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主文
被告人Ａ１及び検察官の本件各控訴はいずれもこれを棄却する。
原判決中被告人Ａ２、同Ａ３に関する部分を破棄する。
被告人Ａ２を禁錮二年及び罰金五百円
被告人Ａ３を禁錮一年
に処する。
被告人Ａ２、同Ａ３に対し本裁判確定の日から三年間右禁錮刑の執行を猶予する。
被告人Ａ２が右罰金を完納することができないときは二日間同被告人を労役場に留置す
る。
訴訟費用中当審証人Ｂに支給した分は被告人Ａ１の単独負担とし原審において生じたも
ののうち鑑定人Ｃに支給した部分を除きその他は被告人Ａ２同Ａ３が相被告人Ａ１とこれを連帯負
担すべきものとし、当審において生じたもののうち証人Ｄに支給した分は被告人Ａ２、同Ａ３の連
帯負担、証人Ｅに支給した分は被告人Ａ２の単独負担とする。
理由
本件各控訴の趣意は記録に編綴してある被告人Ａ２の弁護人三木今二、同佐伯千仭、同亀井譲太
郎共同提出の控訴趣意書被告人Ａ１の弁護人山上孫次郎提出の控訴趣意書、被告人Ａ３の弁護人、
大野熊雄、同辻中一二三共同提出の控訴趣意書京都地方検察庁検事正代理検事岡正毅提出の控訴趣
意書に各記載するとおりであり、被告人Ａ４の答弁は同じく記録に編綴してある同被告人の弁護人
山本悦治、同黒正太助提出の各答弁書に記載するとおりであるからいずれもこれを引用する。
右被告人Ａ２の各弁護人の論旨第一点について
財団法人大阪Ｆ１研究会が昭和二十二年四月十日被告人Ａ２を主任技術者としてジフテリア予防
液明ばんトキソイド製造の許可を受けたことは原判決引用の大阪Ｆ１研究会寄附行為の写、厚生大
臣の医薬品製造許可証の写、大阪Ｆ１研究所における生物学的製剤の製造許可についての書面に徴
し明らかである。そしてこの主任技術者なる者の職務範囲を審究するにＧに対する司法警察官の聴
取書、被告人Ａ２の顛末書、被告人Ａ１の検事に対する第一回供述調書、被告人Ａ３に対する司法
警察官の昭和二十三年十二月九日付聴取書を綜合すれば右トキソイドの製造は一般民間業者におい
ても製造が許可されることになつたのであるがその製造については主任技術者となる者を定め所轄
地方長官宛に製造許可申請をすると地方長官は主任技術者たる者の識見技術と製造施設の良否を調
査考慮して適当と認める場合副申書を添えて厚生省に伝達し厚生省において更に審議を経た上適当
と認められるものに許可されるのであり、Ａ２もこの<要旨第一>順序を踏んで前示の如き主任技術
者たる地位に就いたことが認められる。さればトキソイド製造許可に関しては主任技術
者の識見技術能力が重要な要件たること疑なく、この主任技術者により親しくトキソイドの製造が
なされるか或は主任技術者自ら製造の実務に当らない場合は自己の責任において事実上製造の実務
に当る者をして過誤なく完全無欠なトキソイドを製造せしめるようこれを指導監督すべきことを予
期し許可がなされるものと解すべく一旦主任技術者たるの地位に就いた以上は右の職責あるものと
みるのが条理に適合した見解としなければならない。のみならず事の実際についてみても被告人Ａ
２は大阪Ｆ１研究会が昭和二十一年九月創設以来理事長として同研究会の一切の業務を総括し同研
究会において製造する製剤につきすべてその製造実務担当者を指導監督する実状慣例にあつたこと
が前示証拠により窺えるところであり、ひとり本件トキソイドの製造の場合だけにかぎり然らずと
なすいわれは記録上到底認め難いのである。ところで業務上過失致死傷害罪における業務とは人の
社会生活上の地位に基き継続して行う事務を指称しそれが法規に基く職務たるとその地位から条理
上当然行うべきものとみられるもの或はその他契約慣例に基くものたるを問わないのであつて、被
告人Ａ２が叙上主任技術者の地位に就いた以上は業務上過失致死傷害罪にいわゆる業務に携わつた
ものとしなければならない。論旨においては生物学的製剤製造規則細菌製剤製造機関基準中におい
て定めるところを援用し主剤技術者は製造機関の管理者的地位にあるに過ぎず別に製造担当者を設
置して専らその製造に当らしめればその製造につき何等顧慮する責務はないように主張する。なる
ほど所論の規則、基準に徴すれば主任技術者の責任としては「製造機関の責任者として建物施設敷
地及び従業者を厳重に監督し所内の秩序を整然と保持することを要する」義務があり、その監督の
一端として「製造記録を責任を以て保管する」ことが特に要求せられている。然らば主任技術者は
製造について管理者として製造所の物的設備及び人的設備を完全にすることによつて製造の完全を
期しなければならないことは当然である。しかしながら主任技術者の責務はそれだけに止まるもの
でなく、叙上の如くこの地位が認められたところより由来する条理に基く職務或は慣例に基く職務
として自ら親しく製剤の製造に従事するか将又他人をしてその製造に従事せしめる場合にはその製
造につきこれが実務を担当する者をば指導監督するの責務をも併せ有するものと解しなければなら
ないのである。次に主任技術者たる被告人Ａ２が製造実務を分担した被告人Ａ１等を製造につき指
導監督すべき責務の範囲についてはその製造された製剤に基因し致死傷害等の事故が起らぬよう、
これ等の実務担当者をして完全な製剤を製造せしめるため、その製造過程は勿論あらゆる関係事項
に亘るものと解すべきであることは自明の理であり、被告人Ａ２が大阪Ｆ１研究会のジフテリア予
防液明ばんトキソイド製造につき主任技術者としての地位に就いたことが原判決挙示の証拠によつ
て認められるかぎりは更に原判決が右責務の範囲の詳細につき証拠を掲げなくてもそのことを以て
証拠不備の違法あるものとなすことはできない。所論を検討し記録を精査してみても原判決か被告
人Ａ２の就任した主任技術者の意義及び職責について証拠を離れ独断を敢てしたとは認め難いので
あつて論旨は理由がない。
同第二点について
所論は被告人Ａ２が原判示第一の六の事実において認定する如きＡ１のおかした過失及びＡ３の
おかした過失を知つていた事実を断定することはできない旨主張する。しかし原判決の引用する被
告人Ａ１の原審公判廷における供述、証人Ｈの証言その他Ｂ証拠の部五に掲げる証拠を綜合すれば
被告人Ａ２はその病臥欠勤する以前（昭和二十二年十一月一日以前）には大阪Ｆ１研究会において
Ａ１がジフテリア予防液明ばんトキソイド製造の実務に携つておる現場にも臨み、原判示単一容器
に集注する操作を省略して各コルベン毎に二〇ＣＣ入小壜に分注し又四個のコルベンの中一個のコ
ルベンの製剤についてのみ自家無毒試験を行う同人の製造方法は、これを見聞して知つていたので
あり、延いて今回事故の原因となつた本件製剤も亦同様方法により製造せられ、次いでＡ３により
同製剤が従来通り一製造番号として予防衛生研究所に検定の出願がなされるものであることを認識
知悉していたものと認めるのを相当とする。従つて又所論の被告人Ａ１が（一）四個のコルベンを
以て製造している原液は単一容器にこれを集注する操作を行はなくとも全部均質であると速断した
こと、（二）便法の趣旨について理解を欠き原液の過程において単一容器に集注した稀釈液でない
のにこれを単一容器に集注する操作を省略しても支障がないと誤解したことをいずれも被告人Ａ２
において知つていたと認めるの結論に達せざるを得ないのである。原判決の掲げる証拠を以てして
は右の点を認め難いとする所論は畢竟原審のなした適法な証拠の取捨判断を非難するに過ぎないこ
とに帰し所論に鑑み記録を精査してみても原判決には証拠によらずして事実を認定し或は理由にく
いちがいがある等の違法は存在しないから論旨は理由がない。
同第三点について
原判決は被告人Ａ２に関する業務上過失に該当する事実として原判示第一の六において「被告人
Ａ２は主任技術者として被告人Ａ１及び同Ａ３を指導監督し同被告人等に実務を分担させて明ばん
トキソイドの製造を開始したが既に昭和二十二年八月頃から健康を害し同年十一月一日左湿性胸膜
炎の診断を受けたのでその後私宅で病臥静養中被告人Ａ３の連絡により指導監督を続けていた。然
るに被告人Ａ２は被告人Ａ１が各製造番号について二〇立を単位とし、五立入コルベン四個を使用
して製造する際に生物学的製剤製造上の実験則や便法の趣旨について指導することを怠り病臥前被
告人Ａ１が同年十月二十六日及び二十九日にそれぞれ製造番号第一号及び第二号について四個のコ
ルベンの製剤を単一容器に集注する操作を行はずに各コルベン毎に二〇ＣＣ入小壜に分注した事実
及び四個のコルベン中一個のコルベンの製剤についてのみ自家無毒試験を行つていた事実を知つて
いたので、その後も同様の方法を以て製造することを予知し、又現実に同様の方法を以て製造した
ことを知りながら、その点について指導監督することを怠つてその過誤を看過し、又被告人Ａ３が
各製造番号の製剤について予防衛生研究所に検定を出願する際四個のコルベンの製剤をそれぞれ別
個の製造番号として国家検定を出願せねばならないことについて指導監督することを怠り同被告人
が製造番号第八号の四個のコルベンの製剤二〇ＣＣ入千本についても同年十二月一日、一製造番号
として同研究所に検定を出願した過誤を看過した為最少致死量の五分の一乃至一のジフテリア毒素
を含有していた不完全な製剤が約五百本含まれていたのに拘らず検定番号一、〇一三号を以て合格
したので同番号の製剤九百九十二本を凡て均質な合格品として販売させた」と認定したのであつて
畢竟被告人Ａ２の過失は本件ジフテリア予防液明ばんトキソイド製造に関し生物学的製剤製造上の
実験則や便法の趣旨につき指導監督することを怠つたこと、又右予防液の検定を出願するに際し四
個のコルベンの製剤をそれぞれ別個の製造番号として検定を出願せねばならないことについて指導
監督することを怠つたことを前提とするのである。そもそもジフテリア予防液の如き生物学的製剤
にあつては無毒均質であるべきことか第一要件であることは当然であり、この点につき絶大な注意
が払われねばならぬ。そしてＩの鑑定書同人に対する原裁判所の証人尋問調書、Ｊの鑑定報告書、
Ｄに対する司法警察官の聴取書、同人の原審公判廷における証言、Ｋに対する司法警察官の聴取書
Ｌに対する司法警察官の聴取書原審証人Ｍ、同Ｎの各証言、被告人Ａ２の原審公判廷における供述
同被告人に対する司法警察官の聴取書及び同被告人の検事に対する供述調書、被告人Ａ４の原審公
廷における供述等の原判決挙示の証拠を綜合すればジフテリア予防液明ばんトキソイド製造に際し
同一人が同時に同一菌種から産生した毒素を数個の容器に分割注入し同様の操作を行つても物理化
学的に同一の操作を加えることは至難な事柄であり、各容器の製剤が均質を欠く場合かあり得るか
ら数個の容器を使用して製造した同一製造番号の製剤の均質を確保するためには小分容器に分注す
る前に全製剤を単一容器に集注する操作が絶対に必要であつてこのことは生物学的製剤製造上の実
験則であり、同一製造番号を与えられるためにも亦右単一容器に集注する操作を経たものでなけれ
ばならない。そしてこの集注操作に関しては昭和二十二年七月頃連合国最高司令部係員Ｏ博士の示
唆により一製造番号の製剤は稀釈液の過程において単一容器に集注し、これを小分容器に分注した
後いわゆる抜取検定の方式により細菌製剤監視員が試験品を抜取つて検定に供する制度に変更せら
れたところ、一製造番号の稀釈液全部が単一容器に集注するため、にわかに大型容器を使用するこ
とについては種々困難な事情が伴つたので原液の過程において単一容器に集注し、これを稀釈して
数個の容器に分割した場合には更にその稀釈液を単一容器に集注する操作を行はなくとも同一分注
器を通じて連続して小分容器に分注しさえすればこれを一製造番号として取扱い抜取検定を行う便
法が認<要旨第二>められるに至つたのである。以上いずれにしても製剤の無毒均質化のため、同一
製造番号が与えられるためには稀釈液を小分容器に分注する直前か又は原液の過程にお
いて単一容器に集注されることが必須の要件であり被告人Ａ２も亦この法則を熟知していたもので
ある事実が認められる。而して苟くも被告人Ａ２が主任技術者である以上同一製造番号の右製剤を
製造する過程中における重要な操作である集注が行われたかどうかについては最大の関心を用い周
到な注意を払つてその製造実務担当者を指導監督し又国家検定を出願するに際し同一製造番号とな
し得るや否やにつき当務者を指導監督しなければならぬ義務あることは勿論である。然るに原判決
が挙示するＢ証拠の部、五に掲げる証拠を綜合すると製造実務を担当したＡ１は前記生物学的製剤
製造上の実験則を無視して数個の容器を使用し同時に同様の過程を経て製造した製剤は単一容器に
集注する操作を行はなくても全部均質であると速断し且つ前示便法の趣旨について理解を欠き原液
の過程において単一容器に集注した稀釈液でないのにこれを単一容器に集注する操作を省略しても
支障がないと誤信し五立入コルベン四個の製剤を単一容器に集注する操作を怠り各コルベン毎に二
〇ＣＣ入小壜に分注したため、本件ジフテリア予防液明ばんトキソイドの全製剤は均質性を欠き、
フオルマリンの注入量の不足その他無毒化操作不十分のため四個のコルベン中二個のコルベンの製
剤二〇ＣＣ入五百本は無毒化が完全であつたが他の二個のコルベンの製剤二〇ＣＣ入五百本は最少
致死量の五分の一乃至一のジフテリア毒素を含有するに至らしめ、又国家検定を出願する事務を管
掌した被告人Ａ３は右Ａ１の製造した製造番号八号の四個のコルベンの製剤二〇ＣＣ入千本につき
各別の製造番号のものとして検定に出願すべきであつたのにこれを一製造番号を以て出願するに至
つたのであるがこれ等の過誤は被告人Ａ２が右Ａ１、田端等に対し右の実験則或は便法の趣旨に関
し何等の指示注意を与えることなく同人等に一任し、そのなすがままに任したことにも一の原因が
存するものと認めざるを得ないのである。このように本件トキソイド製造過程中における重要な事
項について何等の指示注意をしなかつたことは被告人Ａ２に叙上注意義務の懈怠があつたものと断
ずべきである。論旨においては右単一容器に集注する操作の必要なことは生物学的製剤製造者の常
識以上の常識に属する事柄であつて、製造担当者であるＡ１及びＡ３はその学識経験により充分こ
のことを了知していたのであるから主任技術者たる被告人Ａ２が同人等に製剤並びに出願を一任す
ることは許されている旨主張する。なるほどＡ１、田端等は論旨の主張するような学識経験によつ
て単一容器に集注する操作の必要性はこれを熟知していたことが窺われるのであるがそれにも拘ら
ず数個の容器を使用し同時に同様の過程を経て製造した製剤は単一容器に集注する操作を行わなく
ても全部均質であると過つて速断したのであつて、この場合同人等を指導監督する義務ある被告人
Ａ２において一片の注意を与えたらんには同人達がこれに従い集注操作をなし、又全製剤を一製造
番号として検定を出願しなかつたであろうと推察し得られる状況にあつたことが前示証拠上認め得
られる。然るに被告人Ａ２はこの点につき何等の指示注意をも与えなかつたのである。右集注操作
の如きはジフテリア予防液明ばんトキソイドの製造過程中における重要な事項であるからたとえそ
の製造担当者等が充分の智識経験を保有する者であり常識以上の常識に属する事柄であるとしても
主任技術者たる者は製造における最高責任者である関係上自らこれが確実に行われたことを確認し
なければならない責務があるのであつて、それが原液の過程において行われたか或は稀釈液の過程
において行われたかは勿論その集注操作の行われたこと自体すら確認することなくして製造担当者
に一任したまま省みないのは被告人Ａ２に注意義務を怠つた過失あるものとなすべきこと、社会通
念に照しても亦不当とはいえないのである。このことは原審証人Ｎが公判廷において無毒性と抗原
性を左右するような操作は主任技術者自身でするか、製造担当者等に任してこれを指導監督するか
いずれかの方法によらねばならぬ重要な事柄であつて、主任技術者は最終の製品が有効で無毒であ
ることに注意しておるならば個々の製造過程を一任してもよいが製品が有効で抗原性が強く、無毒
であることに注意して監督しなければならぬ旨証言するところによつても明らかである。次に又論
旨においては製造担当者であるＡ１等がかかる集注操作なる常識的原則を無視して独断的に無暴と
もいうべき手抜をすることを被告人Ａ２において予知しこれに気付くことが不可能であつた旨主張
する。しかし製剤製造過程において、その専門家と雖も往々重大な過誤を犯す事例はみられるので
あり本件においても主任技術者たるＡ２は万一にもかかる事態が生ずるかも知れぬとの予想はこれ
を抱くべきであり且つこれを予想し得べき状況にあつたものといわなければならぬ、即ち原判決が
認定するように被告人Ａ２はその病臥前（昭和二十二年十一月一日前）における製造についてＡ１
が二〇立を単位とし五立入コルベン四個を使用して製造する際前記生物学的製剤製造上の実験則や
便法の趣旨に反して四個のコルベンの製剤を単一容器に集注する操作を行わずに各コルベン毎に二
〇ＣＣ入小壜に分注した事実及び四個のコルベン中一個のコルベンの製剤についてのみ自家無毒試
験を行つていた事実を知つていたものであることは原判決挙示のＢ証拠の部、五の証拠を綜合して
これを認め得るものと解するを相当とすること前論旨に関し説明したとおりであり、その後も同様
の過程を経て製造がなされる虞あることは被告人Ａ２において当然予想されるべき事情にあつたこ
とが窺われるからである。仮りに被告人Ａ２がＡ１等において集注操作をしていないことを現認し
なかつたから知らなかつたとしてもＡ１が四個のコルベンの製品を各コルベン毎に小壜に分注して
いる現場は被告人Ａ２においてこれを現認しておることが原審証人Ｈの公判廷における証言に徴し
疑を容れないからこの場合主任技術者たる被告人Ａ２は集注操作が何時行われたかどうかにつき充
分関心を寄せるべきであり或はその操作がなされなかつた虞あるやも知れないことを予想しＡ１等
に問い質すとか説明を求める等の適宜な指導監督に出るべきであつたのである。（被告人Ａ２が病
臥中と雖も後記の如くその間屡々Ａ３が事務連絡のため被告人Ａ２の許を訪れていたことが記録上
認められるが故に同人の病臥欠勤の故を以て以上の指導監督をなし得ない状態にあつたものとみる
ことはできない。）然るに被告人Ａ２は何等の措置を採ることなく放置しＡ１等に対し製造を一任
して省みなかつたため、その後製造せられた製造番号第八号の本件製品も前示集注操作を経ずして
製造せられ一製造番号を以て検定を出願せられるに至つたのであり、このような結果に立至ること
は被告人Ａ２において当然予想し得べきところであつたものと認むべきである。更に原審証人Ｐ、
同Ｑの各証言によると二〇立入大壜が大阪Ｆ１研究会に購入せられていたことは認められるがそれ
が使用せられたことのないことを被告人Ａ２において知つていたものと記録上窺えるから前示四個
のコルベン使用の事実と考え合わせ何故に右大壜を使用しないのか一応被告人Ａ２からＡ１等に問
い質すべきであり、稀釈液の過程において集注操作か行われないならば原液の過程において、その
操作が行われたかどうかにも一応の疑念を挾んでこの点を確認するのを相当とすべく延いて原液の
過程においてもこの操作がなさなかつた万一の場合を予想すべきであつたと考えられ、以上のこと
は被告人Ａ２が集注操作手抜を予知しこれに気付くことが不可能に属するものでなかつたことの一
徴表たり得るものである。Ａ１、田端等の智識経験の豊富であつたこと、集注操作の経験則が生物
学的製剤製造家の常識となつておること、Ａ１、田端等が大阪Ｆ１研究会において腸チブス、バラ
チブス混合ワクチンを製造した経験があり、或は又小規模のジフテリア予防液の試作の経験があつ
たこと等を考慮に容れても、叙上の如き情況に照し右製造番号八号の本件製品の製造、検定出願に
関し、被告人Ａ２の予想し得ない偶然の事実について同人に責任を負わしめるに帰するものとはな
し得ないのである。又被告人Ａ２は、昭和二十二年十一月二日以来自宅に病臥し右八号製品の製造
当時には欠勤中であつたことは記録に徴し明白であるけれども被告人Ａ２と諸事務連絡のためＡ３
が屡々Ａ２方を訪れているに拘らず被告人Ａ２は集注操作及び検定出願方法に関し何等の話もせず
指示注意を与えた形跡が存しないのであり、全くＡ１、田端のなすままに一任していたものと認め
られるのであつて、被告人Ａ２が病気欠勤したからとて同人の指導監督が不可能であつたとみるこ
とはできない。
以上のとおりであり縷々の所論全般を検討し記録を精査してみても挙示の証拠により被告人Ａ２
に対し業務上過失の存在を認定した原判決は相当というべく何等所論のような事実誤認の違法はな
いものと認められるから論旨は理由かない。
同第四点について
所論は本件明ばんトキソイドの注射と患者の死亡との間の因果関係は充分証明せられておらず未
だ単なる嫌<要旨第三>疑の程度を出ないのでありこの点原判決には事実誤認がある旨主張する。し
かし所論因果関係の如きは解剖等の自然科学的究明方法によつて寸分の疑なきまでに解
明せられなくても関係証拠により条理上その因果の関係が真実存在するとの高度の蓋然性があり而
も論理的疑問をさし挾む余地のない迄の心証を形成し得る場合にはこれが証明充分と断じなければ
ならないのである。原判決は本件明ばんトキソイドの注射の結果Ｒ外六十五名をしてジフテリア毒
素の中毒による腎炎、カタル性肺炎、嚥下麻痺、呼吸麻痺、心臓麻痺、呼吸及び嚥下麻痺、呼吸及
び心臓麻痺、心臓衰弱の為はかなく死に至らせたというのであつて関係証拠（原判決Ｂ証拠の部、
六の２、３に掲げる証拠）を綜合すれば本件明ばんトキソイドの注射を受けた原判示Ｒ外六十五名
がジフアリア毒素の中毒によりそれが一つの原因となつて原判示の如き疾病を起し、ために死亡の
結果に至つたという事実の存在につき条理に照し論理的疑問の余地がない迄の高度の蓋然性が認め
られるが故にその証明は充分というべきである。論旨においては死亡者「１」Ｓ１「２」Ｓ２
「３」Ｓ３「４」Ｓ４「５」Ｓ５「６」Ｓ６「７」Ｓ７「８」Ｓ８に関する解剖鑑定書ある分につ
いてもこれ等の鑑定書ではジフテリア中毒による疾病が原因となつたことは断定できないのであつ
て、本件トキソイドの注射以外の他の原因によつて死亡したものではないかということが考えられ
なければならないようにいうが、しかし本件トキソイド注射に関係しない他の原因で、疾病が同人
等に発生した為死亡したと考えられる証拠は記録上到底これを発見し難く、本件トキソイドの注射
により原判示の如き疾病に罹りそれが同人等の死亡原因或は死因の一つの要件となつたものとみら
れるのである。次に又論旨においては臨床上のカルテによる死因の断定についてそのカルテだけか
ら無造作に死因の判定がつくものでなく、鑑定人Ｃの鑑定の如きも強いて原因を忖度して述べよと
いわれるならば、こうもいえようかという程度の推測憶断に過ぎぬように論難するけれども記録に
徴し到底そのようには解し得ないのであつて原判決のなした証拠判断は正当と認められその適法な
証拠の取捨判断を攻撃するに過ぎないことに帰する所論は到底採用することができないのである。
要するに所論に鑑み記録を精査してみても原判決には論旨に主張する如き違法は存在しないから
論旨は理由がない。
被告人Ａ１の弁護人山上孫次郎の論旨第一点について
原判決の認定によれば被告人Ａ１に関する本件業務上過失の事実は「同被告人はＴ１学校を卒業
した後各種予防薬の製造研究に従事し、大阪Ｆ１研究会創設と同時に同研究会に雇われ各種生物学
的製剤の実務を担当していたが原判示製造番号八号を以てジフテリア予防液明ばんトキソイドを製
造した際その製造実務担当者として業務上の注意を怠り原判示生物学的製剤製造上の実験則を無視
して数個の容器を使用し同時に同様の過程を経て製造した製剤は単一容器に集注する操作を行わな
くても全部均質であると速断し且つ腸チブス、パラチブス混合ワクチンを製造した場合の便法の趣
旨について理解を欠き原液の過程において単一容器に集注した稀釈液でないのにこれを単一容器に
集注する操作を省略しても支障がないと誤信し五立入コルベン四個の製剤を単一容器に集注する操
作を怠り各コルベン毎に二〇ＣＣ入小壜に分注した為、全製剤は均質を欠いた」というのであつ
て、右事実は原判決挙示の関係証拠（原判決Ｂ証拠の部、五に掲げる証拠）を綜合すれば充分これ
を肯認することができる。即ち原判決も説示する如く生物学的製剤の製造については同一人が同時
に同一菌種から産生した毒素を数個の容器に分割注入し同様の操作を行つても物理化学的に同一の
操作を加えることは至難であつて、原材料の僅少な質量温度の相違、容器の消毒情況等の相違によ
り各容器の製剤が均質を欠く場合があり得るから数個の容器を使用して製造した同一製造番号の製
剤の均質を確保する為には小分容器に分注する直前に全製剤を単一容器に集注する操作が絶対に必
要であつてこのことは生物学的製剤製造上の実験則であるところ、一製造番号の稀釈液全部を単一
容器に集注するがため、大型容器を使用することについては種々困難な事情が伴つたので原液の過
程において単一容器に集注した上これを稀釈して数個の容器に分割するならば更にその稀釈液を単
一容器に集注する操作を行わなくても同一分注器を通じて連続して小分容器に分注しさえすればこ
れを一製造番号として取扱う便法が認められたのであるが被告人Ａ１は右分注直前における集注又
は原液の過程における集注のいずれをも行わなかつたことに過失があるものと判定したのであり、
この原判決の判定には誤がない。論旨（第一の（二）の（ホ））においてはジフテリア予防液製造
の場合原液と稀釈液の段階が存せず、原液の際にこれを単一容器に集注し後に数個の容器に分注し
て稀釈するということはないようにいうけれども記録上そのように解することはできず又当時大阪
Ｆ１研究会には五立入コルベン四個の液を一個の容器に集注するだけの大きな容器がなかつたとい
うが同研究会に二〇立入大壜が購入されていた事実は前記被告人Ａ２の弁護人の論旨第三点に対す
る判断中において説示したところであり、仮りにたとえ所論の容器がなかつたとしてもそれだけで
前示集注操作を行わなくても過失でないとする理拠は到底見出し得ないのである。なお論旨（第一
の（二）の（イ）乃至（ニ））は当時モルモツトの入手困難であつたことを事由とし又厚生省予防
衛生研究所における検定措置に過失の責任があつたことを事由として被告人Ａ１の過失を否定せん
とするようであるが当時モルモツト入手困難の状況があつたにせよ被告人Ａ１が前示集注を行わな
かつたことの過失を否定し得べきでなく又当審証人Ｂを取調べた結果に徴するも厚生省予防衛生研
究所における検定措置に過失があつたものとは認め難く仮りに所論の如く同研究所において国家検
定のため提出された八本の製品中六本についてのみ無毒試験をなした結果残り二本中に毒素を含有
することを看過し検定番号一〇一三号製品を全部無毒であるとして合格せしめた点について過失の
責があるとしてもそれは被告人Ａ１の叙上過失と競合したに過ぎないのであつてそれあるがために
同被告人の右過失をば払拭し去ることはできない。次に論旨（第一の（三））は原判決はフオルマ
リンの注入量の不足が四個のコルベン中二個のコルベンの製剤二〇ＣＣ入五百本に最少致死量の五
分の一乃至一のジフテリア毒素を含有するに至つた一原因となつた旨認定したが被告人Ａ１の注入
したフオルマリンの量は大体普通量であつて決して不足しているとはいえない旨主張する。よつて
案ずるに原判決の認定する「全製剤は均質性を欠き、フオルマリンの注入量の不足その他無毒化操
作不十分の為四個のコルベン中二個のコルベンの製剤二〇ＣＣ入五百本は無毒化が完全であつたが
他の二個のコルベンの製剤二〇ＣＣ入五百本は最少致死量の五分の一乃至一のジフテリア毒素を含
有していた」事実は前顕関係証拠に照し明白であるところ、原判決はこのように全製剤につき均質
性を欠いたのは被告人Ａ１が叙上の集注操作を行わなかつたことに起因するのを過失としたことそ
の判文上よりみて明らかであつて、右均質性を欠き毒素を含有したものを生じたことが動かせない
事実である以上その毒素が残存するに至つた所以がフオルマリンの注入量の不足にあつたか或はそ
の他の無毒操作不充分のためであつたのか（原判決においてはフオルマリンの注入量の不足のみに
かぎらず、その他無毒操作不十分の為の事由をも掲げていること上記のとおりである。）を問わず
被告人Ａ１の右集注操作を怠つたことの過失は成立するものと解しなければならない。従つてたと
え同被告人の注入したフオルマリンの量が所論の如く普通量で不足していなかつたものとしても同
人の右過失の責任はこれを否定し得ないのであり、仮りに原判決の認定する所論フオルマリンの注
入量不足が事実誤認であつてもそれは未だ判決に影響を及ぼすべき違法ではない。次に又論旨（第
一の（四））は被告人Ａ１は大阪Ｆ１研究会において機械的労務に服するに過ぎない極めて地位の
低い立場にある者でかかる同人には過失の責任がない旨主張するが原判決のＢ証拠の部一、五、に
掲げる証拠によれば被告人Ａ１は大阪Ｆ１研究会において各種の生物学的製剤製造の実務を担当し
本件ジフテリア予防液の製造に当つても製造実務担当者として製造の実際面においては中心とな
り、自己の責任下にこれが製造をなしたものであることが認められ、所論の如く単なる機械的労務
に服するに過ぎないものであつたとは到底認め得ない。されば同被告人に本件過失の責任を認めた
原判決は正当であり、何等誤はない。
これを要するに縷々の所論に鑑み記録を精査しても原判決には所論の事実誤記は存在しないから
論旨は理由がない。
被告人Ａ３の弁護人大野熊雄同辻中一二三の論旨中原判決の事実誤認並びに理由不備を主張する
点について
先ず論旨（第一の一）は本件幼児の死亡の原因がジフテリア毒素に因ると認定するには証拠が不
充分であり原判決のこの点の事実認定は独断に失する旨主張するけれども原判示の者等がジフテリ
ア毒素の中毒による判示疾病のため死亡したものであることは関係証拠（原判決Ｂ証拠の部六の
２、３に掲げる証拠）を綜合し充分これを証明し得べく記録に徴するもこの点に関し原判決に事実
誤認の違法あるものとはなし難い。又論旨（第一の二）は原判決は死亡者の体質の特異性を看過し
ておるという。なるほど本件死亡者中には胸線淋巴体質等の異常体質者のあつたことは記録上窺い
得るところであるけれどもそれがために、その死亡の結果に対しジフテリア毒素の中毒が一原因と
なつたことを否定することはできないのであつて、同中毒により死亡の結果を発生したとする因果
関係を認定するも何等違法あるものではない。次に論旨（第一の三）は本件製剤中に致死傷の原因
たるジフテリア毒素を含有していたとしてもその市販を防ぐために国家の検定を受けることになつ
ており、その検定が不完全であつたため、本件の如き死傷の結果を発生したのであるから右結果は
被告人Ａ３の過失でなく国家検定における過失のためというべく、同被告人の過失は国家検定の過
失により因果関係が中断されている旨主張する。
しかし原判示被告人Ａ３に関する過失は四個のコルベンのものを単一容器に集中することなくし
て製造せられた製剤であるからそれぞれ別個の製造番号であるべきを一製造番号として検定を出願
したことにあるのであつてそれがため国家検定の際ジフテリア毒素を含有していた不完全な製剤を
事前に発見し得なかつたものと記録上認められ、国家検定の際における過失の如きは未だこれを肯
認し得ないところであるが、（この点については先きに被告人Ａ１の弁護人の論旨第一点（第一の
（二）の（イ）乃至（ニ））に関し示した説明を参照のこと）仮りにその過失も亦存するとの前提
に立つてみても被告人田端の過失はなお国家検定における過失と共に本件死傷の結果に対する原因
たるものと解せられ、いわゆる過失の競合の場合に該当し依然被告人田端はその過失に関し法的責
任を負うべきは当然であり、因果関係中断の論議は採用し得ない。而してかかる不完全な製剤が国
家検定を経て市販されるならば本件死傷の結果の発生は当然これを予見し得べき可能の範囲にあつ
たに拘らず被告人田端が原判示注意義務を怠つたためこれを予見しなかつたものというべきであ
る。次所論は被告人Ａ３は相被告人Ａ１が四個のコルベン全部に且つて自家無毒試験を行つていな
かつた事実を知らなかつた旨（論旨第二の一）又四個のコルベンを使用して製造した製剤二ＣＣ入
千本を一製造番号として検定を出願した事実は被告人Ａ３において関知しないところである旨（同
第二の二）更に国家検定の合格品を販売するのは過失でなく、なおその販売には被告人Ａ３は全然
与り知らぬ旨（同第二の四）各主張する。しかし原判決挙示の関係証拠（原判決Ｂ証拠の部、五に
掲げる証拠）を綜合すれば原判示の如く被告人Ａ３は大阪Ｆ１研究会庶務係として監督官庁に対す
る文書の提出製剤製造の企劃及び製剤の検定出願販売等の事務を担当していたものであるが相被告
人Ａ１が本件ジフテリア予防液を製造するについても相談を受け、四個のコルベンの製剤を単一容
器に集注する操作を行わずに各コルベン毎に小分容器に分注した事実及び四個のコルベン中一個の
コルベンの製剤についてのみ自家無毒試験を行つて合格した事実を知つていたこと並びに原判示出
願販売に関与したことが証明し得るものと認められ且つ販売された本件製剤が国家検定の合格品で
あつたとしても被告人田端の過失の成立を否定し得ないことは既に説明したとおりであり記録に徴
するも右各所論の点につき原判決の認定が誤つておるものとはなし得ないのである。尤も本件製剤
が一製造番号として予防衛生研究所に検定を出願された昭和二十二年十二月一日当時には被告人田
端は上京不在中であつたことが記録中の資料により窺い知られるのであるが同被告人は前示事務を
担当し且つ叙上の如く右製剤の製造過程における事実を知つていた以上同人の責任においてそれが
一製造番号として右検定出願のなされることを前から当然予見すべきであつたに拘らず誤解に基く
にしろこの点につき何等顧慮するところなく放置したのは、その業務上の注意義務を怠り検定の出
願をしたものとして過失の責任を免れないのであつて、上京不在中なる事由によりこれが責任を左
右することはできない。なお更に所論は被告人Ａ３のなすべき注意義務につき原判決の認定を云為
する（論旨第二の三）からこの点につき案ずるに原判決の被告人Ａ３に対して認定する犯罪事実は
冒頭において同被告人は「Ｔ２専門学校を卒業した後昭和二十年十月大阪Ｕ病院研究科医員となり
その後大阪Ｆ１研究会庶務係を兼務し、監督官庁に対する文書の提出、製剤製造の企劃及び製剤の
検定出願販売等の事務を担当し、その傍ら同被告人の指導によりジフテリア菌生産用培地を研究し
ていたのである」と摘示し第一の五において「同被告人は被告人Ａ１が製造番号八号を以て五立入
コルベン四個を使用して製造した明ばんトキソイド二〇立について国家検定を出願した際、検定出
願手続担当者として業務上の注意を怠り被告人Ａ１が四個のコルベンの製剤を単一容器に集注する
操作を行わずに各コルベン毎に小分容器に分注した事実、及び四個のコルベン中、一個のコルベン
の製剤についてのみ自家無毒試験を行つて合格した事実を知つていたので四個のコルベンの製剤は
それぞれ別個の製造番号であつて凡て均質な無毒化の完全な製剤であると速断することができない
のに拘らず前記生物学的製剤製造上の実験則を無視し同時に同様の過程を経て製造した製剤は単一
容器に集注する操作を行わなくても全部均質であると速断し且つ前記便法の趣旨について理解を欠
き原液の過程において単一容器に集注した稀釈液でないのにこれを単一容器に集注する操作を省略
しても支障がないと誤解し、四個のコルベンを使用して製造した製剤二〇ＣＣ入千本を一製造番号
として検定を出願した為最少致死量の五分の一乃至一のジフテリア毒素を含有していた不完全な製
剤が約五百本含まれていたのに拘らず検定番号一〇一三号を以て検定に合格したので同番号の製剤
九百九十二本を凡て均質な合格品として販売し」と摘示するのであり、この判文の全趣旨から考察
すれば被告人Ａ３は検定出願手続担当者として一製造番号として検定を出願するには原液の過程に
おいて集注されていない四個のコルベンの製剤を単一容器に集注する操作を行い且つそれにつき自
家無毒試験を行つて合格したものでなければならないことを注意する義務あるものと認定したこと
が自ら理解できる。それ故被告人田端に右のような注意義務あることを特に判文に明示するところ
がなくても違法ありというべきではない。そして本件において検定出願手続担当者たる被告人田端
に右の注意義務あることは当然の事柄に属し同被告人は前示四個のコルベンの製剤が単一容器に集
中する操作を行わずに各コルベン毎に小分容器に分注された事実及び四個のコルベン中一個のコル
ベンの製剤についてのみ自家無毒試験を行つて合格したに過ぎない事実を認識していたに拘らず原
判示の如き自己の不注意により一製造番号として検定を出願して支障がないと誤解し原判示検定出
願をしたことが原判決挙示の関係証拠（Ｂ証拠の部、五に掲げる証拠）上明らかであるから同被告
人にはその業務上なすべき注意義務の懈怠があつたものとなさざるを得ない。論旨においては原判
決が被告人Ａ３を製造業務にも関係あつたものとして事実を誤認しているというが原判決の認定し
たところは同被告人が検定出願担当者として業務上注意義務を怠つた事実を認めたのであつて、同
人に対し所論製造業務に関する過失を認定し問責したものでないことは判文上自明である。従つて
被告人田端が本件ジフテリア予防液の製造に関与せずして単にＡ２の病臥中同人の指揮命令をＡ１
に伝達連絡する役目に過ぎなかつたものとしてそれが製造につき何等指導監督の責任ないことを根
拠に被告人Ａ３の過失を否定せんとする論議の如きは当を失し到底採用することはできないのであ
る。
以上のとおりであり要するに縷々の所論を検討考究し、記録を精査してみても原判決には何等所
論の事実誤認並びに理由不備等の違法はなく論旨はすべて理由がない。
被告人Ａ２の各弁護人の論旨第五点、被告人Ａ１の弁護人の論旨第二点、被告人Ａ３の各弁護人
の論旨中原判決の量刑不当を主張する点について
各所論は要するにそれぞれ右被告人等に対する原判決の量刑が重きに失し不当である旨主張す
る。よつて記録を調査するに本件はジフテリア毒素を含有しているジフテリア予防液明ばんトキソ
イド二〇ＣＣ入のもの三百七十六本が京都市衛生部防疫課に配給せられ、京都市が予防接種法によ
り昭和二十三年十一月四日及び五日の両日同市内の小学校二十八箇所において生後六箇月から十二
箇月に至る乳児、翌年四月小学校へ入学する幼児、翌年、三月小学校を卒業する児童、及び小学校
を卒業するまで未だ予防接種を受けていない者合計一万五千五百六十一名にジフテリァ予防接種を
行つた際に被接種者の一部に右製剤が皮下注射せられた結果ジフテリア毒素の中毒により原判示の
如くＶ外六百三名に治療日数約一週間乃至四箇月を要する傷害を生じ、その中Ｒ外六十五名をして
死亡するに至らせた近来稀にみる悲惨な案件であり、それが被告人Ａ２、Ａ１、田端等の業務上過
失に基因する以上同人等の刑責は決して軽視できないものがある。しかしながら右各被告人の過失
の態様、その程度の軽重等を具さに検討するならばその間自ら径庭の存することが窺われ先ず被告
人Ａ２についてみるに同人は大阪Ｆ１研究会の理事長であつてジフテリア予防液明ばんトキソイド
製造に関しては主任技術者の地位にあつたものであるがその製造面の実務は被告人Ａ１が担当し殊
に製造過程における単一容器に集注し製剤の均質を得せしむる操作の如きは苟くも生物学的製剤の
製造に従事する者の常識として熟知しておる筈の事柄であり、被告人Ａ２がこれについての指導監
督を怠つたとしてもその操作を行わなかつた被告人Ａ１はＡ２以上に責めらるべき状況にあるもの
というべく、この点は反面Ａ２のため斟酌を必要とするのである。その他被告人Ａ２は本件事故の
原因となつたトキソイドが製造せられた当時病気欠勤中であつた事情等論旨に揚げる諸般の点を情
状として参酌すれば被告人Ａ２に対しては相当期間禁錮刑の執行を猶予するを以て妥当の量刑と認
められ原判決の科刑は重きに失する。次に被告人Ａ１についてみるに同人は本件製剤製造の直接の
担当者であつてその過失の重大なことは多言を費すまでもなく明白であり、記録の示す諸般の事情
に照し所論情状を参酌考慮してみても被告人Ａ１に対する原判決の量刑が重きに失し不当のものと
は未だ認めることができず同人に対しては刑の執行猶予を与うべき情状あるものとは考えられな
い。最後に被告人田端についてみるに同人の過失は大阪Ｆ１研究会の庶務係として本件製剤の検定
出願販売等に際して生じたのであり、製造過程における第一次的の過失でなくそれに引続く第二次
的の過失と認められることその他諭旨掲記の諸点を情状として斟酌するときは被告人Ａ３に対して
は相当期間刑の執行を猶予するのを相当とし、原判決の量刑は重きに失するものというべきであ
る。以上のとおりであつて、被告人Ａ２、同田端に関する各本論旨は理由があるが被告人Ａ１に関
する本論旨は理由がない。
検察官の論旨について
被告人Ａ４に対する本件公訴事実の要旨は「被告人Ａ４はＴ３専門学校卒業後大阪府警察部衛生
課に勤務し昭和二十二年四月頃大阪府技術吏員として細菌製剤地方監視員を命ぜられ同年八月細菌
製剤監視係長となり管内各細菌製剤製造機関を巡視し且つこれを指導監督し細菌製剤の製品につき
国家検定の出願があつて、これを国家検定に付する場合は地方長官の命により該製品の検定材料の
採集及び封緘の責に任ずるものであるところＡ２外二名が大阪Ｆ１研究会の主任技術者又は実務従
事者としてジフテリア明ばんトキソイドを製造した際その製造番号第八号製剤は当初より便宜上五
立入コルベン四個を使用して各別に製造されていることを知悉していた筈なるに拘らず四製造番号
を付して各別に国家検定の出願をなさしめなかつたのみならず、コルベン四個の各製造単位別にそ
の製造過程の監視を怠り、各別に国家検定用の予防液を抜取らず且つ製造所保管の作業記録を綿密
に調査し監督上の指示を与えるべき業務上の注意を怠り、右第八号製品に関する作業記録を精査し
なかつた為、無毒操作並びに無毒試験の欠陥を指摘し得ず昭和二十二年十二月三日前記研究会にお
いて一製造番号第八号製品二〇立の検定出願に基き検定試験品五本を抜取る際五立入コルベン四個
を各別に使用して製造したものが同一製造番号の下に均一性質を有し且つ全部無毒試験を経たもの
として取扱い得るや否やの根拠を確めず漫然これを一製造過程を経たものとして取扱つた為、第八
号製品全部につき国家検定における無毒試験をなし得ない結果を招来して有毒ジフテリア予防液を
も無毒ジフテリア予防液として存在せしめ、因て国家検定用に抜取られた試験品が偶々無毒であつ
た為、性質を異にしその一部にジフテリア毒素の残存するものを含む千個の小壜の製品全部が検定
番号第一〇一三号として合格する結果となり、これを昭和二十三年十一月上旬京都市内小学校等に
おいて予防接種に用いしめたことにより一部小壜の製品に残存したジフテリア毒素の中毒により六
百四名に異常副作用の傷害を加え、その中六十八名を死亡するに至らせた」というのであつて、こ
れに対し原判決は同被告人が職務上必要な注意を怠つたと認めることができないと認定して無罪を
言渡したのであるが検察官は右認定は事実誤認である旨主張する。よつて案ずるに記録に徴すれば
当時細菌製剤地方監視員は昭和二二年三月二九日予発第一三八号を以て予防局長から各地方長官宛
に通達された細菌製剤生産機関等監視員制度設置要領に基き職務を執行しており右要領には細菌製
剤地方監視員の職務として（一）毎月一回以上各細菌製剤製造機関を巡視して之を指導監督し
（１）清潔状況（２）建築物の管理状況（３）製造施設の良否（４）消毒施設の良否（５）附属建
物（倉庫厩舎、動物舎、物置等）（６）氷室冷蔵庫等の良否（７）効力検定室の状況（８）製品貯
蔵保管状況（９）製造記録の整理（１０）製造技術（１１）その他を調査し予防局長宛毎月十日迄
に到着するよう提出すること（二）細菌製剤を国家検定に付する際地方長官の命により指定材料を
採集し製品に封緘すること等が定められている。そして原判決のいうように昭和二十二年四月十六
日及び十七日厚生省において開かれに細菌製剤地方監視員の第一回講習会においては連合国総司令
部係官Ｗ博士、厚生省予防局検定課長Ｄから、又同年八月二十八日及び二十九日に厚生省において
開かれた細菌製剤監視員主任者会議においては連合国最高司令部係官Ｏ博士及び右Ｄからそれぞれ
監視員の任務につき所論の講述訓示のあつたことが明らかである。これ等によれば地方監視員の職
務は単に製造機関の建物施設を監視するだけでなく製造過程も亦細菌製剤製造機関基準に合致する
よう行われておるかどうかを監視することも理想であつたことは疑を容れない。しかしＧに対する
司法警察員の聴取書及びこれに添付している書類、Ｄに対する司法警察員の聴取書及びこれに添付
している書類並びに同人の原審における証言、Ｎに対する原審証人尋問調書、Ｍ、Ｘ、Ｙの原審に
おける各証言及び当審証人Ｚ、同Ｘの証言等の資料に就き当時の実情をみるに細菌製剤製造機関そ
のものにおいてはその製造に当る主任技術者は細菌学血清学について高度の学識と細菌製剤製造上
の経験を有することを厳重に審査された上許可せられた権威者であり昭和二十二年二月下旬厚生省
において開かれた細菌製剤主任技術者事務打合会に提出せられた細菌製剤製造機関基準にも主任技
術者は原則として医師の資格を有し権威のある機関において細菌学及び血清学を専攻し且つ細菌製
剤の製造及び検定に充分な経験を有する者でなければならないと定めているに対し他面地方監視員
の資格としては昭和二二年三月二九日予発第一三八号によると（一）原則として医師である地方技
官又は防疫医であるか、獣医師、薬剤師等でも特に適任者と認められるならば支障はない（二）細
菌学血清学等を修め、なるべく細菌製剤製造上の経験を持つ者であること（三）都道府県営の細菌
製剤機関に直接関係のない者であることと定め、大阪府のように全国中細菌製剤製造業者の最も多
く存する地域において昭和二十二年四月細菌製剤監視制度を実施する際Ｔ３専門学校を卒業し薬剤
師の免許を下付されている被告人Ａ４を細菌製剤地方監視員に選任し同年八月係長を命じたのは当
時医師である地方技官又は防疫医を採用することができなかつたためであつたことが認められ、以
上の諸点等を彼此対照して考えれば当時の実情としては被告人Ａ４の如き細菌製剤地方監視員が細
菌製剤製造機関の主任技術者等のなす製造過程を一々にわたり技術上について指導監督するが如き
は理想であるにせよ事実上これを期待することはできなかつたところであり、ただ製造機関を巡視
した際製造記録を調べ或は係員に質問を発したり等して不審の点あらばその点を追求して指導監督
すれば足り、製造過程に過誤なきことについては相当程度主任技術者乃至製造実務担当者等の学識
経験手腕に信頼をよせ、誤ない製品と信じたればとて一概に監視の職務を怠つたものというべきで
ないと認めるのを相当とする。本件において被告人Ａ４は公訴事実にいう経歴を有する者であるに
しても原判決認定の如き学識経験を有するＡ２を主任技術者、Ａ１を製造実務担当者とする大阪Ｆ
１研究会におけるジフテリヤ予防液明ばんトキソイド製造の過程を技術上指導監督することは到底
望み得ないところと解せられるのであり、しかも被告人Ａ４は右大阪Ｆ１研究会におけるジフテリ
ヤ予防液製造の監視につき細菌製剤地方監視員として職務上次のような措置を採つたことが証拠
（原審証人Ｄの証言原審における被告人Ａ４、相被告人Ａ１、同Ａ３の各供述、被告人Ａ４の司法
警察員に対する第一、二回聴取書同人の検事に対する第一回聴取書、原審弁護人山本悦治提出に係
る同被告人の細菌製剤と表題した手控等）上認められるのである。即ち被告人Ａ４は
（一）昭和二十二年八月二十八日、二十九日厚生省において開かれた監視員主任会議に出席し
小分容器に分注する前単一容器に集注せられた製剤が一ロツト即ち一製造番号であることの説明を
受け、なお検定課長Ｄから一製造番号の取扱上の便法として原液の過程において集注せられた同一
原液を数壜に稀釈した場合には同一分注器を通じて分注すれば一製造番号とみなすことができるこ
とを教示せられたのでその後大阪Ｆ１研究会を巡視した際に相被告人Ａ３、Ａ１、Ａ２にその旨を
伝達したこと。
（二）その後同年九月以降、右研究会において明ばんトキソイドを製造中同研究会を数回巡視
しその製造過程中、培地、ジフテリア菌培養毒素の濾過、フオルマリンの注入、保温等の実状を視
察し相被告人Ａ１に対し毒素の濾過について不備の点を指摘して注意を与え、分注の為撹拌器を設
備することを命じ、なお一製造番号の単位を二〇立として五立入コルベンを使用して製造していた
が二〇立入コルベンがないので、明ばんを加えて沈澱させた過程において単一容器に集注する操作
を行うことを指示し、分注操作を視察するため、これを行うときに通知するよう申入をなしておる
こと。（しかしその通知に接しなかつたため、この操作を視察することはできなかつた。）
（三）製品の抜取に際して相被告人Ａ１に対し無毒試験（自家検定）を行つたことにつき質し
最終過程において完成した製品について行つている旨説明を聴いたこと、
等の措置に出たことが明らかである。又製造記録の点検については被告人Ａ４が同研究会におい
てその記録を調査しこれを見た際第一頁の第一製造番号にホルマリンの量を記入してあつたが第二
頁即ち第二製造番号以下にはその量を記入してなかつたので注意したところ相被告人Ａ１から第二
製造番号以下も同様であるとの説明を聴いたことが窺われるのであり、そしてその記載されたホル
マリンの加入量が〇、五％であつたことは所論を検討し考究するも記録上強ち否定し去り得ないと
ころであるから被告人Ａ４が本件製品についても適量なフオルマリンの量が注入せられ製造上過誤
ないものと考えたとしても敢て同被告人にその職責を怠つた過失あるものとは未だなし難い。叙上
の諸種の状況その他記録中の全資料に現われたところより考察すれば被告人Ａ４は本件トキソイド
が五立入四個のコルベンにつき単一容器に集注する操作を省略して各別に製造せられた製剤で均一
性質を有しないこと且つその製品全部につき無毒試験を経ていないことを知つていなかつたばかり
でなく、それが同一製造番号の下に均一性質を有し且つ全部無毒試験を経たものとして取扱い抜取
をなすことにつき細菌製剤地方監視員として当時期待されていたかぎりの、監視の職責はこれを全
うしたものと解すべく本件ジフテリア予防液の実際の製造過程が過誤なく行われたことにつき相被
告人Ａ２、Ａ１等の学識経験手腕を信頼したため、技術上の指導監督に出なかつたにしろ過失ある
ものというべきではない。殊に公訴事実にいう「五立入コルべン四個を各別に使用して製造したも
のが同一製造番号の下に均一性質を有し且つ無毒試験を経たものとして取扱い得る」という前提に
は、各コルベンに明ばんを加え明ばんがトキソイドを吸着して沈澱するのを待ち、上清液を捨てた
際四個のコルベンの沈澱を一個のコルベンに集注した上これを四個のコルベンに分割注入して五立
に達するまで緩衝食塩水を補う便法により小分容器に分注するか、将又四個のコルベンに明ばんが
沈澱するのを待つて上清液を捨てて五立に達するまで緩衝食塩水を補つた後にこれを二〇立入以上
の大型単一容器に集注して小分容器に分注するか、いずれかの操作を行う必要があるがこの操作は
当時細菌製造業者の実験則上常識として行つておつたところに属するものと認められるから被告人
Ａ４が上記の諸般の監視の職務を尽している以上、大阪Ｆ１研究会において該操作に基き本件ジフ
テリア予防液明ばんトキソイドが製造されたと確信し、特にその操作がなされたかどうかを確めな
かつたことを以て同被告人に軽卒な誤信があり、監視の職責を怠つた責があるとなすのは同人の注
意義務の範囲を逸脱し首肯し難い論議といわざるを得ないのである。
これを要するに縷々の所論に鑑み記録を精査してみても被告人Ａ４に対し職務上必要な注意義務
を怠つたと認定する証明がないとして無罪を言渡した原判決の判断には事実誤認の廉あるものとは
なし得ないから論旨は理由がない。
よつて被告人Ａ１及び検察官の本件各控訴は刑事訴訟法第三百九十六条に従い、いずれもこれを
棄却すべきものとし訴訟費用中当審証人Ｂに支給した分は刑事訴訟法第百八十一条第一項本文によ
り被告人Ａ１の単独負担とし、被告人Ａ２、同Ａ３に関しては同法第三百九十七条第三百八十一条
に従い原判決を破棄し同法第四百条但書により更に次のように判決する。
被告人Ａ２、同Ａ３に関し原判決挙示の証拠により原判示事実を認めこれを法律に照すと右両被
告人の業務上過失傷害致死の点についてはそれぞれ刑法第二百十一条罰金等臨時措置法第二条第三
条刑法第六条を適用の上各禁錮刑を選択しそれぞれ一個の行為が数個の罪名に触れる場合であるか
ら刑法第五十四条第一項前段第十条により重い業務上過失致死罪の刑に従い被告人Ａ３を禁錮一年
に処し、被告人Ａ２の薬事法違反の点については昭和二十三年法律第百九十七号の薬事法第七十二
条によつて適用せられる旧薬事法（昭和十八年法律第四十八条）第四十条第四号、第二十六条第二
項、第四十三条、罰金等臨時措置法第二条第四条、刑法第六条、昭和二十二年十一月二十九日厚生
省令第三十二号生物学的製剤製造検定規則第十二条を適用しこれと前記業務上過失傷害致死罪とは
刑法第四十五条前段の併合罪の関係にあるから同法第四十八条を適用し被告人Ａ２を禁錮二年及び
罰金五百円に処し右被告人両名に対する禁錮刑の執行猶予につき各刑法第二十五条第一項を、被告
人Ａ２の右罰金不完納の場合における換刑処分につき同法第十八条を、それぞれ適用し、右両被告
人に関する訴訟費用の負担につき刑事訴訟法第百八十一条第一項本文第百八十二条を適用処断す
る。
よつて主文のとおり判決をする。
（裁判長判事吉田正雄判事山崎寅之助判事大西和夫）

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