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　　　　　　　　　　主　　　　　　　　　　文
　１　原告らの請求をいずれも棄却する。
　２　訴訟費用は原告らの負担とする。
　　　　　　　　　　事実及び理由
第１　請求
　　　被告は，原告らに対し，各金１５６６万６２１５円及びこれに対する平成９
年５月１４日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
第２　事案の概要
　　　本件は，被告が名古屋市ａ区内に開設している名古屋第二赤十字病院（以下
「被告病院」という。）に入院していた患者が死亡した事実に関し，その患者の両
親である原告らが，患者の死亡した原因は，患者に留置されていたカテーテルの管
理に関して被告病院の医療従事者に注意義務違反があった等と主張して，不法行為
（使用者責任）又は債務不履行に基づき損害賠償を求める医事紛争の事案である。
　１　前提事実（後掲各証拠で認定するほかは，当事者間に争いがない。）
　　(1)　原告らは，平成９年１２月１４日（以下，平成９年については年の表記
を省略する）に死亡したＡ（昭和３６年４月２３日生）の両親である。
　　　　なお，Ａは，上記死亡当時，結婚しており，Ａの法定相続人は，原告両
名及びＡの妻Ｂである（甲１，２）。
　　(2)　被告は，名古屋市ａ区ｂ町ｃにおいて，被告病院を開設している法人で
ある。
　　(3)　Ａは，慢性腎炎のため，平成２年５月ころから，自宅近くの本地ヶ丘ク
リニックにおいて透析治療を受けていたが，内シャントが閉塞したため，３月３
日，被告病院に入院し，外シャント再建術の施行を受けて，同月２３日退院し，爾
来，被告病院に通院して透析治療を受けていた。
　　(4)　４月２日，Ａは，左上肢外シャント再閉塞のため，被告病院に再入院し
たが，シャント造設が可能な表在静脈がないため，腎移植手術までの過度期措置と
して，右鎖骨下静脈にＹ字型のクイントンカテーテル（以下「本件カテーテル」と
いう。）を挿入し，本件カテーテルによる入院血液透析を続行することとした。
　　(5)　５月７日，Ａは，原告Ｃから腎臓の提供を受けて，生体腎移植術を受け
たが，その予後は芳しくなく，Ａの尿量は次第に減少し，腎移植にもかかわらず血
液透析療法が必要となり，超急性拒絶反応による移植腎機能低下が最も疑われたこ
とから，５月１３日の時点では，移植腎の摘出を具体的に検討しなければならない
状況に至っていた。
　　(6)　５月１３日午後６時３５分ころ，被告病院のＤ医師は，Ａが入院してい
る被告病院の５病棟４階５４０６号室（以下「本件病室」という。）を訪れ，Ａに
対して一般状態を尋ねたところ，Ａが不眠を訴えたことから，Ｄ医師はＡに睡眠剤
としてハルシオンを処方した。
　　(7)　被告病院の看護師は，５月１３日午後９時及び同日午後１０時にＡの入
院していた本件病室を訪れて巡視した。
　　　　その後，被告病院の看護師は，同日午後１１時に本件病室を訪れて巡視
したが，その際には，Ａは入眠中であった。
　　(8)　５月１４日午前１時３０分ころ，被告病院のＥ看護師が，定時の巡視の
ために本件病室を訪れたところ，Ａは入眠中であった。
　　　　この時点においてＡに留置された本件カテーテルの接続状況は，別紙図
面記載のとおりであり，Ｙ字端から分岐した二つの輸液回路（以下「本件輸液回
路」という。）には２本の延長チューブ（以下「本件延長チューブ」という。）が
差込式接続端子付の三方活栓により接続され，本件輸液回路によって栄養管理が行
われていた。
　　　　本件延長チューブのうち，一方の回路には延長チューブによりＩＶＨ
（中心静脈栄養）本体ルート（別紙図面の点滴回路①。以下「本件①点滴回路」と
いう。）が，もう一方の回路には延長チューブによりペリスタルティック輸液ポン
プ付点滴回路（別紙図面の点滴回路③。以下「本件③点滴回路」という。）が接続
されていた。また，別紙図面記載のとおり，本件①点滴回路の途中には，測管（三
方活栓）により微量注入シリンジ輸液ポンプ付点滴回路（別紙図面の点滴回路②。
以下「本件②点滴回路」という。）が接続されていた。
　　　　なお，本件病室のベッド（以下「本件ベッド」という。）に仰臥位で寝
ていたＡの頭の右方向には，シリンジ輸液ポンプ付点滴スタンドとペリスタルティ
ック輸液ポンプ付点滴スタンドが配置されていた。
　　(9)　５月１４日午前１時５０分ころ，Ｅ看護師は，看護師詰所において，本
件病室から聞こえてくるシリンジポンプのアラーム音に気付き，その際，看護師詰
所に設置されたＡの心電図モニターを確認すると，同モニターが電波切れを表示し
ていたことから，本件病室に駆けつけた。
　　　　すると，Ａは，本件病室内において，パンツ一枚の状態で，輸液ポンプ
の前に壁に向かって立っていた。
　　　　Ｅ看護師は，Ａの背後から同人の右肩を揺すって名前を呼びかけたとこ
ろ，Ａは，振り向いて，「えらい，えらい」と２回言い，そのまま背中の方からＥ
看護師の正面に倒れかかってきた。このとき，本件輸液回路の接続部は外れた状態
にあり，Ａの体内血液が本件カテーテルを逆流して大量出血が生じていた（以下
「本件事故」という。）。
　　(10)　その後，Ａの呼吸が停止し，駆けつけた被告病院のＦ医師らによって人
工呼吸，心臓マッサージが施行され，同日午前２時１５分，ＩＣＵに搬入された
（ＩＣＵへの搬入時間につき，乙３の２）。
　　(11)　Ａは，上記出血による心臓停止のため著しい低酸素状態となり，低酸素
脳症となった結果，植物状態に陥ったが，その後，同人は敗血症を発症し，１２月
１４日死亡した。
　２　争点
　　(1)　本件カテーテルの接続部の管理に関し，被告病院の医療従事者に注意義
務違反が存在したか。
　　（原告らの主張）
　　　ア　本件事故当時，Ａは，右鎖骨下静脈に本件カテーテルが挿入され，その
Ｙ字端からは分岐した本件輸液回路が接続されていたが，本件輸液回路の接続部は
差込式の簡易な構造のものであったから，その差込みの方法が不十分であったり，
何らかの外力が加わったりすることによってその接続部が外れるという事態は十分
想定されるところであり，また，本件輸液回路の接続部が外れると逆血が生ずるこ
とは，被告病院において十分認識されていた。
　　　　　現に，被告病院における治療及び看護の中でこれまでに輸液回路が外れ
た例も存在していたし，被告が開設する他の病院においても本件と同種の事故が発
生している事実に照らすと，本件輸液回路の接続部が，その構造等からして，通常
の治療及び看護の中で外れることが殆どあり得ないというものではなかったし，ま
た，これが外れた場合，装着している患者の生命等に直ちに重大な危険を及ぼす結
果を招くことになる。
　　　　　本件事故当時，Ａは，ハルシオンが投与されて覚醒が容易ではないた
め，ひとたびその接続部が外れる等の事故が発生すると，Ａには危険を回避するこ
とが困難な状態にあった。
　　　　　以上のような事実に照らすと，Ａと被告病院間で締結された診療契約
上，被告病院は，本件輸液回路の接続部の接続不良による事故の発生を防止すべき
高度の注意義務を負うものと考えられる。また，被告病院側が管理していた本件輸
液回路の接続部が外れたという事故が生じた場合には，被告病院側に本件輸液回路
の管理に関して何らかの不十分な点があったことが事実上推認されることになる。
　　　イ　本件カテーテルの接続部が外れた原因としては，被告病院側の本件カテ
ーテルの接続部に対する管理が不十分であった場合と，Ａが故意に接続部を外す行
為に出た場合が想定されるが，本件カテーテルの接続部が外れると，血液が大量に
失われて生命の危機に瀕するのであり，Ａが故意に接続部を外す行動に出たという
ことは，自分の生命を断つことを意識していることに他ならない。
　　　　　しかしながら，本件事故までにＡが自殺を企図したことはなく，Ａには
自殺念慮も全くなかった。また，腎移植術の失敗の事実は，本件事故時点ではＡに
は告知されておらず，本件において，Ａが自殺を企図することはおよそ考えられな
いことである。
　　　　　Ａが自殺を企図したことを示唆する被告病院の関係者の供述等について
は，いずれも信用性を欠くものであって，本件カテーテルの接続部が外れた原因に
ついて，Ａの故意行為の介在に求めることはできず，接続部の接続不良と考えるべ
きであって，被告病院の医療従事者としては，本件カテーテルの点検管理を行うべ
き注意義務を怠ったことは明らかである。
　　（被告の主張）
　　　ア　本件事故当時，別紙図面記載のとおり，本件カテーテルのＹ字端に差込
式接続端子により接続された本件延長チューブは，その先の接続部において，それ
ぞれスクリュー式接続端子付の三方活栓により本件①点滴回路及び本件③点滴回路
と繋がれていた。
　　　　　また，Ａの左大腿には，腎孟内に留置されたスプリントカテーテルの対
外部に繋がる尿流出用のチューブ（ウロガードチューブ）が強力絆創膏で固定され
ており，同チューブは本件ベッド柵に固定された尿を溜める袋（ウロガード）（以
下「本件ウロガード」という。）に接続されていた。
　　　　　さらに，Ａの右大腿には，創部からの排液チューブが強力絆創膏で固定
されており，同チューブは陰圧式創部排液収納バッグ（リリアバッグ）（以下「本
件リリアバッグ」という。）に繋がっており，本件リリアバッグは固定用の鉗子で
本件ベッドのベッドシーツにしっかりと留めてあった。
　　　　　本件事故直前の５月１４日午前１時３０分ころに本件病室を訪れたＥ看
護師は，シリンジポンプのカタボンの残量が午前３時ころまであること，本件①点
滴回路と本件③点滴回路の各点滴が滴下していること，本件リリアバッグ及び本件
ウロガードが定位置に固定されていること並びに本件ウロガードに排尿がないこと
をそれぞれ確認している。
　　　イ　本件事故後，本件病室内には，次のような異常が見られた。
　　　　(ｱ)　本件カテーテルのＹ字端から分岐した二回路のうち，一方の回路に
おいて，本件カテーテルと本件延長チューブとの差込式の接続部（別紙図面に「差
込式端子付三方活栓」との表示がある部分）が１か所，もう一方の回路の本件延長
チューブと本件①点滴回路又は本件③点滴回路とのスクリュー式接続部（別紙図面
に「スクリュー式端子付三方活栓」との表示がある部分）が１か所，それぞれ外れ
ていたが，いずれの接続部も引きちぎられた形跡はなかった。
　　　　(ｲ)　本件ベッドに固定されていたリリアドレーンや本件ウロガードもき
れいに外されており，上記(ｱ)同様に引きちぎられた形跡はなかった。
　　　　(ｳ)　Ａの立っていた付近の床に数十センチメートル四方の血液の流出が
あった。
　　　　(ｴ)　点滴スタンドの前にＡの着用していたパジャマのズボンが脱ぎ捨て
てあった。
　　　　(ｵ)　本件ベッドの上にもＡの着用していた浴衣が脱ぎ捨ててあり，ま
た，本件ベッドのベッドシーツに数か所血液が付着していた。
　　　　(ｶ)　本件ベッドの両側の柵は上がったままとなっていた。
　　　　(ｷ)　点滴スタンドに取り付けられていたシリンジポンプにセットされた
シリンジ（注射筒）が外されて床に落ちていた。
　　　　(ｸ)　本件病室の窓が開いていた。
　　　ウ　上記のような異常な状況に照らすと，Ａは，シリンジポンプのアラーム
が鳴った本件事故当日の午前１時５０分ころ，本件ベッドの柵に固定されていた本
件リリアバッグや本件ウロガードを外して本件ベッドから降り，かつ，本件点滴回
路の接続部２個所（差込式接続部１か所とスクリュー式接続部１か所）を外す行動
に出たものと推測される。
　　　　　被告病院としては，万全の看護をなしたものであるが，Ａがこのような
行動に出ることは予測不可能であり，被告病院には何らの過失もない。
　　(2)　本件事故発見後のＥ看護師による止血措置及び医師等に対する報告が不
適切であった事実が認められるか。
　　（原告らの主張）
　　　ア　本件事故後，Ｅ看護師が本件病室を訪れてＡの異常を発見した際，Ａ
は，立位の状態にあって，Ｅ看護師の呼びかけに対し，「えらい。えらい。」との
反応を示していたのであるから，この時点では，Ａは意識の混濁がない状態にあっ
た。
　　　　　成人の循環血液量は体重の約８パーセントであるが，Ａの体重は５４．
５キログラムであったから，Ａの循環血液量は４３６０ml程度と考えられるとこ
ろ，Ｅ看護師が本件病室を訪室してＡの異常を発見した上記の際におけるＡの様子
からすれば，Ａのショック状態はせいぜい中程度のショックであり，その時点にお
ける出血量も循環血液量の３５パーセントである１５３０mlを超えることはないも
のと考えられる。
　　　イ　一方，脈拍の触知が不能で心停止の状態となるのは，出血量が循環血液
量の５０パーセント以上と考えられているから，Ａが心停止を来し，Ｅ看護師がド
クターコールした時点でのＡの出血量は２１８０mlを超えていたものと推測される
が，本件カテーテルの接続部からの出血量が最大限毎分１００mlであることを考慮
すると，Ｅ看護師は，本件病室訪室時からＩＣＵにドクターコールするまでに６分
以上の時間を空費したことになる。
　　　ウ　患者に挿入されているカテーテルの接続部が外れて同所から血液が流出
している場合，患者を死に至らしめたり，脳に重篤な後遺障害を惹起する虞れが高
いことからすると，医療従事者としては，速やかに止血措置を取るとともに速やか
に医師に報告を行い診察を求める注意義務を負っているものである。
　　　　　本件において，上述のとおり，Ｅ看護師の訪室からＡの心停止まで６分
以上の間隔があり，また，Ｅ看護師はＡが心停止に至って初めて医師に対する報告
を行っているが，Ｅ看護師が本件カテーテルからの血液の流出を発見して直ちに適
切な止血措置を講ずるとともに，医師に対し迅速に報告を行っていれば，Ａが出血
性ショックに陥り，心停止に至ることはなく救命されたものと考えられるから，こ
れらの点においてＥ看護師の過失責任を免れない。
　　　エ　被告は，Ａの出血量を毎分２００ml程度であったものと推定される旨主
張するが，この数値は，透析器の血液ポンプという外力を使用して脱血する透析療
法を行った場合に流れる量であって，血液ポンプを使用しない場合であれば，毎分
１００mlよりも多く出血するものではない。
　　　　　また，被告は，慢性腎不全患者は少量の出血量でショックに陥りやすい
と主張するが，かかる主張は一般的な医学的知見に基づくのではない。
　　　　　さらに，被告は，立位であれば脳虚血性障害が発症し，心停止，呼吸停
止に陥りやすいとも主張するが，脳虚血性障害こそが心停止，呼吸停止によって惹
起されるものであるから，被告の主張は失当である。
　　（被告の主張）
　　　ア　本件事故発生直後の状況及びＥ看護師を始めとする被告病院関係者の行
動は次のとおりであった。
　　　　(ｱ)　５月１４日午前１時５０分ころ，本件病室のシリンジポンプのアラ
ーム音を聞いたＥ看護師は，同日午前１時３０分の巡視の際にカタボンの残量があ
ったことから不可解に思い，看護師詰所にあるＡの心電図モニターを見ると，同モ
ニターが電波切れを表示していたため，本件病室に駆けつけた。
　　　　　　　なお，シリンジポンプのアラームは，
　　　　　①　シリンジ内の薬液の残量が少なくなったとき
　　　　　②　注入が完了したとき
　　　　　③　注入回路が閉塞したとき
　　　　　④　内蔵バッテリーが無くなったとき
　　　　　⑤　シリンジポンプにセットされているシリンジ（注射筒）かクランプ
が外れたとき
に鳴るようにセットされており，また，シリンジはそれを固定するレ
バーを持ち上げないと外れない構造となっている。
　　　　　　　本件では，アラーム音を聞いてＥ看護師が駆けつけたとき，シリン
ジはシリンジポンプから外れて床に落ちており，そのためにアラームが鳴ったもの
と考えられる。
　　　　(ｲ)　Ｅ看護師が本件病室に入室して懐中電灯で室内を照らすと，Ａは，
パンツ一枚の状態で輸液ポンプの前に壁に向かって立っていた。
　　　　　　　そこで，Ｅ看護師は異常を感じ，部屋の照明を点けてＧ看護師を呼
ぶとともに，耳の不自由なＡの背後から同人の右肩を揺すって「Ａさん，Ａさ
ん。」と名前を呼びかけた。
　　　　　　　このとき，本件ベッドの横の床には，血液が数十センチメートル四
方に流出していた。
　　　　　　　Ａは，振り向いて，「えらい，えらい。」と２回言い，そのまま背
中の方からＥ看護師の正面に倒れかかってきたため，Ｅ看護師はＡの上体を抱え支
えた。
　　　　(ｳ)　このときには，既にＧ看護師が駆けつけてきていたが，同看護師
は，本件カテーテルのＹ字端から分岐した二回路とも，上記(1)の被告の主張イ(ｱ)
の状態で外れ，Ａの体内から血液が本件カテーテルを逆流していることに気付い
た。
　　　　　　このため，Ｇ看護師は，差込式接続部で外れていた開放端について
は三方活栓を閉じて止血し，また，スクリュー式接続部で外れていた開放端は延長
チューブを縛って止血した。
　　　　　その際，本件リリアバッグと本件ウロガードはＡの体からぶら下が
っていた。
　　　　(ｴ)　Ａの上体を支えていたＥ看護師は，これを支えきれなくなり，上体
を抱えたまましゃがみ込んだ。この時，Ａは，呼吸はあったが，直ぐに眼球が上方
に固定し，呼吸が停止した。
　　　　　Ｅ看護師は，Ａの顔をたたき刺激を与えたが反応がなく，頸動脈も
触知しにくかったため，「大至急，ＩＣＵへドクターコールして。救急カートを持
ってきて。Ｄ医師と病棟当番医師に連絡して。」と叫んだ。
　　　　(ｵ)　帰宅しようとしていた準夜勤の看護師２名がこれを聞きつけ，直ぐ
にＩＣＵへドクターコールするとともに直ちに救急カートを持ってきたので，Ｅ看
護師が救急カート備え付けのアンビューマスクにより人工呼吸を，Ｇ看護師が心臓
マッサージを開始した。
　　　　　　気管内挿管時，Ａは，無呼吸，頸動脈の拍動は触知せず，瞳孔は散
大していた。
　　　　(ｶ)　本件病室にベッドサイド用モニターが搬入された心電図をモニター
したところ，心電図は正常洞性心臓波形（ＮＳＲ），心拍数は毎分８０ないし９０
回程度であった。
　　　　　　その後，本件カテーテルの一方の点滴回路より５パーセント糖液
を，もう一方の点滴回路よりヘスパンダー（代用血漿製剤）を急速静脈点滴投与
し，５パーセント糖液を５００ml，ヘスパンダーを７００mlほど投与したところ
で，頸動脈が触知可能となり，まもなく下顎呼吸が出現した。Ｆ医師は，出血量は
約１０００ml程度と判断したが，患者用の輸血血液の準備がなかったため，ＭＡＰ
血液（濃厚赤血球液）を至急発注し，２単位を輸血した。
　　　　(ｷ)　ＩＣＵから応援の医師も到着し，頸動脈の拍動が強くなってきたの
で，同日午前２時２５分，ＡはＩＣＵに搬入された。
　　　　　　ＩＣＵ入室時には，血圧が大腿動脈の観血的動脈圧測定で１４０／
８０，心拍数毎分９０回，瞳孔は徐々に縮小し，両側対光反射も弱いものの出現
し，自発呼吸は徐々に大きくなり，嚥下反射，咳反射も出現した。
　　　　　以上のとおり，本件において，Ａの異常の発見後において，Ｅ看護師が
原告の主張するような６分間を空費していた事実はなく，Ｅ看護師には過失は存在
しない。
　　　イ　原告らの主張は，Ａの循環血液量が４３６０ml程度であることを前提と
して，Ｅ看護師がＡの異常を発見した時点ではＡに意識の混濁がなく，その時点に
おける出血量も１５３０mlを超えるものでなかったが，Ｅ看護師が適切な措置を取
ることなく時間を空費したため，１分間あたり１００mlの出血が続き，Ａの出血量
が２１８０mlを超えたことにより，脈拍の触知が不能となり心停止の状態に至った
とするものであるが，上記主張は，健常者の臨床症状と出血量を根拠とするもので
あり，本件訴訟に顕れた各証拠を無視するものであるばかりか，医学的にも誤った
ものである。
　　　　　一般に，透析患者は，腎貧血があり，低酸素血症に対して抵抗力が弱い
ことや，腎不全に由来する動脈硬化などにより血管床のコンプライアンスが低下し
ていることから，少量の循環血液量の変化で容易に循環動態不全に陥ることは，透
析医療従事者の間において広く知られた事実である。
したがって，一般の透析患者において出血量が千数百ml程度であったと
しても，ショック状態に陥ることは十分にあり得ることであるが，これは，Ａにつ
いても同様であって，Ｅ看護師の止血処置によって出血量が千数百mlに止まったと
しても，Ａが慢性腎不全で循環系の変動に弱かったこと，心臓に近いところまで挿
入された人工的な管からの出血で急速なものであったこと（Ａの出血量は毎分２０
０mlを上回らないと考えられるが，延長チューブからの流出か所が低位置にある場
合には，持続的にかなりの血液が流出する可能性がある。），立位を取ったため心
拍出量がさらに減少したことが相まって，急速に呼吸停止，心停止，頸動脈触知不
能に至ることは透析患者の病態として十分にあり得ることである。
　　　　本件では，Ｆ医師が５パーセント糖液５００ml，ヘスパンダー７００
ml及びＭＡＰ血液２単位（３００ml）を輸血した状態（合計１５００ml）で，ＩＣ
Ｕ入室後の５月１４日午前２時２５分の時点には，収縮期血圧が１６０mmHg以上，
脈拍も９０台となっており，循環血液量の不足は補われた状態となっている。この
点，原告らが主張するような仮定出血量２２００mlという数値では，このような血
圧値となることは臨床的考えられず，この事実からも，Ａの総出血量が１５００
mlを超えていなかったことは疑う余地はない。
　　(3)　原告らの損害について
　　（原告らの主張）
　　　ア　Ａの逸失利益　　　　　　　　　　　　　各金８５１万６２１５円
　　　　　但し，Ａの死亡前の年収金４６８万１４００円を基礎として，就労可能
年数３１年に対応するライプニッツ係数により中間利息を控除し，さらにＡの生活
費として３０パーセントと損益相殺して算定されたＡの逸失利益金５１０９万７２
９３円のうち，原告らの相続分各６分の１に相当する金額
　　　イ　原告らの死亡慰謝料　　　　　　　　　　　　　　　各金５００万円
　　　ウ　葬儀費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　各金７５万円
　　　エ　弁護士費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　各金１４０万円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（合計）各金１５６６万６２１５円
　　（被告の主張）
　　　原告ら主張にかかる損害は争う。
第３　争点に対する判断
１　争点(1)について
　　(1)　第２の１記載の前提事実に証拠（乙４，６，７，証人Ｅ）を総合する
と，本件事故は，本件カテーテルと本件①延長チューブ又は本件③延長チューブの
いずれか一方の差込式接続部（別紙図面に「差込式端子付三方活栓」との表示があ
る部分）の１か所と，上記延長チューブとは逆の延長チューブのスクリュー式接続
部（別紙図面に「スクリュー式端子付三方活栓」との表示がある部分）１か所が，
ほぼ同時に外れたことにより，Ａの大量の血液が短時間のうちに本件カテーテルを
逆流して生じたものと認められる。
　　　　上記のとおり，本件点滴回路の接続部が外れた場合には，本件カテーテ
ルを通じてＡの体内から大量の血液が逆流し，その循環血液量が著しく減少する結
果，Ａの身体に不可逆的な損傷を与える事態が生ずることになるが，このことは，
被告病院の医療従事者も認識していたものと認められるところ（証人Ｆ，同Ｅ），
本件輸液回路の接続部が患者の体動等により外れる事故が医療現場において生じう
ること（甲９，乙１９）に加えて，本件事故当時，Ａは睡眠剤としてハルシオンの
処方を受けて就寝しており，何らかの原因により本件カテーテルの接続部が外れた
場合には，Ａ自身において上記事態を回避することが著しく困難であったことから
すると，被告病院の医療従事者は，本件輸液回路の接続部が外れる事故が生ずるこ
とのないように管理
し，上記事故の発生を防止すべき注意義務を負っていたものと考えられる。
　　(2)　そこで，次に，本件について，被告に関し上記義務違反の有無について
判断するにあたり，本件輸液回路の接続部が外れた原因について検討するに，本件
病室が一人部屋であり，本件事故発生時が深夜であることからすると，Ａ以外の第
三者の行為によって本件輸液回路の接続部が外された可能性は考え難く，そうする
と，本件において本件輸液回路の接続部が外れた原因としては，何らかの偶発的事
由により本件輸液回路の接続部が緩んで外れた場合と，Ａ自身の作為的行為により
接続部が外された場合のいずれかであると解されるが，本件のような医療機関側の
管理行為が問題となる医療事故においては，その原因について具体的事実な立証が
ない場合であっても，Ａ自身が本件輸液回路の接続部を外す行為に出た蓋然性が否
定されるときには，
何らかの偶発的事由により本件輸液回路の接続部が緩んで外れたものと推認され，
また，その場合には，他に反証のない限り，被告病院側の本件カテーテルの接続部
に対する管理が不十分であったものと推認するのが相当である。
　　(3)　そこで，以下，本件事故当時の状況について検討するに，上記第２の１
の前提事実に証拠（乙３の２，乙４ないし７，乙１１の２，乙１２，乙１３の１な
いし４，乙１９，証人Ｅ，同Ｆ）を総合すると，次の事実が認められる。
　　　ア　本件事故直前の状況
　　　　(ｱ)　５月１４日午前１時３０分ころ，Ｅ看護師が定時巡視のために本件
病室を訪れたところ，本件病室内には特に異常な状況は認められず，Ａは，転落防
止用の両側の柵が上げられた本件ベッドで浴衣を着用して仰臥位で就寝していた。
　　　　(ｲ)　Ａの右鎖骨下静脈には本件カテーテルが挿入されていたが，別紙図
面のとおり，本件カテーテルのＹ字端から分岐した一方の輸液回路には本件①点滴
回路を構成する延長チューブ（以下「本件①延長チューブ」という。）が，本件カ
テーテルのＹ字端から分岐したもう一方の輸液回路には本件③点滴回路を構成する
延長チューブ（以下「本件③延長チューブ」という。）が，それぞれ差込式接続端
子付三方活栓により接続され，上記差込式接続端子の接続部には同接続部を固定す
るため強い粘着力のある絆創膏が周囲に巻かれていた。
　　　　　また，本件カテーテルに接続された本件①延長チューブの延長部分
には，スクリュー式接続端子付の三方活栓が接続され，同接続部には，本件②点滴
回路が測管として接続されていたほか，本件③延長チューブの延長部分にもスクリ
ュー式接続端子付の三方活栓が接続されていた。
　　　　(ｳ)　本件ベッドに仰臥位で寝ていたＡの頭の右方向には，本件①点滴回
路及び本件②点滴回路のシリンジ輸液ポンプ付点滴スタンドと本件③点滴回路のペ
リスタルティック輸液ポンプ付点滴スタンドが配置されていた。
　　　　(ｴ)　Ａの左大腿には，腎孟内に留置されたスプリントカテーテルから流
出する尿が流れるウロガードチューブが強力絆創膏で固定され，さらに，同チュー
ブを通じて排出される尿を溜める本件ウロガードがホック式固定ベルトにより本件
ベッドの左柵に固定されていた。
　　　　　　Ａの右大腿には，腎移植手術の創部に溜まる体液を排出するための
排液チューブが強力絆創膏で固定され，さらに同チューブと繋がり，同チューブを
通じて排出される体液を溜める本件リリアバッグが固定用の鉗子により本件ベッド
右側のシーツに固定されていた。
　　　イ　本件事故後の状況
　　　　(ｱ)　５月１４日午前１時５０分ころ，Ｅ看護師が本件病室に駆けつけた
ところ，Ａは，本件ベッド上に浴衣を脱ぎ捨て，パンツ一枚の状態で，本件病室内
の輸液ポンプの前に壁に向かって立っていた。
　　　　(ｲ)　本件カテーテルに接続された本件①延長チューブ及び本件③延長チ
ューブのうち，いずれか一方の延長チューブの差込式端子付の三方活栓の接続部が
１か所と，もう一方の延長チューブのスクリュー式端子付の三方活栓の接続部が１
か所，それぞれ外れており，当該開放端よりＡの血液が流出していたが，上記いず
れの接続部にも引きちぎられた形跡は認められなかった。
　　　　(ｳ)　Ａに装着されたウロガードチューブ及び排液チューブは，いずれも
強力絆創膏でＡの下腿に固定されたままの状態にあった。
　　　　　　立っていたＡの足元には，シリンジ，本件ウロガード及び本件リリ
アバッグが落ちていたが，本件ウロガードと本件リリアバッグは，いずれもウロガ
ードチューブ及び排液チューブと繋がったままの状態にあり，本件ベッドから無理
やりに引きちぎられた形跡は認められなかった。
　　　　(ｴ)　Ａの立っていた付近の床には数十センチメートル四方の血液の流出
があったほか，本件ベッドのベッドシーツにも数か所血液が付着していた。
　　　　　なお，本件ベッドの両側の柵は上がったままとなっていた。
　　(4)　そこで，以下，上記認定事実に基づき，本件事故原因について判断す
る。
　　　　　まず，本件において，本件輸液回路の接続部が何らかの偶発的事由に
よりＡの就寝中に外れた事態の可能性を検討するに，Ａが熟睡していたことにより
出血後もしばらく身体の異常に気付かなかったと仮定した場合，本件輸液回路が外
れた接続部が就寝中のＡの寝ていた本件ベッド上に位置していたことからすると，
Ａが身体に異常を感じて覚醒するまでに本件ベッド上に相当量の出血（原告の主張
によれば毎分１００ml，被告の主張によれば毎分２００ml程度）の痕跡があって然
るべきところ，本件では，本件ベッドのシーツに数か所の血液の付着は認められる
ものの，上記のような大量の出血の痕跡は本件ベッド上に認めることはできない
（後記認定のとおり，本件におけるＡの推定出血量は，１０００mlから最大でも１
５００mlに止まるものと
解されるところ，本件病室内の床上に相当多量の血液が残されていたこと（乙１
９，証人Ｆ）からしても，本件ベッド上に大量の出血痕があったものとは認められ
ない。）。
　　　　また，上記想定とは逆に，Ａが出血後，比較的早期の段階で身体の異
常に気付いて覚醒したと仮定すれば，Ａにおいて，ナースコールを押したり，大声
を上げて看護師に連絡するなどの対応措置を十分に取り得たはずであるが（後記の
とおり，本件事故発生後，Ｅ看護師により異常事態を発見されるまで，Ａには，本
件ウロガードのホック式固定ベルトを外したり，シリンジポンプのクランプを操作
してシリンジを取り外すなどの行動を取る時間はあったしたものと認められ
る。），本件においてＡがそのような行動を取った形跡は窺うことはできない。
　　　　これに対し，上記(3)の認定事実のとおり，本件ウロガード及び本件リ
リアバッグには，本件ベッドから無理やりに引きちぎられた形跡がないことから，
Ａが本件ウロガードのホック式固定ベルトや本件リリアバッグの固定用鉗子を取り
外したものと推認されること，本件では，シリンジポンプからシリンジが取り外さ
れ，Ａの足元に置かれていたが，これは，Ａ自身が本件②点滴回路に接続されてい
たシリンジポンプのクランプを操作してシリンジを取り外す行動に出ているものと
推認されること（乙１２），差込式の接続端子のみならず比較的外れにくいものと
思われるスクリュー式の接続端子についても同時に外れていること，Ａが本件事故
発生にもかかわらず助けを求めるなどの行動を取っていないことなどの事実が存在
するが，これらの諸
事実の存在を考慮すると，Ａにつき，被告が主張するような自殺の企図があったと
までは認められないものの，本件事故にＡによる何らかの作為的行動が介在した可
能性は否定できないことになる。
　　　　以上検討したところによれば，本件輸液回路の接続部が何らかの偶発
的事由により外れたものとの結論に至るには状況的には説明困難な点が存在するば
かりか，逆に本件事故発生がＡの何らかの作為的行動に起因して生じた可能性も否
定しきれず，そうすると，本件では，上記説示した立証基準によっても，本件事故
が偶発的事由により発生したとまでは推認できないことになる。そして，他に本件
事故が被告病院の医療従事者の点検管理に関する注意義務を怠ったことにより生じ
た事実を直接に裏付けるに足る証拠がない本件では，本件事故が被告病院の医療従
事者の点検管理に関する注意義務違反に起因するものと認めることはできないか
ら，争点(1)に関する原告らの主張は理由がないことになる。
　２　争点(2)について
　　(1)　上記第２の１の前提事実に証拠（乙３の２，乙６，７，１９，証人Ｅ，
同Ｆ）を総合すると，本件事故発見直後のＥ看護師の行動等につき，次の事実が認
められる。
　　　ア　本件病室内においてＡの異常な状態を発見したＥ看護師は，部屋の照明
を点け，深夜勤務当番であるＧ看護師を大声で呼ぶとともに，Ａの背後から同人の
右肩を揺すって「Ａさん，Ａさん。」と名前を呼びかけた。
　　　　　すると，Ａは，Ｅ看護師の方を振り返り，「えらい，えらい。」と２回
言い，そのまま背中の方からＥ看護師に倒れかかってきたため，Ｅ看護師はＡの上
体を抱えて支えた。
　　　イ　Ｅ看護師の叫びを聞いてＧ看護師が直ぐに駆けつけて来たが，Ｅ看護師
は，本件カテーテルのＹ字端から分岐した点滴回路が二回路とも接続部が外れ，そ
の開放端からＡの体内血液が本件カテーテルを逆流していることに気付いたことか
ら，Ｇ看護師に指示して差込式接続部で外れていた開放端の三方活栓を閉じさせて
止血し，また，Ｇ看護師も，スクリュー式接続部で外れていたもう一方の開放端の
延長チューブを縛って止血した。
　　　ウ　このころ，Ｅ看護師は，倒れてきたＡの身体を支えきれなくなり，上体
を抱えたまま膝を着いてしゃがみ込んだが，間もなく，Ａの呼吸が停止し，その眼
球が上方に固定した。
　　　　そこで，Ｅ看護師は，Ａの顔を数回叩いて刺激を与えたが，Ａからは反
応もなく，また，頸動脈も触知しにくかったため，緊急の救命措置が必要と感じ，
「大至急，ＩＣＵへドクターコールして。」，「救急カートを持ってきて。」と叫
んだところ，看護師カンファレンスルームに居合わせた準夜勤の看護師２名がこれ
を聞きつけ，直ぐにＩＣＵへドクターコールするとともに直ちに救急カートを持っ
てきたことから，同日午前１時５３分ころ，Ｅ看護師が救急カート備え付けのアン
ビューマスクにより人工呼吸を，Ｇ看護師が心臓マッサージを開始した。
　　　エ　同日午前１時５６分ころ，ＩＣＵドクターであるＦ医師が本件病室に到
着した。
　　　　　同医師は，気管内挿管を行うとともに，本件カテーテルの一方の点滴回
路より５パーセント糖液５００ml，もう一方の点滴回路よりヘスパンダー（代用血
漿製剤）５００mlを各急速静脈点滴投与した。
　　　　　同日午前２時１０分ころ，ヘスパンダー５００mlを追加投与したが，２
００ml程度投与した時点で，Ａの頸動脈が触知可能となり，間もなく下顎呼吸が出
現したことから，搬入されたベッドサイド用モニターて心電図をモニターしたとこ
ろ，心電図は正常洞性心臓波形（ＮＳＲ）を，心拍数は毎分８０ないし９０回程度
を示した。
　　　　　また，このころ，Ａに対し，喪失した赤血球を補給するため，ＭＡＰ血
液（濃厚赤血球液）２単位（合計３００ml）が輸血された。
　　　オ　同日午前２時１５分ころ，ＡはＩＣＵに搬入された。
　　　　上記認定事実に対し，原告らは，Ｅ看護師が本件事故直後に本件病室を訪
室した際，異常事態を発見しながら，適切な救命措置を講ずることなく６分以上の
時間を空費した旨主張する。
　　　　しかしながら，Ｅ看護師が看護師として１０年以上の経験を有し，ま
た，同人が，本件病室のシリンジポンプのアラーム音と心電図モニターの電波切れ
という状況から異常事態を察知して本件病室に駆けつけたことからすると，同人が
Ａの大量出血という異常な状況に遭遇したとしても，その事実によって驚愕し６分
以上の時間を空費するとは考え難い上，Ｅ看護師の記録したカルテ（乙３の２），
Ｅ看護師の証言内容及び同人作成の陳述書（乙６）の記載内容に特段不自然又は不
合理な点が見出すことはできない。
　　　　原告らの主張は，本件事故による総推定出血量が２１８０mlを超えるこ
と及びＡの症状等を根拠とするものであるが，Ｅ看護師により発見された時点にお
けるＡの意識状態が正常であったものとは認められないし（仮に，意識状態が正常
であったとすれば，Ａ自らが的確な救命措置を講じることが可能であったものと思
われる。），上記認定のとおり，本件カテーテルからの出血を止めた後，合計約１
５００mlの輸液及び輸血によりＡの脈拍も戻り血圧も回復していることからする
と，上記輸液及び輸血により喪失した循環血液量もほぼ回復したものと推認される
こと，さらに，人工透析患者の場合，一般人と比較して少量の出血でもショック状
態に陥る可能性があるものと認められること（乙２３，２４）からすると，本件事
故におけるＡの総出血量
が約２１８０mlを超えること等を前提とする原告ら主張は採用することはできず，
本件において，他に争点(2)に関し原告ら主張事実を認めるに足る証拠はない。
　３　以上によれば，原告らの請求は，その余の点につき判断するまでもなく，理
由がないことになる。
　４　よって，原告らの本訴請求は理由がないからこれを棄却し，訴訟費用の負担
につき民事訴訟法６１条，６５条１項を適用して，主文のとおり判決する。
　　　　　　　名古屋地方裁判所民事第１０部
　
　　　　　　　　　　　裁判官　　　　鵜飼祐充
（別紙図面省略）

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