救命措置の懈怠は、硫酸ビンクリスチンの過剰投与という重大な過
失から必然的に生じた結果であるということもできる。」と記載されていることからも明ら
かである。
そうすると、本件処分について、「罰金以上の刑に処せられたため」の処分理由
には、救命措置の懈怠責任についても包含されているのであるから、本件行政処分の
処分理由に「医事に関し不正の行為のあったため」を加えて医業停止命令を行うこと
は、同じ救命措置の懈怠責任について二重に評価したものであり、違法である。
(5)　これまで、一つの医療過誤事件において、刑事事件として罰金以上の刑に処
せられたことを理由とするほかに、「医事に関し不正の行為のあったため」が理由の一
つとして言い渡された例は存しない。
これは、既に刑事事件として罰金以上の刑に処せられている場合には、「罰金以
上の刑に処せられたため」が理由とされ、一方、いまだ刑事事件が確定していない場合
には「医事に関し不正の行為のあったため」が処分の理由とされているからである。
(6)　仮に、抗がん剤の過剰投与が判明した後、原告が、拮抗剤の投与等その副作
用に対する適切な処置を怠ったとして非難されるとするならば、Ｄ医師に対しても、原告
を適切に指導しなかった点、及び不手際のため、拮抗剤を入手することができなかった
点において、非難されるべきであるということができる。そうであるにもかかわらず、Ｄ医
師に対する処分には、「医事に関し不正の行為のあったため」は処分理由に含まれてい
ないのであり、整合しない。
(三)　本件処分は重きに失すること
(1)　原告は、プロトコールの週と日を読み間違え、抗ガン剤を過剰投与し、患者を
死亡させたことで、禁錮２年執行猶予３年の判決の言渡しを受け、このことにより、医業
の停止を命ずる行政処分を受けること自体はやむを得ないが、本件処分の業務停止期
間である３年６か月は、以下の諸事情を考慮すれば重きに失し、取り消されるべきであ
る。
(2)　すなわち、Ｃの病名は、滑膜肉腫であり、医療センターの耳鼻咽喉科医局にお
いて、初めての症例であった。また、原告は、Ｃの治療を任された当時、わずか１年半の
病院助手としての経験しかなかった。そうであるにもかかわらず、最初に患者を診察した
医師が、その患者の主治医になるとの慣習により、原告は、主治医となった。そして、医
局の他の医師らは、逃げ腰で、原告に治療のすべてが押し付けられた。
(3)　原告は、ＶＡＣ療法のプロトコールを探し出し、Ｄ医師に、プロトコールを見せな
がら治療方法を説明し、Ｄ医師から了承を得たものである。
また、原告は、その後、Ｅ教授にも、Ｃについての治療方法を説明し、Ｅ教授か
ら、治療方法についての了承を得た。
このように、原告は、誤った治療を行う前に、治療内容を最終決定する権限を有
するＥ教授及びチームリーダーであり指導医であるＤ医師から、治療内容について許可
又は了承を得ていたものである。原告は、許可又は了承を得た治療内容を行ったにす
ぎない。
(4)　本件処分前の医療過誤を理由とする医業停止処分の業務停止期間の最長
は、１年６か月であった。
本件について、過去の医療過誤を理由とする医業停止処分の内容と比較して、
特に重く処分されなければならない事由を見いだすことはできない。
－以上－　

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