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平成３０年１月２６日宣告東京高等裁判所第３刑事部判決
平成２７年２１７９号業務上過失致死被告事件
主文
本件控訴を棄却する。
理由5
本件控訴の趣意は，事実誤認の主張である。
第１本件公訴事実及び検察官の主張
１訴因変更後の本件公訴事実
その要旨は，被告人は，平成１６年１月から平成１７年１１月までの間，Ａ株式
会社（以下「Ａ社」という）東京支社保守部保守第２課長として同支社が受託する10
東京都港区等の区域のエレベーターの保守点検業務の責任者であったものであるが，
同支社は，Ｔとの工事請負契約に基づき，平成１０年３月２３日までにハイツＯに
Ａ社製造に係るロープ式エレベーター２機を設置し，同年４月１日から平成１７年
３月３１日までの間，ハイツＯの管理を委託されたＰ公社（以下「公社」という）
から，その保守点検業務を受託していたところ，各エレベーターは，機械室内に綱15
車，モーター，減速機等が一体として接続された巻上機とかごの昇降等を制御する
制御装置を設置し，かごとつり合いおもりを綱車にかけたロープにつり下げ，減速
機を介して綱車に接続されたモーターの回転を制御することによりかごを昇降停止
させるとともに，減速機とモーターの連結部にあるブレーキドラムの上部にブレー
キコイルとプランジャーと称する鉄心を収納したコイルケースを設置し，コイルケ20
ースの外側に突き出ているプランジャーの先端にアイボルトを連結してブレーキア
ーム１本を接続させるとともにコイルケース本体の端にもブレーキアーム１本を接
続させ，かごが停止している間は，ブレーキスプリングのばね力で左右のブレーキ
アームが閉じ，その内側に取り付けられたライニングによってブレーキドラムを左
右から挟み付けてかごの静止状態を保持し，かごが昇降する際は，制御装置がかご25
及び全乗降口の各扉が閉じられていることを確認した後，モーター及びブレーキコ
イルの電源が入り，ブレーキコイルの電磁力によってコイルケース内からプランジ
ャーを外に押し出し，その押し力によって左右のブレーキアームを外側に押し開い
てブレーキドラムを開放し，かごが停止する際は，制御装置でモーターの回転を制
御してかごを減速させ，かごが停止階で停止するとモーター及びブレーキコイルの
電源が切れ，ブレーキコイルの電磁力がなくなるため，ブレーキスプリングのばね5
力でプランジャーをコイルケース内に押し込み，左右のブレーキアームが内側に閉
じ，ライニングによってブレーキドラムを左右から挟み付けてかごの静止状態を保
持しつつ，かご及び停止階乗降口の各扉を開く構造であったが，プランジャーをコ
イルケース内に押し込むことができる長さ（以下「プランジャーストローク」とい
う）には構造上限界があり，ライニングの摩耗によりプランジャーストロークが広10
がって限界値に達すると，かごが停止した際，各ブレーキアームはそれ以上内側に
閉じず，ブレーキドラムを挟み付ける力が不十分となってかごの静止状態を保持す
ることができなくなり，かご及び乗降口の各扉が開いた状態でかごが上昇あるいは
下降する事故（以下「戸開走行事故」という）が発生するおそれがあった上，コイ
ルケース内のプランジャーの状態等が外部から目視できないことから，コイルケー15
ス外側に取り付けられたストロークインジケーターと称するボルトを目印にしてプ
ランジャーの位置を確認し，プランジャーストロークが限界値に近づいている場合
はアイボルトとブレーキアーム接続部のナットを緩めてプランジャーをコイルケー
スから引き出しプランジャーストロークを調整するよう設計されていたところ，上
記エレベーターのうちの１機（以下「５号機」という）のかごの床面が１階床面か20
ら約１５０ｃｍ上方で停止する故障が発生した平成１６年１１月６日頃，５号機は，
ブレーキコイルの巻線の短絡等を原因とする電磁力の低下によってプランジャーが
ブレーキアームを押し開く力が弱くなり，ブレーキドラムがライニングに接触した
まま回転してライニングの摩耗が進行する状態となっており，同月８日，被告人ら
が５号機の点検を実施した際，ライニングの摩耗のためプランジャーストロークが25
限界値に近づいているのを発見したが，その摩耗原因を調査してその再発防止措置
を講じておかなければ，上記方法によりプランジャーストロークを調整したとして
も，ライニングの摩耗が再発して進行すると，プランジャーストロークが限界値に
達して戸開走行事故が発生する危険性があること，Ａ社は５号機の保守マニュアル
等を公開しておらず，入札によって５号機の保守点検業務を受託する他社はプラン
ジャーストロークが限界値に近づいているか否かを確認する方法等を十分に理解し5
ないまま保守点検業務を行い，それが限界値に近づいても気が付かないおそれがあ
ることを予見できたのであるから，ライニングの摩耗原因を調査して自らその再発
防止措置を講じ，あるいは，同措置を講じないまま保守点検業務を他社に引き継ぐ
場合は，委託者となる公社に対し，ライニングの摩耗が再発して進行するとプラン
ジャーストロークが限界値に達して戸開走行事故が発生する危険性がある旨及びス10
トロークインジケーターを目印にしてプランジャーの位置を確認し，プランジャー
ストロークが限界値に近づいている場合はその位置を調整することなどにより戸開
走行事故の発生を回避できる旨の情報（以下「戸開走行事故発生の危険性及びその
回避措置に関する情報」という）を提供することにより，公社をして新たな受注者
に同情報を伝達させるなどすべき業務上の注意義務があるのに，これらを怠り，同15
日，上記方法によりプランジャーストロークを調整したのみで，ライニングの摩耗
原因を調査してその再発防止措置を講じることをせず，かつ，その保守点検業務を
他社に引き継ぐ際，公社に対し，戸開走行事故発生の危険性及びその回避措置に関
する情報を何ら提供しないまま，５号機の走行を続けさせた過失により，平成１８
年６月３日，５号機のかごが１２階で停止してかご及び乗降口の各扉が開いた際，20
ライニングの摩耗の再発・進行によりプランジャーストロークが限界値に達してい
たため，かごの静止状態を保持することができず，かご及び乗降口の各扉が開いた
ままかごが上昇し，Ｂをかごの床面と乗降口の外枠に挟ませて死亡させたというも
のである。
２検察官の主張25
その骨子は，原審証拠によれば，平成１６年１１月７日ないし８日の時点で，コ
イルの短絡等に起因する本件ライニングの異常摩耗が発生・進行しており，被告人
もそのことを認識して異常摩耗の再発・進行及び他社の行う保守点検の不備のいず
れも予見できたのであるから，被告人に本件公訴事実記載の注意義務違反が認めら
れるにもかかわらず，その時点で本件ライニングの異常摩耗が発生していたとは認
められないとして被告人を無罪とした原判決には，判決に影響を及ぼすことが明ら5
かな事実の誤認があるというのである。
第２原判決の判断の要旨
１本件事故の状況，直接的な原因及びその前提事実について
原判決は，原審証拠によれば，平成１８年６月３日午後７時２０分頃，５号機の
かご及び乗降口の各扉が開いたままかごが上昇し，乗降口扉から降りようとしてい10
たＢの体がかごの床面と乗降口の外枠に挟まれるという本件事故が発生し，Ｂが死
亡したこと，本件事故の直接的な原因が，５号機のソレノイドのコイルに層間短絡
が生じ，ソレノイドの推力が低下したことなどで，ブレーキアームが十分に開かな
くなり，回転するブレーキドラムとライニングが摩擦してライニングが摩耗すると
いう現象（以下「異常摩耗」という）が発生して進行したため，プランジャースト15
ロークが限界値に達し，ブレーキ保持力が失われたことにあることが認められると
した。
その上で，原判決が更に原審証拠により認められるとした本件事故に関する事実
の要点は，以下のとおりである。
Ａ社及び被告人について20
Ａ社は，昭和６０年１２月，スイス連邦に本部を置くＱの日本法人として設立さ
れた。被告人は，平成６年３月，Ａ社に入社し，平成１６年１月から平成１７年１
１月まで，東京支社保守部保守第２課長として，東京都港区等の区域におけるエレ
ベーターの保守点検業務の責任者を務めていた。
５号機の設置及び保守点検の経過等について25
ハイツＯは，地上２３階，地下２階の建物の９階から２３階までにある賃貸住宅
であり，地上１階から８階までにあるＲセンターに併設されていた。Ｒセンター内
には，１号機から３号機（以下，それぞれ「１号機」「２号機」「３号機」という）
までのエレベーター３機が設置され，また，ハイツＯの居住者専用入口側には，居
住者用として，２階ないし８階には停止しない４号機（以下「４号機」という）及
び５号機のエレベーターが隣接して設置されており，これらのエレベーター５機は，5
Ａ社製造に係るロープ式エレベーターで，平成１０年３月２３日までに各設置工事
を完了したものであった。
平成１０年以降，Ｔから委託を受けた公社がハイツＯの管理に当たっていたが，
エレベーターの保守点検業務は専門業者に委託しており，４，５号機の保守点検は，
平成１０年度から平成１６年度まではＡ社が受託するなどして実施し，平成１７年10
度は株式会社Ｄが受託して実施し，平成１８年度はＣ株式会社（以下「Ｃ」という）
が受託して実施していた。
５号機の基本構造等について
５号機は，４号機と同一仕様のエレベーターであり，インバーター制御方式で，
共通の機械室が屋上階に設けられていた。15
巻上機は，Ａ社製のＷ２５０型で，モーター，ブレーキ，減速機及び綱車が一体
として接続され，モーター，減速機及び綱車の回転軸が連動して回転する構造とな
っている。
ブレーキは，ブレーキドラム，ソレノイド，ブレーキアーム等から構成されてお
り，コイルケース外側に出ているプランジャーのＵリンク部分に連結ピンでアイボ20
ルトを連結してアイボルトにブレーキアーム１本が接続され，ソレノイド本体の反
対側端にもブレーキアーム１本が接続されており，各ブレーキアーム内にブレーキ
スプリングが取り付けられ，それぞれの内側には２枚のライニングが取り付けられ
ていた。
ソレノイドは，Ｌ社製の１３Ｅ型で，コイルケース内にコイルとプランジャーの25
大部分を収納し，密閉式となっていた。プランジャーは，強磁性体のコア，非磁性
体のプランジャー軸，Ｕリンクロックナット，Ｕリンク等から構成されていた。コ
イルの仕様は，抵抗値４５．５Ω，電圧８０Ｖ，電流１．７６Ａであったが，本件
事故後の検証時，本件コイルの抵抗値は２４．３Ωであった。
プランジャーの移動限界について
ソレノイドは，各部品の実寸値や組み付け状況等により，プランジャーの移動制5
限部位が変わるものの，コア端部がヨーク底面に接触する箇所（以下「ストローク
リミッター１」という），Ｕリンクロックナットがゴムパッキンを圧縮することに
より限界に達する箇所（以下「ストロークリミッター２」という），プランジャー
ロッド後端がブレーキアーム上部に接触する箇所（以下「ストロークリミッター３」
という）のいずれかでプランジャーの移動が制限されて，プランジャーをソレノイ10
ド内に押し込めなくなる構造となっていた。
ブレーキの仕組みについて
かごが昇降する際は，モーター及びソレノイドに電源が入り，コア及びコイルケ
ースの外枠を構成する強磁性体部分（以下「固定鉄心」という）が電磁石となり，
コアと固定鉄心の間に作用する電磁石の吸引力によりコイルケース内からプランジ15
ャーを外に押し出し（以下，その押し力を「プランジャー推力」という），プラン
ジャーをＵリンク方向へ動かす推力とその反作用により，左右のブレーキアームを
外側に押し開いて，ライニングとブレーキドラムとの間に隙間を作り，ブレーキド
ラムを開放する仕組みとなっていた。
かごが停止する際は，インバーター制御により，モーターの回転を落としてかご20
を減速，停止させた上，かごが停止すると電源が切れてプランジャー推力がなくな
るため，ブレーキスプリングのばね力によって，左右のブレーキアームがプランジ
ャーをコイルケース内に押し込みながら内側に閉じ，回転が停止したドラムをライ
ニングで挟みつけてかごの静止状態を保持する構造となっていた。
開放ストロークとエアギャップについて25
コアと固定鉄心の間に作用する吸引力により，ブレーキアームが押し開かれるこ
とになるため，ソレノイドの非通電時に，コアとベースとの間に一定の隙間（以下
「開放ストローク」という）を設ける必要があり，Ａ社では，開放ストロークの設
定値を約２ｍｍと定めていた。ソレノイド内には，コアとベースとの間に厚み約０．
７３ｍｍの非磁性体のワッシャーが入っていたことから，開放ストロークを約２ｍ
ｍと設定すると，コアとベースとの距離（以下，この距離を「エアギャップ」とい5
う）は約２．７３ｍｍとなる。
層間短絡とプランジャー推力の関係について
プランジャー推力の源となる電磁力は，通電する電流の大きさとコイルの巻線の
巻回数で変化するものであり，コイルに層間短絡が発生してコイルの巻線の巻回数
が実質的に減少すれば，電磁力が低下し，プランジャー推力も低下する関係にあっ10
た。
ライニングの摩耗について
インバーター制御方式である５号機は，回転が停止したブレーキドラムをライニ
ングで挟み付けるというものであるから，通常運転時にはライニングがブレーキド
ラムと摩擦して摩耗していく構造とはなっていなかったが，エレベーター据え付け15
工事時の手動運転等により，ライニングが摩耗し（以下，据え付け工事時に発生す
る摩耗を「初期摩耗」という），また，その後も停電発生時の非常停止や定期点検
の際の手動運転等により，ライニングは摩耗する（以下，日常使用開始後に生じる
摩耗を「通常摩耗」という。初期摩耗と通常摩耗を併せて「初期摩耗等」という）。
さらに，ブレーキアームの支点が固渋するなどしてブレーキアームが十分に開か20
ない場合や，コイルの電源電圧の低下や短絡の発生等によりプランジャー推力が低
下してブレーキアームが十分に開かない場合にも，ライニングの異常摩耗が発生し
て，厚みが減ることがある。
ライニングの摩耗による戸開走行事故のおそれについて
ライニングが摩耗して厚みが減ると，その分だけブレーキスプリングのばね力に25
よってブレーキアームが内側に閉じるようになるため，ブレーキアームに接続され
ているプランジャーは，ライニングの厚みの減少分に比例して，設定位置よりも奥
までソレノイド内に押し込まれていき，いずれかの移動制限部位に達すると，プラ
ンジャーをソレノイド内に押し込めず，ブレーキアームも内側に閉じることができ
なくなり，ライニングでブレーキドラムを挟み付ける力が不十分となって，かごの
静止状態を保持できなくなり，かごと釣り合いおもりの重量差により，かご及び乗5
降口の各扉が開いた状態でかごが上昇するなどして戸開走行事故が発生する危険性
があった。
２異常摩耗の発生時期について
異常摩耗進行中のプランジャー位置の調整の有無
アプランジャーの最大移動可能距離10
原判決は，本件ソレノイドを三次元測定器で計測した結果（原審甲２４８，２４
９）に基づき，本件プランジャーの最大移動可能距離は約５．５７ないし５．５９
ｍｍであるとしたＥの鑑定書（原審甲１９６）について，鑑定で用いた数値は，同
一面を複数回計測した結果の平均値である上，その測定結果は，ソレノイド表面の
さびや塗装面の厚みや組み付け状況によって誤差が生じ得ることなどからすると，15
本件事故当時における本件ソレノイドの実寸値からは，少なくとも０．０１ｍｍ単
位の誤差があり，また計測箇所によっては０．１ｍｍ単位の誤差があり得るとした。
次に，原判決は，本件事故当時の本件ソレノイドの移動制限部位がストロークリ
ミッター３であるとするＥの上記鑑定書について検討し，①ストロークリミッター
３とストロークリミッター２の差は０．４６ないし０．４８ｍｍにすぎないこと，20
②ストロークリミッター３に達した際，ストロークリミッター２のゴムパッキンが
最大圧縮量に達していないことを根拠としているが，最大圧縮量との差は０．２５
ないし０．２７ｍｍにすぎない上，本件事故時から計測時までの経年劣化等により
ゴムパッキンの硬度が変化した可能性も否定できないこと，③本件ソレノイドの計
測結果に０．０１ないし０．１ｍｍ単位の誤差があり得ることなどからすると，本25
件事故当時の移動制限部位がストロークリミッター２であった可能性が相当程度認
められるとした。その上で，本件検証時にプランジャーロッド後端部の状況を確認
した者らの原審証言や写真等によっても，プランジャーロッド後端がブレーキアー
ム上部に接触していたとまでは認められないとし，本件ソレノイドの移動制限部位
は，ストロークリミッター２又はストロークリミッター３のいずれかであったとま
でしか認定できないとした。5
以上のことから，原判決は，Ｅの上記鑑定書で算出された最大移動可能距離は，
０．１ｍｍ単位での誤差を含むものと認められ，本件プランジャーの最大移動可能
距離は，約５．５ないし５．６ｍｍに一定の誤差を含むものとして検討するとした。
イライニングの摩耗に伴うプランジャーの移動量
原判決は，初期摩耗等による移動量について，初期摩耗等の実験を行ったＮ10
の原審証言等によると，初期摩耗等に伴うプランジャー移動量とライニング中央部
の摩耗厚みの関係は，ブレーキアームの支点から各部までの距離のてこ比で計算，
説明しきれないこと，異常摩耗に伴うプランジャー移動量とライニングの摩耗量は
てこ比で計算できることが認められ，初期摩耗等に伴うプランジャー移動量と異常
摩耗に伴うプランジャー移動量は別個に算出し，これを合算するのが相当であると15
した。
その上で，異常摩耗開始時におけるライニング中央部とブレーキドラムの隙
間量（Ａ）について，原判決は，層間短絡が発生し，コイルの起磁力が低下した状
態におけるプランジャー推力とばね力を前提にしなければならないところ，ブレー
キスプリングのばね長が設計値に設定された場合，プランジャーの取り付け位置で20
作用するばね力が約８５９．６ないし８６９．１Ｎとされていることなどを踏まえ
ると，ライニングとブレーキドラムの隙間値を解析したＳの原審証言によって認め
られるばね力が１０Ｎの際の隙間量と５００Ｎの際の隙間量との間であったといえ，
０．０２ないし０．１ｍｍ程度であったと推認できるとした。
また，ライニング中央部の摩耗量（Ｂ）について，原判決は，５号機のライ25
ニングの初期厚みを証拠上特定することはできないものの，初期値は７．５ｍｍと
され，初期値下限は７．３ｍｍとされている上，本件事故後の１号機ないし４号機
のライニング中央部の厚さは，いずれも７．５ｍｍ以上となっていたことも踏まえ
ると，５号機のライニング中央部の初期厚みは７．５ｍｍ以上であったと推認され，
初期厚みが７．５ｍｍであったとすると，５号機のライニング中央部の摩耗量（Ｂ）
は，ソレノイド側で平均約１．４６２ｍｍ，アイボルト側で平均約１．７０５ｍｍ5
となるとした。
次いで，プランジャーが移動制限部位に達した際のブレーキドラムの熱膨張
量について，原判決は，本件事故後に測定された左右のブレーキアーム上端内径の
計測値（原審甲１４４）は，本件検証時の状態を正確に再現したものといえないこ
となどから，その計測値を根拠として正確な値を算出することはできないなどとし，10
検察官が主張する０．３５６ｍｍという値は一定の目安になるにすぎないとした。
他方で，原判決は，本件検証時に，プランジャーが移動制限部位に達した状態で
計測したアイボルト側のブレーキアーム内側からアイボルト側のプランジャーロッ
ド後端までの長さと，調整ナットＭを緩めてブレーキアームでブレーキドラムを挟
み込んだ上，プランジャーを適正位置まで引き出した状態の上記長さの差から算出15
した数値も，測定結果の正確性に疑問があるが，計算結果が最も小さくなる測定値
に基づいて算出した数値は，一定程度参考にすることができ，ブレーキドラム表面
の温度を解析したＳの原審証言も踏まえると，ブレーキドラム膨張量が０．６ｍｍ
を超えていた可能性も十分認められるとした。
以上のことから，原判決は，５号機のブレーキドラムの最高温度や膨張量につい20
ては，確定的な数値として認定できないが，プランジャーが移動制限部位に達した
際のブレーキドラム半径の熱膨張量（Ｃ）は，０．３５６ないし０．６７１ｍｍと
して，本件異常摩耗に伴うプランジャー移動量を計算するとした。
さらに，プランジャーが移動制限部位に達した際のライニング中央部とブレ
ーキドラムの隙間量（Ｙ）について，原判決は，ライニングの摩耗に伴うプランジ25
ャーの移動量に関する実験を行ったＮの原審証言等によれば，ライニング中央部の
摩耗量にてこ比を掛けて算出したプランジャーの移動量が，実際のプランジャー移
動量よりも過大になること，上記実験終了後のブレーキドラムが冷えた時点におけ
るブレーキドラムとライニングの隙間は，ライニング上部よりも中央部の隙間量が
明らかに大きかったこと，Ｓの解析結果では，０．１ないし０．１１ｍｍであった
ことから，プランジャーが移動制限部位に達した際のライニング中央部とブレーキ5
ドラムの隙間量は，０．１ないし０．１１ｍｍ前後であったと推認されるとした。
初期摩耗等によるプランジャー移動量について，原判決は，Ｎによる初期摩
耗等の実験では，２回ともにプランジャーが１ｍｍ以上移動していること，コイル
に短絡が生じていない１号機及び３号機のプランジャーを適正位置に調整したとこ
ろ，それぞれ１．１２ｍｍと２．５５ｍｍ動いたことからすれば，５号機も初期摩10
耗等によりプランジャーが少なくとも１ｍｍは移動したと推認できるとした。
以上のことから，原判決は，ライニングの異常摩耗に伴う本件プランジャー
の移動量は，（Ａ＋Ｂ－Ｃ－Ｙ）×２．８の計算式で求められ，プランジャー移動
量が最小になる値によって計算すると，ソレノイド側は約１．９６ｍｍ，アイボル
ト側は約２．６４ｍｍとなり，本件プランジャーの移動量は約４．６０ｍｍと算出15
され，これに初期摩耗等に伴う本件プランジャーの移動量として１ｍｍを加算する
と，ライニングの摩耗に伴う本件プランジャーの移動量は約５．６ｍｍとなるとし
た。
ウプランジャー移動量と最大移動可能距離の関係による結論
以上のことから，原判決は，本件ソレノイドの計測誤差や異常摩耗に伴う本件プ20
ランジャーの移動量を算出するのに用いた各数値に生じうる誤差等を考慮しても，
ライニングの異常摩耗のみに伴う本件プランジャーの移動量だけでも，本件プラン
ジャーの最大移動可能距離（約５．５ないし５．６ｍｍ）から開放ストローク（約
２ｍｍ）を差し引いた値を一定程度上回る上，初期摩耗等を含む摩耗に伴う本件プ
ランジャーの移動量は，その値を相当程度上回るものといえ，このことから，本件25
ライニングの異常摩耗の進行中に本件プランジャーの位置の調整が行われたことが
強く推認されるとした。
エ異常摩耗進行中のプランジャー位置の調整に関するその他の事実
本件検証時のアイボルトのねじ山の状況
原判決は，本件検証に立ち会ったＥらの各原審証言等及び本件検証時に撮影され
た写真によれば，５号機のアイボルトのブレーキアーム外側調整ナットＭ直近のね5
じ山部分が２山程度光っていたことが認められ，本件ブレーキの構造を踏まえると，
アイボルトの上記光沢部分は，本件事故以前に上記調整ナットＭが締め込まれたこ
とにより，その分だけ本件プランジャーがアイボルト側へ引き出されたことを示す
ものといえ，このことからすると，本件ライニングの異常摩耗が進行している最中
に，人為的に調整ナットＭが緩められた上で，本件プランジャーが引き戻されたこ10
とが推認されるとした。
コアの摩擦痕跡
原判決は，原審証拠によれば，本件ソレノイドのコア表面には，摩擦痕跡が２か
所にあり，ヨーク内側の摩擦痕跡は１か所であること，コア表面の２か所の摩擦痕
跡はほぼ点対称の位置にあり，コア表面の１か所の摩擦痕跡はヨーク内側の摩擦痕15
跡に対応する位置にあることなどが認められ，本件プランジャーが調整ナットＭ等
により固定されていることを踏まえると，このことから，コアとヨークの摩擦が始
まった後，本件ブレーキの点検等で調整ナットＭが緩められるなどした際に，コア
が半回転したといえ，５号機設置後いずれかの時点で，調整ナットＭが緩められて
プランジャー位置の調整が行われたことが認められるとした。20
オ異常摩耗進行中のプランジャー位置の調整の有無に関する結論
原判決は，以上のようなライニングの摩耗に伴う本件プランジャーの移動量と本
件プランジャーの最大移動可能距離の関係に加え，本件プランジャーの位置の調整
が行われた痕跡がアイボルトに存在したこと，調整ナットＭが緩められて本件プラ
ンジャーの位置が調整されたことを示すコアの摩擦痕跡が存在することを併せると，25
ライニングの異常摩耗進行中に本件プランジャーの位置の調整が行われたと認めら
れるとした。
異常摩耗進行中のプランジャー位置の調整時期について
アその上で，ライニングの異常摩耗進行中に本件プランジャーの位置の調整が
行われた時期について，原判決は，平成１７年４月１日から４号機と５号機の保守
点検業務を受託していたＤに派遣されて実質的な保守点検等を行っていた株式会社5
ＧのＦらが，ブレーキ部分の調整をしたことはないなどと証言しているが，Ｆ以外
の複数名のＧの保守点検員が，両機の故障対応に当たっていること，Ｆらが作成し
た作業報告書の記載内容は実際に行った作業を記載しないなど正確でないことなど
からすると，平成１６年１１月９日以降に，Ｇ等の保守点検員らによって，本件プ
ランジャーの位置の調整が行われていないとまで認めることはできないとした。10
イ次に，原判決は，平成１６年１１月６日ないし８日の５号機の状態等について，
原審証拠によれば，以下の事実が認められるとした。
①平成１６年１１月６日深夜，４号機が１階で扉が開いたまま動かなくなった旨
の連絡があったことから，Ａ社従業員が対応したところ，５号機のかご床の部分が
１階のフロアから１５０ｃｍほど上方の位置で停止していた。15
②その後，Ａ社従業員のＨが到着し，主電源を一度落として再度入れ直したとこ
ろ，５号機は動き出し復旧した。そのとき，Ｈは，ブレーキ開放時のプランジャー
の動きがスムーズではなかったことから，ブレーキを手動開放しようとしたところ，
綱車が上昇方向にゆっくりと動いているように見えた。そのため，ブレーキアーム
を押さえたところ，綱車の動きは止まった。20
③このような５号機の動きについて，Ｈは，せりと呼ばれる現象が起きており，
ブレーキアームの戻りが悪くなったことが原因ではないかと考え，電源を落とし，
調整ナットＭを緩めてプランジャーを動かしたり，潤滑油を差したりするなどの処
置を行い，その後，プランジャーを元の位置付近に再セットするなどして電源を入
れたところ，ブレーキアームとプランジャーの動きは良好になり，異状は見られな25
かったので，作業を終了した。
④１１月８日，被告人，Ａ社東京支社の保守部長であったＩ及び検査改修課専任
課長であったＪは，５号機のプランジャーやブレーキアームの動き等を確認するな
どしたが，問題はなく，せりも確認されなかった。その後，Ｉが，開放ストローク
が約２ｍｍになるようにプランジャー位置を再セットした上で，改めてプランジャ
ーやブレーキアームの動きに異状がないことを確認した。5
⑤Ｈは，１１月９日付け「ハイツＯエレベーター４，５号機故障報告書」を作成
し，その作業結果欄に５号機について「ブレーキコア（電磁ブレーキ）内部シャフ
トのセリにより作動不具合を起こした為と思われます」と記載した。
⑥Ｉは，上記報告書の作業結果欄の記載を「ブレーキコア（電磁ブレーキ）の隙
間が作動限界点近くになり作動不具合を起こした為と思われます」と書き換えるな10
どした１１月１５日付け「ハイツＯエレベーター４，５号機故障報告書」（以下
「１１月１５日付け故障報告書」という）を作成した。
以上の事実から，原判決は，エレベーターの保守点検や故障対応について相当な
経験を有し，相応の知識，技量を備えている被告人ら４名全員が，ブレーキ異状が
原因であるとして点検したにもかかわらず，本件ライニングの異常摩耗の兆候を見15
逃すとは考えにくいことを踏まえると，１１月７日ないし８日時点で，異音，異臭，
ブレーキドラムの発熱等，ライニングの異常摩耗発生をうかがわせる兆候が見られ
なかったことが認められるとした。
また，原判決は，Ｈが見たプランジャーの動きについて，その原因がせりである
としても十分に説明が可能であり，その時点で５号機のプランジャー推力が低下し20
ていたことを推認させるものではないとした。
ウ原判決は，電気機器の故障解析を専門分野とするＫの原審証言について，次
のとおりであると指摘した。
①本件コイルと同じ製造者の同種コイルを使用し，異なる稼働率（エレベーター
の運転時間÷（エレベーターの運転時間＋停止時間）を百分率で示すもの）でコイ25
ルにそれぞれ通電する実験を行った結果，熱的ストレス等によりコイルに短絡が発
生した。短絡発生後も更なる通電によりコイルは強い熱的ストレス等にさらされ，
絶縁材の劣化が加速して短絡が進行した。
②５号機の設置環境等を併せて考えると，本件コイルは，熱疲労ストレス（稼働
時に発生する熱，機械室の熱，夏季の室温上昇），機械的ストレス（振動や衝撃に
より受けるもの），環境的ストレス（湿気，ほこり等の影響により受けるもの），5
電気的ストレス（通電時や電源遮断時に発生する電圧等により受けるもの）にさら
され，絶縁材を劣化させる複数の要因が相互に作用して，絶縁寿命が加速度的に短
縮されることになるといえ，短絡が最初の層で発生した後に，更に短絡が加速度的
に進行したと考えられる。
このような証言に基づき，原判決は，本件コイルで最初に短絡が発生し，抵抗値10
が低下した時期については確定できないが，本件コイルにかかる上記各ストレスに
より短絡が加速度的に進行することなどからすると，本件ライニングの異常摩耗が
発生したのは本件事故とある程度近接した日時であることがうかがわれるとした。
異常摩耗発生時期に関する結論
以上のことから，原判決は，平成１６年１１月８日以前から本件コイルに短絡が15
発生し，その短絡等に起因する本件ライニングの異常摩耗が発生，進行していたこ
とを認めるに足る科学的な根拠はなく，同日時点の５号機の巻上機等の状況に照ら
すと，同日までに本件ライニングの異常摩耗が発生していたとは認め難く，このこ
となどを踏まえると，異常摩耗進行中の本件プランジャーの位置の調整は，本件事
故に一定程度近接した時点で行われたものと認められるのであって，同日時点で本20
件ライニングの異常摩耗が発生していたと認めることはできないとした。
結論
以上のことから，原判決は，被告人の本件公訴事実について犯罪の証明がないと
した。
第３当裁判所の判断25
原判決の判断には，支持できない部分もあるが，結論を導くのに不可欠な説示に
おいて経験則等に照らして不合理なところはなく，原審記録を検討しても，平成１
６年１１月８日以前から本件ライニングの異常摩耗が発生，進行していたとは認め
られないとして本件公訴事実の証明がないとした原判決の判断に事実の誤認はない。
このような当裁判所の判断の概要を説明すると，層間短絡の発生・進行の機序に
関するＫの原審証言によれば，異常摩耗の原因である本件コイルの層間短絡は，加5
速度的に進行した可能性が極めて高いと認められるところ，このことなどからする
と，検察官が主張するように，平成１６年１１月６日の時点で，本件プランジャー
の位置が移動限界近くまで移動するほど本件ライニングの異常摩耗が進行していな
がら，その後１年６か月以上もの期間，ブレーキの不具合は生じていないことや，
本件事故時の本件コイルの抵抗値が定格の半分程度を維持していたことを合理的に10
説明できず，その時点において異常摩耗が発生していなかった可能性が高いといえ
る。
また，異常摩耗が発生，進行していれば，通常，ライニングとブレーキドラムの
接触，それに伴う異音，異臭，ドラムの発熱・変色，摩耗粉の発生等といった現象
が見られるが，平成１６年１１月６日ないし８日にＡ社の従業員らによって行われ15
た２度にわたる点検の際，こうした現象が見られなかったことからすると，その時
点で異常摩耗が発生，進行していなかったことを強くうかがわせ，上記可能性をよ
り強固なものとしている。
他方で，本件プランジャーの移動量と最大移動可能距離の関係等から本件ライニ
ングの異常摩耗の発生時期を検討しても，本件ライニング中央部の摩耗量等から計20
算上求められる本件プランジャーの移動量が，本件プランジャーの最大移動可能距
離を確実に上回っているとはいえず，本件ライニングの異常摩耗の進行中に本件プ
ランジャーの位置の調整が少なくとも１回行われたとは認められないから，これが
認められることを前提として，平成１６年１１月６日以前から異常摩耗が発生，進
行していたともいえない。25
これらのことなどからすると，そのほかに検察官が主張する点を踏まえて検討し
ても，平成１６年１１月６日の時点で，本件ライニングの異常摩耗が発生していた
とは認められない。
上記のとおり，原判決は，本件プランジャーの移動量と最大移動可能距離の関係
等から異常摩耗の発生時期を検討する中で，本件プランジャーの移動量が最大移動
可能距離を上回るとして，異常摩耗進行中に少なくとも１回本件プランジャーの位5
置の調整が行われたなどと認めており，その判断については経験則等に照らして不
合理であって支持できないが，原判決は，この点の判断によって，平成１６年１１
月８日以前から本件ライニングの異常摩耗が発生，進行していたとは認められない
との結論を導いたものでなく，結論を導くのに不可欠な説示においては原判決も上
記説明と同様の判断をしているものと理解でき，その時点で本件ライニングに異常10
摩耗が発生していたことを前提とした本件公訴事実が認められないとした原判決に
事実の誤認はない。
以下，検察官及び弁護人の主張を踏まえて，補足して説明する。
本件コイルの層間短絡の発生・進行機序と異常摩耗の発生時期の関係
アＫは，原審公判において，①本件コイルは，熱を主な原因として層間短絡が15
複数箇所で発生した，②いったん層間短絡が起きた場合，更にコイル温度が高くな
るため，その層間短絡は加速度的に進行する可能性が極めて高いとの見解を述べて
いるところ，その前提として実施した実験の概要は，以下のとおりである。
①本件コイルと同じＬ社製の同種コイル（定格の抵抗値は４５．５Ω）で，短絡
により抵抗値が３５．６Ωに低下しているものを準備し，それをオーブンに入れた20
上で，８５Ｖの電圧を使い，稼働率１００％で約２．５時間通電した結果，抵抗値
が２８．２Ωになった。さらに，コイルが室温程度まで冷えた後，同様に約１時間
通電したところ，抵抗値は２３．６Ωになった。
次に，上記コイルをソレノイドに組み込んだ上，ブレーキアームを取り付けてオ
ーブンに入れ，稼働率３０％（２０秒通電，４６．６７秒非通電）で２時間間欠通25
電，２時間休止を５サイクル繰り返し，次に，稼働率４０％（２０秒通電，３０秒
非通電）で同様に６サイクル繰り返し，最後に，稼働率６０％（２０秒通電，１３．
３秒非通電）で同様に７サイクル繰り返した。各間欠通電は，コイルが室温程度ま
で冷えた状態か，相当程度コイル温度が低下している状態で行われた。
その結果，稼働率３０％と稼働率４０％では新たな短絡は確認されなかった。ま
た，稼働率６０％の初めの２サイクルでも新たな短絡は見つからなかった。しかし，5
稼働率６０％で７サイクル繰り返した結果（３回目から６回目のサイクル終了後の
抵抗値の測定は行われなかった），抵抗値は２３．６Ωから４Ωになった。
他方，短絡が生じていないＬ社製の同種コイルについても，オーブンに入れて，
稼働率６０％で２時間間欠通電，２時間休止を１４２時間行った。その結果，抵抗
値は，当初の４６．６Ωから４５．２Ωになった。10
②もう一つの実験では，短絡が生じているＬ社製の３つの同種ないしほぼ同種の
コイルを準備し，エポキシモールドの一部を切削して銅線を露出させ，露出した各
層の抵抗値を測定する方法で短絡箇所を調査した。その結果，いずれのコイルにつ
いても，独立した３か所以上で層間短絡が発生していることが確認された。
そこで，Ｋの上記見解の信用性についてみると，電気機器の故障解析を専門分野15
とし，ソレノイドの故障についても調査した経験を有するＫは，上記のとおり，５
号機と同じ会社が製造した同種のコイルを使用して，異なる稼働率でそれぞれ通電
するなどの実験を行い，その実験結果を基礎としながら，警視庁科学捜査研究所研
究員が実施した４号機コイルの２時間間欠通電実験（６０秒通電，１５秒非通電を
２時間継続することを２回繰り返したもの）の結果（原審甲１２）や自らの科学的20
知見・経験をも踏まえて，本件コイルは，熱的ストレス，機械的ストレス，環境的
ストレス，電気的ストレスを受け，それらが複合的に作用して絶縁材が耐熱温度以
下でも（エナメル線の耐熱温度は１８０℃で，本件ソレノイドの耐熱クラスは１３
０℃とされている）絶縁性能が劣化し，絶縁寿命が加速度的に短縮されると考えら
れるなどとし，上記見解を導いているのであって，その判断根拠等に不合理な点は25
見当たらない。特に，短絡の主たる原因が熱的ストレスであることを前提に，特定
の箇所で短絡が発生して抵抗値が低下すれば，電流が増大し，それに伴ってコイル
温度が高くなることなどによって，更に別の箇所で短絡が発生し，短絡が加速度的
に進行するという点は，科学的知見に基づいた合理的な説明である。これらのこと
などからすると，層間短絡の発生・進行機序に関するＫの上記見解は，十分信用で
きる。5
したがって，Ｋの原審証言によれば，本件コイルは，劣化により層間短絡を発生，
進行させて，そのため通電による本件コイルの温度が高くなっていき，熱を主な原
因として，層間短絡を加速度的に進行させ，層間短絡が複数個所で発生していると
いう本件事故時の状態になった可能性が極めて高いと認められる。
イこのことを踏まえて本件ソレノイドの異常摩耗の発生時期について検討する10
と，原審証拠（原審甲９，１３３）によれば，製品仕様が要求する本件ソレノイド
による下限の推力は，コイル温度が高くなり，常温時よりも推力が相当落ちる稼働
率が４０％の場合でも，エアギャップ２．０ｍｍで約１２００Ｎ，エアギャップ５．
０ｍｍでも約１０３０Ｎあり，本件ブレーキアームのばねを基準長に設定した場合，
エアギャップ２．０ｍｍでのばね力は約８６４Ｎで，エアギャップ５．０ｍｍでの15
ばね力は約７８９Ｎであったから，本件ソレノイドによる推力の方が，ブレーキア
ームを開放するためのばね力より約３３６Ｎ（約２８％の余力）ないし約２４１Ｎ
（約２３％の余力）と相当上回っており，本件ソレノイドによる推力が多少低下し
ただけではブレーキアームが開かない現象は起こりえないことが認められる。
しかも，プランジャー推力は，通電する電流の大きさとコイルの巻線の巻回数で20
変化するところ，短絡が発生すれば，実質的な巻回数は減り，推力は低下するが，
他方で，抵抗値が低下することにより電流が上昇し，その分推力が回復するため，
それでもなお，その推力がばね力を下回るほどに短絡が進行しなければ，異常摩耗
は発生しない。
これらのことからすると，異常摩耗が発生するのは，コイルの層間短絡が相当進25
行し，プランジャー推力が相当低下した後であることになる。このことは，４号機
のコイルが，短絡によって抵抗値が約３９．４Ωに低下していたにもかかわらず，
ライニングには異常摩耗が生じていなかったことからも裏付けられている。
そうすると，検察官が主張するように，平成１６年１１月６日の時点で，本件ラ
イニングの異常摩耗が進行していて，本件プランジャーの位置が移動限界近くまで
移動していたとすれば，プランジャー推力はかなり低下していて，本件コイルの層5
間短絡もかなり進行した状態になっていたことになり，本件プランジャーが適正位
置（開放ストロークが約２ｍｍの位置）に調整されたことにより，プランジャー推
力が多少回復したとしても，層間短絡の進行が止まるわけでないから，その加速度
的な進行に伴いプランジャー推力が低下していき，それほど経過しないうちに異常
摩耗が再開し，本件事故と同様の現象が生じる可能性がかなり高いといえる。10
しかし，原判決が指摘するとおり，５号機においては，平成１６年１１月８日か
ら１年６か月以上もの期間，本件事故のような戸開走行事故はもちろん，ブレーキ
の不具合すら生じておらず，本件コイルの抵抗値も定格の半分程度を維持していた
のであって，検察官が主張するように１１月６日の時点で異常摩耗がかなり進行し
た状態になっていたとすると，このことを合理的に説明することができない。15
以上のことからすると，平成１６年１１月６日の時点で，本件プランジャーの位
置が移動限界近くまで移動するほど本件ライニングの異常摩耗が進行していたとは
考えられず，異常摩耗が発生していなかった可能性が高いといえる。
ウ検察官は，Ｋの実験は，抵抗値を半分まで低下させたコイルについて，その
後の短絡の進行状況等を明らかにするために行われたもので，本件コイルの短絡の20
発生時期や抵抗値が半分に低下するまでの短絡の進行状況等を確認する実験ではな
く，また，稼働率１００％で合計３時間半通電するという５号機の実際の稼働環境
よりも過酷な条件下でコイルの抵抗値を定格の約半分まで引き下げるなどして行わ
れたにもかかわらず，新たな短絡は直ちに発生しなかったとの実験結果は，抵抗値
が半分程度まで低下したコイルですら，直ちには新たな短絡が発生，進行しないこ25
とを示すものといえ，Ｋの実験結果から，抵抗値が半分程度まで低下していないコ
イルについて，稼働率６０％等の稼働状況下で，短絡が加速度的に進行するとはい
えないから，Ｋの原審証言により，本件事故にある程度近接した日時に最初の短絡
が起こったと推認されるとした原判決の判断は，Ｋの実験の目的，前提条件や射程
範囲を正確に把握することなく，結論を導いたものであり，経験則等に反するなど
と主張する。5
確かに，本件コイルに最初の短絡が起こった時期について「本件事故にある程度
近接した日時」と推認できるとした原判決の趣旨が，平成１６年１１月８日以降で
あるというのであれば，Ｋの原審証言からそのような認定はできず，この点の原判
決の判断は支持できない。しかし，Ｋは，本件コイルと同種コイルが異常摩耗の生
じていない４号機コイルの抵抗値に近い３５．６Ωから４Ωになった層間短絡の進10
行状況や，短絡が生じていない同種コイルが４６．６Ωから４５．２Ωになった層
間短絡の進行状況の上記実験結果に加え，平均コイル温度がおおよそ１１０℃でも
２回層間短絡が起きたことを示している４号機の上記実験の結果をも踏まえて，い
ったん層間短絡が起きた場合，更にコイル温度が高くなるため，その層間短絡は加
速度的に進行する可能性が極めて高いとの上記見解を述べているものであり，抵抗15
値が半分程度まで低下していないコイルも含めた見解として合理的であるといえる
上，４号機の点検等における５号機の単独運転時にはかなり高い稼働率に達してい
た可能性があることなども考慮すると，５号機の実際の稼働環境よりも過酷な条件
下で実験が行われたともいえず，これらのことからすると，本件ライニングの異常
摩耗が発生したのは本件事故とある程度近接した日時であることがうかがわれると20
した原判決の判断は，Ｋの原審証言について誤った評価をしたことに基づいている
とはいえず，上記説明と同趣旨のものとして支持することができる。
異常摩耗を示す現象の有無と異常摩耗の発生時期の関係
ア原審が実施した検証によれば，摩擦トルクがプランジャー推力よりばね力が
若干上回っている程度の約１７Ｎでも，シュルシュルという音が聞こえ，何ともい25
えない化学臭が発生したことが認められ，このことによって信用性が裏付けられて
いるＡ社のＭ，ＧのＦらの各原審証言によれば，少なくともライニングとブレーキ
ドラムの接触，それに伴う擦過音や異臭といった現象については，異常摩耗がごく
わずかなものでない限り，エレベーターの保守点検員であれば，通常気付くことが
できるものであると認められる。
この点について，Ａ社のＨは，原審公判において，平成１６年１１月７日に本件5
ブレーキ等を点検した際，ライニングとブレーキドラムの接触，それに伴う擦過音，
異臭等の現象はなかった旨証言している。この証言は，Ｈ本人が点検終了後に作成
した平成１６年１１月８日付け「４，５号機エレベーターの不具合について（社内
用）」と題する書面（以下「１１月８日付け社内報告書」という。原審弁ＡＢ２４
資料１－２）を見ても，上記のような現象があったことをうかがわせる記載はなく，10
５号機の段違い停止の原因がせりであるとされていることと整合しており，十分信
用できる。
また，翌８日に本件ブレーキ等を再度点検したＪも，原審公判において，異常摩
耗を示す上記現象はなく，ブレーキ等の異常はなかったなどと証言しており，また，
Ｉも，供述調書（原審乙３，９）において，ブレーキの点検では，擦過音等の異音，15
摩耗粉等の汚れ，発熱等によって異常が発見できるが，そのような兆候はなかった
と供述し，被告人も，原審公判において，ブレーキが不調である兆しはなかったと
供述している。これらの供述は，Ｈの上記証言や，１１月１５日付け故障報告書
（原審甲６２）に異常摩耗を示す上記現象があったことを示す記載がないことと整
合しており，信用することができる。20
以上のことからすると，平成１６年１１月６日ないし８日にＡ社の従業員らによ
って行われた点検の際に，異常摩耗を示す現象がなかったと認められ，このことは，
その時点において，本件ライニングに異常摩耗が発生していなかったことを強くう
かがわせるものである。
イ検察官は，ＨがハイツＯに到着したのが５号機の事故発生から２時間半以上25
経過した後であったため，コイルの温度低下によりある程度プランジャー推力が回
復し，５号機のライニングとブレーキドラムが接触・摩擦するまでには至らず，異
音，異臭，発熱は見られなかったものであり，摩耗粉については，微量であったこ
となどから，Ｈが見逃したとしても不自然ではない上，能力，経験が劣っており，
５号機の段違い停止の原因がせりではないかと考えていたのであるから，異常摩耗
の兆候があっても気付かなかった可能性が十分にあると主張する。5
しかし，上記のとおり，異常摩耗が進行していたとすると，本件コイルの層間短
絡が相当進行していて，プランジャー推力が相当低下していたことになる上，５号
機の段違い停止が起きたのは，稼働率の低い深夜であったことをも踏まえると，５
号機が停止してから２時間半程度の時間が経過してコイル温度が低下したからとい
って，異常摩耗が解消するほどプランジャー推力が回復したとは考え難い。また，10
プランジャー推力が多少回復して一時的に異常摩耗が解消していたとしても，ライ
ニングとブレーキドラムの隙間の拡大，ブレーキアームの開閉音の増大，ブレーキ
ドラムの変色等の異常摩耗を示す現象は解消されないことからすると，エレベータ
ー保守について相応の知識と経験を有するＨが，ブレーキの不具合を疑って点検を
したにもかからず，これらの現象を全て見逃し，異常摩耗の発生・進行に気付かな15
かったとも考えられない。
さらに，検察官が主張するように，プランジャーの位置が移動限界近くまで移動
するほど異常摩耗が進行していたとすると，異常摩耗はかなり進行していたことに
なり，本件ライニングと本件ブレーキドラムの接触，それに伴う擦過音，異臭，摩
耗粉の発生，ブレーキドラムの発熱・変色等の異常摩耗を示す現象が顕著に生じて20
いたことになるから，そのような現象が上記程度の時間の経過で気付かなくなるほ
どに消失するとは考え難い。
これらのことからすると，Ｈが異常摩耗を示す現象を見逃したとは認められない。
ウまた，検察官は，１１月８日付け社内報告書の記載等によって認められる１
１月７日にＨが見たプランジャーのスムーズでない動きや綱車の上昇方向へのゆっ25
くりした動きは，５号機のプランジャー推力が低下していたことや，プランジャー
位置が移動限界近くにあったことを示す兆候・現象であることなどからすれば，そ
の時点で，ソレノイド内のコイルに故障等が発生しており，ライニングの異常摩耗
が発生，進行していたことが推認できると主張する。
しかし，１１月７日の本件プランジャーの動きについて，Ｈは，検察官調書（原
審甲６５）において，プランジャーがそれなりの幅を動くが，起動し出すときの動5
きがゆっくりで，スピードが全体として遅いという感じであったなどと供述してい
る。他方，Ｅは，原審公判において，プランジャー推力が低下してブレーキスプリ
ングのばね力と拮抗した状態となった場合のプランジャーの作動状態について，作
動開始時点ではゆっくりと動き出し，その後，プランジャーがソレノイドから出て
エアギャップが小さくなると，プランジャー推力が大きくなって早く動くなどと証10
言している。このように，スピードが全体として遅いという感じであったとのＨの
上記供述と，エアギャップが小さくなると早く動くとのＥの上記証言には食い違い
があるといえ，１１月８日付け社内報告書等によって認められる本件プランジャー
の動きから，プランジャー推力が低下していたと推認することはできない。
また，１１月８日付け社内報告書の記載等によれば，Ｈは，上記プランジャーの15
動き等の原因は，ブレーキコア内部のせりであると考えていたと認められるところ，
原審証拠によれば，せりとは，可動部に異物が挟まることなどにより，機械的摩擦
力が発生し，円滑に動作しなくなる現象をいうものであり，エレベーターの保守点
検員の間では，せりがあると，プランジャーの動きに影響を及ぼす可能性があると
一般的に認識されていたこと，本件事故後，本件ソレノイド内にはさびや金属粉が20
見られた上，本件コアには，原判決が指摘するとおりの摩擦痕跡があったこと（原
審甲１８０）が認められる。これらのことからすると，Ｈが見た本件プランジャー
のスムーズでない動きは，本件ソレノイド内のヨークとコアの間やプランジャーロ
ッドと軸受の間に，さびや金属粉が挟まるなどして摩擦力が生じ，プランジャーの
動きが影響を受け，ブレーキアームが開くのが若干遅くなったことによるもので，25
せりによるものであった可能性が十分にあるといえる。
Ｈが電源を切った際に５号機の綱車が上昇方向にゆっくり動くように見えたこと
についても，その原因がプランジャー推力の低下にあったとすると，ブレーキの作
動にプランジャー推力は関係なく，ばね力が阻害されることもないのであるから，
そのような綱車の動きを見たＨがブレーキアームを両手で押さえただけで綱車の動
きが止まったことの説明がつかないのに対し，このことは，上記のようなせりによ5
って生じた摩擦力がばね力を阻害したことにより，プランジャーの動きに影響を与
え，ブレーキアームが閉じるのが遅れたことと符合しており，その可能性が十分に
あるといえる。
以上のことからすると，Ｈが見たプランジャーの動き等は，せりによるものと説
明することが十分可能であるから，プランジャー推力が低下していたことを推認さ10
せるものではないのであって，これとおおむね同じ趣旨と解される原判決の判断に
誤りはない。
プランジャー移動量と最大移動可能距離の関係
原判決は，上記のとおり，①本件プランジャーの最大移動可能距離については，
約５．５ないし５．６ｍｍに０．１ｍｍ単位の誤差を含むものとし，②本件プラン15
ジャーの移動量については，本件ライニングの異常摩耗に伴うものは（Ａ＋Ｂ－Ｃ
－Ｙ）×２．８の計算式で算出でき，プランジャー移動量が最小になる値によって
計算すると約４．６ｍｍと算出され，これに初期摩耗等に伴うものを加算すると，
約５．６ｍｍになるとし，③本件プランジャーの移動量は，最大移動可能距離から
開放ストロークを引いた数値（約３．５ないし３．６ｍｍ）を上回っていることか20
ら，本件ライニングの異常摩耗の進行中に本件プランジャーの位置の調整が少なく
とも１回行われたと推認できるとしている。
しかし，本件プランジャーの最大移動可能距離の計算に用いた数値は，原判決も
指摘しているとおり，同一面を複数回計測した結果の平均値である上，その測定結
果も本件ソレノイド表面のさびや塗装面の厚みや組み付け状況によって誤差が生じ25
得るものであるのに，原判決は，その誤差の最大値を確定することなく，本件プラ
ンジャーの移動量と対比して結論を導いており，証拠上確実な事実に基づいた判断
とはいえない。このことは，同一面を複数回計測した結果の平均値ではなく，その
計測結果のうち本件プランジャーの最大移動可能距離が最長になる数値により計算
すると，約５．９０ｍｍであった可能性があったことになることだけからしても，
原判決の判断が不適切であったことは明らかである。5
また，原判決は，本件プランジャーの移動量についても，上記のとおり，本件ラ
イニング中央部の摩耗量を算出するに当たり，本件ライニングの初期厚みは証拠上
特定することはできないとしながら，ライニングの設計上の初期値が７．５ｍｍで，
下限は７．３ｍｍとされている上，本件事故後の１号機ないし４号機のライニング
中央部の厚みがいずれも７．５ｍｍ以上であることからすれば，本件ライニングの10
初期厚みは７．５ｍｍ以上であったと推認されるとし，本件ライニング中央部の初
期厚みを７．５ｍｍとして摩耗量を計算している。
しかし，本件ライニングの厚みの設計値は７．３から７．５ｍｍとされているの
であって，７．５ｍｍ未満の製品が出荷されていることも否定できない上，１号機
ないし４号機のライニングを見ても，その厚みは同一ではなく，各測定部位によっ15
てばらつきがあり（原審甲１３０，２０４，２０６），デジタルノギスで計測され
た１号機や４号機のライニングの厚みも，中央部に限定しなければ，７．５ｍｍ未
満の箇所も複数あり，これらのライニングと５号機のライニングが，同じ時期に同
じ製造ラインで製造されたものであるかどうかも証拠上明らかでないことからする
と，本件事故後の１号機ないし４号機のライニングの厚さから，５号機のライニン20
グの厚さを推認することはできない。
しかも，Ｎの原審証言によれば，ライニングの摩耗実験のために入手した本件ラ
イニングと同時期頃に製造された同種の新品のライニング２組８枚について，各組
４枚の中央部の初期厚みの平均値は７．３５ｍｍと７．３８ｍｍであったこと，上
部や下部の平均値はいずれも７．３ｍｍを下回っていたことが認められる。25
以上のことからすると，本件ライニングの初期厚みも７．５ｍｍを下回っていた
可能性を否定することはできず，本件ライニングの初期厚みを７．５ｍｍとした原
判決の判断は，経験則等に照らして不合理である。
さらに，原判決は，初期摩耗等に伴うプランジャー移動量とライニング中央部の
摩耗量の関係は，ブレーキアーム支点からの距離のてこ比では説明しきれないもの
とし，これと異常摩耗に伴うプランジャー移動量を別個に算出して合算しているが，5
この考え方自体，証拠上の根拠があるものとはいい難く，本件プランジャーの移動
量を過大に算出している疑いがある。
以上のことを踏まえて，本件ライニングの中央部の初期厚みを設計上の下限であ
る７．３ｍｍとし，それ以外の数値について原判決が用いたものに基づいて計算を
してみると，本件プランジャーの移動量は３．５ｍｍ弱となり，本件プランジャー10
の最大移動可能距離から開放ストロークの適正値を引いた数値を確実に上回るとは
いえないことになる。
以上のことからすると，本件プランジャーの移動量が最大移動可能距離を上回っ
ていることを根拠に，本件ライニングの異常摩耗の進行中に本件プランジャーの位
置の調整が少なくとも１回行われたと認めることはできない。したがって，これが15
認定できることを前提として，平成１６年１１月６日の時点で異常摩耗が発生，進
行していたと認めることもできない。
そのほかの検察官の主張について
ア１１月１５日付け故障報告書等に基づく主張について
検察官は，Ｉが平成１６年１１月８日に５号機の総合点検を実施した後，Ｈから20
送付された報告書を基に作成した１１月１５日付け故障報告書は，５号機の総合点
検等に基づく技術者の判断が虚偽を交えることなく，正しく記載されていると認め
られるところ，その中に「ブレーキコアの隙間が作動限界点近くになり作動不具合
を起こした為と思われます。」と記載していることからすると，１１月８日の時点
で本件プランジャーの位置が移動限界近くにあったといえ，アイボルトに２山程度25
の光沢部分があったことやコアの摩擦痕跡も，このことを裏付けるものであり，１
１月６日の時点で，本件ライニングの異常摩耗が発生，進行していたことを強く推
認することができると主張する。
確かに，１１月６日の時点で，本件プランジャーの位置がエアギャップで５ｍｍ
前後の移動限界近くにあって，被告人らが本件プランジャーを３ｍｍ程度引き出し，
適正位置に調整するなどし，その際にコアが反転してしまったとすれば，アイボル5
トのねじ山の光沢部分やコアの摩擦痕跡を矛盾なく説明することができ，このこと
からすると，検察官が主張するように，その時点で本件プランジャーの位置が移動
限界近くにあった可能性も高いといえる。
しかし，Ｎの原審証言等の原審証拠によれば，プランジャー位置の初期設定には
個体差があり，エレベーターの設置当初から，エアギャップが適正位置より相当広10
がっている場合もあり得ることに加え，エレベーター設置時の作業等により初期摩
耗等が生じ，プランジャー位置が移動限界方向に移動して，異常摩耗が発生してい
なくても，プランジャー位置が移動限界近くにあることもあり得ることが認められ
る。現に，本件事故後に行われた検証では（原審弁ＡＢ８６，８７，甲６），１号
機から４号機では，いずれもライニングの異常摩耗は発生していないにもかかわら15
ず，プランジャー位置は，いずれも適正位置よりも移動限界方向にあり，開放スト
ロークの値にかなりばらつきが見られ，３号機では，プランジャー位置がエアギャ
ップで５ｍｍを超えて移動限界近くにあった。このことは，プランジャー位置が移
動限界近くにあるからといって異常摩耗が発生しているとは限らないことを示して
いる。20
このことからすると，１１月６日の時点で，本件プランジャーの位置が移動限界
近くにあったとしても，そのことだけで直ちに本件ライニングに異常摩耗が発生，
進行していたと推認できるものではない。
しかも，上記のとおり，本件コイルの層間短絡の発生・進行機序と異常摩耗の発
生時期の関係等からすると，その時点で本件プランジャーの位置が移動限界近くま25
で移動するほど異常摩耗が進行していたと考えられないのであって，１１月１５日
付け事故報告書の上記記載についても，本件プランジャーの位置が移動限界近くに
あったからといって異常摩耗が発生していたといえないことを踏まえると，本件ラ
イニングに異常摩耗が発生，進行していたと推認させるものであるとはいえず，検
察官の上記主張は失当である。
その上，１１月６日の時点で移動限界近くに達するほど異常摩耗が進行していた5
とすれば，被告人らによって本件プランジャーが３ｍｍ程度引き出されたとしても，
その後間もなく異常摩耗が再発，進行し，次第にプランジャー位置が移動限界方向
に移動していく可能性が高いといえ，ブレーキ作動に伴うプランジャーの動きによ
って摩擦痕跡が徐々に拡大していくはずであるから，コアが反転された後の摩擦痕
跡が反転前の約１９ｍｍよりも短い約１６ｍｍにとどまっていることは，１１月８10
日以降本件事故に近接した頃まで，プランジャーが移動限界方向に移動することな
く，作動していた可能性を示すものであって，１１月６日の時点で異常摩耗が進行
していたことと整合しないといえる。
イソレノイドの発注に関する主張について
検察官は，平成１６年１１月８日の朝，被告人が，Ｈの報告を聞いて，海外から15
わざわざ取り寄せなければならないソレノイドの発注を許可したのは，Ｈが見た５
号機のプランジャーの動き等の原因について，せりではなく，ソレノイド自体を交
換しなければならない根本的原因が存在すると判断したからであり，１１月８日の
点検後も，ソレノイドの発注を取り消さず，それが到着するや，ハイツＯの機械室
に持ち込んで備え置かせているのも，被告人が５号機のソレノイドには根本的な故20
障の原因が残っているなどと考えていたことを示すものであると主張する。
しかし，被告人が，Ｈの報告を聞くなどして，５号機のソレノイドには根本的な
故障等の原因が残っているなどと考えていたとしても，直ちに本件ライニングに異
常摩耗が進行していて，そのことを認識していたことを示すものではない。また，
本件ソレノイドは分解できない構造で，オーバーホール等によってせりを取り除く25
ことができないものであることからすると，せりによる不具合が再発した場合に迅
速に交換できるように，念のためソレノイドを発注し，在庫として確保しておくこ
とも十分あり得ることである。そうすると，被告人が，ソレノイドの発注を許可し，
その後取り消さなかったことから，本件ソレノイドにせり以外の根本的な故障があ
り，本件ライニングに異常摩耗が進行していると認識していたとは認められない。
更に言えば，被告人が，検察官主張のような認識であったならば，被告人らが，5
上記点検の際に，本件ソレノイドの電圧や抵抗値等を測定するのが自然であるのに，
それをしていないというのは不合理である上，注文したソレノイドがハイツＯの機
械室に持ち込まれた際に，直ちに交換されていないというのも不合理である。
そうすると，被告人がソレノイドの発注を許可するなどした事実は，異常摩耗が
発生，進行していたことを示すものとはいえず，異常摩耗の発生時期に関する上記10
判断を左右するものではない。
そのほかに検察官が主張している点を踏まえて検討しても，異常摩耗の発生時期
に関する上記判断は揺るがない。
まとめ
検察官は，５号機を製造・設置して保守点検業務を受託していたＡ社の東京支社15
において担当区域にある５号機の保守点検業務の責任者という立場であった被告人
について，本件公訴事実の注意義務があると主張するものであるところ，以上のと
おり，平成１６年１１月６日の時点で本件ライニングに異常摩耗が発生していたと
は認められないのであって，このことからすると，検察官が主張する注意義務の前
提となる予見可能性を基礎付ける事実が認められないことになる。20
したがって，その余の点について判断するまでもなく，被告人に業務上過失致死
罪は成立しないから，被告人は無罪であるとした原判決に事実の誤認はない。
第４結語
よって，本件控訴趣意には理由がないので，刑事訴訟法３９６条により本件控訴
を棄却する。25
平成３０年２月７日
東京高等裁判所第３刑事部
裁判長裁判官秋葉康弘
裁判官矢数昌雄
裁判官須田雄一

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