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主文
１被告は，原告Ａに対し，４０００万円及びこれに対する平成１２年１０
月３１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
２被告は，原告Ｂに対し，５００万円及びこれに対する平成１２年１０月
３１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
３被告は，原告Ｃに対し，５００万円及びこれに対する平成１２年１０月
３１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
４訴訟費用は，被告の負担とする。
５この判決は，第１項ないし第３項に限り，仮に執行することができる。
事実及び理由
第１当事者の求める裁判
１請求の趣旨
(1)主文第１項ないし第３項同旨
(2)仮執行宣言
２請求の趣旨に対する答弁
(1)原告らの請求をいずれも棄却する。
(2)訴訟費用は，原告らの負担とする。
(3)仮執行免脱宣言
第２事案の概要
１本件は，原告らが，被告に対し，平成１２年１０月３１日，被告が，腹痛を
訴えてＤクリニックを受診した原告Ａに対し，点滴ボトルの下にある三方活栓
から筋弛緩剤であるマスキュラックスを原告Ａの身体に故意に注入して原告Ａ
を呼吸困難に至らしめるという不法行為（以下「本件不法行為」という。）を
実行し，その結果，原告Ａが無酸素脳症となり現在も意識が戻らず重篤な後遺
障害のため植物状態にあると主張し，民法７０９条，７１０条に基づき，原告
Ａにおいて慰謝料４０００万円，原告Ａの父である原告Ｂ及び母である原告Ｃ
において慰謝料各５００万円並びに上記各金員に対する本件不法行為時である
平成１２年１０月３１日から支払済みまで民法所定年５分の割合による遅延損
害金の支払をそれぞれ求める事案である。
２前提事実（証拠等を掲げたもののほかは，当事者間に争いがない。）
(1)当事者等
ア原告Ｂは原告Ａの父親であり，原告Ｃは原告Ａの母親である。
イ被告は，平成１１年２月から平成１２年１２月まで，訴外医療法人社団
Ｅが設置管理していた診療所であるＤクリニックにおいて，准看護師とし
て勤務していた者である。
(2)事実経過等
ア平成１２年１０月３１日午後，原告Ａは，腹痛，おう吐の症状を訴えて，
Ｄクリニックを受診した。
イ原告Ａは，同日，Ｄクリニック内において，容体を急変させて，心肺停
止状態に陥り，仙台市立病院（以下「市立病院」という。）に救急搬送さ
れ，同病院に入院した。
ウ原告Ａは，市立病院に入院後に蘇生措置により心拍が再開し，その後の
集中治療により自発呼吸が回復したものの，無酸素性脳症による四肢体幹
運動機能障害及び知能障害等の後遺障害を被った（甲２，３，４８）。
エ原告Ａは，現在でもなお意識が戻らず，寝たきりの状態が継続している。
３争点
(1)被告の責任原因（被告の原告Ａに対する本件不法行為の成否）
ア原告Ａの急変原因ないし現在の症状の原因は，マスキュラックスの投与
によるものか。
イ原告Ａに対し，故意にマスキュラックスを投与した者は，被告であるか。
(2)原告らの損害（原告らの損害の有無及び範囲）
４争点に関する当事者の主張
(1)争点(1)ア（原告Ａの急変原因ないし現在の症状の原因は，マスキュラッ
クスの投与によるものか。）について
（原告らの主張）
ア原告Ａの血清，尿からベクロニウムが検出されたこと
(ア)原告Ａは，平成１２年１０月３１日，Ｄクリニックに入院すること
となった後，容体を急変させ，市立病院に搬送された。市立病院の医師
らは，同日，原告Ａから２回血液を採取し，このうち２回目に採取した
血液の一部を保存用として２本のスピッツに入れ，同病院の臨床検査技
師が，上記スピッツを遠心分離機にかけて血清のみを取り出し，別のス
ピッツ２本に入れ，冷凍保存した。
また，同年１１月１７日，市立病院の医師は，原告Ａの尿を採取して
おく必要を感じ，看護師が，入院中の原告Ａから尿を採取してスピッツ
に入れ，冷凍保存をした。
宮城県警察本部の警察官は，上記血清及び尿を領置し，大阪府警察本
部刑事部科学捜査研究所（以下「大阪府警科捜研」という。）に対し，
上記血清及び尿について，ベクロニウムの含有の有無等の鑑定を依頼し
た。
大阪府警科捜研技術吏員Ｆ及び同Ｇ（以下Ｆ及びＧを併せて「Ｆら」
という。）による鑑定（以下，Ｆらによる上記鑑定（甲８）を「本件鑑
定」といい，本件鑑定の結果を記載した鑑定書を「本件鑑定書」とい
う。）の結果，マスキュラックスの含有成分である臭化ベクロニウムが，
原告Ａの血清からは１ミリリットル当たり２５．９ナノグラム（ｎｇ／
ｍｌ），尿からは２０．８ナノグラム検出された。
(イ)本件鑑定において利用された機材は全て新品のものが使われ，また，
鑑定資料の分析前には必ずブランクテストが行われたため，分析装置が
ベクロニウム等の異物に汚染されていた可能性はない。仮にカラムの中
に異物が残留していたとしても，標品と同じ保持時間で左右対称のピー
クが得られることはあり得ず，カラムの汚染を疑わせる結果は出なかっ
た。
また，本件鑑定は，Ｇと重要な鑑定作業についてはクロスチェックを
行うなどして相互の作業を把握していたのであるから，複数の鑑定資料
が取り違えられたこともなかった。
(ウ)ａ本件鑑定の手法は，鑑定事項等に基づく鑑定資料の分析目的に照
らしていずれも適切妥当なものであり，鑑定人の知見及び適格性にも
問題はなく，鑑定過程にもその正確性，信用性に疑問を抱かせるもの
はなく，その鑑定の結果については，信用性を肯定することができる。
ｂ液体クロマトグラフィー／質量分析／質量分析（以下「ＬＣ／ＭＳ
／ＭＳ」という。）においては，分析条件が変わればプロダクトイオ
ンの種類，発現時間は異なってくるのであるから，分析条件にかかわ
らず，ベクロニウムの質量電荷比が１価の場合にはｍ／ｚ５５７，２
価となった場合にはｍ／ｚ２７９のイオンが検出されるということに
はならない。
ｃベクロニウムは，生体内で３−デスアセチルベクロニウムに代謝さ
れ，毒性が長期にわたって発現するものと考えられる。したがって，
ベクロニウムのみがそのまま検出されるのではなく，代謝物の存在を
知ることによって母化合物の投与が確認できる。
Ｆは，本件鑑定書や証言において，ベクロニウムそのものが検出さ
れたとして誤解を招いている。しかし，実際の分析データを見ると，
ベクロニウム以外の毒薬物からは決して生じることのない，ベクロニ
ウムの代謝物である３−デスアセチルベクロニウムが検出されている
から，資料血液や尿から母薬毒物であるベクロニウムの存在を間接的
に証明したことになり，原血液及び尿中にベクロニウムが存在すると
した本件鑑定の結論に誤りはない。
(エ)原告Ａは，同年１０月３１日にＤクリニックに入院し，同日，市立
病院に転院したが，鑑定資料である尿を採取した同年１１月７日までの
間，上記両医療機関において，治療目的でマスキュラックスが使用され
た事実がなかったことからすると，前記のように原告Ａの血清と尿から
臭化ベクロニウムが検出されたことは，マスキュラックスが治療目的以
外の目的で，原告Ａに投与されたことを意味する。
イ原告Ａの急変原因について
(ア)原告Ａの急変原因は，その症状経過及び以下の事実を総合すると，
その体内に筋弛緩剤が注入されたこととして説明づけが可能である（厳
密には，マスキュラックスの直接的な作用，マスキュラックス投与によ
る二次的な作用である低酸素血症・高炭酸ガス血症の作用が混在してい
る。）。
ａ原告Ａが「物が二重に見える。」，「口がききにくなってきた。」
などと発言したことは，マスキュラックスが投与された場合の症状と
符合する。また，原告Ａが「何か飲みたい。」と訴えたのは，マスキ
ュラックスが口が渇くという作用をもたらすことはないので，マスキ
ュラックスの直接的な作用ではないが，のどの中に違和感を感じ，そ
れが何か飲みたいという表現につながったと考えられ，マスキュラッ
クス投与による症状経過と矛盾するものではない。
ｂ診療録の「Ｃ−Ｌ低下，Ⅲ−３００」との記載部分に関しては，こ
の時点で原告Ａに意識があったとしても外部に訴えることができない
状態であったと考えられるし，完全に呼吸が止まらなくても，あるい
は多少体が動かせるような状態であっても二次的な効果によって意識
がなくなってしまう可能性もあり，いずれにしても，上記診療録の記
載は，マスキュラックスが投与された場合の症状とは矛盾しない。
ｃ診療録「自発Ｒ↓」との記載部分が存する点は，原告Ａの１回の換
気量が低下したと解釈すれば，マスキュラックスが投与された場合の
症状と符合する。
ｄ原告Ａの全身のうち，明らかに左半身に強いけいれん及びぴくつき
が認められた点に関しては，この時点で原告Ａの１回換気量が低下し
ているにもかかわらず酸素が投与されていないことから，低酸素血症
がかなり進み，中枢神経系に何らかの変化が起こった可能性が考えら
れる。四肢に十分に筋弛緩効果が生じていない場合には，単純に手足
をびくっと動かす程度のことはできるのであるから，このような症状
所見は，筋弛緩効果と矛盾しない。
ｅ原告Ａの血圧が１８０／１００と測定された点については，呼吸抑
制の初期の段階において高い血圧が測定されることに照らすと，マス
キュラックスが投与されて呼吸抑制が生じた場合の症状と符合する。
ｆ原告Ａに末梢チアノーゼが出現し，手や足を触ってみると冷たい感
じがしたとの点については，マスキュラックスが投与された結果，呼
吸が抑制され，低酸素血症が生じ，酸素飽和度が低下したと考えれば，
マスキュラックスの効果に符合する。
ｇ診療録の「自発Ｒ↓６∼８回／分」との記載については，１回換
気量が更に低下したと考えればマスキュラックスの投与と矛盾がない
と考えられる。また，呼吸数が減少したとすると，原告Ａの中枢神経
系に何らかの障害が生じたと考えられる。
なお，この時点で自発呼吸があったとの記載については，仮にこの
記載が事実だとすると，原告Ａのマスキュラックスに対する感受性が
多少低い場合やマスキュラックスの投与量が少なかったことによると
も考えられる。仮にこの記載が事実でないとすれば，大きい動脈の拍
動と勘違いした可能性や，実際の呼吸の中でしっかりと拾うことがで
きた呼吸数をカウントした可能性がある。
ｈ原告Ａの瞳孔が約５．５ミリメートルの大きさに開いたまま，光を
当てても収縮する反応がなかったことに関しては，マスキュラックス
による呼吸抑制の結果，低酸素血症あるいは高酸素ガス血症による中
枢神経の障害が発生したことによって生じたものであり，筋弛緩剤が
投与されたことによる症状と中枢神経部分にダメージがあった場合の
症状とが混在していると考えられる。
ｉ原告Ａには呼吸抑制による呼吸苦を示す症状が見られなかったが，
人によって訴える内容には差異があること，一般的に，筋弛緩の効果
は，最初は緩やかに発現するが，その後に急激に深い効果が現れるた
め，マスキュラックスを投与された人が外見上呼吸困難を訴えなくて
も特に不思議ではない。
ｊ午後７時３０分に自発呼吸が確認されたことについては，症状発現
の時期から約３０分から３５分が経過していることから，ある程度マ
スキュラックスの効果が薄れてきためであると思われる。
ｋ午後７時４８分に呼吸が停止したことに関しては，マスキュラック
スの効果は薄れているものの中枢神経の障害が生じていたためである
と考えられる。
ｌ市立病院において，膝蓋腱反射やアキレス腱反射が強く出たことに
ついては，マスキュラックスの投与から約５０分が経過しており，そ
の効果が次第に切れてきていたと考えられるので，マスキュラックス
の効果とは矛盾しない。上記反射が強く認められたことは，原告Ａの
神経系に障害が生じていたことを表していると思われる。
ｍ市立病院において気管内挿管を行った際に，原告Ａに咳そう反射や
おう吐反射が認められなかったことについては，原告Ａの中枢神経系
に障害が生じていたことによると考えられる。
ｎ市立病院で全身性不随意運動が見られたことについては，原告Ａに
低酸素脳症が生じていたためと思われる。
(イ)他の原因の可能性について
ａプリンペランの副作用について
原告Ａに投与されるべきプリンペランは，ソリタＴ１のボトルに調
合されており，その溶液は，原告Ａの血管が確保されるまでの短時間
に，少量だけが体内に入ったにとどまる。この程度の量のプリンペラ
ンの単一投与後，本件のようなごく短時間のうちに急激な副作用を生
じることはあり得ない。したがって，原告Ａの急変原因がプリンペラ
ンの副作用によるとの可能性は否定される。
ｂアセトン血性おう吐症（自家中毒）について
原告Ａの急変原因がアセトン血性おう吐症であることを積極的に裏
付ける証拠はなく，むしろ，①原告Ａの尿からはケトン体がプラスマ
イナスしか検出されなかったこと，②原告Ａにはアセトン臭が全く認
められなかったこと，③原告Ａは当時１１歳であり，アセトン血性お
う吐症の好発年齢ではなかったこと，④原告Ａが平成１２年１０月３
１日以前におう吐を何度も繰り返したり，原告Ｃに対して腹痛や吐き
気を訴えて病院に連れて行って欲しいと頼んだことはなく，また，Ｈ
医師が診察してた平成７年３月から平成１２年１０月までの間にアセ
トン血性おう吐症の症状は全く見られなかったこと，⑤そもそも原告
Ａは脱水を引き起こすほどの激しいおう吐を繰り返していない上に，
脱水症がひどくなった場合に見られる，唇などの粘膜が渇いたり，体
重が減ったり，ぐったりするという所見が認められなかったこと，⑥
アセトン血性おう吐症を原因とするショックでは，それ以前に物が二
重に見えるなどの症状を呈することはまず考えられない上に，原告Ａ
には急激な血圧の低下が見られず，ショック症状とは矛盾する事情が
あることを総合すると，原告Ａの急変原因がアセトン血性おう吐症や
アセトン血性おう吐症による脱水症状のショックではないことは明ら
かである。
ｃてんかんについて
以下の理由から，原告Ａの症状がてんかんであったとは判断できな
い。
(ａ)原告Ａの「物が二重に見える。」，「口がきけなくなる。」な
どの症状は，てんかんの複雑部分発作と言われている発作に似てい
るが，複雑部分発作がたちまちのうちに全身に及んで約５分後には
呼吸が抑制され，心拍も停止するということは考えられない。
また，上記症状及び「意識低下」，「けいれん？全身性のピクツ
キ」の症状が診療録の記載の順序に起きたかどうかはさて置き，て
んかんの場合に極めて短時間の間にこれらの症状が次々と起きるこ
とは考えにくい。
(ｂ)原告Ａに見られた「けいれん？全身性のピクツキ」と言われる
身体の動きは，間代（急速相と緩速相が交互に来る）でも脱力でも
強直でもなく，てんかん発作としての「けいれん」症状とは考えに
くい。
(ｃ)市立病院における症状を見ても，けいれんやピクツキがどのく
らいの間持続したかについての記載がないので，原告Ａにてんかん
重積症状が生じていたかどうかは分からない（ただし，市立病院の
主治医は，てんかん重積とは考えていなかったのではないかと考え
ている。）。
(ｄ)平成１２年１１月２日，同月６日，同月１４日，同年１２月１
８日の４回にわたる脳波検査の各報告書を見ても，てんかん波は現
れていない。
(ｅ)原告Ａの直系，傍系には，現在，過去を問わず，てんかん発作
を起こした者は１人もいない。
ｄ急性脳症などの脳症について
平成１２年１０月３１日午後８時過ぎに撮影された頭部ＣＴ検査の
結果には，原告Ａに明らかな出血を思わせる所見や腫瘤は認められず，
脳症などの発症の早い時期に出現することのある異常な低吸収を示す
部分もなく，また，はっきりした脳浮腫の所見が認められなかったこ
と，脳症においては高熱，意識障害及びけいれんが三徴候であるとさ
れているが，原告Ａには，当初，高熱や意識障害はなく，また，同年
１１月６日のＣＴ写真に脳浮腫が現れた原因は，同年１０月３１日の
低酸素脳症によるものであったと考えられることなどからすれば，原
告Ａが急変した原因が急性脳症などの脳症ではないことが明らかであ
る。
ｅ急性ポルフィリン症について
(ａ)被告は，本件訴え提起から約４年半を経過した平成１９年１月
１９日付け準備書面において，原告Ａの症状は急性ポルフィリン症
の症状に似ていると主張し，これを裏付ける証拠として乙１１５な
いし１２４を提出するが，上記主張立証は，時機に後れた攻撃防御
方法であるから却下されるべきである。
(ｂ)原告Ａの臨床経過及び平成１９年２月１５日の血液，尿のポル
フィリン分析の結果，急性間欠性ポルフィリン症を疑わせる所見は
認められなかったのであり，原告Ａが急性間欠性ポルフィリン症で
あったとの被告の主張は失当である。
（被告の主張）
ア本件鑑定書について
本件鑑定書には，以下の理由から，証明力がない。
(ア)鑑定受託者は，後日鑑定の経過等について尋問を受ける場合に備え
て鑑定経過を客観的に記録すべきであるにもかかわらず，Ｆは，本件鑑
定に関して実験ノートは作っておらず，分析機器の一部であるパソコン
のデータは特に誰が管理するということはないと証言した。このような
方法では，出力しなかったデータを事後的に検証することは不可能であ
るし，データ自体の消去，改ざんの可能性を否定できない。
また，Ｆらは，同一日時に連続して複数の鑑定資料を分析しているに
もかかわらず，ＬＣ／ＭＳ／ＭＳだけでも同一のタイトルのもとに３０
０を超える資料を管理していたなど，複数の鑑定資料を取り違えないた
めの対策が不十分であった。
このように，本件鑑定には信用性の情況的保障がない。
(イ)本件鑑定については，鑑定人としての宣誓手続が欠けている。
(ウ)本件鑑定は，鑑定人の人選の中立性・公平性及び適格性の判定，鑑
定事項の決定，鑑定条件の設定などに，被告側及び裁判所が関与してい
ない。
特に，Ｆは，ベクロニウム検出に関する鑑定実績がないこと，自己の
社会的評価への考慮を優先させる人物であること，事前に捜査情報を得
ながら鑑定作業を行ったにもかかわらずその事実をごまかしたり，鑑定
嘱託書の「事件の概要」欄を読んでいたにもかかわらずこれを否定して
おり，鑑定の中立性を装う供述態度が見られることから，鑑定人として
の適格性・中立性に疑いがある。
(エ)鑑定作業・活動に対する弁護人の立会権（刑事訴訟法１７０条）が
保障されていない。
(オ)一定の事象・作用につき，通常の五感の認識を超える科学的方法を
用いて認知・分析した判断結果が証拠として許容されるためには，その
認知・分析の基礎原理に科学的根拠があり，かつ，その手段・方法が妥
当で，定型的に信頼性のあるものでなければならないが，本件鑑定は，
以下に述べる理由から，上記基準を満たさず，証明力が認められない。
ａベクロニウムの未変化体を質量分析した場合には，ｍ／ｚ（質量電
荷比）５５７（１価の分子イオン）又はｍ／ｚ２７９（分子イオンに
プロトンが付加した２価イオン）の分子イオンが検出されなければな
らないにもかかわらず，本件鑑定では，ベクロニウムの未変化体と関
係のないｍ／ｚ２５８の分子イオンが検出されており，この結果から
鑑定資料にベクロニウムの未変化体が含まれていたとの結論を導くこ
とはできない。
また，ｍ／ｚ２５８イオンは，ベクロニウムの変化体の分子量に関
連する２価イオンであるが，Ｆらの鑑定手法によると，ベクロニウム
の変化体（分解代謝物）である３−デスアセチルベクロニウム（１７
−デスアセチルベクロニウム）においては，ｍ／ｚ２３７のイオンの
みが出現すると説明されている（乙１０６）のであるから，本件鑑定
において，ベクロニウムの変化体が検出されたということもできない。
本件鑑定の手法によれば，ＬＣにかける以前の段階で，ベクロニウ
ムの標品（標準品）は加水分解されて分解物に変化していたことにな
るにもかかわらず，本件鑑定では，標品からもｍ／ｚ２５８の分子イ
オンが検出されているところ，Ｆらは，ベクロニウムの未変化体がｍ
／ｚ２５８イオンに分離されること及びマスキュラックスを投与され
た者の血液及び尿からはベクロニウムの未変化体が検出されて変化体
はほとんど検出されないと思い込んでいたことから，本件鑑定は，Ｆ
らの上記認識に合わせるように作為された鑑定ではなかったかとの強
い疑いが払拭できない。
ｂＬＣ／ＭＳ／ＭＳについては，学会，論文等において，ベクロニウ
ムの定性・定量分析の手法として一般的に承認されているとは言えな
い。
ｃ本件鑑定は，ＬＣ部分にはα社製の機械を用い，ＭＳ／ＭＳ部分に
はβ社製の機械を用いていたにもかかわらず，鑑定書の記載は，β社
製の機械のみが記載されており，虚偽である。
ｄ本件鑑定の抽出過程におけるベクロニウムの回収率に関する信頼す
べきデータはなく，再現性に乏しい手法といえる。
ｅ本件鑑定で用いたＬＣカラムは分離性能が低く，Ｆはベクロニウム
分解物相互の分離はもちろん未変化体と分解物との分離について信頼
するに足りる技術や知識を有しておらず，そもそも本件鑑定の分析手
法は，ＬＣによりベクロニウムのみが他の物質と確実に区別できる程
度に分離されたのかは事後的に検証できないものである。
ｆ本件鑑定において用いられたＬＣ／ＭＳ／ＭＳの装置は，過去にベ
クロニウムの標品が多数回注入・分析されており，鑑定資料から検出
されたベクロニウムの濃度が極めて低いことからすると，分析機械の
みならず，鑑定資料及び鑑定資料から抽出された試料が標品のベクロ
ニウムに汚染されており，これが本件鑑定に影響を与えた可能性が十
分考えられる。
ｇ本件鑑定の定性分析は，保持時間の同定について，複数得られるマ
ススペクトルの中から標品の保持時間に合うようなデータを恣意的に
選ぶというものであり，プロダクトイオンの同定についても，同じ質
量電荷費のプロダクトイオンが何本出たときにプラスと判定するかは
分析者の主観に左右されるものである。
ｈＦは，生体資料の血清と尿の回収率を同率と決めつけて定量分析を
行っており，その信用性は乏しい。
ｉ本件鑑定書には定量の基礎となる検量線に関する資料は一切添付さ
れておらず，また，液体クロマトグラフィー（ＬＣ）による分析を行
ったことを示すクロマトグラム及びＭＳ１による質量分析を行ったこ
とを示すマススペクトルのデータの表示もなく，結論の数値がいかな
る算定方法によって得られたのかを事後的に検証できない。
(カ)ａ鑑定書の証明力を認めるためには，資料の採取，輸送，受渡し，
保管，分析，廃棄に至る全過程を通じて，証拠物がすり替えられたり
改ざんされることなく同一性を保った状態であること（保管の連鎖）
が原告らにより証明されなければならないところ，本件では，生体資
料について原告Ａから採取されたかどうかという観点からのＤＮＡ鑑
定は実施されておらず，鑑定資料は全量消費されていること等，警察
が鑑定資料の同一性を保持する手段を講じることは極めて容易であっ
たにもかかわらず，このことは訴訟において明らかにされていない。
ｂまた，原告Ａの鑑定の経緯については，以下の疑問がある。
血清スピッツの作成保管状況に関し，①原告Ａの血液を採取，血清
化及び保管をした人物が特定されておらず，スピッツに入った血清が
容体急変直後の原告Ａから採取された血液に由来するのか疑わしい，
②原告Ａの血清のスピッツ２本には研究保存用であることを示す記載
がなく，平成１２年１２月５日まで検査に供さずに保管していたとの
関係者の説明は信用できない，③研究用検体保存依頼票は資料の本数
分作成されるべきであるのに，原告Ａの血清については２本のスピッ
ツで合わせて１枚しか作成されておらず，また，「全血」との記載が
「血清」に書き換えられている，④血清スピッツ２本の色は大きく異
なり，同一機会に採取・血清化されたものではない可能性がある。
尿の採取状況については，その採取者が誰であるかということを含
め，採取状況がほとんど明らかになっておらず，尿のスピッツには必
要のない「研究用検体」の表記があることから，当該尿が真実市立病
院に入院中の原告Ａから採取されたものであるかは疑わしい。
原告Ａに対する投薬状況と検出薬物とが対応関係を欠いていること
などからすると，平成１２年１０月３１日に血清が，同年１１月７日
に保存用の尿が採取されたという事実については，合理的な疑いを超
えるだけの立証がなされていない。
加えて，原告Ａの病状が回復していないのに，市立病院が，検査目
的で保存していた血清及び尿を，検査もせずに全量警察に提出した理
由が合理的に説明できない。
ｃ以上によれば，本件鑑定書の証明力は否定されるべきである。
(キ)鑑定に用いたのと同一の資料について追試することが不可能である
場合には，原則として鑑定書の証明力を否定すべきである。
仮に，鑑定資料を全量消費しただけでは証明力が否定されないとして
も，原告らは，全量消費されたことの必要性・相当性について立証責任
を負い，これが立証できなければ証明力は否定されるべきである。本件
では，Ｆは，本件鑑定以外の鑑定も含め，鑑定資料の量に関係なく全量
が消費されていること，１回当たりの分析必要量に比較して多量の資料
を消費していること，鑑定嘱託書に記載されていなかった薬毒物の検査
を行った理由は不合理であることなどから，鑑定資料を全量消費する必
要性は認められない。また，使用した鑑定資料ないし試料の量，消費目
的別の内訳が鑑定書に記載されておらず，事後的な検証ができないこと，
薬毒物検査の結果が鑑定書に記載されていないことなどから，鑑定資料
を全量消費する相当性も認められない。
(ク)本件鑑定書には，ベクロニウムの未変化体が含有されていたことが
記載されるにとどまり，ベクロニウムの分解・代謝物の含有の有無につ
いては何ら記載がないから，真実マスキュラックスが原告Ａの体内に投
与され，採取されたものであるかどうかについて何らの証明力もなく，
患者から採取された生体資料の中に，事後的に未変化体のベクロニウム
が混入された可能性を否定できない。
(ケ)Ｆは，２本の血清を混ぜ合わせて鑑定を行っているが，２本の血清
で濃度に差があり得ると考えたにもかかわらず，あえてその２本を混ぜ
てしまったというのであるから，そもそも２本の濃度がもともと均一で
あったという客観的保証はなく，定量結果として鑑定結果に記載されて
いる濃度は，２本別々に鑑定に供された試験管内の血清の個別の濃度と
しては，何らの証明力もない。
また，本件鑑定書に添付された写真１には，濃褐色の資料と淡褐色の
資料が入った２本の試験管が写っているにもかかわらず，本件鑑定書本
文の「鑑定経過１」においては，上記２本の資料をいずれも淡褐色と表
現して記載している。このことは，Ｆが，２本の血清資料を１本に混ぜ
合わせたことの正当性を装う意図を有していたことを強く推認させる。
(コ)薬物動態学における２コンパートメントモデルに従って得られる，
約１１分という排泄半減期を前提に考えると，仮に半減期を２時間とし
て計算したとしても，投与後７日後の尿から１ミリリットル当たり２０．
８ナノグラムという濃度，総量で言えば投与量の１ないし２パーセント
の臭化ベクロニウムが検出されるには，投与直後の血液１ミリリットル
中に１グラムを遙かに超える膨大な量の臭化ベクロニウムないしマスキ
ュラックスが存在していなければならないが，そのような量のマスキュ
ラックスはＤクリニックの院内に存在しなかったこと，仮に，時間の経
過によって排泄半減期が長く変化していくことを前提としても，投与７
日後に当てはまるべき血中からの排泄半減期が正確に知られているわけ
ではないこと，Ｆが行った尿の定量分析の方法は，未変化体としての臭
化ベクロニウムを対象としたというのであるから，未変化体に比べて排
泄半減期が有意に長いベクロニウムの分解・代謝物である３脱アセチル
体は，２０．８ナノグラムを遙かに超えていたことになり，このことを
前提とすると，やはり投与７日後の尿中の臭化ベクロニウムの濃度は，
不自然に高すぎる。
また，原告Ａにマスキュラックスが３ないし４ミリグラム投与された
として，ベクロニウムの分布半減期・排泄半減期に従って計算すると，
原告Ａの容体が急変した３時間半後に採取された血液から１ミリリット
ル当たり２５．９ナノグラムのマスキュラックスが検出されることはあ
り得ない。
これらの事情を前提とすると，鑑定資料にベクロニウムが事後的に混
入されたか，市立病院に収容された後に，原告Ａに対して，けいれんを
抑えたり呼吸管理をするためにマスキュラックスが投与された可能性が
高い。
(サ)Ｆは，原告Ａに投与されたボスミンの主成分であるエピネフィリン
を分析対象外とするなど，筋弛緩剤以外の薬毒物分析が恣意的に行われ
ていることは明らかである。
イ原告Ａの症状の原因
(ア)原告Ａの症状経過は，以下に述べるとおり，マスキュラックスの薬
理作用に符合せず，むしろ矛盾する。
ａ原告Ａは，平成１２年１０月３１日，午後７時５分ころには弱まっ
ていたとはいえ自発呼吸があったが，午後７時８分ころ，自発呼吸が
さらに低下したため，Ｉ看護師らは，アンビューバッグにより補助呼
吸を開始したが，その時点での酸素飽和度は８４パーセントだった。
また，この時点で，原告Ａには，瞳孔の散大や対光反射の消失という
脳幹部の機能障害が見られた。
しかし，マスキュラックスの直接的効果として，瞳孔散大や対光反
射の消失は生じない。
また，人間の体内においては，酸素の換気量が低下しても初めのう
ちは酸素飽和度がそれほど低下せず，むしろ単位時間当たりに循環す
る血液量を増やすことにより，脳は酸素不足を免れることができる。
呼吸の低下によって脳が障害を受ける呼吸性脳障害は，心臓停止によ
って脳血流が虚血状態になるという機序を踏むところ，午後７時５分
の時点で血圧が１８０／１００で橈骨動脈の触知良であって，全身の
循環が十分保たれており，その３分後に，補助呼吸が開始されて酸素
飽和度が８４パーセントあった時点で見られた瞳孔散大等の症状は，
低酸素血症ないし低酸素脳症の結果として生じることはあり得ず，む
しろ他の原因によって中枢神経障害が生じたことを強く疑わせるもの
である。
ｂ原告Ａは，急変直前に「何か飲みたい。」と発言したが，マスキュ
ラックスの効果によって，のどの渇きを生じることはあり得ない。ま
た，原告Ａが上記言葉を発したことは，マスキュラックスの効果が生
じていなかったことを推認させる。
ｃ筋弛緩剤がかなり効いたとしても，強い痛み刺激に対して反応を示
さないということはないから，原告Ａに見られた意識障害（Ｃ−Ｌ低
下，Ⅲ−３００）は，筋弛緩剤の効果と矛盾する。
また，呼吸抑制による意識障害の可能性についても，呼吸が抑制さ
れて血中の酸素分圧又は酸素濃度が下がっても，しばらくの間は心臓
が代謝的な作用を行うので，脳が大きな影響を受けると言うことは考
えにくく，否定される。
ｄマスキュラックスによって呼吸が抑制されたにしては，意識レベル
が低下するまでに原告Ａの呼吸が抑制されていることを示す症状がな
く，マスキュラックスの薬理効果による症状経過とは矛盾する。
ｅ原告Ａの自発呼吸の回数自体が低下しているが，マスキュラックス
による呼吸抑制では，呼吸回数が努力呼吸によって増えることはあっ
ても，呼吸回数自体が減ることはあり得ない。診療録の「自発Ｒ↓」
という記載は，自発呼吸の回数が低下しているとしか読めず，一回換
気量が低下したと解釈することはできない。
ｆマスキュラックスは，非脱分極すなわち神経から筋への情報伝達を
促す活動電位を生じさせるメカニズムを阻害する効果をもたらすので
あるから，原告Ａに，右腕をぴくんぴくんと上下させた動き，すなわ
ち不随意運動である羽ばたき振戦ないし明らかに左半身に強いけいれ
ん，ぴくつきが認められたことは，マスキュラックスの効果と符合し
ない事実である。
仮に，筋弛緩剤の効果で呼吸抑制となり，中枢神経障害を来してい
たとすると，この段階では四肢筋も弛緩していることになるから，四
肢筋の動きであるけいれんが認められることはない。
ｇマスキュラックスは循環系に影響を与えないのであるから，原告Ａ
の血圧が午後７時５分の時点で１８０／１００であったことは，マス
キュラックスの効果とは合致しない。
ｈ原告Ａに末梢チアノーゼや冷感が生じたが，マスキュラックスの直
接の効果として，上記症状が生じることはない。
ｉ原告Ａは，市立病院に搬送中に自発呼吸が回復しているが，マスキ
ュラックスの筋弛緩効果が発現している状態で自発呼吸が回復すると
いうことはあり得ない。また，市立病院において，咳そう反射やおう
吐反射が認められない一方で膝蓋腱反射やアキレス腱反射が強く出た
ことは，マスキュラックスの効果と符合しない。
(イ)原告Ａの症状経過については，以下に述べるとおり，他にこれを合
理的に説明できる病因・原因が存在する。
ａ原告Ａは，平成１２年１０月３１日に，Ｄクリニックにおいて，吐
き気止めの薬であるプリンペランを調合した点滴輸液の投与を受けて
いるが，原告Ａの，物が二重に見えること，意識障害等の症状は，プ
リンペランの副作用である悪性症候群であったと判断できる。
ｂ原告Ａが，平成１２年１０月３１日の夕方から３回おう吐したこと，
当時の尿検査でケトン体がプラスマイナスであったことからすると，
アセトン血性おう吐症であった可能性を否定することはできない。
ｃてんかん大発作の可能性
(ａ)原告Ａには，中枢神経障害によってしか説明できない症状が認
められるが，心停止の時間は長く見ても１分以内であることなどか
ら，心停止（循環不全）による高度低酸素血症の発症は否定される。
また，前記(ア)ａに述べたように補助呼吸開始以前に高度低酸素血
症を発症した可能性はなく，補助呼吸開始後は酸素飽和度が９０な
いし９１に維持されていたことからすると，呼吸停止による高度低
酸素血症の可能性も否定される。
(ｂ)原告Ａには，急変時に明白なけいれん発作が起きており，市立
病院転送後にも，膝蓋腱反射やアキレス腱反射というてんかん発作
によく見られる症状が出ていた。
そして，右腕のけいれんに引き続いて全身性のけいれんが認めら
れており，原告Ａの中枢神経に何らかの異常が認められたことは間
違いないこと，その後に瞳孔散大，血圧上昇，呼吸停止，顔面チア
ノーゼという典型的なてんかん大発作の経過をたどっていることか
ら，てんかん大発作が起こった可能性を否定することはできない。
その後，再び大発作が起こり，全身に不随意運動が出現し，抗けい
れん剤を投与した結果，不随意運動の頻度は徐々に減少していった
という経過は，原告Ａにてんかん重積発作が起きたことを示してい
る。
(ｃ)市立病院における原告Ａの脳波所見では，バーストが頻回に認
められており，中枢神経が障害されて脳波に著しい異常を来てして
いることが明らかである。てんかん波はバーストに隠され，また，
平成１２年１１月２日以降はネンブタールで抑制されているので，
脳波所見がてんかんによるものかどうかは判断できないが，てんか
ん重積発作によって脳細胞が障害された結果の所見と見ることは十
分可能である。
ｄ意識障害や呼吸機能の低下を伴う原告Ａの容体急変の原因として，
急性脳症などの脳症の可能性も否定できない。平成１２年１０月３１
日に市立病院で行った頭部ＣＴ検査の結果については特段の異常所見
は認められなかったものの，中枢機能を障害するような部位で脳症が
発症すれば，脳浮腫が確認される以前に呼吸抑制等を生じることはあ
り得るのであるから，上記ＣＴ検査の結果は脳症の可能性を否定する
ものではない。
ｅ急性ポルフィリン症
(ａ)原告Ａに見られた腹痛に始まる症状は，以下の理由から，代謝
疾患，代謝性脳症である急性ポルフィリン症によって起こる症状と
合致する。
①原告Ａの腹痛の原因は，今日まで明らかにされていないところ，
急性ポルフィリン症によく見られる腹痛は，虫垂炎，腸閉塞など
の外科的急性腹症と間違われやすい。
②プリンペラン（メトクロプラミド）は，ポルフィリン症の症状
を促進，増悪させる薬剤とされているところ，原告Ａは，平成１
２年１０月３１日午後６時５０分ころから，メトクロプラミドが
投与され，約５分後から複視，構音障害，口渇感，眼瞼下垂など
の症状が出現している。
③原告Ａに見られた，複視，構音障害，口渇感，眼瞼下垂，意識
障害，代謝性脳症の初期に出現する不随意運動である羽ばたき振
戦，１８０／１００の高血圧，末梢チアノーゼ・冷感，呼吸と呼
吸回数の低下，瞳孔散大と対光反射の消失，心拍の低下と心停止，
膝蓋腱反射・アキレス腱反射の亢進及び赤色尿は，急性ポルフィ
リン症で見られる可能性がある症状である。
④原告Ａに対しては，市立病院において，急性ポルフィリン症を
促進悪化させる禁忌薬剤であるペントバルビタール（ネンブター
ル），フェニトイン（アレビアチン），抱水クロラール及びジア
ゼパム（セルシン）が投与されている。
(ｂ)急性ポルフィリン症の確定診断を行うためには血液検査等の各
種検査を行う必要がある。これに関し，Ｊ医師の診断書（甲９９）
は，急性間欠性ポルフィリン症を否定するかの如き記載になってい
るが，具体的にどのような臨床症状，臨床経過からどのように判断
し，どのような検査をしてどのような結果が得られたのか不明であ
るし，現時点又は平成１９年２月１５日当時，急性ポルフィリン症
は緩解期であったところ，緩解期の場合には，臨床症状としての所
見は認められないのであるから，血中ポルホビリノーゲン（ＰＧ
Ｂ）デアミナーゼの活性の測定を行わなければ正確な診断はできな
いことから，この測定を行っているかどうか不明である以上，上記
診断書の記載は妥当性を欠いている。
また，原告らは，急性間欠性ポルフィリン症であることを否定す
べき立証責任を負っているにもかかわらず，鑑定のために血液の提
供に応じず，被告からの求釈明にも応じず，また，Ｊ医師の尋問申
請に協力していないのであるから，立証を放棄し不利益な結果を受
容したというべきである。
(ｃ)原告Ａは，平成１２年１０月３１日当時，マイコプラズマ肺炎
などの感染，禁忌薬剤であるボルタレンの投与，飢餓（るいそう），
身体的なストレス及び小学校６年生の女児という年齢からの体内ホ
ルモンの変化といった急性間欠性ポルフィリン症の誘発要因にさら
されていた。
(ｄ)代謝性脳症では，ＣＴ画像上に著変のないものが大部分である。
(ｅ)原告らは，被告の平成１９年１月１９日付け準備書面における，
原告Ａの症状が急性ポルフィリン症による可能性があるとの主張が，
時機に後れた攻撃防御方法であるとして，その却下を申し立ててい
る。
しかしながら，急性ポルフィリン症は，一般的にはほとんど知ら
れておらず，医師の間でも広く知られているとは言えない病気であ
るから，医学の専門家でない被告訴訟代理人らが急性ポルフィリン
症の可能性を指摘するまでに長期間を要したことには無理からぬと
ころがあるから，上記主張が時機に後れて提出されたとは言えず，
また，上記主張を行わなかったことに故意又は重大な過失は認めら
れない。
また，被告が上記主張を行った時点では，その後にＫ医師とい
う。）の証人尋問が予定されており，直ちに弁論を終結できる段階
には至っていなかったこと，また，上記主張を立証するためには血
液鑑定を行うだけで足りるのであるから，上記主張を提出したこと
によって訴訟の完結を遅延させることにはならない。
したがって，原告らの上記申立てには理由がない。
(ウ)原告Ａの容体が急変した原因は，前記(イ)のとおり複数考えられる
が，原告Ａに，結果的に低酸素脳症という重篤な症状が残った原因は，
急変後のＨ医師の対応の不十分さに求められる。すなわち，Ｈ医師は，
自発呼吸が低下した原告Ａに対して，呼吸を確保するためにラリンゲル
マスクの挿入を試みたが，失敗に終わった。挿入を試みる前後における
補助呼吸（酸素投与）の中断により，本来改善されるべき低酸素状態が
悪化し，結果として重篤な低酸素状態に至ったのである。
ウ原告らは，マスキュラックスの混入・投与態様について，三方活栓より
点滴ボトル側の輸液セットの中に，単回投与で使用するような濃度に比較
的近い濃度のマスキュラックス溶液が入れられたと主張する。
しかし，原告らの主張は，上記投与経路によれば，原告Ａの症状が点滴
開始から約５分後に生じたことを説明できなくはないという単なる推理な
いしは可能性の指摘に過ぎないのであって，具体的な混入態様については
何ら立証がなされていない。また，原告らの主張は，１時間に１００ミリ
リットルの速度で輸液を滴下することを前提とするものであるが，エクス
テンションチューブの先端をサーフロー針に接続して血管を確保する際の
滴下速度は，通常，その後の設定速度よりはかなり速く，その間に，エク
ステンションチューブの容積である２．１ミリリットルを超える多量の輸
液が流入するのであるから，原告の主張する投与経路によっても，点滴開
始後５分も立たないうちにマスキュラックス溶液が体内に到達し，筋弛緩
作用が発現しなければならないはずである。
(2)争点(1)イ（原告Ａに対し，故意にマスキュラックスを投与した者は，被
告であるか。）について
（原告らの主張）
アＤクリニック内部の何者かがマスキュラックスを不正に使用したことに
ついて
Ｄクリニックにおいては，特に平成１１年度，平成１２年度に多数のマ
スキュラックスが使途不明となるという事件が発生し，その数が２０を超
える程度にまで及び，さらに，平成１１年１２月１３日に納入されたマス
キュラックスについては，１年足らずの間に少なくとも１７アンプルが，
平成１２年８月１７日に納入されたマスキュラックスについては４か月足
らずの間に少なくとも９アンプルが使途不明になっていることからすると，
このような使途不明のマスキュラックスが発生した原因は，単に看護師等
が誤って廃棄したとか，持ち出しノートに記載するのを忘れていたことが
あったなどの事情によるのではなく，何者かが少なくとも正規の医療目的
ではない何らかの不法な目的であえて持ち出したことによるものと推認す
ることが相当である。そして，Ｄクリニックにおいては，薬剤の不足に気
付いた看護師等が各々発注手続等を行っており，その薬剤を発注する必要
性等に関して吟味されることがなく，しかも，看護師等は自由に薬品庫か
ら薬剤を持ち出すことができ，平成１２年１０月２５日ころからは，薬剤
を持ち出した者が原則としてその旨持ち出しノートに記載することとされ
たものの，その記載は自主性に委ねられ，さらには，年度末に事務長によ
って薬剤の在庫調査が行われていたが，その調査の内容は，機械的に在庫
数を確認するのみであって，納品数，使用数と在庫数を照合したり，不要
な薬剤の納入や不自然な発注等を調査することまでを念頭に置いたもので
はなかったのであり，結局，Ｄクリニックにおいては，薬剤に関して，長
期に渡り特に管理らしい管理はされていなかったという事情がうかがわれ
る。
したがって，上記のような使途不明のマスキュラックスが発生した原因
については，特段のチェックを受けることもなく薬剤を容易に発注したり
持ち出したりできる管理状況であったことを認識していたＤクリニック内
部の人間が，そのような状況を利用して，自らの不法な意図を実現するた
めにマスキュラックスを勝手に持ち出したためであると推認できる。
イ被告とマスキュラックスの関わりについて
Ｄクリニックにおいて使途不明のマスキュラックスが多数発生しており，
その一方において，被告が，マスキュラックスやサクシンといった筋弛緩
剤を使用する手術に多数立ち会い，少なくとも，その度に，薬品庫内の薬
剤を確認していたため，当然，マスキュラックスについても，その在庫の
推移や不足の程度等について把握していたと考えられること，薬剤を確認
する際に，マスキュラックスの溶解液のみが多数余っていることを認識し
ていたにもかかわらず，特に上司等に報告していないこと，正規の医療行
為を前提とした場合，新たなマスキュラックスを発注する必要があるとは
到底考えられない時期に，２度にわたって合計２０アンプルのマスキュラ
ックスを発注していること，被告は，退職が決定した当夜，使途不明であ
るロット番号のマスキュラックスの空アンプルが多数入った小さい針箱を
Ｄクリニックから持ち出そうとしたこと，被告は，薬品庫内の薬剤を持ち
出す機会を十分に有していたことなどの事情が認められる。
このような被告の行動について考察すると，自らの職務の中でも手術へ
の立会いを希望していた被告は，手術前に積極的にマスキュラックスの在
庫を確認するなど一定の責任感を持って手術の介助にあたっており，マス
キュラックスの使用目的，危険性等について十分な知識を有していた一方，
およそ不自然と考えられる時期にマスキュラックスを注文したり（しかも，
平成１２年８月１７日に被告が注文して納入されたマスキュラックスのほ
とんどが使途不明となっている。），マスキュラックスの溶解液のみが余
っている事態に直面しても師長等に相談しなかったりという医療従事者と
して極めて不合理かつ不可解といわざるを得ない行動をとっている。しか
も，被告がＤクリニックからの退職が決定した日に持ち出そうとした針箱
から，使途が不明であるマスキュラックスの空アンプルが多数発見される
という到底偶然の出来事とは考えられない事態が発生していることを併せ
考えると，Ｄクリニックにおいて使途不明のマスキュラックスが発生して
いた原因は，そのほとんどが被告の医療行為以外の目的での意図的な行動
によるものと推認するのが合理的である。
また，被告は，平成１２年１２月４日，Ｌ教授に対して格別の反発も示
さずに退職の意思表示をし，その日の夜にいったん帰宅した後，特段差し
迫った用事がなかったにもかかわらず，再度Ｄクリニックに赴いたこと，
そして，被告はそれまでに針箱を自ら捨てたことがなかったにもかかわら
ず，マスキュラックスを初めとする薬剤の空アンプル等が多数入れられた
針箱をＤクリニックの外に持ち出そうとしたこと，被告は，針箱を廃棄す
べきプレハブ小屋には鍵がかかっていることを認識していたにもかかわら
ず，Ｄクリニックから針箱を持って外に出た際にその鍵を所持していなか
ったこと，針箱をわざわざ白い紙袋に入れ，外からは見えないようにして
いたことなどの事実が認められ，これらの事実によれば，被告は，針箱の
中に，他人に見られたくない物が存在していることを認識しつつ，Ｄクリ
ニックを退職することが決まった日の夜に，Ｄクリニックから上記針箱を
持ち出して，人知れずその内容物を処分するか，少なくともいずれかに隠
匿しようと考えていたという事実を推認することができる。
そして，被告は同日夜にわざわざ再度Ｄクリニックに赴いた理由，針箱
を持ち出そうとした目的，針箱の内容物等に関して全く不自然，不合理な
内容の虚偽の弁解を重ねていることなどの事情を併せ考えると，被告は，
Ｄクリニックにおける薬品の管理状況が極めてずさんであった間げきをぬ
って，正規の医療行為として使用する以外の目的でマスキュラックスを発
注した上，納入されたマスキュラックスを実際に不正に使用するなどし，
その結果生じたマスキュラックスの空アンプルを針箱に廃棄していたとこ
ろ，この針箱を同日に持ち出そうとしたことが合理的に推認できる。
ウ被告に犯行の機会があることについて
原告Ａに対しては，静脈ラインからマスキュラックスが投与されたと考
えられる。すなわち，溶解したマスキュラックスの液が三方活栓から点滴
ボトル側の輸液セットに混入されたと考えられ，具体的には，点滴ライン
を点滴溶液で満たした上で，三方活栓からマスキュラックスを溶解した溶
液が点滴ボトルの方に向けて混入されたと考えられる。
上記のような手技，方法については，点滴ルートの中に混入した空気を
上方に追い出すために，生理食塩水を注射器に詰めて，三方活栓から点滴
ボトルの方へ押すということにより，医療従事者が日常的に行っているも
のであるが，原告Ａに対する点滴の準備は全て被告が一人で行ったもので
あり，被告には，上記方法によりマスキュラックスを混入する機会が十分
存在した反面，被告以外の者が準備された点滴ルート周辺に近づいた形成
はないこと，さらに，後記のとおり，被告が原告Ａの点滴にマスキュラッ
クスを混入した動機も認められ，併せて，被告が原告Ａの急変時に特異な
言動をとったことや重要な点で種々虚偽の供述を重ねていることを総合す
れば，本件犯行は被告によるものであると断定できる。
エ被告の自白の信用性について
被告の捜査官に対する供述や書面作成は，いずれも任意にされたもので
あり，その内容自体やその他の証拠との対比などの観点からも，基本的に
はその信用性を肯定することができる。
確かに，被告の供述内容を子細に比較すると，その内容が変遷している
部分や客観的証拠に符合していない部分が存在しているのも事実であるが，
これを念頭に置いても，①被告が平成１２年１０月３１日に原告Ａに対し
てマスキュラックスを投与したことを認めている部分，②被告のマスキュ
ラックスの効果に関する知識を供述している部分，及び③被告が犯行動機
について供述している部分については，その内容に変動がなく，客観的証
拠にも符合することなどから，その信用性を肯定できることが明らかであ
る。
そして，このような自白が存在するという事実は，被告が原告Ａの点滴
にマスキュラックスを混入した犯人であるという事実を裏付けるものとし
て評価することができる。
オ動機について
被告は，一貫して，日ごろからＨ医師の態度や患者に対する対応に不満
やいらだちを募らせていたところ，平成１２年１０月３１日も，原告Ａに
対する診察，処置にいらだち，Ｈ医師を困らせてやろうとして犯行に及ん
だ旨供述ないし記載している。このように，被告が犯行に及ぶ動機におい
て，格別不自然，不合理な点であったとは言えない。
カ故意について
被告は，原告Ａが救命措置により死を免れるならそれで構わないものの，
ことによっては死に至っても構わないとの，原告Ａが死亡する可能性につ
いての認識，認容があったものと認めることができる。
（被告の主張）
ア被告が犯人だとすると整合しない事実又はあって然るべき事実の不存在
(ア)被告が真の犯人であれば，自らの現状に何らかの不満があるはずで
あるが，原告Ａの急変当時は，仕事でもプライベートの面でも充実して
いた。
(イ)被告は，平成１２年当時，不自然な様子は見受けられなかった。
同年１２月４日には，警察官に２回も呼び止められ，不法侵入者で逮
捕してもおかしくないと言われ，赤い針箱の中身についても聞かれてい
る。被告が真犯人であれば，同日以降，犯行の発覚をおそれてＤクリニ
ックの職員に対して警察の動きを問い合わせたり，県外に行方をくらま
せたりするなど，何らかの不自然な行動があって然るべきであるが，こ
のような様子は全く認められない。
(ウ)犯行を行う場合，自己に嫌疑がかかることを避けたいという心理が
働くものであるが，本件では，被告以外にはＨ医師，Ｉ看護師及びＭ看
護助手しかいない状況であった。また，被告は，Ｈ医師やＩ看護師から
十分見られる可能性のある外来カウンターで点滴を調合しており，しか
も，原告らの主張によれば三方活栓逆注という日常的には行われない，
一見して不自然な方法によってマスキュラックスを投入している。
(エ)被告は，マスキュラックスの溶解液を黒マジックで「溶解液のみ」
と大きく書いた箱に入れ，手術室の棚にわざと目立つように置いていた。
(オ)また，原告Ａの急変後においても，被告に不審な言動は一切見られ
ない。
(カ)原告らは，被告は，平成１２年１２月４日に証拠隠滅目的でＤクリ
ニックに行ったと主張するが，そうであるならば，当然一人で行くはず
であるのに，共犯者でもないＩ看護師と一緒に行っている。
また，被告は，同日，警察官に対して自ら針箱の中身を取り出して説
明しようとした。
さらに，被告は，同日にＤクリニックから持ち帰った私物等が入った
紙袋や段ボール箱について無頓着であり，帰宅後に置いた場所に置き放
しにしていた。
(キ)被告の説明によれば，赤い針箱内のマスキュラックスの粉末空アン
プルの本数は８本であった可能性が高く，これは平成１１年６月４日以
降に手術で使用されたマスキュラックスの本数と一致する。
(ク)平成８年から平成１２年１２月９日までにＤクリニックに納入され
たマスキュラックス８０本のうち５７本が，被告とは全く無関係に行方
不明となっている。
(ケ)被告が犯行に供用したとされるマスキュラックスのアンプル等の物
から被告の指紋が検出されたとする証拠は一切提出されていない。
イ本件の犯人を分析する上で大切なことは，誰が点滴をしたかではなく，
誰がどのようにしてどのくらいの量のマスキュラックスを混入したかとい
う点であるが，本件を含むＤクリニックにおいて起きたとされている５つ
の事件全てに共通するのは，被告がマスキュラックスを輸液セットのチュ
ーブや点滴ボトルに混入する場面を目撃したという証人が一人もいないと
いうことである。
犯人であることの認定は，被告でも可能であったというのでは足りず，
被告にしかできなかったこと，すなわち被告にしかできなかったマスキュ
ラックスの混入方法ないし混入態様が立証されなければならない。これに
関し，原告らは，被告が，三方活栓より上方の輸液チューブ内にマスキュ
ラックス溶液を注入したと主張するが，①点滴薬剤の取りそろえはＩ看護
師が行い，被告が調合以降の準備作業を行っており，②混入方法について，
三方活栓より上方のチューブ内に注入するという方法は合理的でなく，他
の事件のように生理食塩液のボトルにマスキュラックスを混入する方法に
よらなかったことについての合理的な説明はされておらず，また，５００
ミリリットルのボトルに４ミリグラムのマスキュラックスを入れたとの被
告の供述調書が作成されており，③原告らは，被告がマスキュラックスを
人知れず混入できる機会があったことについて，明確な主張も立証も行っ
ていないが，被告は，原告Ａの急変前後に時間帯に，原告Ａの周辺におい
て業務を担当していたのであるから，単に上記機会があったということだ
けで犯人性が肯定されることにはならない。
ウ被告の自白の信用性について
被告の捜査段階における自白は，①任意同行後の取調べが黙秘権の告知
なしに行われたこと，②ポリグラフ検査において，マスキュラックスや２，
３０人で反応しているとの結果が実際に存在しないのに，これがあるかの
ように装った偽計による取調べがなされたこと，③取調官が被告に無罪の
証明を強制したこと，④平成１３年１月６日の取調べにおいて，昼食を適
時に取らせずに取調べの受忍を強要したこと，⑤否認に転じた後に，それ
以前と同じ取調官が，被告に対して苛烈な取調べをしていること，⑦取調
べを担当したＮ刑事及びＯ刑事は，被告が犯人であるとの心証を抱いてお
り，自白獲得のために無理な取調べをする動機があったこと，⑧Ｎ刑事の
取調べ態度は基本的に強圧的であったこと，⑨被告が最初に自白供述をし
た時間に関するＮ刑事の検察官に対する説明が変遷していること，⑩被告
の供述は，Ｎ刑事の執拗な誘導と強要を要因として，被告がこれに迎合し
たことによりなされたものであり，このことは，真犯人であれば間違えよ
うのない犯行態様について客観的事実に反する供述をするなど，各供述内
容を見ても明らかであること，⑪取調べ当初に否認から自白に転じた事情
や，同月９日に自白から否認に転じた事情について合理的な説明がなされ
ていること，⑫同月７日には警察官に対しては自白する一方で，検察官や
勾留裁判官には殺意を否認するという矛盾した供述態度を示していること，
⑬同月９日に否認に転じた以降，一貫して否認を維持していること，⑭マ
スキュラックスの入手方法や空アンプルの処分方法など，真犯人であれば
当然に説明できるはずの重要な事項についての説明が欠落していること，
⑮写実性，迫真性等，真の体験者ならではのメッセージが何ら含まれてい
ないこと，⑯いわゆる秘密の暴露がないことから，信用性がないものとい
うべきである。
エ動機について
(ア)およそ犯罪が人によってなされ，その人の何らかの心理経過をたど
って実行されるものである以上，その者の犯行動機が立証できない場合
には，その者の犯行と断定することは許されない。
被告は原告Ａ等の被害者とされる患者やその家族への恨みは一切なく，
急変を起こしたり殺すことにより何ら経済的利得をもたらすこともなく，
これといった動機を見い出すことはできない。
原告らは，被告にはＨ医師に対する不満があったと主張し，これが犯
行を決意する直接の引き金になったと主張するが，被告のＨ医師に対す
る不満は，救急措置ができない等という仕事上のことだけであって，む
しろ被告はＨ医師に対して好意を持っていたのであり，また，被告がＨ
医師が挿管できないことを強く言い始めたのは原告Ａの急変の後である
から，原告Ａの件を原告らが指摘する上記不満で説明することはできな
い。さらに，上記動機があったとすればあって然るべき，欲求不満が解
消されて満足している様子や，優越感に浸ったりしている様子が存在し
ない。
仮に，被告がＨ医師に対する不満を持っていたとしても，上司への不
満はどの職場にもあるであろうし，実際にＨ医師に対する不満は被告一
人だけのものではなかった。ストレス解消の手段はいろいろある。そも
そも上記不満があることが，個人的になんの恨みもない人を殺そうとす
る行動にはつながらない。
(イ)動機なき殺人について，衝動的殺人の場合には，かっとしやすい短
絡的な性格がベースにあり，また，無差別殺人の場合には，異常性格が
ベースにあるが，被告がこのような性格であるとの証拠は一切ない。
(3)争点(2)（損害の有無及び範囲）について
（原告らの主張）
原告Ａは，容体急変当時小学校６年生であった。原告Ａは，健康，聡明，
快活で，妹思いの子どもであり，原告Ｂと原告Ｃは，原告Ａの将来を楽しみ
にしていた。医療従事者にあるまじき被告の本件不法行為によって，原告Ａ
は，人生の全てを失った。原告Ａは，現在も意識が戻らずに重篤な後遺障害
を持ったままの植物状態となり，両親らによる２４時間の介護を受け，両親
の心労は限界に達しつつある。
原告Ａの慰謝料は，少なくとも１億円以上の金額が相当であるが，その内
金として，４０００万円の支払を求める。
また，両親である原告Ｂ及び原告Ｃの慰謝料は，少なくともそれぞれ２０
００万円を下ることはないが，その内金として，各５００万円の支払を求め
る。
なお，上記各慰謝料は，被告の不法行為及び自らが無実であることを主張
して自己の罪を免れようとする卑劣な行動に対する懲罰的慰謝料を含むもの
である。
（被告の主張）
原告Ａの現状は認めるが，その余は不知又は否認ないし争う。
第３争点に対する判断
１被告の責任原因（被告の原告Ａに対する本件不法行為の成否）について
(1)当裁判所は，前記前提事実に，証拠（後掲のもの）及び弁論の全趣旨を
総合すると，平成１２年１０月３１日，被告が，腹痛を訴えてＤクリニック
を受診した原告Ａに対し，点滴ボトルの下にある三方活栓から筋弛緩剤であ
るマスキュラックスを原告Ａの身体に故意に注入して原告Ａを呼吸困難に至
らしめた不法行為（本件不法行為）を実行した事実が認められ，この認定を
覆すに足りる証拠はないと判断する。その理由は以下のとおりである。
ア争点(1)ア（原告Ａの急変原因ないし現在の症状の原因は，マスキュラ
ックスの投与によるものか。）について
(ア)当裁判所は，前記前提事実に，証拠（後掲のもの）及び弁論の全趣
旨を総合すると，平成１２年１０月３１日，Ｄクリニックで点滴を受け
ていた原告Ａが呼吸困難となる等その症状が急変した原因及びその後現
在まで意識が戻らずに重篤な後遺障害を持ったまま植物状態が継続して
いる原因は，いずれも上記点滴中に原告Ａの体内にマスキュラックスが
投与されたことにあると認めるのが相当と判断する。その理由は以下の
とおりである。
(イ)前記前提事実に，証拠（後掲のもの）及び弁論の全趣旨を総合する
と，次の事実が認められる。
ａマスキュラックスについて（甲１０，１１，２０，２４）
(ａ)筋弛緩剤について
筋弛緩剤とは，骨格筋の緊張を取り，これを弛緩させる薬剤の総
称であり，中枢性の神経系統に働く中枢性筋弛緩剤と，運動神経と
筋肉との間に作用して神経系統を通じた筋肉への指令を遮断する末
梢性筋弛緩剤とに分類される。
マスキュラックスとは，オランダのＰ社で開発された，臭化ベク
ロニウムを主成分とする末梢性筋弛緩剤の商品名である。日本にお
いて一般的に使用される末梢性筋弛緩剤には，マスキュラックスの
ほか，スキサメトニウム（サクシニルコリン）を主成分とするもの
（商品名「サクシン」等）及びパンクロニウムを主成分とするもの
（商品名「ミオブロック」等）がある。
(ｂ)マスキュラックスの薬理効果等について
マスキュラックスの主成分である臭化ベクロニウムは，神経筋接
合部の終板に作用し，アセチルコリンによる神経から筋への興奮伝
達を遮断することにより，非脱分極性神経筋遮断作用を示すことが
認められている。すなわち，神経筋接合部のシナプス後膜には，ア
セチルコリン受容体が存在し，このアセチルコリン受容体には，５
個のサブユニットが存在している。そして，５個のサブユニット
（α，α，β，ε）のうちの２つのαサブユニットの部分に中δ，
枢神経からの刺激によって放出されたアセチルコリンが結合するこ
とによって，イオンチャンネルが開き，開いたイオンチャンネルを
ナトリウムイオンが移動することによって活動電位が生じて刺激と
して伝わり，筋肉が収縮するという仕組みになっている。臭化ベク
ロニウムは，アセチルコリン受容体のαサブユニットに結合するこ
とによりイオンチャンネルが開かないようにし，中枢神経からの刺
激が筋肉に伝わらないようにすることによって，筋肉の収縮を妨げ
て弛緩させるものと推定されている。血中に入った臭化ベクロニウ
ムは，血液の循環により，身体の各末梢組織に運ばれ，そのうち神
経筋接合部に達したものが，上記のとおり筋弛緩作用を生じさせる。
末梢性筋弛緩剤は，運動神経に対応する筋肉，すなわち意思によ
って動かすことのできる筋肉（随意筋）である骨格筋に作用するが，
意思によって動かすことができない不随意筋に属する各臓器の機能
には影響を与えない。
また，一般に，非脱分極性筋弛緩剤による筋脱力の症状は，目の
周りの筋肉から作用し始め，動眼筋が弛緩すると，両目の焦点が合
わず，物が二重に見えたり（複視）ぼやけて見えたりし，眼瞼筋が
弛緩すると，眼瞼下垂が起こり瞼が開けづらくなり，次に顔の筋肉
に影響が出て，これに伴い表情が乏しくなったり，口の周りの筋の
弛緩により口を動かしづらくなり，発話も制限される。さらに，首
やのどの周辺の筋肉に影響が出て，これにより声帯がうまく動かせ
ず，声が出にくくなり，舌がうまく動かせず，ろれつが回らなくな
ったり，物が飲み込みにくいなどの訴えがされ，舌根沈下が起こる
と気道閉塞につながり，呼吸が阻害される事態が生じ，この場合，
胸部の違和感が生じ，胸が苦しいとの訴えが見られることもある。
非脱分極性筋弛緩剤による筋脱力の症状は，続いて，四肢の筋肉な
どに作用してから，最後に，横隔膜に作用すると考えられているが，
ベクロニウムについては，横隔膜の感受性が眼輪筋と同程度に高く，
早期に横隔膜弛緩による呼吸抑制をきたす可能性が高いとの報告が
ある。
マスキュラックスを０．０８ｍｇ／ｋｇ（体重１キログラム当た
り０．０８ミリグラム）を投与した時の作用発現時間（拇指内転筋
の単収縮が１００パーセントブロックされるまでの時間）は，平均
約２．７分とされている。
また，マスキュラックスを初回量として０．０８ｍｇ／ｋｇ単回
投与した場合の作用持続時間（拇指内転筋の単収縮が２５パーセン
ト回復するまでの時間）は，麻酔法及び投与量等により異なり用量
依存的に延長するが，平均約３５．８分とされている。マスキュラ
ックスを同様に投与した場合における自然回復時間（拮抗剤を投与
しないで自然に拇指内転筋の単収縮が２５パーセントから７５パー
セントまで回復するまでの時間）は，平均１６．９分とされている。
もっとも，臭化ベクロニウムの筋弛緩作用には個体差があり，作
用発現時間では±１．３分，作用持続時間では±１１．１分，自然
回復時間では±８．１分の幅があるとされている。
(ｃ)代謝，排泄について
血液中に入った臭化ベクロニウムの血中濃度は，末梢組織に広が
ったり，代謝，排泄されることによって，減少していく。
臭化ベクロニウムの排泄は，主に肝胆系を介してなされる。また，
臭化ベクロニウムの５ないし１０パーセントは，肝臓や腎臓におい
て，カルボキシルエステラーゼという脱アセチル化を起こす酵素の
働きにより，代謝物である３脱アセチル体に分解されて排泄される
が，それ以外（９０ないし９５パーセント）は未変化体のまま排泄
される。
マスキュラックス０．０８ｍｇ／ｋｇを単回投与した場合の血中
濃度は，２−コンパートメントモデルで表され，その分布半減期，
すなわち体内の末梢組織に臭化ベクロニウムが広がっていくことを
原因として血中濃度が半減する時間は１．２±０．８分であり，排
泄半減期，すなわち排泄を原因として血中濃度が半減する時間は１
１±２分であるとされている。つまり，臭化ベクロニウムの血中濃
度は，最初は主に末梢組織に分布することにより急激に減少し，そ
の後は，主に排泄されることによって緩やかに減少していく。
なお，臭化ベクロニウムの血液中における加水分解の速度は，分
布や代謝と比較するとそれ程早いものではないため，血中濃度の変
化に与える影響は少ない。
ｂ原告Ａの急変に至る経緯及びその後の経過について（前記前提事実，
甲５ないし７，１９，２２，２５ないし４３，６０，６１，８２，８
５，８６，９３，９８，乙７及び８（ただし，後記認定に反する部分
を除く。），乙３２，３６，４１，４９，原告Ｃ本人）
(ａ)原告Ａは，平成元年３月１４日，父原告Ｂ，母原告Ｃの長女と
して出生し，両親に養育されて生活していた。平成１２年１０月当
時の年齢は１１歳で，体重は約３０キログラムであった。
(ｂ)原告Ａは，平成１２年１０月３１日，腹痛や吐き気を訴えるな
どしたため，同日午後６時少し前ころ，Ｄクリニック小児科を受診
し，同病院の副院長であるＨ医師の診察を受けた。このとき，原告
Ａの熱は３６．６度であり，胃の辺りを手で押さえながら「お腹が
痛い。」と訴えていた。原告Ｃは，Ｈ医師に，原告Ａが学校で給食
を食べた後お腹が痛くなり，夕方には３回ほど吐いてしまったこと，
軟らかい便を１回したことなどを伝えた。Ｈ医師が診察したところ，
原告Ａの呼吸音は清明で心雑音もなく，腹部からグル音も聞こえず，
咽頭部に軽い発赤が認められるだけであり，意識は清明であった。
また，原告Ａは，右下腹部の圧痛が強い様子であったが，筋性防御
は認められなかった。
同日午後６時ころ，原告Ａに対してレントゲン撮影及び尿検査が
行われ，その結果，レントゲン写真上，右下腹部にガスが少し集ま
っている所見があり，また，尿検査では，体調が悪い場合に体内物
質が分解して尿に排泄されるケトン体がプラスマイナスの反応であ
った。原告Ａは，レントゲン撮影の際，お腹を痛がり，前屈みにな
ってはいたが，自ら歩いて移動していた。
Ｈ医師は，上記検査結果を踏まえても，原告Ａの症状が胃腸炎に
よるものか虫垂炎によるものかを判断しかねていたが，虫垂炎であ
る疑いもあり，そのときは虫垂に穴が空いて腹膜炎を引き起こすお
それもあったことから，原告ＡをＤクリニックに入院させることに
した。
原告Ａと原告Ｃは，入院の準備ができるまで，Ｄクリニックの談
話室に移動して待っていた。
(ｃ)Ｈ医師は，同日午後６時３０分ころ，原告Ａに関する指示箋に
採血と点滴の指示を記載した。点滴に関しては，生理食塩水１００
ミリリットルに抗生剤ホスミシン１グラムを調合したものを１時間
あたり１００ミリリットルの速度で点滴すること，次いでソリタＴ
１の５００ミリリットルに２０パーセントのブドウ糖２アンプル，
ビタミン剤ビスコン１アンプル及び吐き気止めプリンペラン約１．
３ミリリットルを調合したものを１時間あたり１００ミリリットル
の速度で点滴すること，その後ソリタＴ３を１時間あたり５０ミリ
リットルの速度で点滴することを指示した。
(ｄ)同日午後６時３０分の時点でＤクリニックに残っていた看護職
員は，被告，Ｉ看護師及びＭ助手の３人であった。
小児科外来で診察を受けた患者が入院することを知った被告は，
Ｈ医師が指示箋に記載した内容に従い，原告Ａに投与する点滴ボト
ル等を準備し，薬剤の調合行為を行った。このとき，Ｉ看護師は，
小児科や内科の後片づけや戸締まりなどをしていたが，被告が外来
中通路カウンターの小児科内科処置室前付近で点滴の準備をしてい
る姿を見かけた。被告は，通常と同じように，輸液セットに三方活
栓をつなげ，さらにエクステンションチューブをつなげて，ソリタ
Ｔ１のボトルにびん針を刺し，輸液セットやエクステンションチュ
ーブなどに点滴輸液を満たして点滴の準備をした。一方，Ｍ助手は，
ナースステーション出入口付近で，原告Ｃから原告Ａが入院するこ
とになったと聞き，原告Ｃのために簡易ベッドの準備などを行った。
(ｅ)談話室で待っていた原告Ａと原告Ｃは，同日午後６時４０分こ
ろ，被告からの指示で，Ｎ２と表示のある病室（以下「Ｎ２病室」
という。）に移動した。
原告ＣがＮ２病室の奥の方にあったベッドに原告Ａを寝かせてい
ると，被告がＮ２病室に入ってきて原告Ａに点滴を実施しようとし
たが，被告は原告Ａの血管を確保することができなかったことから，
他の看護師を呼ぶためにＮ２病室から出ていった。
同日午後６時４５分ころ，被告から呼ばれたＩ看護師が被告とと
もにＮ２病室に入ってきて，原告Ａの血管確保を試みた。しかし，
Ｉ看護師も原告Ａに対してうまくサーフロー針を刺すことができず，
再度，被告が手技を行ったところ，原告Ａの左手に血管を確保する
ことができた。Ｉ看護師は，Ｎ２病室に５分くらい滞在したが，そ
の後はＮ２病室を出て，外来の診察室に戻って後片づけを続けた。
(ｆ)同日午後６時５０分ころ，原告Ａに対し，最初にソリタＴ１の
ボトルが点滴され，その後，間もなく，生理食塩水ボトルに切り替
えられた。被告は，Ｉ看護師が出ていった後もＮ２病室に残り，原
告Ａに対し，「お腹の痛みはどう。」と様子を聞いていた。これに
対し，原告Ｃが「点滴の痛みでお腹の方はよくわかんなくなっちゃ
ったんじゃない。」と言ったところ，原告Ａは，「点滴慣れたか
ら。」と普通の口調で答えていた。
(ｇ)同日午後６時５５分ころ，原告Ａは，右手を顔の辺りに持って
きたり，両目を早い間隔でパチパチとまばたきしたり，首を少し左
右に振るような仕草をした。これを見た原告Ｃは，原告Ａの様子が
おかしいと感じ，原告Ａに「Ａ，どうしたの。」と声をかけた。原
告Ａは，原告Ｃに対し，「何か，目が変。」「物が二重に見え
る。」などと訴えたものの，このときの話し方は普段どおりで口調
もしっかりしていた。
(ｈ)Ｈ医師は，原告Ａに関する指示を出した後も，外来患者の診察
を続けていたが，同日午後６時５５分ころ，ナースステーションに
行き，被告に原告Ａの様子を尋ねたところ，被告から，「点滴を刺
すのに４回もかかっちゃった。お腹が痛くなると物が見えないとか
言っているんですよ。」などと聞かされた。Ｈ医師は，お腹が痛く
なって物が見えなくなるという事態になることはあり得ないと考え，
また，入院前には原告Ａに物がよく見えないという症状は全く認め
られなかったことから，すぐに原告Ａの様子を見に行かなければな
らないと考え，Ｎ２病室に走っていった。
Ｎ２病室に入ってきたＨ医師に対し，原告Ｃは，「何か変なんで
すけど。物が二重に見えるって言うんです。」と話しかけた。Ｈ医
師が，原告Ａに対し，「Ａちゃん，どうしたの。」と問いかけると，
原告Ａは，Ｈ医師に対しても，「物が二重に見える。」「何か飲み
たい。」「口がきけなくなってきた。」などと少しろれつの回って
いない口調で話した。このころの原告Ａは，目が半開きの状態とな
り，顔色はＨ医師が外来で診察したときよりも更に悪くなって青ざ
めていたが，この時点では，原告Ａの顔や体に発疹は認められなか
った。
さらに，原告Ａは，「あーあー」とうなるような声を出し，首を
左右に大きく苦しそうに振り始めた。これを見た原告Ｃが，Ｈ医師
に「先生，何か変ですよ。意識レベル下がっていませんか。」と言
うと，Ｈ医師は，「すぐに市立病院に移しましょう。」と言い，Ｎ
２病室にいた被告に，点滴を薬剤が何も調合されていないソリタＴ
１に変更するよう指示し，自らは市立病院に電話をするためにナー
スステーションに向かった。このとき，Ｈ医師は，原告Ａの病状の
原因が何であるか全く分からず，重大な病気の可能性があると考え，
そのため，人員や物的設備の整っている市立病院に原告Ａを転送し
た方がよいと判断していた。
Ｈ医師は，同日午後７時ころ，市立病院の当直医であったＱ医師
に対し，電話で，１１歳の女児が腹痛を訴えて入院したが，入院直
後に物が二重に見える，口がきけない等の神経症状が認められたの
で，至急転院をお願いしたいと伝えた。
(ｉ)Ｈ医師がＮ２病室を出ていった後，原告Ａは何か言葉を発して
訴えようとしたものの，ろれつが回らない口調であり，原告Ｃは，
原告Ａの発する言葉を聞き取ることはできなかった。その後，原告
Ａは，急に仰向けに寝ていた状態から左側を下にして横向きの状態
になって何も言わなくなり，右腕だけを小さく上下させた。
(ｊ)同日午後７時ころ，Ｉ看護師が病室を訪れたとき，原告Ａはベ
ッドでぐったりしており，声をかけても痛覚反応を確かめても反応
がなかったっため，Ｉ看護師は，原告Ａには意識がないと判断した。
また，原告Ａの自発呼吸が低下し始めた。そこで，Ｉ看護師は，原
告Ａに対する救急処置が必要であると考え，ナースステーションに
戻ってそこにあった救急カートをＮ２病室に運び入れた。このとき，
Ｈ医師は，まだナースステーションで電話中であった。
Ｉ看護師は，Ｎ２病室において，救急カートの中から新しいソリ
タＴ１の点滴ボトルを取り出し，これにボトルを交換する方法で点
滴を切り替えた。また，原告Ａに心電図モニターを装着したところ，
原告Ａの心拍数は５０台であり，全身にけいれん様のピクつきが見
られ，とくに左半身に強く現れていた。
同日午後７時５分ころ，原告Ａに酸素マスクが装着され，１分間
に５リットルの酸素投与が開始された。Ｉ看護師が，原告Ａの上記
ぴくつきを見て頭部内の障害の発生を疑い，血圧を測定したところ，
血圧は１８０／１００であった。そのころ，原告Ａは，手首の拍動
はあるものの，その指先が白っぽく末梢チアノーゼの症状を示して
おり，手や足は冷たい感じであった。
同日午後７時８分ころ，Ｉ看護師は，原告Ａの自発呼吸が非常に
弱くなり始めたので，アンビューバッグによりバッグアンドマスク
の人工呼吸（下顎を持ち上げて気道を確保し，鼻と口をマスクでぴ
ったりと覆い，アンビューバッグを付けてそれに酸素をつなぎ，ア
ンビューバッグ押すことによって酸素を肺に送り込む方法）を開始
し，引き続き毎分５リットルの酸素を供給した。このころ，原告Ａ
の瞳孔は，両眼とも約５．５ミリの大きさに開いたままで，光を当
てても瞳孔が収縮する反応がない状態であった。また，上記補助呼
吸開始時の原告Ａの血液中の酸素量を示す酸素飽和度は８４パーセ
ントであった。
(ｋ)同日午後７時８分ころ，Ｈ医師が，市立病院への搬送連絡の電
話を終え，Ｎ２病室に戻ると，Ｉ看護師がアンビューバッグを持ち
バッグアンドマスクの人工呼吸を行っているところであり，Ｉ看護
師は，Ｈ医師に対し，原告Ａの呼吸状態が悪くなってきたと報告し
た。Ｈ医師は，Ｉ看護師に対し，原告Ａを市立病院に搬送するよう
指示し，Ｉ看護師は，Ｍ助手に救急車を手配するよう指示した。
このころ，原告Ａは，ベッドの上で体全体をぐったりとさせ，目
は半開きのままで，顔色も紫に近い青色になって非常に悪く，顔面
にチアノーゼが認められ，Ｈ医師が大きな声で呼びかけたり，体を
触ったりしたが，原告Ａが全く反応しなかったことから，Ｈ医師は，
原告Ａには意識がないものと判断した。Ｈ医師は，原告Ａの酸素飽
和度が８４パーセントだったことから，酸素吸入量を１分間に５リ
ットルから１０リットルに増やしたところ，酸素飽和度は９０ない
し９１パーセントまで改善された。
その後も，原告Ａに対してバッグアンドマスクの人工呼吸が続け
られた。その間，被告が，原告Ａからそのマスクを外し，喉頭鏡で
原告Ａの口の中をのぞき込んだ上，Ｈ医師に対し，気道確保の処置
を促してきたことがあったが，Ｈ医師は，気道確保の手技を的確に
行う自信がなく，また，その手技を適切に行うことができない場合
には，原告Ａの状態を更に悪化させる可能性があると判断したため，
気道確保の処置を試みることはしなかった。
(ｌ)その後，原告Ａの心拍数が３０ないし４０へと次第に低下した
ため，Ｈ医師は，ボスミン１アンプルを三方活栓から静脈注射し，
また，被告に対してイノバンを点滴に入れるよう指示した。被告は，
イノバン１アンプルを点滴に投与したが，更にイノバン２アンプル
が追加投与された。しかし，そのころ，原告Ａの心臓が停止し，心
電図モニターの波形が一時フラットになることがあった。
(ｍ)同日午後７時１５分ころ，救急隊がＤクリニックに到着したが，
そのころ，原告Ａは心肺停止状態に陥っていたため，原告Ａに対し，
心臓マッサージが施行され，同日午後７時２２分ころ，心拍が再開
した。また，被告の介助の下，原告Ａにはラリンゲルチューブが挿
入され，アンビューバッグにつながれて人工呼吸が実施され，午後
７時３０分ころ，いったん自発呼吸が再開した。
同日７時３２分ころ，原告Ａは，Ｈ医師，Ｉ看護師，原告Ｃが同
乗する救急車で市立病院に向かったが，その車中の同日午後７時４
８分ころ，再び原告Ａの自発呼吸が停止した。
(ｎ)同日午後７時５１分ないし５２分ころ，原告Ａは，市立病院救
急センター外来に搬入された。このとき，原告Ａの体温は３６．４
度，血圧は１３０／５８，心拍数は９７で，深い昏睡状態にあり，
自発呼吸は認められなかった。原告Ａの体に発疹はなく，瞳孔に左
右差はなく，対光反射も認められないという状態であった。また，
心臓に不整脈はなく，心雑音や肺の雑音は聴取されなかった。腹部
は柔らかく平坦で，腸雑音が聴取されたものの，筋性防御はなかっ
た。肝臓，脾臓は腫大しておらず，膝蓋腱反射，アキレス腱反射が
強く出ていたが，項部硬直はなかった。Ｑ医師は，原告Ａに挿入さ
れていたラリンゲルチューブを外して気管内挿管を行ったが，その
際，筋弛緩剤を投与しなかったにもかかわらず，挿管の際に原告Ａ
が歯を食いしばるようなことはなく，咳そう反射，おう吐反射など
も認められなかった。
Ｑ医師は，Ｈ医師から，救急センター外来の処置室で，原告Ａの
症状，経過などについて診療情報提供書に基づいて説明を受けると
ともに，Ｉ看護師からも話を聞いた。このとき，Ｑ医師は，原告Ａ
に意識レベルの低下が起きたころに原告Ａの左半身に優位な筋肉が
収縮したり弛緩したりするような動きが認められたという説明を受
けたことから，受け取った診療情報提供書に「左半身につよい間代
性ピクつき」と記載した。
(ｏ)同日午後８時２５分ころ，原告Ａの全身に不随意運動（手や足
が強い勢いで屈曲する動きや，体が反り返って硬くなるような動
き）が出現した。原告Ａの動きは，強直した状態が継続するわけで
はなく，収まる時期もあったが，その収まった時期は力が入ってお
らず，だらんとしたような状態であった。また，原告Ａには，屈曲
していた状態の腕を肩をひねるように内側から回して伸ばし，その
後伸ばした状態で硬くなって全身の震えが起きてくるような動きも
見られた。Ｑ医師は，抗けいれん剤を順次何種類も投与していき，
原告Ａの不随意運動は収まることはなかったが，その頻度は徐々に
減少していった。なお，不随意運動が持続していた時点でも，原告
Ａの自発呼吸は回復していなかった。
(ｐ)同日午後９時１５分ころ，原告Ａに鈍いながら対光反射が出現
した。市立病院においては，原告Ａに対し，腹部及び胸部レントゲ
ン検査，腹部ＣＴ検査，頭部造影ＣＴ検査，血液検査等が実施され
たが，その検査結果からは，原告Ａが急変を起こす原因となるよう
な特段の異常は認められなかった。
ｃ本件鑑定について
(ａ)鑑定資料の採取及び保管の経緯（甲７，１２，１４，１８，６
１８５，９３，乙８７ないし９０，９３）について
①平成１２年１０月３１日，原告ＡがＤクリニックから市立病院
に搬送された際，市立病院のＱ医師らは，同病院救急センター外
来で，原告Ａに対する救急処置を施すとともに，同所で，原告Ａ
から２回血液を採取し，このうち２回目に採取した血液の一部を
保存用として，２本のスピッツに入れ，「Ａ」等と原告Ａの氏名
等を印字したラベルを貼付し，緊急検査室に冷凍保存を依頼した。
同病院臨床検査技師は，Ｑ医師から上記スピッツ２本を受領し，
遠心分離器にかけた上，血清のみを取り出し，別のスピッツ２本
に入れ，これに元のスピッツに貼付されていたラベルをその場で
貼り替えた上で，同室冷凍庫内に入れて冷凍保存し，翌同年１１
月１日，同病院中央臨床検査室内の保存用の冷凍庫に移されて保
管を続けた。
②同年１１月７日，市立病院のＲ医師は，原告Ａの病態解明のた
め，原告Ａの尿も採取しておく必要を感じ，同病院のＳ医師に対
し，原告Ａから採尿の上，これを冷凍保存するよう指示した。こ
れを受けて，同日，Ｓ医師が看護師に採尿と保存を指示し，この
指示を受けた看護師は，同日，救急センター３階西病棟の集中医
療室に入院中の原告Ａから尿を採取してスピッツに入れ，これに
「Ａ」等と原告Ａの氏名等を印字したラベルを貼付して，中央臨
床検査室に冷凍保存を依頼した。中央臨床検査室では，これを受
領し，そのまま冷凍庫内に冷凍保存した。
③同年１２月５日，Ｒ医師は，警察の依頼により，それまで上記
①②のとおり，同病院中央臨床検査室で冷凍保存されていた原告
Ａの血清入りスピッツ２本と尿入りスピッツ１本を同室から受け
出した上，市立病院４階の副院長室で，臨場したＮ刑事に交付し
た。
④Ｎ刑事は，Ｒ医師から受け取った原告Ａの血清入りスピッツ２
本と尿入りスピッツ１本を保冷容器で搬送し，宮城県警察本部刑
事部科学捜査研究所（以下「宮城県警科捜研」という。）のＴ技
術吏員に届けるつもりであったが，Ｔ吏員が席を外していたため，
Ｕ吏員にその保冷容器を手渡し，Ｕ吏員はこれを宮城県警科捜研
内の超低温フリーザーに入れて保管した。
⑤同年１２月１２日，Ｔ吏員は，原告Ａの血清入りスピッツ２本
と尿入りスピッツ１本を，保冷容器に入れて大阪府警科捜研まで
搬送した。Ｔ吏員は，航空機，地下鉄等の交通機関を乗り継いで
大阪府警科捜研まで行き，大阪府警科捜研のＦに上記スピッツ入
り保冷容器を鑑定資料として渡した。
(ｂ)鑑定の経緯及び結果（甲８，１４ないし１７，４７）
①宮城県警察本部長は，大阪府警科捜研に対し，平成１２年１２
月１２日付けで，鑑定資料を原告Ａの血清（同年１０月３１日採
取，スピッツ２本）約６ミリリットル及び尿（同年１１月７日採
取）約８ミリリットルとし，鑑定事項を「各資料にベクロニウム
若しくはスキサメトニウムが含有するか，含有される場合にはそ
の濃度」とする鑑定を嘱託した。
大阪府警科捜研のＦらは，上記鑑定の嘱託を受けて，同年１２
月１２日から平成１３年１月１９日までの間，以下の内容の鑑定
（本件鑑定）を行った。
②鑑定経過
Ｆらは，まず，上記各鑑定資料から不純物や常成分を取り除ⅰ
き，目的物である薬物成分を抽出するために，充填剤が詰まっ
たカートリッジ（ＢｏｎｄＥｌｕｔＣＢＡ）を用いた固相
抽出という方法を用いた。具体的には，上記カートリッジを活
性化，すなわち，上記カートリッジを洗浄するとともに薬物成
分が保持しやすいようにする目的で，メタノール，蒸留水及び
ペーハー６（ｐＨ６）のギ酸緩衝液を使用した後，上記各鑑定
資料の一部にもそれぞれ同量のペーハー６のギ酸緩衝液を加え，
これを上記カートリッジに通すことによって，薬物成分をカー
トリッジに保持させた。そして，カートリッジから，付着した
血液，尿及び充填剤の成分を取り除くために，カートリッジを
蒸留水で洗浄した後，これに０．１規定塩酸メタノール溶液を
流すことによって薬物成分を溶出し，これらの溶出した試料を
それぞれ試料１，２とした。
試料１及び２について，プロダクトイオンスキャンモードにⅱ
おけるＬＣ／ＭＳ／ＭＳを行い，ベクロニウム及びスキサメト
ニウムの定性分析（試料の中にこれらの薬物成分が混入されて
いるかどうかの分析）を実施した。その結果，いずれからもベ
クロニウムのエレクトロスプレーイオン化におけるベースピー
クであるｍ／ｚ２５８をプリカーサーイオンとするプロダクト
イオンスキャンにおいて，保持時間約５．５分にｍ／ｚ３５６，
３７４，３９８等のイオンを有するプロダクトイオンスペクト
ルが得られた。
Ｆらは，標品のベクロニウムについても同条件で分析したが，
上記結果は，標品の分析結果に等しかった。
以上のことから，資料１及び２にはベクロニウムの含有が認
められた。
なお，試料１及び２のいずれからも，スキサメトニウム及び
それらの分解・代謝物は検出されなかった。
試料１及び２について，選択反応検出モードにおけるＬＣ／ⅲ
ＭＳ／ＭＳを行い，ベクロニウムの定量分析を実施したところ，
２５．９ｎｇ／ｍｌ及び２０．８ｎｇ／ｍｌ（いずれも臭化ベ
クロニウムとして）の含有が認められた。
③鑑定結果
資料１及び２のいずれからもベクロニウムが検出され，それら
の濃度は，２５．９ｎｇ／ｍｌ及び２０．８ｎｇ／ｍｌ（いずれ
も臭化ベクロニウムとして）であった。
なお，資料１及び２のいずれからも，スキサメトニウム及びそ
れらの分解・代謝物は検出されなかった。
④資料措置
資料１及び２の液体は全量消費した。
(ウ)原告Ａの血液及び尿からベクロニウムが検出されたこと（鑑定論）
について
ａ上記(イ)の事実によれば，原告Ａから採取された血液及び尿のいず
れからも臭化ベクロニウムが検出され，それらの濃度は，血中濃度が
２５．９ｎｇ／ｍｌ及び尿中濃度が２０．８ｎｇ／ｍｌであったこと
が認められる。
ｂこれに対し，被告は，本件鑑定は信用性がないと主張する。しかし，
前掲各証拠によれば，本件鑑定を行ったＦらは，本件鑑定を行うため
の十分な学識と経験を有しており，その研究成果に基づき本件鑑定を
行っているものであることが認められ，本件鑑定の手法，過程及び結
果に疑いを抱かせるに足りる事情は見あたらないことに照らし，本件
鑑定は合理的なもので十分信用できるというべきであって，被告指摘
の諸点を検討しても，上記認定・判断を左右するには足りない。
ｃ被告は，ベクロニウムの未変化体を質量分析した場合には，ベクロ
ニウムの分子関連イオンであるｍ／ｚ５５７（１価）又はｍ／ｚ２７
９（２価）の分子イオンが検出されなければならないにもかかわらず，
本件鑑定では，ベクロニウムの未変化体と関係のないｍ／ｚ２５８の
分子イオンが検出されており，鑑定資料にベクロニウムの未変化体が
含まれていたとの結論を導くことはできないと主張し，これを裏付け
る証拠として，４つの外国論文（乙１０７ないし１１０）及びＶの鑑
定意見書（乙１１１）を提出する。
しかしながら，本件鑑定において使用したＬＣ／ＭＳ／ＭＳにおい
ては，分析の過程で電圧，カラムなどの分析条件や使用器具に関して
同じ条件で分析すれば，検出されるイオンの種類，発現時間は同一に
なるが，分析条件や使用器具が異なれば検出されるイオンの種類も異
なり得ることが認められる（甲１４）から，分析条件や使用器具に関
わらず必ず分子量関連イオンが検出されるとは言えない。そこで，Ｆ
らは，分析装置及び分析条件を同一にして，鑑定資料を分析する都度，
標品のベクロニウムについても分析を行い，同一条件下で，標品のベ
クロニウムで検出されたイオンの種類，発現時間と鑑定試料で検出さ
れたイオンの種類，発現時間とを対照して同一性の判定を行っている
のである。この点について，質量分析装置を使って未知の試料の同定
を行う場合には，必ず精密質量の検出が可能であることが確認できな
ければならないとするＷの意見書（乙１３３）は，未知の試料の固有
の質量を精密に検出することによってその試料を同定するという手法
（いわば絶対値による同定手法）における前提条件を述べているので
あって，本件鑑定における同定方法（いわば相対値，相似形による同
定手法）とは，その前提となる同定手法が異なることが明らかである
から，本件鑑定の信用性を左右するに足りるものとはいえない。
そして，本件鑑定においては，原告Ａの血液及び尿からｍ／ｚ２５
８のイオンが検出されているところ，その検出値が標品のベクロニウ
ムから検出されたｍ／ｚ２５８のイオンの検出値と相似していること
（甲８）から，原告Ａから採取された血液及び尿のいずれからも臭化
ベクロニウムが検出されたと推認するのが合理的であると言える。
したがって，被告の上記主張は採用できない。
なお，原告らは，ベクロニウムの変化体（３−デスアセチルベクロ
ニウム）が検出されたと主張し，これを裏付ける証拠としてＸ鑑定意
見書（甲９４）を提出するが，上記事実によれば，本件鑑定において
Ｆが検出したものがベクロニウムの未変化体なのか変化体なのかを厳
密に同定することはできないというべきであるから，上記主張も採用
の限りではない。
ｄ被告は，原告Ａの尿に関し，ラットに対する動物実験の結果を根拠
として，投与後７日を経過したヒトの尿から２０．８ｎｇ／ｍｌとい
う濃度のベクロニウムが検出されることはあり得ないと主張する。
しかしながら，動物実験の結果（特に，その排泄率）をそのまま人
間に当てはめることは困難である上，動物実験でラットにつき投与後
２８８時間でも一定の排泄があることは，人間においても長時間にわ
たって排泄されることが示唆されること，原告Ａの場合，本件鑑定の
資料とされた尿が採取された時点（平成１２年１１月７日）の尿量が
１６４５ミリリットルであるのに対し，その尿中濃度が１ミリリット
ルあたり２０．８ナノグラムであることは，不自然な数値とは言えな
いこと，容体急変時以降の原告Ａの病状経過に照らし，肝臓・腎臓の
機能低下，臓器・組織血流低下等があったとしても不思議ではなく，
これらの影響により原告Ａの尿中に比較的長くベクロニウムの排泄が
続いたことは十分考えられること（甲２０，２１，６３，８１）等に
照らすと，本件鑑定にかかる原告Ａの尿中のベクロニウム検出濃度が
不合理であるとは言えない。本件鑑定にかかる原告Ａの血中のベクロ
ニウム検出濃度についても同様である。
(エ)原告Ａの急変原因がマスキュラックスの効果と符合すること（病態
論）について
ａマスキュラックスの効果と矛盾しないこと
(ａ)上記(イ)の事実のとおり，マスキュラックスの作用は，目の周
りの筋肉から作用し始め，動眼筋が弛緩すると，両目の焦点が合わ
ず，物が二重に見えたり（複視）ぼやけて見えたりし，眼瞼筋が弛
緩すると，眼瞼下垂が起こり瞼が開けづらくなるところ，平成１２
年１０月３１日午後６時５５分ころの原告Ａの「物が二重に見え
る。」などの訴え，また，原告Ａの目が半開きの状態となっていた
という症状は，いずれもマスキュラックスの上記作用に符合する。
(ｂ)マスキュラックスの作用は，次に顔の筋肉に影響が出て，これ
に伴い表情が乏しくなったり，口の周りの筋の弛緩により口を動か
しづらくなり，発話も制限され，さらに，首やのどの周辺の筋肉に
影響が出て，これにより声帯がうまく動かせず，声が出にくくなり，
舌がうまく動かせず，ろれつが回らなくなったりする。同日午後６
時５５分ころから午後７時ころにかけての原告Ａの「口がきけなく
なってきた。」などの訴え，原告Ａが「あーあー」とうなるような
声を出し，首を左右に大きく苦しそうに振り始めたという行動，原
告Ａが何か言葉を発して訴えようとしたものの，ろれつが回らない
口調のため，母親である原告Ｃも原告Ａの発する言葉を聞き取るこ
とができなかったという出来事は，いずれもマスキュラックスの上
記作用に符合する。
(ｃ)その後，原告Ａが，仰向けに寝ていた状態から左側を下にして
横向きの状態になって何も言わなくなったこと，同日午後７時ころ，
原告Ａがベッドでぐったりとし，Ｉ看護師が声をかけても痛覚反応
を確かめても反応を示さなかったことは，マスキュラックスの作用
が四肢の筋肉などに作用し始めたことから，原告Ａがその意思を外
部に身体的に表現することが困難となり，外部からは意識がないよ
うに見えていたものと考えることができる（甲２２）から，マスキ
ュラックスの作用と矛盾しない。
原告Ａが，左側を下にして横向きになった状態で右腕だけを小さ
く上下させたという動作については，これが，随意運動なのか不随
意運動なのかを断定することはできない（甲２５，４２，４３，９
８，乙１２８，原告Ｃ本人）。しかし，上記動作が原告Ａの随意運
動であるとすれば，筋肉の部位によってマスキュラックスの作用に
対する感受性は異なることから，マスキュラックスによる筋弛緩効
果が右上肢の筋肉に十分現れていなかった時点で，原告Ａが右上肢
を持ち上げようとして現れた動作であると理解することができるし，
上記動作が原告Ａの不随意運動であるとすれば，後記のとおり，脳
に対する低酸素状態が強くなり，中枢神経内にけいれんを誘発する
病変が進行していたため，マスキュラックスによる筋弛緩効果が十
分現れていなかった右上肢の筋肉が収縮してけいれんを引き起こし
たと見ることができる（甲２２，６３）。いずれにしても，マスキ
ュラックスの作用と矛盾するものではないと言える。
(ｄ)同日午後７時ころ，原告Ａの自発呼吸の低下が見られているが，
これはマスキュラックスが原告Ａの横隔膜に筋弛緩効果を及ぼし，
原告Ａの呼吸を抑制する作用を起こし始めたものと推認することが
できる。横隔膜は，肺胞換気量の維持に重要な役割を果たしている
骨格筋であり，これに筋弛緩効果が及ぶと，肺胞換気量の低下をも
たらすだけではなく，胸郭の動きを小さくし，外部から自発呼吸の
低下として観察されることは十分に考えられる。マスキュラックス
の直接の効果として，呼吸回数の減少をもたらすことはないとされ
ている（乙１６）が，この所見は上記認定を左右するに足りるもの
ではない。
被告は，原告Ａに頻呼吸の症状が見られなかったことをもって，
この事実はマスキュラックスの作用と矛盾すると主張する。確かに，
呼吸抑制があると，血液中の酸素濃度が下がり，炭酸ガス濃度が上
がるから，これによって呼吸中枢が刺激されて呼吸回数を増やす方
向に働くとともに，心臓からの血液の拍出量を増大させるという生
理的機能が存在する（乙１６）。しかし，マスキュラックスが横隔
膜に筋弛緩効果を及ぼしている場合，呼吸中枢から呼吸回数を増や
す信号が送られても，横隔膜がそれに従った動作を行うことはでき
ないはずである。したがって，呼吸抑制の代償措置としての頻呼吸
が見られないことをもって，マスキュラックスの作用と矛盾すると
いう被告の主張は採用できない（Ｙの供述（乙１６）内容も，上記
の認定・判断に矛盾する限度で採用することはできない。Ｙは，麻
酔医であって，臨床においてマスキュラックスを使用した麻酔経験
も豊富であるが，手術の現場においては，必ず，患者に補助呼吸等
を施しつつマスキュラックスを投与しているはずであって，補助呼
吸を施されていない人間に対してマスキュラックスを徐々に投与し
た場合，いかなる生体反応を起こすかを実際に見分した経験はない
はずである。したがって，その供述内容は，あくまでも一般的な人
体の生理反応を前提とした理論上の説明に過ぎず，その経験に基づ
く供述内容は，必ずしも原告Ａのケースに適切なものではないと理
解するのが相当である。）。
(ｅ)同日午後７時５分ころ，Ｉ看護師が，原告Ａの血圧を測定した
ところ，血圧は１８０／１００であり，原告Ａの手首の拍動はある
ものの，その指先は白っぽく末梢チアノーゼの症状を示しており，
手や足は冷たい感じであった。上記の血圧は，当時の原告Ａの年齢
に照らすとかなりの高血圧である（乙１６）。これは，上記(ｄ)の
とおり，マスキュラックスの筋弛緩効果により原告Ａの呼吸が抑制
されたことに対する代償作用として，心臓からの血液の拍出量が増
大した結果であると推認できる（乙１６）。しかし，上記代償措置
が働いているにもかかわらず，末梢チアノーゼの症状が示されてい
るのであって，マスキュラックスの筋弛緩効果により呼吸回数を増
やすという代償措置は有効に機能せず，血液の拍出量の増大という
代償措置も不十分であったということを意味するものであって，こ
の時点において，原告Ａに低酸素血症・高炭酸ガス血症が起きてい
た可能性は十分にあるというべきである（甲２２）。
(ｆ)同日午後７時８分ころ，原告Ａの自発呼吸が非常に弱くなり始
めるとともに，その瞳孔が両眼とも約５．５ミリの大きさに開いた
ままで，光を当てても瞳孔が収縮する反応がない状態となり，原告
Ａの血中酸素飽和度は８４パーセントを示した。
Ｉ看護師は，同日午後７時５分ころ，原告Ａに酸素マスクを装着
して１分間に５リットルの酸素投与を開始している。その３分後の
原告Ａの血中酸素飽和度が８４パーセントであったというのである
から，上記酸素マスク装着時の血中酸素飽和度は，更に低かった可
能性が十分にあるというべきである。また，血中酸素飽和度が８４
パーセントというのは，原告Ａの血液が強い低酸素状態にあったと
いうことができ（甲２２。この認定に反するＹの供述（乙１６）は
採用できない。），しかも上記の血中酸素飽和度は，原告Ａの呼吸
抑制に対する代償措置が精一杯機能した上での数値であること，中
枢神経細胞が低酸素状態に極めて弱い臓器であることも合わせ考え
ると，同日午後７時５分ころ以降の強い低酸素状態によって，原告
Ａの脳幹部の中枢神経細胞の機能が大きく障害された結果，原告Ａ
の瞳孔が散大し，対光反射を起こさない状態に至ったものと推認す
るのが合理的である（甲１３、２２）。
被告は，血中酸素飽和度が８４パーセントの状態で中枢神経細胞
の機能が大きく障害されて対光反射が消失することはあり得ないと
主張するが，上記の強い低酸素状態は同日午後７時５分以降少なく
とも数分間は継続したと推認されるのであって，これによって原告
Ａの脳幹部の中枢神経細胞に強い機能障害が起こった可能性を否定
すべき根拠はなく（この認定・判断に反するＹの供述（乙１６）は，
前掲各証拠に照らし、採用することができない。），被告の上記主
張は採用することができない。
(ｇ)同日午後７時１５分ころ，原告Ａは既に心肺停止状態に陥って
いた。これは，同日午後７時８分ころの時点で，原告Ａの脳幹部の
中枢神経細胞が低酸素血症によって大きく障害された結果，原告Ａ
が重篤な低酸素脳症に陥った結果であると認められる。これは，市
立病院に搬送後に撮影された原告Ａの頭部造影ＣＴ検査の結果，心
停止後に見られる一般的な軽い脳浮腫の外には，呼吸停止あるいは
対光反射喪失に結びつくような強い脳浮腫，脳出血，脳腫瘍，脳梗
塞等の病変が見あたらないこと（乙１６）とも符合する。
(ｈ)原告Ａは，市立病院に搬送された後，強い膝蓋腱反射及びアキ
レス腱反射を起こし，全身に不随意運動を出現させたが，これは原
告Ａが重篤な低酸素脳症に陥った結果，神経系の障害が起きたため
であると認められる（甲２２）。
(ｉ)以上のとおり，原告Ａの容体急変後の症状の経過は，マスキュ
ラックスの効果に矛盾しないどころか十分符合するということがで
き，その経過は，マスキュラックス投与の一次的二次的作用として
説明することが十分に可能というべきである。
ｂ被告は，原告Ａの容体急変の原因は，プリンペランの副作用であっ
たと主張する。
しかしながら，上記(イ)のとおり，原告Ａに投与されたプリンペラ
ンは，ソリタＴ１のボトル（５００ミリリットルのソリタＴ１にプリ
ンペラン約１．３ミリリットル）に調合され，その溶液は短時間に少
量だけが体内に入ったにとどまるから，Ｚの供述（乙１７）に照らし
ても，この程度の量のプリンペランの単一投与後ごく短時間のうちに
急激な副作用が生じたと見るのは不合理である（甲１３。この認定に
反するＺの供述（乙１７）は採用できない。）。
したがって，被告の上記主張は採用できない。
ｃ被告は，原告Ａの容体急変の原因は，アセトン血性おう吐症による
ものであったと主張する。
しかし，原告Ａの容体急変の原因がアセトン血性おう吐症であるこ
とを積極的に裏付ける証拠はない上，①原告Ａの尿からはケトン体が
プラスマイナスしか検出されなかったこと，②原告Ａにはアセトン臭
が全く認められなかったこと，③原告Ａは当時１１歳であり，アセト
ン血性おう吐症の好発年齢ではなかったこと，④原告Ａが平成１２年
１０月３１日以前におう吐を何度も繰り返したり，原告Ｃに対して腹
痛や吐き気を訴えて病院に連れて行って欲しいと頼んだことはなく，
また，Ｈ医師が診察していた平成７年３月から平成１２年１０月まで
の間にアセトン血性おう吐症の症状は全く見られなかったこと，⑤そ
もそも原告Ａは脱水を引き起こすほどの激しいおう吐を繰り返してい
ない上に，脱水症がひどくなった場合に見られる，唇などの粘膜が渇
いたり，体重が減ったり，ぐったりするという所見が認められなかっ
たこと，⑥アセトン血性おう吐症を原因とするショックでは，それ以
前に物が二重に見えるなどの症状を呈することはまず考えられない上
に，原告Ａには急激な血圧の低下が見られず，ショック症状とは矛盾
する事情があること（甲１３，８５）を総合すると，原告Ａの容体急
変の原因が，アセトン血性おう吐症やアセトン血性おう吐症による脱
水症状のショックによるものと判断することは不合理といわざるを得
ない。
したがって，被告の上記主張は採用できない。
ｄ被告は，原告Ａの容体急変の原因がてんかん大発作によるものであ
ったと主張する。
しかしながら，上記ａのとおり，原告Ａには中枢神経の障害による
症状が認められるものの，これらはマスキュラックス投与の二次的作
用である低酸素脳症によって説明することが十分に可能である上，証
拠（甲１３，９２の１ないし４，証人Ｋ）によれば，平成１２年１１
月２日，同月６日，同月１４日，同年１２月１８日の４回にわたる脳
波検査において，原告Ａにてんかんの脳波所見は見られなかったこと，
原告Ａの上記(イ)の症状経過はてんかん発作の症状とは異なることが
認められるから，被告の上記主張は採用できない。
ｅ被告は，原告Ａの容体急変の原因として，急性脳症などの脳症の可
能性も否定できないと主張する。
しかし，上記(イ)及び(エ)ａのとおり，平成１２年１０月３１日に
撮影された頭部ＣＴ検査の結果には，原告Ａに明らかな出血を思わせ
る所見や腫瘤は認められず，脳症などの発症の早い時期に出現するこ
とのある異常な低吸収を示す部分もなく，また，はっきりした脳浮腫
の所見が認められなかったこと，脳症においては高熱，意識障害及び
けいれんが三徴候であるとされているが，原告Ａには，当初，高熱や
意識障害はなく，また，同年１１月６日のＣＴ写真に脳浮腫が現れた
原因は，同年１０月３１日の低酸素脳症によるものであったと考えら
れること（甲１３）などからすれば，原告Ａが急変した原因が，急性
脳症などの脳症によるものと見るのは不合理である。
したがって，被告の上記主張は採用できない。
ｆ被告は，原告Ａの容体急変の原因は，急性ポルフィリン症であった
と主張する。
しかしながら，原告Ａの容体急変の原因が急性ポルフィリン症であ
ったことを積極的に裏付けるに足りる証拠はない（むしろ，甲９９の
診断結果はこれを否定するものである。）。また，上記(ウ)のとおり，
原告Ａの血液及び尿からマスキュラックスの成分が検出されているこ
と，原告Ａの容体急変の原因は，マスキュラックス投与の一次的二次
的作用によって説明することが十分に可能であることに照らすと，原
告Ａの容体急変の原因を急性ポルフィリン症によるものと推認する合
理的根拠はないといわざるを得ない。
したがって，被告の上記主張は採用できない。
なお，原告らは，被告の上記主張及びこれに関する書証の提出は，
時機に後れた攻撃防御方法であるから却下されるべき旨主張する。し
かし，これによって弁論の終結が遅れたという経過にはないことに照
らすと，時機に後れたものとまでは認め難いから，原告らの上記主張
は採用しない。
ｇ被告の指摘するその余の諸点は，上記事実に照らし，いずれも原告
Ａの容体急変の原因がマスキュラックスの効果と符合するとの認定・
判断を左右するに足りるものではない。
(オ)マスキュラックスの投与と原告Ａの現在の症状との因果関係につい
て
ａ原告Ａは，低酸素脳症後遺症により，四肢体幹運動機能障害の状態
にあり，痙性四肢麻痺，長期臥床，嚥下障害，腸管蠕動運動不全，遷
延性意識障害，痙攣発作，知能障害等により，平成１２年１０月３１
日から平成１３年６月２９日まで，市立病院において入院加療し，同
年７月４日から現在まで，仙台往診クリニック所属の複数の医師の訪
問診療を受けている。具体的には，高度の脳障害に由来する高度の痙
性四肢麻痺のため，家で寝たきりの状態であり，日常の動作・活動の
すべてについて家族の介助を必要とし，胃と腸に穴を開けて管を通し
直接栄養を補給する経管栄養管理を実施し，唾液及び痰の吸引を頻回
必要とし，腸の蠕動運動不全に伴うおう吐がたびたびあり，その都度
絶食して点滴で対応している。原告Ａは家族との意思疎通は全くでき
ない。原告Ａの上記の症状は回復の見込みがない。（甲２，３，４４，
８２ないし８４，原告Ｃ本人）
ｂそして，上記(イ)ないし(エ)の事実を総合すれば，上記ａの原告Ａ
の現在の症状は，平成１２年１０月３１日，Ｄクリニックで点滴を受
けていた際に原告Ａの体内にマスキュラックスが投与されたことによ
り，マスキュラックスの作用によって原告Ａの呼吸が強く抑制され，
強い低酸素状態となって脳幹部の中枢神経細胞の機能が大きく障害さ
れたたために生じたものと推認することができ，マスキュラックスの
投与と原告Ａの現在の症状との間には相当因果関係が認められるとい
うべきである。
イ争点(1)イ（原告Ａに対し，故意にマスキュラックスを投与した者は，
被告であるか。）について
(ア)当裁判所は，前記前提事実に，証拠（後掲のもの）及び弁論の全趣
旨を総合すると，平成１２年１０月３１日，Ｄクリニックで点滴を受け
ていた原告Ａに故意にマスキュラックスを投与した者は，被告であると
認めるのが相当と判断する。その理由は以下のとおりである。
(イ)上記アの(イ)ないし(エ)の認定・判断及び証拠（甲２２）に照らす
と，原告Ａにマスキュラックスが投与されたのは，平成１２年１０月３
１日午後６時５０分ころから午後６時５５分ころまでの間であって，そ
の方法としては，点滴溶液で満たされた原告Ａに対する点滴ルートの三
方活栓から点滴ボトル側の輸液セットにマスキュラックスが混入された
と見るのが最も合理的と推認される。
そして，上記アの(イ)ｂのとおり，原告Ａに対する当初の点滴準備は
すべて被告が一人で行ったものであり，他方，被告以外の者が原告Ａの
上記点滴ルート周辺に近づいた形跡は認められない。
(ウ)被告は，平成１３年１月６日に警察官に対する供述において，同月
７日に警察官，検察官及び裁判官に対する各供述において，平成１２年
１０月３１日にＤクリニックに入院した原告Ａに対する点滴の際，その
点滴液の中にマスキュラックスを混入させて原告Ａに投与した事実を認
めている（甲７４ないし７７）。上記各供述のうち，とりわけ，同月７
日に仙台簡易裁判所裁判官に対してなされた被告の供述（甲７７）は，
勾留質問時においてなされたものであって，上記供述の場所は仙台簡易
裁判所の勾留質問室であり，その場に立ち会った者は，裁判官と裁判所
書記官のみであって，捜査機関側の人物はいないこと，供述に先立って
黙秘権，供述拒否権及び弁護人選任権が告知されていること，その供述
内容は，勾留請求書記載の被疑事実に対し，単純にこれを認めるだけの
供述ではなく，Ｈ医師を困らせるためにやったもので殺意はなかった旨
マスキュラックスを混入させた動機を明らかにした上で殺意を否認する
弁解をした上，原告Ａに対しては申し訳なかった旨謝罪の意思まで述べ
ていること，被告は，同日，上記勾留質問手続がなされる前に弁護士二
人と接見しており，その際，弁護士から，「やったものはやった，やっ
ていないものはやっていないとちゃんと区別して答えるように。」との
アドバイスを受けていることが認められる（乙９）のであって，これら
の事実に加え，上記ア(ウ)のとおり，その供述内容が原告Ａの血液や尿
からマスキュラックスの成分が検出されたという客観的事実に符合して
いることに照らすと，上記勾留質問時の被告の供述の信用性に疑いを容
れる余地はないというべきである。被告の指摘する諸点は，上記認定・
判断を左右するに足りない。
(エ)上記アの(イ)ｂのとおり，被告は，原告Ａの容体が急変した前後に
おいて，原告Ａが身体の異常を訴え始めたことを認識していたのに，原
告Ａに対する処置を何らとることなく，病室を出て行き，Ｈ医師に対し，
「お腹が痛くなると物が見えないとか言っているんですよ。」などと緊
迫感に欠ける発言をしていること，原告Ａに対してバッグアンドマスク
の人工呼吸が必死に続けられていた最中に，原告Ａからそのマスクを外
し，喉頭鏡で原告Ａの口の中をのぞき込んだ上，Ｈ医師に対して気道確
保の処置を促していることが認められるところ，これらの言動は，看護
師として患者急変時にとるべき行動とはかけ離れた特異なものと評価せ
ざるを得ない。そして，被告からＨ医師に向けられたこれらの言動は，
上記(ウ)のとおり，Ｈ医師を困らせようとして実行したという被告が供
述した本件不法行為の動機と符合するものということができる。
(オ)被告の指摘する諸点は，上記(イ)ないし(エ)の事実に照らし，いず
れも被告が原告Ａに故意にマスキュラックスを投与したとする認定・判
断を左右するに足りるものではない。
(2)したがって，被告は，原告らに対し，民法７０９条，７１０条に基づき，
本件不法行為によって原告らが被った後記損害を賠償すべき責任がある。
２原告らの損害（争点(2)（損害の有無及び範囲））について
(1)当裁判所は，以下の事情を総合考慮すると，本件不法行為による原告ら
の精神的苦痛に対する慰謝料は，原告Ａにおいて４０００万円を，原告Ａの
両親である原告Ｂ及び原告Ｃにおいて各５００万円をそれぞれ下回るもので
はないと認めるのが相当と判断する。
(2)本件不法行為は，多数の入通院患者に医療行為を実施していた相当規模
の病院に准看護師として勤務していた被告が，その入院患者である原告Ａの
体内に，極めて危険な作用を伴う筋弛緩剤であるマスキュラックス溶液を故
意に注入してその容体を急変させ，回復の見込みのない植物状態に陥れたと
いう，医療施設内において，医療行為を装って敢行された凶悪な犯罪行為で
ある。その犯行態様は，医療の専門家として適切な処置をしてくれるものと
信じて病院を訪れる患者の看護師に対する信頼を逆手にとり，医療従事者と
してあるまじき手段によって行われた卑劣きわまるものであり，原因不明の
容態急変に襲われた原告Ａの恐怖や原告Ｃの驚愕，その後に被告による本件
不法行為の経過を知った原告らの怒りと悲しみの大きさは察するに余りある。
その上，被告は，本件不法行為発覚後も，容体急変は原告Ａの素因にあると
して不合理な弁解を重ね，本件不法行為による責任の回避を画策するなどし
ており，その結果として本件の解決を長期にわたって待ち続けることを余儀
なくされた原告らの苦しみの大きさも十分に考慮しなければならない。
(3)原告Ａは，本件不法行為当時，小学校６年生であり，普段と変わりなく
一つ下の妹と共に元気に学校に通い，勉強し，友達と遊んでいたのであり，
原告Ｂと原告Ｃは，原告Ａの将来の成長を楽しみにしつつ，平穏な生活を送
っていたものである。それにもかかわらず，被告の本件不法行為によって，
原告Ａは，普段の楽しい学校生活や家族との会話はもちろん，無限に広がっ
ていたはずの未来の全てを失い，一生自らは何もできず，絶えず完全かつ細
心の注意を払った介護を受けざるを得ない悲惨な状況に陥れられた（甲４４，
８２，８３）。
これらの事情を考慮すると，原告Ａの本件不法行為による恐怖，苦しみ，
絶望の大きさは，想像を絶するものがあると言わざるを得ない。
(4)上記１のア(オ)のとおり，原告Ａは，現在も意識が戻らずに重篤な後遺
障害を持ったままの寝たきりの状態にあり，両親である原告Ｂと原告Ｃらに
よる２４時間の介護を受けなければその生命すら維持できない状態にある。
原告Ｂと原告Ｃは，原告Ａとの平穏な家庭生活を打ち砕かれ，失意のどん底
に突き落とされたばかりでなく，並大抵ではない介護の労苦を背負いつつ，
やり場のない怒り，悲しみに耐えながら，必死に原告Ａの介護を続けている
現状にあり，その心労は限界に達しつつある。（甲４４，８２，８３）
これらの事情を考慮すると，原告Ｂと原告Ｃが本件不法行為によって受け
た苦痛は，原告Ａの生命を侵害された場合に比肩すべき極めて大きなものと
いうべきである。
(5)原告Ａは，本件不法行為によって将来の逸失利益のみならず，将来の介
護費用相当額の損害をも被ったことが認められるところ，本件不法行為によ
る損害賠償としては，慰謝料のみを請求する意思であることが窺われる（弁
論の全趣旨）。
３以上によれば，原告らの請求はすべて理由があるから，いずれもこれを認容
することとし，主文のとおり判決する（なお，被告の仮執行免脱宣言の申立て
は，相当でないから却下する。）。
仙台地方裁判所第１民事部
裁判長裁判官潮見直之
裁判官近藤幸康
裁判官千葉直人は，転補につき，署名押印することができない。
裁判長裁判官潮見直之

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