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　　　　　　　主　　　文
１　本件控訴を棄却する。
２　控訴費用は控訴人の負担とする。
　　　　　　　事実及び理由
第一　控訴の趣旨
１　原判決を取り消す。
２　控訴人の平成１０年１月２３日付け山川病院の保険医療機関指定申請に対して
鹿児島県知事が同年３月３０日付けでした拒否処分を取り消す。
３　訴訟費用は，第１，２審を通じて被控訴人の負担とする。
第二　事案の概要
　本件は，病院の開設者である控訴人が鹿児島県知事に対し保険医療機関の指定の
申請をしたところ，同知事は平成１０年３月３０日付けでこれを拒否する処分をし
たが（以下「本件処分」という。），同処分には違法な点があるとして，控訴人
が，同知事の権限を承継した被控訴人に対し，同処分の取消しを求めている事案で
ある。
一　争いのない事実及び証拠により容易に認められる事実
１　当事者
（一）　控訴人は，鹿児島県揖宿郡αに所在する山川病院（以下「本件病院」とい
う。）の開設者である。
（二）　鹿児島県知事は，健康保険法（平成１１年法律８７号による改正前のも
の）及びこれに基づく政令の定めるところにより，保険医療機関の指定の事務を行
っていた行政庁である。
（三）　被控訴人は，平成１１年法律８７号により改正された健康保険法及びこれ
に基づく政令の各施行により，保険医療機関の指定の事務の権限を委任された行政
庁である。
２　処分までの経緯
（一）　控訴人は，鹿児島県揖宿郡αに山川クリニックを開設していたが，同地に
おいて病院の開設を企図し，平成９年９月４日，鹿児島県知事に対し，医療法７条
１項により，診療科目を内科，外科，脳神経外科，耳鼻咽喉科，リハビリテーショ
ン科とする５０室１０４床の本件病院の開設許可申請をした（甲３）。
（二）　鹿児島県知事は，平成９年１２月１日付けで，同病院開設について，「当
該病院の開設を計画している指宿保健医療圏は病床過剰地域であって，特に同病院
開設の必要を認めない。」との理由を付して，医療法３０条の７の規定により，
「病院開設を中止すること」という勧告（以下「本件勧告」という。）をした（甲
４）。
　しかし，控訴人は，同年１２月３日，本件勧告に従えない旨鹿児島県知事に通知
し（甲５），鹿児島県知事は，同年１２月２５日，医療法７条３項により，本件病
院の開設許可をした（甲６）。
　さらに，控訴人は，平成１０年１月１２日鹿児島県知事に対し，医
療法２７条により，病院の使用許可申請をし（甲９），鹿児島県知事は同月２２日
付けでこれを許可した（甲１０）。
３　本件処分
（一）　控訴人は，平成１０年１月２３日，健康保険法（平成１０年法律１０９号
による改正前のもの。以下特にことわらない限り同じ。）４３条の３第１項によ
り，鹿児島県知事に対し，本件病院の保険医療機関指定申請をした（甲１）。
（二）　鹿児島県知事は，同年１月２７日，健康保険法４３条の１５により，控訴
人に対し，弁明の機会を設定する旨の弁明通知書（甲１１）を発し，同年２月１２
日，弁明の期日が開かれた。
　そして，鹿児島県知事は，同年２月２３日，鹿児島県地方社会保険医療協議会に
対し，本件病院の保険医療機関の指定拒否について諮問し（乙５），鹿児島県地方
社会保険医療協議会は，同年３月２０日，鹿児島県知事に対し，本件病院の保険医
療機関の指定拒否について諮問のとおり議決した旨答申した（乙４）。
（三）　鹿児島県知事は，平成１０年３月３０日，健康保険法４３条ノ３第２項に
より，控訴人の鹿児島県知事に対する上記の保険医療機関指定の申請に対する拒否
処分（本件処分）をし（甲２），同処分の通知は，同年４月２日，控訴人に到達し
た。
（四）　本件処分の理由は次のとおり記載されている。
「１　本件指定申請については，平成９年１２月１日付け医保第７５３号による県
知事の開設中止勧告を同月３日に拒否し，平成９年１２月２５日付け指令医保第１
号の１１により病院の開設許可を取得した上で，保険医療機関の指定申請が行われ
ている。
２　当該病院については，開設を計画している指宿保健医療圏は病床過剰地域であ
って，特に同病院開設の必要性を認めないとして，県知事による開設中止勧告が行
われたものであり，昭和６２年９月２１日付け保発第６９号による厚生省保険局長
通知及び健康保険法第４３条ノ４第１項の規定に基づく保険医療機関及び保険医療
養担当規則第１１条第３項の規定の趣旨に照らして，同法第４３条第２項の指定拒
否要件として規定されている「其ノ他保険医療機関若ハ保険薬局トシテ著シク不適
当ト認ムルモノナルトキ」に該当するものである。」
二　争点及びこれについての当事者の主張
１　本件病院は，健康保険法４３条の３第２項の「保険医療機関トシテ著シク不適
当ト認ムルモノ」に該当するか。
（一）　被控訴人
（１）　本件病院は，本件勧告に反して開設されたもの
であって，健康保険法４３条の３第２項の「保険医療機関トシテ著シク不適当ト認
ムルモノ」に該当する。
　同条項の解釈基準として，昭和６２年９月２１日付けの「医療計画公示後におけ
る病院開設等の取扱いについて」と題する各都道府県知事宛ての厚生省保険局長通
知（保発６９号。以下「６２年通知」という。）は，地域医療計画に定める必要病
床数を超える場合であって，医療法３０条の７の勧告に従わないで病院の開設を
し，保険医療機関の指定申請をしたものは，健康保険法４３条の３第２項の「保険
医療機関トシテ著シク不適当ト認ムルモノナルトキ」に該当するとしている。
（２）　さらに，健康保険法４３条ノ４第１項の委任に基づく保険医療機関及び保
険医療養担当規則（以下「療養担当規則」という。）１１条３項においては，「病
院である保険医療機関は，病床数の増加又は病床の種別の変更に関して，医療法３
０条の７の規定による都道府県知事の勧告を受けたときは，当該勧告の内容に沿っ
て，患者を入院させなければならない。」と規定しており，この規定は，「既に保
険医療機関の指定を受けている病院にあっても，医療法３０条の７の勧告に従わず
に増床が行われた場合は，（地域医療計画に定める必要病床数を超える病床につい
ては）契約の対象としないという基本的な考え方に基づき，当該増床部分は保険給
付の対象としない」（６２年通知の１（３））という趣旨であり，療養担当規則に
違反した場合は，健康保険法４３条ノ１２第２号により，都道府県知事は保険医療
機関の指定を取り消すことができるのであって，かかる趣旨に照らしても，都道府
県知事の勧告を拒否して新たに病院の開設を行う場合についても健康保険法４３条
の３第２項の「保険医療機関トシテ著シク不適当」な場合に該当するものと解され
る。
（３）　健康保険法は，保険者が被保険者のために保険給付をすることを目的とし
（１条），健康保険制度の在り方として，医療保険の運営の効率化及び医療費の適
正化を図り実施すべきことを定めている（１条の２）。
　同法４３条の３第１項の定める指定の法的性質については，一般に国の機関とし
ての都道府県知事が被保険者のために保険者を代表して医療機関との間で締結する
公法上の双務的付従的契約であると解されるところ，この契約については，健康保
険法４３条の３第２項に規定されている要件に該当する場合には締結を拒むことが
できる
。そして，同項に規定されている保険医療機関の指定を拒否できる場合とは，いず
れも医療保険の運営の効率化や医療費の適正化（以下「医療費の適正化等」ともい
う。）を図る観点から，契約を締結する保険医療機関として著しく不適当と認めら
れる場合であるから，同項の「保険医療機関トシテ著シク不適当ト認ムルモノナル
トキ」の要件に該当するかどうかは，同様に，医療費の適正化等を図る観点から契
約を締結する保険医療機関として著しく不適当と認められるかどうかにより判断さ
れるべきである。
（４）　都道府県知事は，医療資源を効率的に活用する観点から，必要病床数等を
定めた医療計画を作成し（医療法３０条の３），既存病床数が必要病床数を超える
地域（病院の開設等によって超えることとなる地域を含む。）においては，医療計
画の達成を推進するため，当該地域における病院の開設等の計画内容の変更又は中
止を勧告することができる（同法３０条の７）。
　そして，医療の分野においては，供給が需要を生むことが指摘されており，実際
に人口当たり病床数と１人当たり入院医療費との間には強い相関関係が認められて
いる（乙２）ところ，都道府県知事が開設中止等の勧告を行った医療機関を新たに
保険医療機関として指定すると，不必要又は過剰であると認められた病床によって
本来必要とは言い難い過剰な医療費が発生することになる。したがって，勧告に反
して開設又は増床された医療機関は，医療保険の運営の効率化や医療費の適正化を
図る観点から契約を締結する保険医療機関として著しく不適当と判断されるべきも
のであり，６２年通知による健康保険法４３条の３第２項の解釈は合理的なもので
ある。
（５）　なお，医療計画は，昭和６０年の法改正により医療法に規定が設けられた
ものであるが，その改正審議の際，厚生省保険局長は，同法３０条の７の勧告に従
わない医療機関は健康保険法４３条の３第２項所定の保険医療機関として著しく不
適当なものに該当し，これについては保険医療機関の指定を拒否できる旨の答弁を
しており，このような経過で医療法改正が行われた以上，健康保険法４３条の３第
２項の解釈も改正されたものというべきである。
（二）　控訴人
（１）　健康保険法４３条の３第２項の「保険医療機関トシテ著シク不適当ト認ム
ルモノナルトキ」の要件該当性の判断については判断の余地，裁量権があるとして
も，同項が確定要件をもって
指定拒否の要件としているものは，「保険医療機関ノ指定ヲ取消サレ２年ヲ経過セ
ザルモノナルトキ」，「保険給付ニ関シ診療ノ内容の適切ヲ欠ク虞アリトシテ重テ
第四十三条ノ七第一項ノ規定ニ依ル指導ヲ受ケタモノナルトキ」の２つであり，こ
れらはいずれも非違行為であり，これらの確定要件と「其ノ他」として並列され，
同じ評価に値する「保険医療機関トシテ著シク不適当ト認ムルモノナルトキ」の要
件について，非拘束的計画である医療計画で定めた病床規制の実効性を担保するた
めに行われる単なる行政指導に過ぎない医療法３０条の７の知事の勧告（本件勧
告）に従わない場合を含むと解することはできない。
　そもそも，医療計画が医療費や医療保険給付の抑制あるいは医療保険の健全な財
政運営を目的にしたものではないことは，医療法の条文から明らかであるし，医療
計画の導入をめぐる医療法改正の審議の経過からも明らかである。
　国民健康保健法等の一部改正法（平成１０年法律１０９号）により，医療法によ
る勧告に従わない場合に保険医療機関の病床の指定拒否ができることが健康保険法
４３条の３第４項に新たに法定されたが，同条３項（従前の同条２項）の「保険医
療機関トシテ著シク不適当ト認ムルモノナルトキ」の解釈基準について定めた通知
（平成１０年７月２７日付け都道府県知事宛厚生省老人保険福祉局長・同省保険局
長通知第１４）に規定された同要件の例示と対比しても，被控訴人の前記解釈が誤
りであることがわかる。
（２）　厚生省は，６２年通知によって，医療法３０条の７の勧告に従わないで病
院の開設をし，保険医療機関の指定申請をしたものは，健康保険法４３条の３第２
項の「保険医療機関トシテ著シク不適当ト認ムルモノナルトキ」に該当するとの解
釈基準を定めたのであるから，６２年通知以後に改正された健康保険法１条の２
（平成９年法律９４号により全部改正）の規定を前記解釈の根拠とすることはでき
ない。また，健康保険法１条の２は，健康保険制度の運用の方針を定めたものであ
り，同法の目的規定ではないから，同法４３条の３第２項の「保険医療機関トシテ
著シク不適当ト認ムルモノナルトキ」の解釈指針にはならない。
（３）　療養担当規則１１条３項は，保険医療機関の指定を受けた病院等の責務を
規定した訓示規定であり，保険医療機関の指定を受ける際の規定ではないから，本
件処分の適法性の根拠たりえない。同項は，
医療法３０条の７の規定による勧告が行政指導であることを前提として行政指導の
内容に沿って患者を入院させるよう訓示した規定であり，病床数の増加又は病床の
種別の変更に関して同勧告を受けたとしても保険医療機関として指定されることを
前提としており，同項の趣旨についての６２年通知の１（３）の解釈自体が誤りで
ある。
（４）　仮に，病床規制が行えるとしても，医療圏内における各病院の設備，診療
科目，地域性等を考慮して，地域住民の健康を損なわないことが考慮されるべき
で，本件病院の所在地であるβには病院がなく，脳血管疾患や心疾患に対応する医
療機関が不足し，しかも指宿医療圏内全体でみても多数の患者が，他の医療圏であ
る鹿児島市まで搬送されているので，病院による診療は地域住民の生命身体の安全
及び健康にとって不可欠である。
（５）　国民皆保険制度をとる我が国では，病院の開設が認められたからといっ
て，特定の例外を除いて保険医療機関の指定がなければ，営業が成り立たないこと
は公知の事実であるから，保険医療機関の指定拒否は，憲法２２条で保障された営
業の自由及び医療法７条で保障された病院開設の自由を侵害する。
（６）　なお，仮に保険医療機関の指定の性質を契約と解するとしても，本件処分
の適法性を根拠づける論理的関連性はない。
２　本件処分は行政手続法３２条２項に違反したものか。
（一）　被控訴人
　本件処分は，健康保険法４３条の３第２項に基づいて行ったものであり，単に行
政指導に従わなかったことを理由として行ったものではないから，行政手続法３２
条２項に抵触することはない。
（二）　控訴人
　医療法３０条の７の規定による都道府県知事の中止勧告（本件勧告）の法的性質
は行政指導であるところ，鹿児島県知事は，控訴人がこの中止勧告に従わなかった
ことを理由に，本件処分を行って控訴人に対し不利益な取扱いをしたものであり，
行政手続法３２条２項に違反する。
３　本件処分は，行政手続法８条に従って処分の理由を提示したものといえるか。
（一）　被控訴人
　行政処分の理由付記の程度については，いかなる事実関係に基づき，いかなる法
規を適用して拒否されたのかを，申請者が，その記載自体から了知しうるものでな
ければならないと解されているところ，本件処分の理由付記は必要にして充分であ
る。
（二）　控訴人
（１）　鹿児島県知事は，本件病院が健康保険法４３条の３第２項の「
保険医療機関トシテ著シク不適当ト認ムルモノナルトキ」に該当するとして本件処
分を行っているが，同項の前記規定はその意味内容が一義的に明白でない不確定概
念であるから，合理的な裁量権を用いてこの内容を確定した上，本件処分に当たっ
ては，本件病院について，その要件に該当する判断の根拠となる具体的な理由を示
さなければならない。
　しかし，鹿児島県知事は本件処分に当たって，本件病院が同要件に該当すると判
断した理由を具体的に明示していないから，行政手続法８条に違反する。
（２）　なお，鹿児島県知事は本件処分の理由として，６２年通知及び療養担当規
則１１条３項の規定の趣旨を示しているが，６２年通知は，単なる指導通達であ
り，医療法３０条の７の勧告に従わないで病院の開設をし，保険医療機関の指定申
請をしたものが，なぜ健康保険法４３条の３第２項の「保険医療機関トシテ著シク
不適当ト認ムルモノナルトキ」に該当すると判断されるべきなのかについての具体
的な説明もなく，また，療養担当規則１１条３項の規定は訓示規定にすぎないか
ら，６２年通知及び同規則によって，本件処分の理由を示したことにはならない。
４　地方社会保険医療協議会の答申手続に瑕疵がなかったか。
（一）　被控訴人
（１）　健康保険法において，都道府県知事は，保険医療機関の指定について，地
方社会保険医療協議会に「諮問」することと規定されており（同法４３条の１４第
２項），社会保険医療協議会法１条２項は，地方社会保険医療協議会は，保険医療
機関の指定について，都道府県知事の諮問に応じて審議し，及び文書をもって「答
申する」と規定し，健康保険法４３条の３第３項に係る議決について個別の規定を
設けず，全ての諮問に対して答申するという形式を採っているから，同項の保険医
療機関の指定拒否処分についても，手続としては，地方社会保険医療協議会に対し
て諮問し，その答申を得ることになる。
　そして，鹿児島県地方社会保険医療協議会は，鹿児島県知事の平成１０年２月２
３日付け保第２３５９号による「山川病院の保険医療機関の指定申請については，
健康保険法第４３条の３第２項の規定に基づき指定拒否したいから，同法第４３条
の３第３項による意見を求めます。」との諮問（乙５）に対し，同年３月２０日に
「諮問どおり議決しましたので答申します。」（乙４）との結論を出し，鹿児島県
知事は鹿児島県地方社会保険医療協議
会の前記結論と全く同じ内容の本件処分を行ったものであり，答申手続上の違法は
ない。
（２）　鹿児島県地方社会保険医療協議会における審議の内容は本件処分の違法性
に関係がない。また，本件処分の適法性は，本件病院の所在地が医療圏に定める必
要病床数を越える地域内にあるか否か，控訴人が医療法３０条の７の規定に基づく
中止勧告に従わなかったか否か，また，医療法施行規則３０条の３２第１項の特定
の病床等であったか否かを判断すれば結論が出るものである。したがって，同協議
会の委員である鹿児島県医師会長の発言が議決に影響を与えたとは認められない。
（二）　控訴人
（１）　健康保険法４３条の３第３項は，都道府県知事が保険医療機関の指定を拒
否するには，地方社会保険医療協議会の「議ニ依ルコトヲ要ス」と規定している。
　参与機関の議決を必要とする行政処分が参与機関の議決の答申を経てなされた場
合おいて，当該参与機関の審理，議決，答申の過程に重大な法規違反があることな
どにより，その答申自体に法が同参与機関に対する議決を経ることを要求した趣旨
に反すると認められるような瑕疵があるときは，同行政処分は違法となる（最高裁
第１小法廷昭和５０年５月２９日判決・民集２９巻５号６６２頁参照）ところ，処
分内容について参与機関で十分な審議がなされないことも，当該行政処分の違法事
由となると解するべきである。
　健康保険法４３条の３第３項が，保険医療機関の指定拒否処分に当たって地方社
会保険医療協議会の議に依ることとした趣旨は，保険医療機関の指定拒否処分が，
当該指定申請者のみならず，当該病院を利用する患者の利益に重大な影響を及ぼす
ことから，地域の実情ことに住民の要望及び申請者の病院の診療科目等あらゆるこ
とを斟酌し，保険医療機関の指定をすることによる公益に対する影響と指定拒否を
することによる地域社会に及ぼす影響の全てを考慮して処分がなされることを期待
している。また，地方社会保険医療協議会が，指定拒否の要件が認定できても，な
お，当該医療機関の置かれている場所，周辺人口，周辺の医療機関診療科目等諸般
の事情を考慮して医療機関の指定をする法効果裁量を働かせることをも期待してい
る。
（２）　しかしながら，鹿児島県知事は，本件処分をなすにあたって，鹿児島県地
方社会保険医療協議会に対して諮問手続を行ったに過ぎず，本件処分は地方社会保
険医療協議会の議決によっ
ていないから，同項に違反する手続上の違法がある。
（３）　鹿児島県知事は，本件処分を行おうとするときは，地方社会保険医療協議
会に付議すべき知事の諮問書に具体的に知事が弁明により把握した事実とその証
拠，拒否処分を正当とする具体的事実関係を提示し，これについて地方社会保険医
療協議会の委員が参与機関の設置の趣旨にふさわしい審議をして意見を形成し，そ
の上で付議に係る保険医療機関の指定拒否を支持するのか否かの議決をして答申し
なければならない。
　しかしながら，鹿児島県地方社会保険医療協議会の審議においては，同協議会の
委員である鹿児島県医師会長が，控訴人の経営する診療所について誤った認識を持
ち，これを同協議会において主張することにより，保険医療機関の指定拒否を正当
とする結論を誘導し，また既存医療機関の権益のみを考慮して審議会をまとめ，本
来考慮してはならない点を考慮した点で，いずれも瑕疵があるから，この答申は違
法である。また，鹿児島県知事及び鹿児島県社会保険医療協議会は，前述の効果裁
量を働かせることを考慮していない点においても瑕疵がある。
第三　争点に対する判断
一　争点１（本件病院が健康保険法４３条の３第２項の「保険医療機関トシテ著シ
ク不適当ト認ムルモノ」に当たるか。）について
１　本件処分の根拠事実について
　証拠（乙８の２）によれば，控訴人が本件病院の開設を計画している指宿保健医
療圏は，医療法３０条２項３号による病院の病床数は８１３床と定められ（平成９
年１０月１日告示），本件処分当時の既存病床数は１１４３床であり，３３０床の
病床過剰地域（過剰病床率１４０．５９パーセント）であったことが認められる。
　上記事実に基づく本件勧告及び本件処分の経緯は第二の一２，３のとおりであ
る。
２　まず本件処分の適否を論ずる前に，その前提となっている医療法に基づく医療
計画及び同法３０条の７に所定の勧告の各法的性格について検討しておく。
（一）　医療計画創設の趣旨
　医療計画及び同法３０条の７に所定の勧告に係る規定は，昭和６０年法律第１０
２号により追加された規定であるが，その創設の趣旨は，以下のとおりである（甲
７５，７６，乙１４）。
　我が国の医療供給体制は，戦後着実に整備が図られてきた結果，病院病床数，医
師数等欧米諸国と比較して遜色ないところまで到達した。しかし，トータルとして
は量的に相当の水準に達しているものの，
地域的な偏在が極めて大きいこと，医療施設相互の機能分担及び連係の問題を始め
とする医療供給体制のシステム化が図られておらず，全体として非効率な面が指摘
されていた。そのため，医療計画の制度が創設され，無秩序な病床の増加のコント
ロールによる医療資源の地域的偏在の是正と医療関係施設間の機能連係の確保を図
ることとした。
（二）　医療計画の内容
（１）　医療計画すなわち医療を提供する体制の確保に関する計画については，医
療法２章の２にこれに関する条項が置かれているが，都道府県は，当該都道府県に
おける医療計画を定めるものとされ（同法３０条の３第１項），その必要的記載事
項として，医療計画の単位となる区域の設定（以下「医療圏」ともいう。），その
必要病床数を定め，任意的記載事項として，地域医療支援病院の目標，医療提供施
設の設備，器械又は器具の共同利用等，救急医療の確保，へき地医療の確保，医療
従事者の確保等を定めるものとされている（同第２項各号，第３項）。医療圏の設
定及び必要病床数に関する標準は厚生省令で定める（同第４項）。医療計画を作成
するに当たっては，診療又は調剤に関する学識経験者の団体の意見並びに都道府県
医療審議会及び市町村の意見を聴取しなければならない（同第９，１０項）。都道
府県は医療計画を定め，又は変更したときは，これを厚生大臣に届出するととも
に，その内容を告示する（同第１１号）。
（２）　国及び地方公共団体は，医療計画の達成を推進するため，病院又は診療所
の不足している医療圏における病院又は診療所の整備その他必要な措置を講ずるよ
うに努めるものとする（医療法３０条の５）。
　他方，都道府県知事は，都道府県ないし市町村又は共済組合等（同７条の２第１
項）が病院（以下「公的診療機関」という。）を開設又は病床数の増加の許可申請
をした場合において，その病床数が医療計画で定める医療圏の病床数にすでに達し
ているか，又は当該病院の開設等によってこれを超えることとなると認められると
きは，都道府県医療審議会の意見を聴いて，その許可を与えないことができる（医
療法７条の２）。
　また，都道府県知事は，医療計画の達成の推進のため特に必要がある場合には，
病院を開設又は病床を増設しようとする者に対し，都道府県医療審議会の意見を聴
いて，病院の開設もしくは病床数の増加等に関し勧告することができる（医療法３
０条の７）。
（３）　
公的診療機関の開設者以外の者（以下「私人」という。）に対する上記勧告は，病
院の開設等をある方向に誘導することを内容とした行為であり，具体的には，私人
に対し，その計画内容の変更（開設場所，病床数等の変更又は計画の中止）を勧め
ることを内容としている。
（三）　上記（一）（二）の医療計画創設の趣旨及び医療計画の内容に照らせば，
医療計画は，医療資源の効率的活用を図るため，医療圏毎に必要病床数を定め，こ
れより既存病床数が不足する医療圏においては，入院医療を確保するために医療機
関の整備等の措置を講じることを目指した，医療資源の整備計画であるとともに，
既存病床数が必要病床数を超える医療圏においては，無秩序な病床の増加をコント
ロ－ルするため，病床数を抑制し，病床数の適正規模を維持しようとする病床数の
総量抑制のための計画（病床数抑制計画）と解される。ただし，その病床数抑制の
効果については，公的診療機関は，開設又は病床数の増加が否定される（同法７条
の２）のに対し，私人に対しては，知事が同法３０条の７に基づき開設中止の勧告
をする（ただし，同勧告は，都道府県医療審議会の意見を聴いてなされる。）にと
どめ，私人がこれに従わないときにも，病院開設又は病床の増設の許可がなされる
（同法７条４項）。同勧告が医療法上任意の協力を求める行政指導にとどまるの
は，私人には病院開業の自由（職業選択の自由）があるためである。
　また，上記趣旨及び医療計画に係る条項に照らすと，医療計画は医療資源の効率
化を図ることを目的にしたもので，医療費の抑制あるいは医療保険の健全な財政運
営を目的にしたものではないと解される。
３　医療計画上で病床数が過剰とされる医療圏において開設予定の病院は，健康保
険法４３条の３第２項の「保険医療機関トシテ著シク不適当卜認ムルモノ」に当た
るかについて検討する。
（一）　健康保険法の目的，健康保険制度の在り方について
（１）　健康保険法の目的は，保険者が被保険者及びその被扶養者に対し，業務外
の事由による疾病，及び負傷若しくは死亡等につき，保険給付を行うことにある
（同法１条）。したがって，健康保険制度は，被保険者及びその被扶養者に対して
業務外の事由による疾病等に対する救済を目的とした，国民の生存権保障の１施策
である。
　そして，健康保険制度の在り方については，「コレガ医療保険制度ノ基本ヲナス
モノデアルコトニ鑑ミ
高齢化ノ進展，疾病構造ノ変化，社会経済情勢ノ変化等ニ対応シ其ノ他ノ医療保険
制度並ニ此等ニ密接ニ関連スル制度ト併セテ其ノ在リ方ニ関シ常ニ検討ガ加エラレ
其ノ結果ニ基キテ医療保険ノ運営ノ効率化，給付ノ内容及費用ノ負担ノ適正化並ニ
国民ガ受クル医療ノ質ノ向上ヲ総合的ニ図リツツ実施サルべシ（同法１条の２）」
と規定され，健康保険の運営の効率化や医療費の適正化が健康保険制度の在り方と
して考慮（実施）されなければならないとされている。
（２）　健康保険法４３条の３第２項の「保険医療機関トシテ著シク不適当ト認ム
ルモノ」の不確定要件の解釈にあたっては，上記健康保険の目的（１条）及び在り
方（１条の２）を踏まえなければならないことは，同条が同法の総則規定であるこ
とからも明らかである。そうすると，上記「保険医療機関トシテ著シク不適当卜認
ムルモノ」の判断にあたっては，健康保険法１条の２の趣旨に従い，健康保険の運
営の効率化，医療費の適正化及び医療の質の向上の観点から総合的に考慮するのが
相当である。
　控訴人は，健康保険法４３条の３第２項で拒否要件としている，①「保険医療機
関ノ指定ヲ取消サレ２年ヲ経過セザルモノナルトキ」，②「保険給付ニ関シ診療ノ
内容ノ適切ヲ欠ク虞アリトシテ重テ第４３条ノ７第１項ノ規定ニ依ル指導ヲ受ケタ
モノナルトキ」という非違行為に限定して，上記「保険医療機関トシテ著シク不適
当」と認めるかを判断すべきであると主張するが，右主張は，国民の生存権を保障
した１施策である健康保険の在り方を示した健康保険法１条及び１条の２の趣旨に
沿わないので採用できない。
（３）　また，控訴人は，健康保険法１条の２の規定は平成４年法律７号により追
加され，平成９年６月法律第９２号により全部改正されたので，６２年通知よりも
後に制定された右法条を持出すことは許されない旨主張するが，平成１０年３月３
０日になされた本件処分は，平成９年６月法律第９２号による改正後になされてい
るので，本件処分の当否を判断するに当たっては，同法条を考慮しなければならな
いものである。
（二）　医療計画上で病床数が過剰とされる医療圏において開設予定の病院につい
て，まず健康保険の運営の効率化や医療費の適正化（医療費の適正化等）を図る観
点から検討する。
（１）　医療計画に定める必要病床数を超過する医療圏において，病院の開設によ
り新たに病床数が増える場合，医療
供給体制の効率的活用の観点から，この新たに増加する病床は不必要ないし過剰な
ものとなる。
　ところで，医療の分野は通常の市場と異なり，政府が保険診療費用を決定し，自
由な価格設定を許さないため，需給調整のメカニズムを有しておらず，供給が需要
を生む傾向があり，人口当たりの病床数と１人当たりの入院費は強い相関関係があ
る（乙２，１７）。
　そのため，旧厚生省も，増大する医療費を抑制するための主たる対応策（処方せ
ん）として，医療供給体制の効率化を推進することとし，その推進が医療費の適正
化にも資するとして医療計画の創設をしてきた経緯がある（甲７６ないし７８，乙
２ｌ，２２）。
　そうすると，医療供給体制の効率的活用の観点から，不必要ないし過剰な病床を
増加しようとする病院が保険医療機関に登録されれば，健康保険財政上，不必要な
いし過剰な入院医療費を生じることになると認められる。なお，保険医療機関の競
争（新規参入）が入院費の低下をもたらすのであれば，医療費の適正化の見地から
は，必要病床数を超過する医療圏において開設される病院に対し保険医療機関の指
定を拒むことはできないことになる。
（２）　この点につき，控訴人は，「過剰病床率」と「１人当たりの医療費」との
関係，また「過剰病床率」と「人口１０万人当たりの推計入院患者数」との関係は
いずれも希薄であるから，供給が需要を生むとは認められない旨主張する。
　証拠（甲５５ないし５７）に基づき作成した別表１（過剰病床率が少ない順に並
べたもの。），別表２（１人当たり医療費額が少ない順に並べたもの。）及び別表
３（人口１０万人当たりの推計入院患者数（以下単に「入院患者数」という。）が
少ない順に並べたもの。）によると，過剰病床地域であるが１人当たりの医療費が
中位より上にある府県（千葉県，神奈川県，沖縄県，愛知県，福島県，岩手県，京
都府）がある一方，逆に非過剰病床地域であるにもかかわらず１人当たりの医療費
が高額県（島根県，広島県，香川県，愛媛県，大分県）があること，また，過剰病
床地域であるが入院患者数が中位より少ない県（千葉県，神奈川県，愛知県，大阪
府，青森県，京都府）がある一方，逆に非過剰病床地域であるにもかかわらず入院
患者数が中位より下位にある県（広島県，福井県，島根県，愛媛県，香川県，大分
県）があることが認められる。
　しかしながら，上記（１）のとおり，人口当たりの病
床数と１人当たりの入院費は強い相関関係があるというのであって，病床数と１人
当たり医療費額を問題としているものではないから，上記（１）の認定を覆すもの
ではない。
　仮にその点をおくとしても，別表４によれば，ほとんどの過剰病床道府県では１
人当たりの医療費，入院患者数のいずれにおいても全国平均を上回っている（過剰
病床の２４道府県のうち，１人当たりの医療費が全国平均を下回るのは５県，入院
患者数が全国平均を下回るのは８府県に過ぎないこと，過剰病床地域と非過剰病床
地域を全体として比較すると，１人当たりの医療費は，非過剰病床地域が２２万２
０００円であるのに対し過剰病床地域は２５万２９００円と約３万円高いこと，入
院患者数も人口１０万人当たりで非過剰病床地域が１０５９人であるのに対し，過
剰病床地域が１４０５人と３４６人も多いことが認められる。
　上記事実によれば，医療の分野は通常の市場と異なり，供給が需要を生む傾向が
あるといわざるをえない。
（３）　本件病院は，開設を予定している指宿保健医療圏が病床過剰地域であっ
て，特に同病院の開設の必要性を認めないとして，医療供給体制の効率的活用の観
点から，県知事による開設中止勧告が行われたものであるが，上記（１）のとお
り，医療計画上過剰ないし不必要な病床を増加させることは，健康保険財政上過剰
ないし不必要な入院医療費を生じることになるので，医療費の適正化等を図る観点
から，同条項の「保険医療機関トシテ著シク不適当卜認ムルモノ」に当たると解す
るのが相当である。
　上記解釈は，健康保険法４３条ノ４第１項の委任に基づく療養担当規則１１条３
項において，「病院である保険医療機関は，病床数の増加又は病床の種別の変更に
関して，医療法３０条の７の規定による都道府県知事の勧告を受けたときは，当該
勧告の内容に沿って，患者を入院させなければならない。」と規定しており，この
規定は，「既に保険医療機関の指定を受けている病院にあっても，医療法３０条の
７の勧告に従わずに増床が行われた場合は（地域医療計画に定める必要病床数を超
える病床については）当該増床部分は保険給付の対象としない」という趣旨にも沿
うものである。なお，６２年通知は行政解釈であって，法令上の根拠とはなりえな
い。
（三）（１）　次に国民が受ける医療の質の向上の観点から上記判断によれない特
別の事情があるかについて検討するに，控訴人
は，病床規制が行えるとしても，医療圏内における各病院の設備，診療科目，地域
性等を考慮して，地域住民の健康を損なわないことが考慮されるべきで，本件病院
の所在地であるβには病院がなく，脳血管疾患や心疾患に対応する医療機関が不足
し，しかも指宿医療圏内全体でみても多数の患者が，他の医療圏である鹿児島市ま
で搬送されているので，病院による診療は地域住民の生命身体の安全及び健康にと
って不可欠である旨主張する。
　前記第二の一２（１）の事実及び証拠（甲６０，６６）によれば，本件病院の所
在地であるβには病院がないこと，本件病院は診療科目を内科，外科，脳神経外
科，耳鼻咽喉科，リハビリテーション科とする５０室１０４床であるが，同医療圏
内において脳神経外科を標榜する医療機関はないこと，平成８年度の同医療圏内の
救急業務出動は約２２００人で，その搬送先の大半は同医療圏内への搬送である
が，約２０パーセントが鹿児島市への搬送となっている（特に鹿児島市に隣接する
γは７０パーセント近くが鹿児島市へ搬送されている。）こと，鹿児島県において
も，第二次救急医療体制の整備として，一般疾病に係る病院群輪番制の普及・定着
を促進することが施策の方向とされていることが認められる。
（２）　しかしながら，国民が受ける医療の質の向上の観点からは，医療計画にお
いて必要病床数が確保されていない医療過疎地域（別表１ないし４参照）における
医療の質の向上が限られた保険財源の中で重視されるべきであるし，また，入院医
療を確保するため，自然的条件及び社会的条件を考慮して定められる医療圏を単位
にして病床数を定めていることからすると，市町村単位で病院（病床数）の過不足
を論ずることは必ずしも適当でない。さらに，病床過剰地域にあっても，整備の必
要が認められる特定の病床については，本件処分当時，医療法施行規則３０条の３
２第１項に規定するとおり，専らがんその他の悪性新生物，小児疾患若しくは周産
期又は循環器疾患に関し診断及び治療，調査研究並びに医療関係者の研修を行う病
院並びにこれに準ずる機能及び性格を有する病院の病床，専らリハビリテーション
に関し，診断及び治療，調査研究並びに医療関係者の研修を行う病院並びにこれに
準ずる機能及び性格を有する病院の病床など９種類があったが，本件病院はこのい
ずれにも該当しない（弁論の全趣旨）。上記の国民全体が受ける医療の質を等
しく向上させる必要性及び多様かつ高度な医療の質の向上が求められる分野がある
なかにあっては，本件病院の標榜する脳神経外科による診療が救急医療に一定の寄
与をするなど，地域住民の生命身体の安全及び健康にとって有益であるとしても，
医療費の適正化等を図る観点から健康保険法４３条の３第２項の「保険医療機関ト
シテ著シク不適当ト認ムルモノ」に当たるとした判断によれない特別な事情がある
とは解されない。
（四）　控訴人の主張に対する反論
　控訴人は，国民皆保険制度をとる我が国では，病院の開設が認められたからとい
って，特定の例外を除いて保険医療機関の指定がなければ，営業が成り立たないこ
とは公知の事実であるから，保険医療機関の指定拒否は，憲法２２条で保障された
営業の自由及び医療法７条で保障された病院開設の自由を侵害する旨主張する。
　しかし，憲法２２条の営業の自由は，病院の開設を自由に行える（医療法７条）
ことで保障されているところ，健康保険制度は憲法２５条が定める国民の生存権を
保障するための１施策であり，医療機関の経営を保障する制度ではないことに照ら
すと，憲法２２条の営業の自由は，病院開設者に対し保険診療をできる地位まで保
障しているものではないと解するのが相当である。確かに，我が国においては，国
民皆保険となり，美容整形，漢方医学等を除き，保険医療機関の指定のない病院は
その経営が成り立たないのは公知の事実といえる。そこで，国民皆保険制度のもと
で保険医療機関の指定を受ける地位は営業の自由に準じて保障すべきであると解さ
れるにしても，前記のとおり，限られた保険財源で運営する健康保険制度において
医療費の適正化等を図る観点から，医療計画の達成に過剰ないし不必要な医療機関
に対し，保険診療を担当させることが「著しく不適当」としてその指定を拒否する
ことは合理的でやむを得ない制約というべきである。
　よって，控訴人の同主張は採用できない。
二　争点２（本件処分は行政手続法３２条２項に違反したものか。）について
　医療法３０条の７の規定による都道府県知事の中止勧告（本件勧告）の法的性質
は行政指導であるが，本件処分は健康保険法４３条の３第２項に基づいて行ったも
のであり，単に行政指導に従わなかったことを理由として行ったものではないか
ら，行政手続法３２条２項に違反しない。
三　争点３（本件処分は行政手続法８条に従って処分の理由を提
示したものといえるか。）について
１　行政処分の理由提示の程度について
　行政手続法８条による行政処分の理由の提示の程度については，行政処分の公正
を担保して行政庁の恣意を抑制するとともに相手方に不服申立ての便宜を与えるた
め，いかなる事実関係に基づき，いかなる法規を適用して行政処分がされたのか
を，申請者がその記載自体から了知しうるものでなければならないと解される（最
高裁判所昭和６０年１月２２日第３小法廷判決・民集３９巻１号１頁参照）。
２　本件処分の理由提示について
　本件処分の理由の提示は，前記第二の一３（四）のとおり，本件病院が開設を計
画している指宿保健医療圏は病床過剰地域であって，特に本件病院開設の必要性を
認めないとして，県知事による開設中止勧告が行われたが，これを拒否して病院の
開設許可を取得した上で，保険医療機関の指定申請が行われているとの事実関係に
基づき，健康保険法第４３条の３第２項の指定拒否要件として規定されている「其
ノ他保険医療機関若ハ保険薬局トシテ著シク不適当ト認ムルモノナルトキ」を適用
したことが明記されているので，控訴人がその記載自体から本件処分の理由を了知
しうると認められる。
　よって，本件処分は行政手続法８条に違反しない。
四　争点４（地方社会保険医療協議会の答申手続に瑕疵がなかったか。）について
１　地方社会保険医療協議会の答申手続の瑕疵と本件処分の違法性との関係につい
て
　健康保険法４３条の１４第２項は，都道府県知事は，保険医療機関の指定につい
て，地方社会保険医療協議会に「諮問」することと規定されているが，他方，同条
の３第３項は，都道府県知事が保険医療機関の指定を拒否するには，地方社会保険
医療協議会の「議ニ依ルコトヲ要ス」と規定し，諮問と異なり，都道府県知事はそ
の議決に従わなければならない。したがって，同協議会は同条の１４第２項の「諮
問」の文言にかかわらず実質的には参与機関であると解される。
　参与機関の議決を必要とする行政処分が参与機関の議決の答申を経てなされた場
合おいて，当該参与機関の審理，答申（決定）の過程に重大な法規違反があること
などにより，その答申自体に法が同参与機関に対する議決を経ることを要求した趣
旨に反すると認められるような瑕疵があるときは，同行政処分は違法となると解さ
れる（最高裁第１小法廷昭和５０年５月２９日判決・民集２９巻５号６６２頁参
照）。
２　答申手続の瑕疵の有無について
（一）　ところで，鹿児島県地方社会保険医療協議会は，鹿児島県知事の平成１０
年２月２３日付け保第２３５９号による「山川病院の保険医療機関の指定申請につ
いては，健康保険法第４３条の３第２項の規定に基づき指定拒否したいから，同法
第４３条の３第３項による意見を求めます。」との諮問をした（乙５）。同協議会
は，社会保険医療協議会法３条に従い，保険者・被保険者・事業主・船舶所有者の
代表者合計８名，医師・歯科医師・薬剤師の代表者合計８名，公益の代表者４名で
構成された。同協議会委員は，十分な審議を可能とするため，事前に被控訴人側か
らの上記指定拒否に係る資料並びに控訴人側の弁明期日の弁明聴取録及び同期日に
提出された証拠書類の交付を受けて，同年２月２４日と同年３月１８日の２期日に
わたり，被控訴人係官の説明も受けながら，保険医療機関の指定拒否の根拠（本件
病院の所在地が医療圏に定める必要病床数を越える地域内にあり，控訴人が医療法
３０条の７の規定に基づく中止勧告を受け，これに従わなかった事実）を中心に控
訴人の弁明内容（地域の実情ことに住民の要望及び申請者の病院の診療科目等）等
を審議した（乙１０ないし１３）。そして，同日出席者１５名の全員一致で，諮問
どおり議決し（乙１３），同月２０日鹿児島県知事に対し，その旨文書で答申した
（乙４）。鹿児島県知事は鹿児島県地方社会保険医療協議会の前記結論と全く同じ
内容の本件処分を行ったものである。
（二）　上記事実によれば，鹿児島県知事は，本件処分について，健康保険法４３
条の１４第２項に基づき諮問を行い，本件処分を相当とする答申（同法４３条の３
第３項の議決と解される。）を得た上，同議決と同旨の本件処分を行ったものであ
るから，同項に違反する手続上の違法があるとはいえない。
３　審議の瑕疵の有無について
（一）　上記２（一）の事実によれば，鹿児島県地方社会保険医療協議会は，本件
処分の根拠事実及び控訴人の弁明事項についても審議をしているから，審議に上記
１のような重大な瑕疵があるとは到底解されない。
（二）　また，控訴人は，鹿児島県地方社会保険医療協議会の審議においては，同
協議会の委員である鹿児島県医師会長が，控訴人の経営する診療所について誤った
認識を持ち，これを同協議会において主張することにより，保険医療機関の指定拒
否を正当とする結論を誘導し，ま
た既存医療機関の権益のみを考慮して審議会をまとめ，本来考慮してはならない点
を考慮した答申であるから違法であると主張する。
　しかしながら，本件処分の適法性は，本件病院の所在地が医療圏に定める必要病
床数を越える地域内にあるか否か，控訴人が医療法３０条の７の規定に基づく中止
勧告を受け，これに従わなかったか否か，また，医療法施行規則３０条の３２第１
項の特定の病床等であったか否か，控訴人の弁明内容を判断すれば結論が出るもの
である。そして，鹿児島県地方社会保険医療協議会は前記１のとおり三者の代表２
０名によって構成され，その合議に基いて答申内容が出席委員の全員一致で議決さ
れたが，その審議録（乙１１，１３）に照らし，同協議会の委員である鹿児島県医
師会長の発言が（仮に虚偽の内容を含むとしても）議決に重大な影響を与えたとは
認められない。したがって，その審議自体に上記１のような重大な瑕疵があると解
することはできない。
五　よって，控訴人の本件請求を棄却した原判決は結論において相当であるから，
本件控訴を失当として棄却することとする。
福岡高等裁判所宮崎支部
裁判長裁判官　馬渕勉
裁判官　黒津英明
裁判官　岡田健

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