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事件番号：平成１３年(ワ)第２８２０号
事件名：損害賠償請求
裁判年月日：H18.11.1
裁判所名：京都地方裁判所
部：第６民事部
結果：一部認容
登載年月日：H18..
判示事項の要旨：
看護師が，患者の使用する人工呼吸器の加湿に用いるため本来は滅菌精製水を用
意すべきであったのに，滅菌精製水タンクと容器が類似している消毒用エタノータ
ンクを病室に持ち込み，その後同患者を担当した看護師らもその取り違えに気付か
ずに約５３時間にわたり消毒用エタノールを患者に吸引させ，アルコール中毒によ
って死亡させた医療事故について，同看護師ら及びその使用者である被告大学の責
任が認められた事例。
被告医師らをはじめとする被告病院による組織ぐるみの事故隠蔽行為があったと
いう原告らの主張が認められなかった事例。
主文
１被告国立大学法人京都大学，被告Ｌ，被告Ｈ，被告Ｉ及び被告Ｊは，原告Ｂ
に対し，各自１４０６万９３６０円及びこれに対する被告国立大学法人京都大
学，被告Ｌ及び被告Ｈについては平成１２年２月２８日から，被告Ｉ及び被告
Ｊについては同月２９日から，各支払済みまで年５分の割合による金員を支払
え。
２被告国立大学法人京都大学，被告Ｌ，被告Ｈ，被告Ｉ及び被告Ｊは，原告Ｃ
に対し，各自１４０６万９３６０円及びこれに対する被告国立大学法人京都大
学，被告Ｌ及び被告Ｈについては平成１２年２月２８日から，被告Ｉ及び被告
Ｊについては同月２９日から，各支払済みまで年５分の割合による金員を支払
え。
３原告らの被告国立大学法人京都大学，被告Ｌ，被告Ｈ，被告Ｉ及び被告Ｊに
対するその余の請求及び被告Ｄ，被告Ｅ，被告Ｆ，被告Ｇ及び被告Ｋに対する
請求をいずれも棄却する。
４訴訟費用のうち，原告らに生じた費用の各８分の１と被告国立大学法人京都
大学，被告Ｌ，被告Ｈ，被告Ｉ及び被告Ｊらに生じた費用の各８分の１を同各
被告らの負担とし，原告ら及び被告国立大学法人京都大学，被告Ｌ，被告Ｈ，
被告Ｉ及び被告Ｊらに生じたその余の費用と被告Ｄ，被告Ｅ，被告Ｆ，被告Ｇ
及び被告Ｋに生じた費用を原告らの各負担とする。
５この判決は，１，２項に限り，仮に執行することができる。
事実及び理由
第１請求
１被告らは，原告らに対し，各自１億１２１３万０３８８円及びこれに対する
平成１２年２月２８日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
２被告国立大学法人京都大学，被告Ｄ及び被告Ｅは，原告らに対し，各自金２
００万円及びこれに対する平成１２年３月１日から支払済みまで年５分の割合
による金員を支払え。
第２事案の概要など
１事案の概要
本件は，被告国立大学法人京都大学（以下「被告京都大学」という。）が運
営する京都大学医学部附属病院（以下「京大病院」という。）に入院し，人工
呼吸器を使用して治療を継続してきたＡ（以下「Ａ」という。）の両親である
原告ら（以下，原告Ｂを「原告Ｂ」と，原告Ｃを「原告Ｃ」という。）が，Ａ
の死亡について，①被告Ｌ看護師（以下「被告Ｌ看護師」という。）がＡの使
用していた人工呼吸器の吸気の加湿に用いていた滅菌精製水を交換する際，４
リットル滅菌精製水タンク（以下「精製水タンク」という。）を持ち込むべき
ところを誤って５リットル消毒用エタノールタンク（以下，同エタノールタン
クを一般的に「エタノールタンク」といい，Ａの病室に持ち込んだ同エタノー
ルタンクを「本件エタノールタンク」という。）をＡの病室に持ち込み，同エ
タノールタンクのエタノールとの表示があるラベルなどを確認すべきであった
のに，その確認を怠って同エタノールタンクからエタノールを吸引してそれを
人工呼吸器の加温加湿器に装着されたチャンバー（以下「チャンバー」とい
う。）に注入し，Ａにエタノールを吸引させた，②被告Ｈ看護師（以下「被告
Ｈ看護師」という。），被告Ｉ看護師（以下「被告Ｉ看護師」という。），被
告Ｊ看護師（以下「被告Ｊ看護師」という。）及び被告Ｋ看護師（以下「被告
Ｋ看護師」といい，被告Ｈ看護師，被告Ｉ看護師，被告Ｊ看護師，被告Ｋ看護
師をあわせて「被告看護師ら」ともいう。）が被告Ｌ看護師が持ち込んだ本件
エタノールタンクのラベルを確認などすべきであったのにその確認を怠って同
エタノールタンクからエタノールを吸引して，それをチャンバーに注入し，Ａ
にエタノールを吸引させた，③被告Ｆ看護師長（以下「被告Ｆ師長」とい
う。）及び被告Ｇ副看護師長（以下「被告Ｇ副師長」といい，同人と被告Ｆ師
長をあわせて「被告看護師長ら」という。）がエタノールタンクと精製水タン
クとが類似し，その取り違えの危険性があり，同取り違えを防止すべきであっ
たのに同防止措置をとらなかったため，被告Ｌ看護師らが上記のとおりの取り
違えをして，Ａにエタノールを吸引させた，④被告Ｄ医師（以下「被告Ｄ医
師」という。）及び被告Ｅ医師（以下「被告Ｅ医師」といい，両医師をあわせ
て「被告医師ら」という。）が，Ａがエタノール中毒を想定させる症状などを
呈していたところ，エタノールの誤注入など人工呼吸器の操作異常に気づき，
それを解消すべきであったのに，これを漫然と見過ごし，エタノールの誤注入
を解消すべき必要な医療措置をとらなかったため，Ａにエタノールを吸引させ
たという各過失（ただし，被告京都大学との関係では同各過失とともに同各過
失を基礎とする不完全履行）に基づくものであるとして，さらに，⑤被告医師
ら京大病院関係者が原告らに対し，Ａに対するエタノールの誤注入の事実を隠
蔽する（医療事故隠蔽）故意行為があったとして，Ⅰ上記①ないし④の各行為
について，ａ被告京都大学に対し，診療契約上の債務不履行又は不法行為（但
し，使用者責任）に基づき，ｂその余の被告らに対し，不法行為に基づき，各
自１億１２１３万０３８８円及び遅延損害金（起算日は原告らの主張する被告
らの最後の不完全履行ないし不法行為の日）の，Ⅱ上記⑤の行為について，ａ
被告京都大学に対し，診療契約上の債務不履行又は不法行為（但し，使用者責
任）に基づき，ｂ被告医師らに対し，不法行為に基づき，各自２００万円及び
遅延損害金（起算日は原告らの主張する被告らの不完全履行ないし不法行為の
日）の支払をそれぞれ求める事案である。
なお，月日のみで記載する部分は特に断らない限り平成１２年のことで，上
記エタノールの誤注入を基礎とするＡのエタノールの吸引事故を，以下単に
「本件事故」ということもある。
２基礎となる事実など（文章の末尾に証拠などを掲げた部分は証拠などによっ
て認定した事実，その余は当事者間に争いのない事実である。）
(1)当事者
アＡ（昭和５７年１２月７日生まれ）は，原告らの子で，平成１２年３月
２日，死亡した。
原告らは，Ａの死亡によりＡが有していた権利義務を相続により各２分
の１ずつ相続した（弁論の全趣旨）。
イ(ア)被告京都大学は，京大病院を開設，運営している。
なお，被告京都大学は，国立大学法人法（平成１５年法律第１１２
号）に基づき，平成１６年４月１日に成立したが，その際，国立大学法
人法附則９条，同法施行令（平成１５年政令第４７８号）附則４条に基
づき，国の権利及び義務のうち被告京都大学が行う業務に関するものを
承継した（弁論の全趣旨）。
(イ)被告医師らは，本件事故当時，いずれも京大病院の小児科に勤務す
る医師で，被告Ｄ医師は，小児神経科を専門とする医師であり，被告Ｅ
医師は医師免許を取得して２年目の研修医であった。
被告看護師長ら，被告看護師ら及び被告Ｌ看護師は，いずれも本件事
故当時，Ａが入院していた京大病院北病棟３階（以下「北病棟３階」と
いう。）に勤務する看護師で，そのうち，被告Ｆ師長は，同病棟３階の
看護師長の職に，被告Ｇ副師長は，同副看護師長の職にあった（丁１，
２）。
(2)Ａが出生してから本件事故があった最終の入院（平成１１年１０月２４
日）までのＡの症状，入院歴などについて
アＡは，昭和５７年１２月７日，岡山県倉敷市で出生し，生後１０か月こ
ろ，京大病院においてリー脳症（ミトコンドリア脳筋症）と診断された。
イリー脳症は，中枢神経系の特異的な病変（脳幹部，大脳に局在する両側
対称性の壊死性あるいは軟化性病変）を伴い，その病変が脳幹部に及ぶと
呼吸中枢の低下などによって死亡する進行性脳変性疾患で，厚生労働省に
よって小児慢性特定疾患に指定されているところ，根本的治療法は現在の
ところ存在しないと考えられている。
ところで，Ａのようにリー脳症に４歳以下で発症した場合，生存期間の
中央値は０．９年で，感染を契機に悪化することが多く，死亡した症例の
うち，４４％は中枢性の呼吸障害を認め，２６％が突然の昏睡で死亡する
との文献がある。
（甲Ｂ２，８０，乙Ｂ４，丙Ａ４，丙Ｂ１）。
ウＡは，昭和５８年１２月，初めて京大病院に入院し，以後１１回ないし
１２回の入退院を繰り返しながらリー脳症及び感染症などの治療を継続し
て受けてきた（乙Ａ１ないし３，弁論の全趣旨）。
被告Ｄ医師は，平成４年１２月ころよりＡの主治医として治療を担当し
てきた（ただし，最終入院後の平成１１年１２月１６日以降は，被告Ｅ医
師が主治医として，また，被告Ｄ医師は，被告Ｅ医師の指導医としてＡの
治療を行ってきた）（乙Ａ１，２，丙Ａ５，被告Ｄ医師，被告Ｅ医師，弁
論の全趣旨）。
(3)Ａが最終の入院をした平成１１年１０月２５日以降のＡの症状，本件事
故の経過などについて
アＡは，平成１１年１０月２５日，北病棟３階３０１号室に入院（結果的
に最終の入院となった）し（Ａは，入院時１６歳１０か月），同年１２月
２４日ころから継続して人工呼吸器を使用することとなった（乙Ａ１，２，
弁論の全趣旨）。
イ北病棟３階で２月，３月当時使用されていた精製水タンクとエタノール
タンクは，その大きさ，色，材質，形状がよく似ていた。
ただし，未使用の場合，精製水タンクはタンク全体がビニール袋で覆わ
れ，蓋には青色の封印がなされていたが，エタノールタンクは同ビニール
袋がなく，蓋には白色の封印がなされていた。もっとも，蓋の封印を取り
外すと両タンクとも白色の蓋が付いていた。それぞれの内容物を示すラベ
ルは両タンクとも片方の側面にのみ付いており，エタノールタンクのラベ
ルのほうが大きく，濃い青色のラインが入っており，精製水タンクのほう
は薄い水色のラインが入っていた。また，エタノールタンクには専用のノ
ズルがついていたが，精製水タンクにはそのようなノズルはついていなか
った。
北病棟３階では，２月半ばころからエタノールタンクのノズルを精製水
タンクにも流用して使用していた。
なお，精製水タンクが北病棟３階で使用されるようになったのは，１月
１２日からであった。
（甲Ｂ３８，４１，弁論の全趣旨）
ウところで，Ａは，２月２２日，頭部ＣＴ検査を受けているところ，同検
査によると，大脳がほとんど萎縮し，リー脳症における最終期（末期症
状）であったところ，被告Ｄ医師は，同検査結果を踏まえて同検査結果に
基づき，原告らに対し，Ａのリー脳症が末期症状で，脳幹の萎縮が更に進
行する可能性が高く，同萎縮が血圧をコントロールしている部位までそれ
が及ぶと血圧が低下し，突然死に至ることがあるなど重篤である旨の説明
をしている（乙Ａ１〔１０６ないし１０８丁〕）。
エ２月２８日午後６時ころ，被告Ｌ看護師は，Ａの使用する人工呼吸器の
吸気の加湿に用いるための滅菌精製水を交換する際，誤って本件エタノー
ルタンクをＡの病室に持ち込んだ。
なお，持ち込んだ本件エタノールタンクに在中していたエタノールのア
ルコール濃度は７７．８６％で，同病棟で使用されていたエタノールタン
ク在中のエタノールのアルコール濃度は同持ち込んだものも含めて７７％
プラスマイナス１％の範囲のものであった（甲Ｂ４２，４３）。
その後，被告看護師らは，別紙エタノール注入表（以下「エタノール注
入表」という。）の注入時間，注入量を除いた部分以外の記載のとおり，
誤って持ち込まれた本件エタノールタンクからエタノールを注射器で吸い
上げて，チャンバーに注入して，Ａに吸引させた。
被告Ｋ看護師は，３月１日午後１１時ころ，チャンバーにエタノールを
注入した際，精製水タンクだと思っていた容器が実は本件エタノールタン
クであることに気付いた（甲Ｂ７３，被告Ｋ看護師）。
(4)Ａの死亡時ないしそれ以降の経過にについて
アＡは，３月２日午後７時５４分，死亡した。
イ被告Ｄ医師は，Ａの死亡診断書を作成し，同日午後１０時ころ，原告ら
に対し，Ａの死因は敗血症性ショックによるものであると説明し，同死亡
診断書を手渡した。
同死亡診断書にはエタノールの誤注入についての記載はなく，「直接死
因」欄に「急性心不全」，「直接死因の原因」欄に「ミトコンドリア脳筋
症」，「直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷
病名」欄に「慢性呼吸不全」との記載がなされていた。
ウ同日深夜，原告らは，Ａを連れて京大病院から自宅に帰宅した。
エ同月３日午後４時ころ，被告Ｄ医師及び被告Ｆ師長は，原告らに連絡を
取ったうえで原告ら方を訪問し，そこで初めて原告らに対し，Ａへのエタ
ノールの誤注入の事実を報告した。
オ本件事故が京大病院から警察に届けられていたため，刑事事件として，
同月４日，Ａの司法解剖が京都府立医大病院で行われた。
同司法解剖の結果，Ａの血液から致死量を超える血中エタノール濃度
（右心血・左心血とも５．５ｍｇ／ｍｌ）が確認され，死因は急性エタノ
ール中毒であるとの結論が出された（甲Ｂ１，２，１６９）。
(5)ア被告Ｌ看護師，被告看護師ら及び被告看護師長らの２月２８日から３
月１日までの勤務の状況は以下のとおりである（甲Ｂ６３ないし７９，８
８ないし９４，弁論の全趣旨）。
(ア)被告看護師ら及び被告Ｌ看護師の勤務状況
エタノール注入表の月日，勤務者欄記載のとおり
(イ)被告Ｆ師長は，２月２３日から同月２８日まで休暇を取っていて，
同月２９日から勤務をするようになった。
(ウ)被告Ｇ副師長は，被告Ｆ師長が上記休暇を取っていた際，看護師長
代理として勤務していた。
イところで，被告看護師らを含む看護師の勤務は日勤，準夜，深夜の３交
代制が取られているところ，その各時間帯は以下のとおりである。
(ア)日勤午前８時００分から午後４時３０分まで
(イ)準夜午後４時００分から翌日の午前０時３０分まで
(ウ)深夜同午前０時００分から午前８時３０分まで
３主要な争点及び同争点に対する当事者の主張
(1)被告Ｌ看護師の過失，同被告の行為を基礎とする被告京都大学の不完全
履行について
（原告ら）
被告Ｌ看護師は，Ａに使用されていたチャンバーに滅菌精製水を注入する
にあたって，容器のラベルを確認するなどして，その医薬品が滅菌精製水で
あることを確認すべき業務上の注意義務があった。しかるに，被告Ｌ看護師
は，漫然とこれを怠り，精製水タンクを持ち込むべきところを誤ってエタノ
ールタンクを持ち込み，さらに，誤って持ち込んだ本件エタノールからエタ
ノールを吸引してチャンバーにそれを注入して，エタノールをＡに吸入させ
た。
（被告Ｌ看護師）
認める。
ただし，本件事故の背景には，同事故当時における北病棟３階の過酷な勤
務状況，同病棟３階を含む在庫管理をはじめとする薬剤管理体制の不備，京
大病院における看護師教育システムの不備など，京大病院における管理監督
体制の不備が大きく影響している。したがって，エタノールの誤注入という
本件事故は被告Ｌ看護師の個人的な過失のみで発生したものではなく，京大
病院の管理監督体制の不備が大きく影響している。
(2)被告看護師らの過失，同被告らの行為を基礎とする被告京都大学の不完
全履行及び因果関係について
（原告ら）
ア被告看護師ら共通
医薬品等を患者に投与する場合，準備時，実施時，終了時の３回確認す
るという確認の三原則は，看護師であれば必ず指導・教育されている基本
原則である。たとえ他の看護師が準備した医薬品であっても，自分が使用
する際には当然確認すべき注意義務がある。したがって，被告看護師らは，
チャンバーに滅菌精製水を注入するにあたっても，注射器で注入すべきも
のをタンクから吸い上げる際，そのタンクが精製水タンクであるか，確認
すべき注意義務があった。
ことに，精製水タンクとエタノールタンクなどが保管されていた北病棟
３階にあった調乳室（以下，単に「調乳室」という。）での薬品管理が杜
撰であったこと，両タンクの形状などが酷似していたこと，同エタノール
タンクのノズルが精製水タンクに流用されていたこと，従来Ａには５００
ｍｌ滅菌精製水ボトル（以下「５００ｍｌボトル」という。）が使用され
ていたのに，本件事故時にはタンクが使用されたこと，本件事故前の平成
１１年２月にはＰ病院における医薬品の取り違え事故が大きく報道されて
いたこと，そして，これらの事実を被告看護師らが認識していたことから
すると，患者の体内に入れる医薬品の確認をすべき必要性は極めて高くな
っていた。
しかし，被告看護師らは，いずれもその注意義務に違反し，誤って持ち
込まれた本件エタノールタンクのラベルを一度も確認することなく同エタ
ノールタンクからエタノールを吸引してチャンバーにエタノールを注入し
た。
ところで，誤って持ち込まれた本件エタノールタンク自体は軽いもので
あり，それが設置されていたワゴン下には同エタノールタンク以外の物品
は置かれていなかったため，同エタノールタンクの方向を若干ずらすか，
あるいは横から覗くだけでも同エタノールタンクに貼られていたラベルの
確認はできた。したがって，同エタノールタンクをワゴンに設置したこと
で，同エタノールタンクからのエタノール吸引時，被告看護師らからラベ
ルが見え難かったとしても，被告看護師らが確認義務を免れることはない。
イ被告看護師ら各人の特有の事情
(ア)被告Ｈ看護師について
被告Ｈ看護師は，本件のエタノールの誤注入時に，チャンバーの水滴
が多いと感じていたうえ，Ａの顔面紅潮や多い心拍数など，Ａを見るよ
うになってから初めての変化も認識していたし，２月２８日午後１１時
ごろにＡの装着していた人工呼吸器の異常を示すアラームが鳴っていた
ことにも気付いていたことから，なおさら誤って持ち込まれた本件エタ
ノールタンクが精製水タンクであるかを確認すべき必要性が高かった。
しかし，被告Ｈ看護師は，２回にわたり同エタノールタンクからエタ
ノールを吸引してチャンバーへの注入を行いながら，一度も同エタノー
ルタンクのラベルを確認していない。
被告Ｈ看護師のエタノールの誤注入は，医薬品の内容の確認を怠ると
いう基本原則違反であって，サーボ９００Ｃという人工呼吸器の使用に
慣れていなかったとか，看護師経験が浅かったということでその責任を
免れるものではない。
(イ)被告Ｊ看護師について
被告Ｊ看護師は，Ａの人工呼吸器の吸気の加湿のため，従前，５００
ｍｌボトルが使用されていたが，エタノールを誤注入した際，初めて精
製水タンクのようなタンクが使用されているのを見たし，また，チャン
バーの水の減り方が早いということにも気付いていたから，なおさら誤
って持ち込まれた本件エタノールタンクが精製水タンクであるかを確認
すべき必要性が高かった。
しかし，被告Ｊ看護師は，２回にわたり同エタノールタンクからエタ
ノールを吸引してチャンバーへの注入を行いながら，一度も同エタノー
ルタンクのラベルを確認していない。
(ウ)被告Ｉ看護師について
被告Ｉ看護師は，エタノールを誤注入した際，いつもと比べて注入量
が多いと感じていたから，なおさら誤って持ち込まれた本件エタノール
タンクが精製水タンクであるかを確認すべき必要性が高かった。また，
被告Ｉ看護師は，６回も同エタノールタンクからエタノールを吸引して
チャンバーに注入を行っていながら，一度も同エタノールタンクのラベ
ルを確認していない。
被告Ｉ看護師は，忙しさや疲労から誤って持ち込まれた本件エタノー
ルタンクの内容物を確認しなかったというわけでもなく，事故後はすべ
てにおいて確認することにしており，そのことで特に業務に支障が生じ
ているわけでない。この点からも本件事故当時でも，同エタノールタン
クのラベルなどを確認してその内容物を確認することは十分可能であっ
たことを示している。
(エ)被告Ｋ看護師について
被告Ｋ看護師は，３月１日午後１１時に１回だけチャンバーにエタノ
ールを誤注入した旨主張する。しかし，同看護師は２回エタノールをチ
ャンバーに誤注入している（甲Ｂ１９３）。
また，被告Ｋ看護師もチャンバーの曇りが強くなっていった状況を認
識するなど異常を感じていたことから，なおさら誤って持ち込まれたタ
ンクが精製水タンクであるかを確認すべき必要性が高かった。しかし，
被告Ｋ看護師は，２回にわたって同タンクからエタノールを吸引してチ
ャンバーに注入を行いながら，同タンクのラベルを確認しなかった。
ウ因果関係について
(ア)被告Ｈ看護師は，２月２８日午後９時及び午後１１時４５分と，取
り違えが起こってからかなり早い段階でエタノールのチャンバーへの誤
注入を行っているため，その時点で誤って持ち込まれた本件エタノール
タンクのラベルを確認するなどしていれば，それ以降エタノールが誤注
入されることはなく，Ａの死の結果は避けられた。
(イ)被告Ｊ看護師は，２月２９日の日勤帯において，被告Ｉ看護師は，
同日午後７時ころに，取り違えが起こってからそれぞれ１回目のエタノ
ールのチャンバーへの誤注入を行っているところ，被告Ｉ看護師が同注
入を行った直前である同日午後５時ころのＡの血中アルコール濃度は未
だ致死量に達してはいなかった。したがって，両名が誤って持ち込まれ
た本件エタノールタンクのラベルを確認するなどしていれば，Ａの死の
結果は避けられた。仮に被告Ｉ看護師がエタノールの誤注入を行う前に
Ａの血中アルコール濃度が致死量に達していたとしても，Ａは，その時
点において未だ生存し，直ちに死亡するような状況ではなかったことか
ら，被告Ｉ看護師のエタノールの誤注入とＡの死との間に因果関係があ
ることはいうまでもない。
(ウ)被告Ｋ看護師は，３０ｍｌもしくはその２倍以上のエタノールをチ
ャンバーに誤注入しているので，同行為がＡの死の結果に何らの影響も
なかったとは考えられない。
(エ)仮に，上記(ア)ないし(ウ)で記載した被告看護師らの各行為が一部
なかったとしても他の者のエタノールの誤注入によってＡの死の結果が
生じる場合，同(ア)ないし(ウ)で記載した被告看護師らの各行為によっ
てＡの死が少しでも早められたといえるため，被告看護師らの各行為と
Ａの死との間には因果関係が認められる。被告看護師らは，それぞれが
相当量のエタノールをチャンバーに誤注入したのであるから，これらの
各行為がＡの死に何らの影響も与えなかったとは考え難い。
(オ)仮に被告看護師らのエタノールの誤注入とＡの死との間の因果関係
の立証が不十分であるとしても，被告看護師らそれぞれの勤務形態など
からすれば，同各看護師間においてはいわゆる強い関連共同体が認めら
れるため，被告看護師らの同各行為について共同不法行為（民法７１９
条）が成立する。したがって，被告看護師らの責任が免れることはない。
もし被告看護師らの同各行為について弱い関連共同体しかないと判断
される場合であっても，同各行為とＡの死との間の因果関係は法律上推
定される。
（被告Ｌ看護師，被告看護師ら及び被告看護師長ら）
ア本件事故の本質について
(ア)看護師らの過酷な加重労働
本件事故当時，北病棟３階では，明らかな看護師の人員不足があり，
しかも１年目など経験の乏しい看護師が数多く配置されていた。
また，同病棟の入院患者は，悪性腫瘍，心臓疾患，代謝疾患，神経疾
患などありとあらゆる難病をかかえており，高度先進医療を提供する京
大病院であればこそ受け入れられるという特徴を有していた。したがっ
て，同病棟の看護師には複雑かつ高度でしかも緊急性の高い看護対応が
求められていた。
さらに，上記のような特徴の他，被告看護師らは，一般に成人の２．
５倍程度の看護時間を要するといわれた小児患者を担当していたため，
なお一層の時間，手間及び人手を必要としていた。
同病棟の看護師らは，以上のような状況の中，３交代勤務という過酷
な勤務形態を行い，しかも，常時２∼３時間の残業を強いられ，その結
果，慢性的な精神的，肉体的疲労により注意力，集中力が低下するとい
う状況にあった。本件事故直前の同病棟の状況はさらに過密な勤務実態
となっており，看護師らにかかる精神的，肉体的負担はかなりのものと
なっていた。
本件事故の背景には，以上のような看護師らの加重労働があることは
疑いようもない。
(イ)京大病院の医療事故防止・安全管理体制の不備
京大病院においては，エタノールタンクと類似性の高い精製水タンク
を採用していたが，それを保管するにあたって管理を薬剤部や各病棟の
薬剤師が統一的に管理することもなく，被告看護師らが勤務していた北
病棟３階では調乳室でその保管をしていたが，同所で両タンクの識別を
明らかにするための措置はとられていなかったばかりか，両タンクには
片面にのみラベルが貼られていたなど，薬剤部の薬品管理が不十分であ
った。両タンクを含めて薬剤部などできちっとした薬剤管理がなされて
いれば，本件事故を防ぐことができた。
また，本件事故当時，京大病院において，看護師らに対して医療事故
防止のための教育は一切なされておらず，それどころか医療事故を誘発
させると考えられる医療器具の流用（エタノールタンクの付属品である
ノズルを精製水タンクに流用するなど）が慣行化すらしていた。仮に医
療事故防止のための看護教育がなされていれば，本件事故を防ぐことが
できた。
本件事故は，以上のような京大病院自体の医療事故防止・安全管理体
制の不備が本質的な原因となって発生したものである。
イ被告看護師らの過失及び同被告らの行為を基礎とする被告京都大学の不
完全履行がないこと
(ア)①本件事故当時，被告看護師らを含む京大病院の看護師らにとって，
滅菌精製水はその取り扱いが生命に対して危険性を有するものとは考
えられておらず，特に滅菌精製水の投与を投薬と同様に扱うとの指導
もなく，確認が徹底されている他の薬品とは異なるものと認識されて
いた。
②また，Ａが使用していたチャンバーに注入するため精製水タンクを
使用する場合，同タンクから滅菌精製水を注射器で吸い上げやすいよ
うに同タンクを設置するにはそのラベルをベッド側に向けて設置する
必要があった。したがって，一旦そのように設置してしまうとラベル
を確認することが困難であった。本件で誤って持ち込まれた本件エタ
ノールタンクも上記のような態様で設置されていた。
ところで，Ａに対する人工呼吸器の吸気の加湿には普段，５００ｍ
ｌボトルが使用されていたが，他の患者の人工呼吸器の吸気の加湿の
ために精製水タンクの滅菌精製水が使用されていたこともあって，被
告看護師らは，Ａに同タンク様のものが使用されたとしても違和感を
覚えることはなかった。
③さらに，エタノールは，Ａが使用していた病室も含めて常時使用さ
れていたため，エタノール臭により取り違えに気付くことは困難であ
った。
④精製水タンクとエタノールタンクは酷似していたうえ，同タンクに
付属されていたノズルが精製水タンクにも流用されていたこともあっ
て，一見してほとんど区別がつかない状況であった。
(イ)以上のような事情に加え，「本件事故の本質について」で記載した
ことを総合すると，被告看護師らには，精製水タンクとエタノールタン
クを取り違えてチャンバーにエタノールを注入してＡにそれを吸引させ
たという本件事故について，精製水タンクに代わって本件エタノールタ
ンクが設置されているとの具体的予見可能性がなく，その誤設置に気づ
くことができて，エタノールの誤注入を回避でき，Ａの死の結果を回避
できたという結果回避可能性もないから，法的な過失責任はなく，また，
同結果回避の期待可能性もなかった。
それにもかかわらず被告看護師らに過失を認めることは，まさに結果
責任を問うことである。
ウ看護師らのエタノールの誤注入とＡの死との間に因果関係がないこと
(ア)被告Ｈ看護師は，チャンバーにエタノールを注入しているが，その
時点までのエタノールの誤注入量を合わせても，Ａの死の結果が生じる
ほどのエタノール量でなかった可能性が高い。他方，被告Ｉ看護師が最
初にエタノールを注入する前，既に他の看護師によるチャンバーへのエ
タノールの誤注入により，Ａについて致死量に達するエタノールが誤注
入され，それを吸引していた可能性が高い。
また，いつの時点でＡが吸引したエタノールが致死量に達したかは明
らかではないから，被告Ｊ看護師を含め，被告看護師らの各行為がＡの
死にどれだけ影響を与えたかは不明である。
(イ)ところで，共同不法行為が成立するためには加害者各自の行為と結
果との間に因果関係が必要とされていること，また，被告看護師らのエ
タノールの誤注入という各行為はそれぞれ独立していることからすると，
被告看護師らの同各行為の間には共同不法行為は成立しない。
（被告京都大学）
アＡ以外の病室で精製水タンクを使用する場合は，同タンクの注ぎ口が手
前になるように人工呼吸器が設置されたワゴンの下に据え置かれ，注ぎ口
にエタノールタンクから転用していたノズルを使用し，ノズルを取らずに
注射器で滅菌精製水を吸い上げられるようになっていた。誤ってＡの病室
に持ち込まれた本件エタノールタンクも，キャップが外され，エタノール
タンク用のノズルが装着され，注ぎ口部分が手前になるようにしてワゴン
の下に据え置かれていた。したがって，被告看護師らは，キャップのラッ
プの色でタンクの違いを見分けることはできず，ラベルもベッド側にあっ
て見えなかったことから，同エタノールタンクをワゴン下から引き出さな
い限り同エタノールタンクと確認することができなかった。また，Ａの病
室内も常時消毒用エタノールが使用されていたこともあって，エタノール
臭の異常を覚知できない状態であった。
イ以上のような状況からすると，被告看護師らにはＡの病室に据え置かれ
たタンクの取り違え，具体的には精製水タンクではなくエタノールタンク
であると具体的に予見できる可能性はなく，したがって，被告看護師らに
は，エタノールの誤注入について過失はない。
(3)被告看護師長らの過失，同被告らの行為を基礎とする被告京都大学の不
完全履行及び因果関係
（原告ら）
ア(ア)本件事故当時，北病棟３階において使用されていた精製水タンクと
エタノールタンクは，その大きさ・形状・材質などが酷似しており，そ
の内容物を表示したラベルも側面に１か所しかなく，ラベルに入ってい
るラインも青系の同系色であり，一見して判別しにくい状況にあった。
また，両タンクが保管されていた場所は患者や患者の家族が自由に出入
りできる調乳室で，両タンクを含めた医薬品などが置き場所の区別もな
く，名称の表示もない状態で並べて保管され，その持ち出しにあたって
も何らの報告，記録なども要求されていなかった。
(イ)被告看護師長らは，北病棟３階で使用する滅菌精製水，エタノール
などの医薬品の保管・管理・使用について業務上の責任を負っていたと
ころ，両タンクの著しい酷似性とともに上記保管状況を十分認識してい
たことからすると，それらを取り違えることが十分認識予見できたため，
取り違えが生じないよう被告看護師らを含む看護師らに注意喚起をした
り，容易にその識別ができるようにしたり，置き場所を特定したり，持
出し時に決められた書面に記録をするなどの適切な保管をしたりすべき
注意義務があった。しかし，何らの注意喚起も行わず，漫然と両タンク
の使用を継続させたうえ，エタノールタンクに付属のノズルを精製水タ
ンクにも流用するという取り違えの危険性をさらに高める状況を容認し
ていた。
(ウ)ことに，Ｇ副師長は，精製水タンクが２月２２日夕方から２９日午
後まで，５００ｍｌボトルは２月２７日から２９日まで調乳室内に１本
もない状態であったにもかかわらず，在庫があると誤認して被告Ｌ看護
師に，調乳室で滅菌精製水を探すよう指示した。
(エ)仮に被告看護師長らが，精製水タンクとエタノールタンクについて
取り違えが生じないよう置き場所やその識別を意識的に明示するなど適
切な管理をしていたら，被告Ｌ看護師，被告看護師らが本件の取り違え
をすることはなかったため，Ａがエタノールの誤注入により死亡するこ
とはなかった。
イところで，被告Ｆ師長は，２月２８日まで休暇をとっていたが，同被告
が医薬品の管理などについて業務上の責任を負っていたことからすると，
その間に精製水タンクとエタノールタンクとの取り違えが生じたとしても，
同取り違えないしそれによって生じたＡの死亡に対する責任が免れるもの
ではない。
また，薬剤部がどの製薬会社から薬剤を仕入れるかについて決定権限を
有していたかも知れないが，仕入れた薬剤のうちどれを使用するかを決定
するのは，北病棟３階では被告看護師長らであるから，薬剤部の存在ゆえ
に同被告らの責任が免れることはない。
ウ精製水タンクは未使用の状態ではビニール袋で覆われていたが，開封後，
同ビニール袋は破棄されるし，未使用の精製水タンクがビニール袋で覆わ
れていることを知らない看護師も多かったため，ビニール袋の有無はエタ
ノールタンクとの識別要素とはならず，その存在故に両タンクの取り違え
について予見可能性がないということはできない。
また，上記のように精製水タンクとエタノールタンクのノズルの流用が
行われていたことからすれば，エタノールタンクにその付属品としてノズ
ルがつり下げられているということも識別要素とはならない。
（被告看護師長ら）
ア精製水タンクとエタノールタンクは，包装形態やラベルの色・大きさな
どに違いがあり，保管場所から持ち出す際に通常の注意を払えば見分ける
ことは十分可能であり，また，それぞれのタンクのラベルを見れば取り違
える可能性はない。したがって，被告看護師らがラベルを確認するという
通常の注意義務を払えば，換言すると，看護師として行うべき基本的なこ
とをすれば薬剤の取り違えを防ぐことができた。そうすると，被告看護師
長らには，両タンクの取り違えによる事故が起こることについての具体的
な予見可能性はなかったし，同取り違えを回避すべき可能性もなかった。
したがって，被告看護師長らには，本件の精製水タンクとエタノールタン
クの取り違えについて過失はない。
イ被告Ｌ看護師をはじめ北病棟３階の看護師らは，両タンクの類似性を認
識していたが，看護師らがラベルを確認するという通常の注意義務を払っ
ていれば取り違えは起こらなかったと考えられることなどからすると，仮
に管理・保管状況が不適切であったり，被告看護師長らが日常的に取り違
えについての注意喚起を行っていなかったとしても，そのことと両タンク
の取り違えないしＡの死との間の因果関係はないというべきである。
本件事故のような単純なミスが発生したのは，被告看護師らも主張する
とおり，被告看護師長らではいかんともしがたい北病棟３階における看護
師らの加重労働や京大病院薬剤部の管理体制にその根本原因があったので
あり，京大病院こそその責任が問われるべきである。
（被告京都大学）
ア精製水タンクとエタノールタンクには，包装形態やラベルの色・大きさ
などに違いがあり，保管場所から持ち出す際に注意すれば見分けることは
十分可能であった。したがって，被告看護師長らは，その持ち出し時にそ
の取り違えによる事故が発生することを事前に予見することはできなかっ
た。
滅菌精製水は滅菌措置がなされた水に過ぎないから，それ自体に危険性
はなく，エタノールは日常生活でも使用されるものであり，それ自体の危
険性は高くない。このような危険性の低い医薬品の保管・管理につき，被
告看護師長らに対し，個数管理，持ち出しの届出・制限，医薬品の種別表
示及び保管場所への立ち入り制限などを行うべき注意義務があったとは考
えられない。また，本来，医薬品はラベルによってその内容物を確認すべ
きであるから，内容物を明示したラベルの貼付があれば足りるのであって，
両タンクの外見が類似しているとしても，内容物を区別するためにはそれ
以上の措置をとるべき法的な注意義務まではない。
イラベルの確認という作業は容易に行うことができ，かつ医薬品の内容物
の確認方法として最も基本的かつ確実な方法であるから，看護師の勤務体
制いかんによって，その実施が困難になるということはできない。
(4)被告医師らの過失，同被告らの行為を基礎とする被告京都大学の不完全
履行及び因果関係
ア２月２８日午後８時ころから同日午後１１時３０分ころまでの過失など
について
（原告ら）
(ア)エタノールの誤注入があった２月２８日当時，Ａの症状は安定して
いたが，同誤注入のあった直後ともいうべき同日午後８時ころ，Ａは，
突然嘔吐した。
同日午後８時３０分ころには，Ａは，口からの空気漏れがひどくなり，
そのため，被告Ｅ医師がカニューレのカフを膨らませて隙間をなくした
り，カニューレを交換するなどした。
同日，準夜勤であった被告Ｈ看護師は，同日午後４時３０分ころの引
継ぎ以降，Ａの症状として嘔吐，顔が赤い，脈が速いといったことに気
付き，このことを被告Ｅ医師に伝えていた。
さらに，同日午後１１時ころには，Ａは，痰が詰まって呼吸が停止す
るなどの症状を起こした。ナースコールを受けて，被告Ｅ医師らがＡの
痰を吸引したが，吸引後も心拍数は上昇を続けた。このころ，Ａは，赤
く黒ずんだ顔色をして苦しそうであり，どす黒い舌を押し出すような形
でかんでいるような状態であった。また，Ａが使用していた人工呼吸器
のアラームも頻回に鳴っていた。
同日午後１１時３０分ころのカルテには，「粘調な痰が塊で引けた」，
「吸引を２∼３回繰り返した後，Jackson-LeaseにてBaggingを行い」，
「しばらくすると左肺野にて気管支狭窄音が聴取されるため，吸引を行
うが，少量の白い泡状のゼクレートが引けるのみ」，「吸引後も気管支
狭窄音が続く」などの記載がある。これらの記載からは，加湿が不十分
なこと，重度感染による痰の増加ではないこと，呼吸器系の異常が認め
られることなどが読みとれる。なお，ゼクレートは痰のことである。
(イ)エタノールの誤注入があった同日午後８時以降の，以上のようなＡ
の症状の変化はそれ以前のものとは異なる原因の特定しきれない変化で
あった。しかもその中には呼吸器系の異常を疑うべき事情も十分に有り，
被告Ｅ医師は，そのことを十分に認識していた。さらに，本件事故当時，
各地の医療機関での薬剤の取り違えが大きく報道されていたことに加え，
北病棟３階では新人の看護師が多いうえに人数が不足していたこと，極
めて杜撰な薬剤管理体制にあったことを被告Ｅ医師が認識していたこと
からすると，同被告は，投薬ミスなどの可能性も考慮し，使用されてい
る医薬品，人工呼吸器などの医療器具を改めて点検すべきであった。
特に，Ａには上記のとおり呼吸器系の異常を疑うべき症状もあり，人
工呼吸器の異常は患者の生命を左右しかねないので，人工呼吸器につい
ては真っ先に点検すべきであり，そうすればエタノールの臭気などから
Ａに対するエタノールの誤注入を容易に発見し得た。
しかるに被告Ｅ医師は，以上の各注意義務を怠り，エタノールがチャ
ンバーに誤注入されていることを発見する機会を逸し，さらにはＡの人
工呼吸器の下に置かれている本件エタノールタンクが精製水タンクでは
なく，エタノールタンクであることを発見する機会を逸したのである。
(ウ)ところで，Ａに対する治療方針などの最終決定権は指導医である被
告Ｄ医師にあったところ，被告Ｅ医師は，被告Ｄ医師の補助者的立場に
あったというべきであるから，被告Ｅ医師の上記注意義務違反は被告Ｄ
医師の同注意義務違反と同視しうる。
（被告京都大学，被告医師ら）
(ア)エタノールの誤注入が行われた当時，Ａは，既にリー脳症の最終期
（末期状態）にあり，その予後は極めて不良であった。そして，２月２
２日に人工呼吸器をサーボ型に戻した後も，Ａは，肺炎の憎悪が繰り返
し認められるなど，その容態は不安定であった。
また，Ａには胃食道逆流症があったため，嘔吐は特に珍しい症状とは
いえず，痰が詰まることも，肺炎が憎悪したときにはしばしば認められ
る症状である。顔面紅潮は発熱によるものと考えられるが，このような
発熱はそれまでに何回も認められていた。また，心拍数は除々に上昇し
ていたが，このような心拍数の上昇もそれまでに何回も認められていた。
被告Ｅ医師は，２月２８日午後１１時３０分ころから気道内圧の上昇
や低下したＳａＯ２を改善するために吸引などの処置をとっているが，
これらの処置は従前とられていた処置と本質的に異なることはない。吸
引により「粘調な痰が塊で引けた」のは，肺炎の憎悪により痰の量が増
えたためであって，加湿が十分かどうかとは関係がなく，「少量の白い
泡状の痰が引けた」というのは特に異常なことではなく，加湿不足があ
ったことを示すものではない。
(イ)原告らが指摘するＡの症状はそれまでたびたび繰り返していた肺炎
の憎悪などで十分に理解することができる。したがって，それ以上に，
エタノールの誤注入を疑って人工呼吸器の異常やそれに注入されていた
医薬品を点検などすべき注意義務まではなかった。特に被告Ｄ医師は，
被告Ｅ医師がＡを診察していた際，その場にはおらず，Ａの同各症状を
知らなかった。したがって，被告Ｄ医師が同時点で原告らが主張するよ
うな注意義務を負うことはなく，また，被告Ｅ医師の行為が被告Ｄ医師
の行為と同視されることはない。
イ２月２９日午前４時３０分ころから同日午前７時ころまでの過失（敗血
症・敗血症性ショックの発症の有無など）などについて
（原告ら）
(ア)２月２９日午前４時３０分ころのＡの症状は赤い顔をして，苦しそ
うに息を吸い上げているというものであった。また，血中酸素飽和度が
正常であるにもかかわらず心拍が上昇するというこれまでにない症状も
呈していた。
同日午前４時３０分ころからのカルテには，「あえぎ呼吸が見られ，
ＨＲ１２０であるとのＣａｌｌあり。」，「ＨＲ１２０，１０秒に１回
程度のため息様の大呼吸を認めた。」，「吸痰などを行ってもあえぎ様
の呼吸は消失しなかった。」，「肺葉全体に渡り，紋状陰影が存在，肺
炎が左肺野全体に広がっていると考えられた。」などの記載がある。
同日午前５時５分ころに行われた血液検査結果によると，乳酸値は５
５．３ｍｇ／ｄｌとなっているが，これは通常の範囲の最高値（１８ｍ
ｇ／ｄｌ）の約３倍，エタノールの誤注入が始まる直前の値（３．７ｍ
ｇ／ｄｌ）の約１５倍の数値である。また，血清ＣＲＰ値（以下，単に
「ＣＲＰ値」という。）は２．５ｍｇ／ｄｌと極めて低値を示していた。
同検査結果からすると，Ａの容態の急激な変化については感染症以外の
原因を想定すべきであった。
同日午前６時３０分ころのカルテには，メイロンと蒸留水を静注する
も，その後も「あえぎ呼吸続いており」，「ＨＲも１２０のままであっ
た。」，「顔面のやや紅潮を認め，末梢は温かい状態であった。」など
の記載がある。
(イ)以上のようにこの期間におけるＡの症状，血液検査の数値は，敗血
症性ショックやリー脳症末期の症状では説明しきれないものであった。
同月２８日午後８時ころから同日午後１１時３０分ころまでの症状にこ
れらの症状がさらに加わったことを踏まえると，被告医師らは，人的な
過誤の可能性も考慮し，なおさらのこと医薬品，人工呼吸器などの医療
器具の点検を行うべきであった。特に，Ａの急変の内容を子細に検討す
れば呼吸器系すなわち人工呼吸器の異常に気付くことも十分可能であっ
た。人工呼吸器の異常が生命を左右しかねないことも考えると，人工呼
吸器についてはとりわけ点検すべき必要性が高かった。しかし，被告医
師らは，医薬品や人工呼吸器などの医療器具の点検を怠った。
(ウ)被告医師らは，Ａの症状は敗血症及び敗血症性ショックによるもの
で，そう診断することに合理性があったため，エタノールの誤注入を疑
うような事情はなかった旨主張する。
しかし，２月２９日午前４時３０分から午前７時ころ，Ａの症状は嘔
吐，顔面紅潮，末梢の温感など，敗血症及び敗血症性ショックによって
は通常見られないものも多く含まれていたし，このころのＣＲＰ値は，
Ａにしては低い値にとどまっており，敗血症性ショックを疑わせるよう
な数値ではなかった。
ところで，敗血症の確定診断は患者の血液培養で菌を検出することに
よってなされるが，Ａの場合，血液培養検査において細菌は検出されて
いない。
また，被告らは，敗血症の起炎菌としてヘシウム菌の可能性を主張す
るが，ヘシウム菌は病原性や毒性の弱いものであって，これを起炎菌と
して敗血症を発症したとは考えられず，ましてや敗血症性ショックに進
展することはありえない。
そして，同日午前７時ころ，被告Ｄ医師は，原告Ｃに対し，「何で急
にこのような状態になったのかわからないけれども，敗血症性ショック
ですね，ショック状態です。でも，ＣＲＰが２だからフォーカスがわか
らないけれど，今考えられるのはおしっこかな。でもおしっこでここま
でなるかな。」と述べ，被告Ｄ医師にしては珍しく迷っている様子だっ
たこと，カルテにおいて唯一感染症を示唆する記載である「膀胱バルー
ン挿入し，黄色の濁った尿が得られた。∼培養提出」との記載は，後に
被告Ｅ医師が無理矢理挿入したものであり，被告Ｅ医師のカルテ改ざん
であること，同日午前７時３０分ころに原告Ｃは，病室から出され，血
液の専門家や小児循環器の専門家など，原告Ｃが全く知らないような多
数の各専門医が病室を訪れ，被告Ｄ医師が意見を聞いていたことなどか
らすると，被告医師らがＡの症状について，そのころ敗血症性ショック
と確定診断していたとは考えられない。
以上の事実などからすると，Ａは，敗血症及び敗血症性ショックを発
症した事実はなく，被告医師らも敗血症性ショックとの診断に強い疑い
を抱いていたのであるから，これらを理由に被告医師らに過失がなかっ
たとすることはできないし，また，エタノール中毒によるＡの死亡に敗
血症などが影響を与えたということもない。
（被告京都大学・被告医師ら）
(ア)２月２９日午前６時ころ，被告Ｄ医師は，救急部の当直室で仮眠し
ていたところ，Ａの容態が急変した旨の連絡を受けて，Ａが入院してい
た病室に駆けつけ，被告Ｅ医師からＡの症状及び血液検査の結果などに
ついて報告を受けた。被告Ｄ医師は，その報告などから感染症が活発化
して代謝性アシドーシスの状態になっていると判断し，急激に代謝性ア
シドーシスになったこと，あえぎ呼吸，頻脈，血中ブドウ糖が正常値の
２倍以上の異常高値を示していたことなどからショック状態に陥ってい
るものと判断した。そして，そのように急激にショック状態を来すよう
な感染症は敗血症であると考えて敗血症性ショックを疑い，被告Ｅ医師
とともにその治療を開始した。その後，同日午前７時３７分ころまでの
間，Ａに昏睡状態，末梢冷感，血圧低下などの臨床所見が認められたた
め，被告Ｄ医師は，これまでの事情を総合し，敗血症性ショックと確定
診断した。そして，Ａからの採尿により黄色の濁った尿が得られ，その
尿から多数の白血球が認められたので，膿尿と判断し，細菌培養検査に
出したところ，大量のヘシウム菌が培養同定された。敗血症の感染経路
としては，このヘシウム菌による尿路感染症の可能性が高いが，肺炎か
ら伝播した可能性も完全には否定できなかった。
(イ)ところで，原告らが異常があったとするＡの症状は肺炎（感染症）
の悪化によって説明することが可能なものばかりで，そのような症状が
重畳的に起こってもなんら不思議なことはない。
したがって，被告医師らには敗血症及び敗血症ショックの他，人工呼
吸器の異常や医薬品の取り違え（エタノールの誤注入）について具体的
予見可能性がなく，したがって，人工呼吸器の異常や医薬品の取り違え
などを疑って，これを発見すべき注意義務まではなかった。したがって，
被告医師らには原告らが主張するような過失はない。
(ウ)原告らは，被告Ｄ医師が「何で急にこのような状態になったのかわ
からないけれども，敗血症性ショックですね，ショック状態です。でも，
ＣＲＰが２だからフォーカスがわからないけれど，今考えられるのはお
しっこかな。でもおしっこでここまでなるかな。」という趣旨の発言を
したと主張するが，被告Ｄ医師は，Ａの状態が敗血症性ショックと考え
られること，極めて厳しい状態にあることを説明したが，同発言をした
記憶はない。また，同発言内容自体，敗血症性ショックに疑問を呈した
ものではなく，その感染源がどこにあるか分からないと述べているに過
ぎない。
なお，Ａから採取した同日の血液培養検査の結果は陰性であるが，敗
血症であっても血液培養検査で菌が検出されない場合も多く，同陰性で
あったことから直ちに敗血症を否定できるものではない。
また，ＣＲＰ値の上昇は敗血症性ショックの診断基準に含まれていな
いから，その数値が低いからといって敗血症性ショックを否定すること
はできない。ＣＲＰ値は同日午後１１時１６分ころから上昇しているが，
それまでの数値も正常範囲の８倍前後で推移し，これらの数値から正確
に炎症の状態を判断することは困難である。
さらに，アルコール中毒症（エタノール中毒）になると，低血糖とな
るはずであるから，Ａのショック状態がエタノールによるものであると
すると，高血糖の説明がつかない。エタノールの影響によりショック状
態に陥るためには血中エタノールの濃度が致死量に近い値を示す必要が
あるところ，Ａがショック状態に陥った時点では血中エタノール濃度は
到底致死量には届いておらず，Ａのショック状態はエタノールによるも
のとはいえない。
ウ２月２９日午前７時ころからエタノール誤注入が発見されるまでの過失
などについて
（原告ら）
(ア)２月２９日午前７時ころ以降においては，上記ア，イの原告らの主
張で述べた事情に加えて，カルベニン，バンコマイシン，フルマリンと
いった抗生剤を次々と投与したが効果がなく，同日夜には抗生剤の投与
を中止したこと，ＣＲＰ値が同日深夜になっても微増にとどまり，敗血
症もしくは敗血症性ショックを裏付けるような数値になっていなかった
こと，Ａのあえぎ呼吸は３月１日の早朝まで継続していたことがあった。
(イ)したがって，被告医師らとしては，それ以前にも増して，敗血症も
しくは敗血症性ショック以外の疾病の発症を考えてその原因を究明する
とともに，人為的過誤の可能性も考慮し，医薬品の取り違えの他，特に
生命を左右しかねない人工呼吸器などの医療器具を点検する業務上の注
意義務があったのにこれを怠った。
（被告京都大学・被告医師ら）
敗血症性ショックはもともと致死率が高いうえに，Ａがリー脳症との長
い闘病生活で体力を消耗していたことからすると，敗血症性ショックとの
診断で開始した治療に対する反応が乏しいことは十分に予想できたことで
ある。Ａに対する抗生剤の中止は効果がないことが明白になったからでは
なく，Ａには無尿の状態が続いていたことから，このまま継続すると体内
に抗生物質が蓄積するおそれがあると考えたためである。また，２月２９
日におけるＣＲＰ値の検査値の動きやあえぎ呼吸の症状は，敗血症性ショ
ックとの診断と矛盾しないし，あえぎ呼吸は同日午後７時ころにはほぼ消
失している。
したがって，被告医師らに原告らが主張するような過失はない。
(5)説明義務違反（事故隠し）及び因果関係について
（原告ら）
ア被告医師らは，本件エタノールタンクの設置・管理，本件のエタノール
の誤注入のような明白な過誤があり，これによってＡ（患者）の生命，身
体に対する重大な結果の発生が予見される場合には，その事実を速やかに
原告らに報告し，その過誤が患者にいかなる影響を与えるのか，どのよう
な治療を行うのかを適宜説明し，今後の方針や治療内容などについて承諾
を得るべき注意義務がある。また，患者の生命，身体に重大な影響が考え
られる過誤が存在し，その後に患者が死亡したような場合には，その過誤
による影響を調査し，調査内容を患者の遺族らに報告すべき注意義務があ
る。
イ被告医師らは，Ａへのエタノールの誤注入の事実を知った３月１日午後
１１時ころには，直ちに原告らにそのことを告げるべき注意義務があった。
また，遅くともエタノールの誤注入の時期や量を知った同月２日の夕方こ
ろには，それによる影響，今後の方針や治療内容をＡの両親であった原告
らに説明して今後の治療内容などについて承諾を得るべき注意義務があっ
た。さらに，Ａが死亡した後には，速やかにエタノールの誤注入による影
響を調査し，その結果を原告らに報告する注意義務があった。しかし，以
下の事実からすると，被告医師らを含む京大病院ぐるみでエタノールの誤
注入の事実を隠蔽するなどしてそれらをいずれも怠ったことは明らかであ
る。
(ア)エタノールの誤注入の事実が原告らに対して誰からも伝えられなか
ったこと
原告らは，エタノールの誤注入が発覚した３月１日から被告Ｄ医師ら
が自宅を訪問し，同事実を述べた同月３日午後４時ころまでの間，エタ
ノールの誤注入を知っていた被告医師らを含む京大病院関係者から同誤
注入の事実を知らされなかった。また，被告Ｄ医師は，同エタノールの
誤注入の事実を述べた際も真実はＡがエタノール中毒で死亡したにもか
かわらず，エタノール中毒で死亡したのではない旨虚偽の事実を告げた。
また，原告らは，３月２日，被告Ｄ医師からＡの死亡診断書を渡され
たが，その際も被告Ｄ医師は，原告らにエタノールの誤注入を告げるこ
となく病理解剖を勧めた。仮にその時点で原告らが病理解剖に同意して
いたら，エタノールの誤注入によりＡが死亡したという事実は闇に葬ら
れていた可能性が高い。
(イ)死亡診断書の虚偽記載
被告Ｄ医師は，死亡診断書作成当時，Ａの直接死因について「急性エ
タノール中毒」であると認識していた。したがって，死亡診断書を作成
する際，直接死因として「急性アルコール中毒」と，死因の種類を外因
死のうち中毒によるものと各記載したうえ，エタノールの誤注入の事実
を記載した死亡診断書を原告らに交付すべきであった。しかし，被告Ｄ
医師は，死亡診断書にはＡに対するエタノールの誤注入について一切記
載せず，死因について「急性心不全」と虚偽の診断書を作成した。
仮に被告Ｄ医師が敗血症性ショックによりＡが死亡したと考えていた
のであれば，死亡診断書の直接死因欄に「敗血症性ショック」と書くは
ずである。直接死因を，何ら死因を明らかにしない「急性心不全」との
記載にしたのは，後に死因が明らかになれば責任を追及されるおそれが
あるので，それを逃れるためであった。
(ウ)カルテにエタノールの誤注入について記載がなかったこと
本来，エタノール誤注入の事実が発覚した時点で，それがＡの容態に
影響を与えたか否かにかかわらず，その事実はカルテに記載されなけれ
ばならない。
しかし，被告医師らは，エタノールの誤注入がＡの容態に影響を与え
たことを認識していたにもかかわらず，本件事故が発覚した後に４頁に
もわたってカルテを記載しながらその事実を一切記載していない。
３月２日の欄にエタノールの誤注入について記載されているが，この
欄だけ不自然に違う頁に書かれており，同部分が実際に３月２日に書か
れたのか疑わしい。
(エ)看護記録・申し送りノートに誤注入の事実の記載がないこと
被告看護師らは，エタノールの誤注入が発覚した後からＡが死亡する
までの間の看護日誌・看護記録・申し送りノートに本来記載されるべき
エタノールの誤注入の事実を記載していない。本件で被告となった被告
看護師らにも事故隠蔽の意図があった。
ところで，経過記録の３月２日の欄には，エタノールの誤注入の事実
が記載され，「詳細は２号紙へ」との記載がある。しかし，２号紙は本
件で提出されていないところ，実際には「２号紙」に詳細が記入された
にもかかわらず，被告らにとって不利な内容であったため，隠蔽された
のではないかと疑わざるを得ない。
(オ)カルテの改ざんがあること
カルテの記載からすると，２月２９日７時３７分の欄の「注射の痛み
に対する反応は認められなかった」という一文，「膀胱バルーン‥‥‥
培養提出」という一文，同日午後４時３０分の欄の「あえぎ呼吸がほぼ
消失した」との一文は，いずれも後から不自然に挿入されたものである。
Ａに対するカルテを見ると，エタノールの誤注入前には，後から挿入
されたり，順番がおかしくなっている箇所は一つもないが，同注入後は
上記のように不自然な挿入箇所が複数存在し，しかもそれがすべて被告
医師らの主張を裏付ける記載になっている。このような各記載態様，内
容からすると，同不自然に挿入された部分も含めて被告医師らによって
カルテの改ざんがなされたことが明らかである。
(カ)血液検査の放棄
エタノールの誤注入がＡの容態に及ぼした影響を調べるためには，Ａ
から採取した血液の血中エタノール濃度を測定する必要がある。しかし，
被告Ｄ医師は，エタノールの誤注入を知った約１２時間後である３月２
日の午前１１時ころになってはじめてＡの血液の採取及び検体（血液）
の保存を指示したが，採った血液の血中エタノール濃度検査をしていな
い。
仮に京大病院内で同血中エタノール濃度検査を行うことができず，外
部に検査を依頼すれば１０日から１３日かかり，検査結果がＡの生存時
に間に合わないとしても，本件事故の事実調査や原告らへの説明のため
には血中エタノール濃度を調べることは必要不可欠であった。
(キ)記者会見における虚偽の報道
京大病院関係者らは，Ａの死亡後に行われた記者会見において，エタ
ノールの誤注入が起きた直前の２月２４日にはＡの症状が安定していた
にもかかわらず，非常に厳しい状態にあったとか，本件事故の公表が遅
れた理由について家族を説得するのに時間がかかったとか，Ａが１０年
以上前から人工呼吸器を装着していたなどと虚偽の事実を発表している。
ウ原告らは，被告医師らの事故隠しという上記注意義務違反行為により精
神的苦痛を被った。
（被告京都大学・被告医師ら）
ア医療過誤が発生した場合に，その医療過誤が患者の病状に影響を与えて
おり，それに対する治療行為が必要であると判断された場合であればとも
かく，本件のようにエタノールの誤注入がＡの病状に影響を与えた可能性
が小さく，これに対する治療の必要性がないと判断されたような場合は医
療過誤との関係で患者の同意を得るべき対象がなく，同同意を得る必要性
がない。したがって，原告らが主張するような診療契約上，また，条理上
の説明義務は発生しない。
イ２月２９日，被告医師らは，Ａの病状が急変した後，これが敗血症性シ
ョックによるものであると判断できることやそれによるＡの死の可能性に
ついて何度も説明していた。加えて，被告医師らは，３月３日，原告らの
自宅で同人らに対し，エタノールの誤注入の事実を説明し，病理解剖を勧
めるとともに被告京都大学関係者が本件事故について，所轄警察署に連絡
した。
以下の事情からすると，被告医師らは，誠実に対応し，エタノールの誤
注入の調査や原告らに対する同調査結果の報告は十分になされたといえる
し，被告医師らを含む京大病院関係者の誰にも「事故隠し」の意思がなか
ったことは明らかである。
(ア)原告らへの報告が３月３日午後４時ころになったこと
被告Ｄ医師は，３月１日午後１１時ころにＡに対するエタノールの誤
注入を聞いたが，その時点では何時から，どれくらいの量のエタノール
が注入されていたのか不明であったため，被告Ｆ師長の調査で事実関係
が明らかになってから原告らに知らせたほうが良いと判断した。患者や
家族への説明は治療上，緊急を要する事柄でないため，事実関係の調査
を待ったことで多少説明の時期が遅れたとしても，それは医師の裁量の
範囲内の行為というべきである。
被告Ｄ医師が被告Ｆ師長から調査報告を受けたのは３月２日午後６時
ころであるが，そのころには既にＡの死が間近に迫っていたこともあっ
て，必死の思いで看病をしている原告らに対し，直ちにエタノールの誤
注入の事実を知らせることを迷った。そして，同日午後７時５４分にＡ
は死亡するに至ったが，被告Ｄ医師は，原告らが，Ａが死亡して大きな
悲しみに打ちひしがれていることから，直ちにエタノールの誤注入の事
実を告げて気持ちを一層混乱させるのは忍びないと考え，他の教授らと
協議のうえ，できるだけ早く，遅くとも初七日までに原告らにそのこと
を説明することにした。
(イ)死亡診断書の記載について
被告Ｄ医師は，Ａに対する死亡診断書作成当時，Ａの死因について敗
血症性ショックによる「病死及び自然死」と判断しており，急性エタノ
ール中毒死とは判断していなかった。したがって，直接死因として「急
性エタノール中毒」と記載することは不可能である。また，エタノール
によって死期を早めた可能性はあるとしても，その可能性は小さいと判
断していたから，それがＡの死亡に「重大な影響を及ぼしている」とは
認識していなかった。以上のことからエタノールの誤注入について死亡
診断書に記入する必要性があると考えなかった。
被告Ｄ医師は，老年科教授室において，教授らに死因について敗血症
性ショックでいいかと尋ねたのに対し，「急性心不全でいいのではない
か」と指摘されたため，死亡診断書の直接死因欄に「急性心不全」と記
載したのであって，隠蔽の意思は全くなかった。
(ウ)カルテにエタノールの誤注入についての記載がないこと
３月１日午後１１時ころ，被告Ｄ医師がカルテにエタノールの誤注入
の事実を記載しなかったのは，それによる影響が少ないと判断したため
であって，同事実を隠すためではなかった。エタノールの誤注入の時期
及び量がある程度明らかになった３月２日のカルテには同事実を記載し
ている。そもそもカルテは患者に見せるために記載しているものではな
く，したがって，そこへの記載の有無と原告らに対する説明義務とは何
ら関係がない。
Ａは，エタノールの誤注入が発覚した時点において，それを前提とす
る新たな治療を行うことができる症状ではなく，エタノールの影響が予
見できる状況でもなかった。
以上のことからすると，エタノールの誤注入という事実はカルテの必
要的記載事項とはいえなかった。
(エ)看護記録・申し送りノートにエタノールの誤注入の事実の記載がな
いこと
被告看護師らが看護記録などにエタノールの誤注入の事実を記載しな
かったのは，本件事故当時，医療事故が発生した場合に，それを記録す
るという習慣がなく，教育もされていなかったためである。
また，エタノールの誤注入の時期及び量がある程度明らかになった３
月２日の看護記録にはそのことが記載されている。
(オ)カルテの改ざんはないこと
原告らがカルテの改ざんと主張する部分は，いずれもカルテ記載後に
行った検査結果や被告Ｄ医師との会話に基づき思い出した症状を，被告
Ｅ医師が当日のうちに書き加えたに過ぎず，エタノールの誤注入が発覚
する前に記載したものである。一連の事項を記載した後で見直しをし，
記載漏れがある場合に記載漏れした事項を書き加えることは日常しばし
ば起こり得ることである。
(カ)血液検査について
Ａから採取した血液の検査を行わなかったのは，同検査を依頼しても
その結果が出るのに１０日ないし１３日かかることが予想され，Ａの生
前に間に合わないと考えたためで，その代わり，採取した血液を検体と
して冷凍保存した。ところで，司法解剖以前のＡの血液について，血中
エタノール濃度が鑑定されているが，このような鑑定が可能となったの
は，被告医師らが採取した血清の残りを保存したり，エタノール検査用
の血液を保存していたためで，このような事実は原告らの主張する「事
故隠し」と矛盾する。
(キ)記者会見について
京大病院が行った３月７日の記者会見で一部不正確な発表があったこ
とは事実であるが，同記者会見は既に本件事故について警察の捜査が始
まった以降の時期であった。
(6)損害
（原告ら）
ア積極損害
(ア)葬儀費用１６３万３７２０円
(イ)死体検案書代５０００円
イ逸失利益３０２９万７９９７円
３５０万１８４９円（平成１１年度賃金センサス女子労働者学歴計に平
成１２年度の女子増加率１．４％を加えた金額）×（１−０．５〔生活費
控除〕）×１７．３０４（ライプニッツ係数）＝３０２９万７９９７円
Ａは死亡当時１７歳であったところ，本件事故により死亡することがな
ければ，将来飛躍的に進歩した医療技術によりリー脳症が治癒し，症状が
改善された可能性は十分にあった。
仮に全額の逸失利益の賠償が認められないとしても，本件事故により新
しい医療技術によるリー脳症の治療を受ける機会を奪われたことは慰謝料
算定において考慮されるべきである。
ウ死亡慰謝料７０００万円
（ただし，Ａが被った精神的苦痛に対する死亡慰謝料及び原告らが被っ
たＡ死亡に伴う精神的苦痛に対する慰謝料をあわせて）
(ア)被告らの過失の重大性
エタノールの誤注入という本件事故は，患者に対する医薬品の種類に
間違いがないかどうか，容器であるタンクのラベルなどを確認しさえす
れば容易に防げた事故であり，被告Ｌ看護師，被告看護師らの過失は極
めて重大である。
また，本件事故は，被告Ｌ看護師及び被告看護師らの単純な過失が契
機となっているが，単なる個人のミスで評価できるものではなく，その
背景には被告看護師長らの薬剤管理体制及び監督の不備がある。
さらに，被告医師らは，Ａの血液検査の結果及び症状などから人工呼
吸器の異常や医薬品の取り違えなどを疑って，容易にエタノールの取り
違えなどの原因を発見し，適切な処置をすることにより，Ａの死を防止
することができた。
被告らの過失の重大性は，Ａ及び原告らに対する慰謝料算定において
十分に考慮されるべきである。
(イ)本件事故によりＡが多大な苦痛を受けたこと
本件事故が，Ａを１７歳の若さで死亡させるというあまりにも重大な
結果を招いたことはいうまでもない。それに加えて，Ａは，エタノール
が誤注入されたその当初から死亡するまで長時間にわたってエタノール
を強制的に吸引させられるという耐え難い苦痛を受けた。Ａが受けた同
苦痛はＡに対する慰謝料算定において十分に考慮されるべきである。
(ウ)原告らの被った精神的苦痛
原告らがＡの病気の治療と養育にかけてきた熱意とその月日からもう
かがえるように，原告らとＡとの関係は通常の親子関係を遙かに超えた
極めて緊密なものである。
原告らがＡを失った悲しみは計り知れず，その精神的苦痛は極めて大
きい。
(エ)被告ら京大病院関係者による事故隠しの悪質性
被告ら及び京大病院関係者によって，エタノールの誤注入について，
組織的な事故隠しが行われたが，このような京大病院の対応は極めて悪
質なものであり，医療従事者として有すべき良心や誠意を全く欠いてい
る。この点もＡに対する死亡慰謝料の算定において十分に考慮されるべ
きである。
(オ)以上の(ア)ないし(エ)を踏まえると，慰謝料としては７０００万円
が相当である。
エ弁護士費用１０１９万３６７１円
被告Ｌ看護師，被告看護師ら及び被告看護師長らの上記行為と相当因果
関係がある弁護士費用としては上記アないしウの合計額１億０１９３万６
７１７円の１割相当額である１０１９万３６７１円が相当である。
オ説明義務違反にかかる慰謝料２００万円
被告医師らを含む京大病院関係者による事故隠しにより原告らは，精神
的苦痛を被ったが，同苦痛を慰謝するための慰謝料は２００万円を下るこ
とがない。
（被告ら）
ア積極損害
知らない。
イ逸失利益
Ａは，今回の入院時点で既にリー脳症の進行によって寝たきりの状態に
陥っており，もともと稼働能力がなかった。したがって，Ａに逸失利益相
当の損害が認められる余地はない。
ウ死亡慰謝料
(ア)被告Ｌ看護師に過失があることは争わない。しかし，その余の被告
看護師ら及び被告看護師長らに過失はなく，また，被告医師らにも過失
がないため，被告Ｌ看護師以外の被告らの過失が重大であるとして慰謝
料が増額されることはない。
Ａの死亡が重大な結果であることは間違いない。しかし，本件事故当
時のＡの症状はリー脳症の末期症状で，容態がいつ急変してもおかしく
ない状態にあったこと，Ａは，血中エタノール濃度が致死量に達する前，
既に敗血症性ショックを併発していたこともあってエタノール中毒によ
る肉体的苦痛を感じないで済んだと考えられること，Ａは，エタノール
の誤注入がなかったとしても敗血症性ショックにより同じころに死亡し
たと考えられることなどの事情も，慰謝料算定において，考慮されるべ
きである。
Ａを失ったことによる原告らの悲しみが計り知れないことは確かであ
るが，もともとＡの死期は近かったといえるから，Ａの死自体による悲
しみは避けることができなかったし，１歳未満でリー脳症を発症したＡ
が１７歳まで生存することができたのは被告Ｄ医師を始めとする京大病
院医師らの努力によるところが大きい。
原告らの主張する「事故隠し」は，原告らの誤った思い込みであるう
え，原告らが独立の請求として主張する請求原因としての説明義務違反
事実と重なるため，同請求と死亡慰謝料としての請求の両方で請求する
のは二重請求にあたる。
(イ)死亡慰謝料の算定にあたっては，死亡により失われた生命の長さに
よって精神的苦痛に大幅な差異がある。本件のエタノールの誤注入当時，
Ａの生命予後は極めて不良であった。したがって，死亡慰謝料の算定に
あたってはこの点を十分に考慮すべきである。
エ弁護士費用
争う。
原告らが本訴を本件原告ら訴訟代理人（同訴訟復代理人を含む。）であ
る弁護士らに依頼したことは認めるが，その余は知らない。
オ説明義務違反にかかる慰謝料
原告らは，「事故隠し」があった旨主張するところ，同主張は原告らの
誤った思い込みである。したがって，原告らに精神的損害が発生する余地
はない。ところで，被告医師らが原告らに対し，エタノールの誤注入を直
ちに知らせなかったのは原告らへのいたわりの気持ちとともに当時エタノ
ールがＡの死に重大な影響を及ぼしていると判断するだけの医学的根拠が
なかったからである。
第３当裁判所の判断
１上記基礎となる事実など，証拠（甲Ａ３，Ｂ２，４４，４５ないし４８，５
０，５２，５４，５５，５９，６４，６７，７０，７２ないし７４，７７，７
９，８０，８４，９０，９１，９３，１８８の①ないし⑤，１９０，１９１，
乙Ａ１，２，丙Ａ４，５，戊Ａ１，己Ｂ２，１０，庚Ｂ６，原告Ｂ，被告Ｄ医
師，被告Ｅ医師，被告Ｈ看護師，被告Ｊ看護師，被告Ｉ看護師，被告Ｋ看護
師）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる。
(1)最終入院後人工呼吸器が装着されるに至った経緯など
アＡは，平成１１年１０月２５日，胃食道逆流症，嚥下性肺炎による嘔吐，
発熱により北病棟３階に入院した（乙Ａ１〔５，１１丁〕，乙Ａ２〔１，
４，６丁〕）。
イその後，同年１２月２０日の準夜帯（午後４時∼午前０時３０分）にお
いて，Ａに口唇蒼白，あえぎ呼吸などの症状が見られたため，血液ガス分
析検査が行われたところ，同検査の結果，血中二酸化炭素濃度（ＰＣＯ
２）が異常高値（８０．３ｍｍＨｇ）を示したため，呼吸不全と診断され，
同月２１日午前２時ころ，人工呼吸器（サーボ３００Ａ）が装着された
（乙Ａ１〔５５，５６，１４４丁〕，乙Ａ２〔３４丁〕，弁論の全趣旨）。
同月２２日，ＳａＯ２は概ね９９％を示し，自発呼吸１４回を含めた呼吸
数も２０回となり，呼吸状況に改善が認められたため，午前１１時５０分
ころ，人工呼吸器の使用が中止された（乙Ａ１〔５９丁〕，乙Ａ２〔３６
丁〕）。
同月２４日午後０時ころの血液ガス分析検査の結果，再びＰＣＯ２が９
６．５ｍｍＨｇと異常高値を示した。そこで，被告Ｄ医師は，原告らと話
をしたうえ，同日午後６∼７時ころ，Ａに再度血液ガス分析検査を行い，
その結果ＰＣＯ２が９０∼１００ｍｍＨｇを超えるようであれば人工呼吸
器を装着することとされた。そして，同日午後７時ころの血液ガス分析検
査の結果，ＰＣＯ２が１０１．３ｍｍＨｇと異常高値を示したため，Ａに
対し，再び人工呼吸器（サーボ３００Ａ）を使用した。（乙Ａ１〔６０，
６１，１４８丁〕，乙Ａ２〔３８丁〕，弁論の全趣旨）
ウＡは，その後，継続して人工呼吸器（サーボ３００Ａ）を使用するよう
になったが，２月１３日，Ａの症状が安定すれば，早期に在宅用の人工呼
吸器に変更することが予定された。
同月１６日午前１１時３０分ころ，Ａが使用していた人工呼吸器がサー
ボ３００Ａから在宅用のＰＬＶ−１００へ切り替えられた（乙Ａ１〔９７
ないし９９丁〕，乙Ａ２〔７８丁〕，弁論の全趣旨）。人工呼吸器を在宅
用に切り替えた後，Ａの血中酸素飽和度（ＳｐＯ２）がしばしば低下する
症状が現れるなど，呼吸管理がうまくいかなくなったため，同月２２日午
前１１時ころ，在宅用の人工呼吸器（ＰＬＶ−１００）から再びサーボ型
の人工呼吸器（サーボ３００Ａ）に変更された。その後，Ａが使用してい
た同人工呼吸器をＩＣＵに返却しなければならなくなったため，同月２４
日午後４時１０分ころ，それまで使用していたものより旧式のサーボ９０
０Ｃという人工呼吸器に変更された。（甲Ｂ４４，４５，乙Ａ１〔１００
ないし１０８丁〕，乙Ａ２〔７８，７９丁〕，弁論の全趣旨）
(2)人工呼吸器（サーボ９００Ｃ）の仕組みについて
Ａの気管切開部位と人工呼吸器（サーボ９００Ｃ）とは２本の回路で接続
されており，一方の回路からＡの肺に空気が送り込まれ（吸気回路），他方
の回路から空気が排気される（呼気回路）という仕組みになっていた。その
際，人工呼吸器から送り込まれる空気に適度な湿度を与えるため，吸気回路
を加温加湿器上部の滅菌精製水が入っているチャンバーが装着された加温加
湿器を経由させるようになっていた。同加湿に使用する滅菌精製水は時間の
経過と共に消費されることから適宜補充する必要があったため，Ａ担当の看
護師らは，本件事故までは随時，５００ｍｌボトルを人工呼吸器の近くに設
置し，同ボトルから直接もしくは注射器を使用して滅菌精製水をチャンバー
に注入していた。ところで，本件事故当時使用されていたチャンバーは子供
用で滅菌精製水の注入上限が２１０ｍｌのものであって，チャンバー上部に
は同注入上限を示す「ＭＡＸ」ラインが幅３ｍｍで表示されていたところ，
本件事故の際も含めて被告看護師らは，概ね「ＭＡＸ」ラインの下限ないし
そこから約３ｍｍ下方に注入した滅菌精製水の水線が来た場合に５００ｍｌ
ボトルから５０ｍｌ用の注射器を用いて滅菌精製水を吸引したうえチャンバ
ーに補充していた。（甲Ｂ４５ないし４７，５９，弁論の全趣旨）
(3)被告Ｌ看護師が精製水タンクとエタノールタンクを取り違えた経緯など
２月２８日，日勤勤務であった被告Ｌ看護師は，同日の午前中，夕方には
Ａが使用していた人工呼吸器の吸引チューブの洗浄と消毒に必要な５００ｍ
ｌボトルを交換しなければならないと考えたことから，同ボトルを探すため，
これまで同ボトルが保管されていた調乳室を探したが，同部屋で普段，同ボ
トルが置かれてある場所に１本も見当たらなかった。そこで，北病棟３階の
看護師詰所に戻り，そこにいた被告Ｇ副師長に滅菌精製水が見当たらないこ
とを伝えた。（甲Ｂ９０，庚Ｂ６）
被告Ｇ副師長は，被告Ｌ看護師とともに北病棟３階の処置室に行って滅菌
精製水を探したが，処置室にも滅菌精製水はなかった。そこで，被告Ｇ副師
長は，被告Ｌ看護師に調乳室を探すよう指示した（甲Ｂ７７，９０，庚Ｂ
６）。
被告Ｌ看護師は，調乳室に向かう途中に会ったその日のリーダー看護師で
あるＭ看護師とともに再度調乳室を探したが，やはり５００ｍｌボトルは見
当たらなかった。その際，Ｍ看護師が被告Ｇ副師長に相談しようなどと言っ
たことから，被告Ｌ看護師は，再度被告Ｇ副師長のもとに行ったところ，被
告Ｇ副師長は，被告Ｌ看護師に，「下のを使ったら」などと言った。そこで，
被告Ｌ看護師は，被告Ｇ副師長の同言葉を５００ｍｌボトルではなく精製水
タンクを使用するようにとの指示と理解し，再度調乳室に行き，調乳室に入
って左側の床に置いてあった白い容器（実際にはエタノールタンク）を精製
水タンクと思い込み，滅菌精製水が要るときはこれを使えばよいと考えた。
（甲Ｂ９０，庚Ｂ６，弁論の全趣旨）
その後，被告Ｌ看護師は，同日午後４時３０分ころから被告Ｉ看護師，被
告Ｈ看護師に申し送りを行い，それが終了した午後５時ころからＡが入院し
ていた病室でカテーテルなどの交換品の準備を行ったが，その際，滅菌精製
水が必要となったため，上記精製水タンクと思い込んでいた本件エタノール
タンクを同容器のラベルなどを確認することもなくＡの病室へ持ち込み，Ａ
が使用していた人工呼吸器の置いてあるワゴンの下棚に設置した。（甲Ｂ９
０，９１，弁論の全趣旨）
(4)エタノールがチャンバーに誤注入された経過など
ア被告Ｌ看護師は，本件エタノールタンクを持ち込んだ後，同日午後６時
ころ，同エタノールタンクから約３０ｍｌのエタノールを吸引し，エタノ
ール注入表記載のとおりそれをチャンバーに１回注入した（甲Ｂ８９，９
１）。
イ同日の準夜勤務であった被告Ｈ看護師は，同日午後３時３０分ころ出勤
し，午後４時３０分ころに被告Ｌ看護師からＡについて，人工呼吸器がサ
ーボ３００Ａからサーボ９００Ｃに変更になったこと，少し痰が多いこと
及び微熱があることなどの申し送りを受けた。
被告Ｈ看護師は，同日午後８時ころ，Ａが嘔吐したということでナース
コールにより病室に行ったが，その際のＡの症状は顔色が赤く，脈拍が早
いという状態であった。また，同じころ，被告Ｅ医師も訪室し，原告らに
対し，感染により熱が出ていると考えられる旨，治療として抗生剤を投与
する旨説明をした。
被告Ｈ看護師は，同日午後９時ころＡを訪室し，エタノール注入表記載
のとおり約２５ｍｌのエタノールを本件エタノールタンクから吸引し，そ
れをチャンバーに１回注入した。その際，Ａが使用していた人工呼吸器の
吸気対象の空気を加湿するために使用する滅菌精製水の容器が５００ｍｌ
ボトルではなく，タンクに変わっていることに気付いた。また，人工呼吸
器で使用されていたチューブ内の水滴が多いと感じたが，そのことを誰に
も報告しなかった。
そして，同日午後１０時ころから，Ａが使用していた人工呼吸器から何
らかの問題があることを示すアラームが１０分から１５分に１回くらいの
間隔で鳴ったところ，被告Ｈ看護師は，その原因が分からなかったものの
その都度，Ａに対して痰の吸引処置をした。
午後１０時３０分ころ，カニューレ横の空気漏れがひどくなったため，
被告Ｅ医師は，空気漏れを防ぐ趣旨でカニューレを交換し，カフを膨らま
せる処置をとった。
同日午後１１時ころ，被告Ｅ医師が訪室し，被告Ｈ看護師に対し，カニ
ューレ付近の空気漏れがあったので，カニューレを交換し，カフの圧を上
げるなどの処置をしたと説明した。その後，被告Ｅ医師と被告Ｈ看護師は，
Ａに対して痰の吸引や体位変換といった処置を行った。その際，被告Ｈ看
護師は，Ａの心拍数が異常に高かったこと，頬が紅潮していたことについ
て違和感を覚えた。被告Ｅ医師は，被告Ｈ看護師に対し，Ａの左の肺に雑
音があるので，左を上にした体位をとらせるよう指示した。なお，人工呼
吸器のアラームは，同日午後１１時ころに上記処置のため呼吸器を外した
ため鳴り止んだ。
同日午後１１時３０分ころのカルテには，「気道内圧上昇とＳａＯ２の
７０台への低下認める。吸引を行うと粘調な痰が塊で引けた。吸引を２∼
３回繰り返した後，Jackson-Leaseにてbaggingを行い，ＳａＯ２は１００
％まで上昇。その後人工呼吸器につなぐとＳａＯ２は１００から９９％に
てkeep。しばらくすると左肺野にて気管支狭窄音が聴取されるため，吸引
を行うが，少量の白い泡状のゼクレートが引けるのみ。吸引後も気管支狭
窄音が続くため，左上側臥位にて様子を見るとＳａＯ２は９５∼９３％に
て経過。tappingを２回行うもＳａＯ２の変化なし。ＳａＯ２が９５％前
後を保てていること，吸引にてもあまりゼクレートが引けないことより，
左上側臥位にしたまましばらく経過を見ることにする」旨の被告Ｅ医師の
記載がある。
また，原告らが見た限りでも，Ａは顔が赤く，唇を出してしんどそうな
様子であり，Ｓａ０２が６０台に下がり，心拍数が８０台と多くなってい
た。
なお，原告Ｂは，普段は午後９時ころには帰宅するところ，この日はＡ
の症状が悪かったこともあって，同時刻以降も病室におり，原告Ｃは，１
人までは泊まり込みの看病を認められていたため，普段どおり泊まり込み
で看病をしていた。
同日午後１１時４５分ころ，被告Ｈ看護師は，エタノール注入表記載の
とおり約３５ｍｌのエタノールを本件エタノールタンクから吸引し，それ
をチャンバーに１回注入した。
（甲Ａ３〔１２１丁〕，Ｂ６４，１９０，乙Ａ１〔１１３丁〕，原告Ｂ，
被告Ｈ看護師，被告Ｄ医師，弁論の全趣旨）
ウ２月２９日，深夜勤務であった被告Ｌ看護師は，被告Ｈ看護師からＡの
容態が悪くなったことなどについて引き継ぎを受けた。
その後，被告Ｌ看護師は，同日午前１時３０分ころ，Ａを訪室し，口や
気管の吸引をした後，エタノール注入表記載のとおり約３０ｍｌから３５
ｍｌのエタノールを本件エタノールタンクから吸引し，それをチャンバー
に１回注入した。また，原告Ｂは，このころ，カニューレからの空気漏れ
の音を聞いた。
被告Ｌ看護師は，同日午前２時ころにもＡを訪室したが，この時のＡの
症状は口から空気漏れを起こしていたが，自発呼吸が見られ，あえぎ呼吸
が始まっていた。同看護師は，この時も，口と気管の吸引をした後，エタ
ノール注入表記載のとおり約３０ｍｌから３５ｍｌのエタノールを同エタ
ノールタンクから吸引し，それをチャンバーに１回注入した。
被告Ｌ看護師は，同日午前３時ころにもＡを訪室し，口と気管の吸引を
した後，エタノール注入表記載のとおり約３０ｍｌから３５ｍｌのエタノ
ールを同エタノールタンクから吸引し，それをチャンバーに１回注入した。
なお，原告Ｂは，いつもの帰宅時間よりも遅く，Ａが寝入ったのを確認し
て，同日午前３時３０分ころ帰宅した。
被告Ｌ看護師は，同日午前４時ころ再びＡを訪室したが，その時のＡの
症状は依然としてあえぎ呼吸が続き，体温が３５．８度（平熱３３度程
度），脈拍が１分間に１２０回（通常の心拍数は６０回前後），呼吸数が
１分間に３０回と悪くなっていたため，被告Ｅ医師を呼ぶことにした。そ
して，同病室を出る際に，エタノール注入表記載のとおり約３０ｍｌから
３５ｍｌのエタノールを同エタノールタンクから吸引し，それをチャンバ
ーに１回注入し，その後，自宅にいた被告Ｅ医師にＡの同症状を連絡した。
被告Ｅ医師は，自宅が京大病院から歩いて１０分くらいのところにあった
こともあって，同日午前５時ころまでには北病棟３階に駆けつけ，Ａに対
して血液ガス分析などを行い，同検査結果（血液ｐＨ，乳酸値や血中ブド
ウ糖は別紙代謝性アシドーシスの指標（血液ｐＨ，血液過剰塩基，血中乳
酸）と血中ブドウ糖記載のとおり）や当時，Ａには感染症のリスクが高か
ったことから，Ａを敗血症と診断し，同診断とともにＡの容態が急変した
ことを，同日，救急部で当直をしていた被告Ｄ医師に連絡した。被告Ｄ医
師は，被告Ｅ医師からの同連絡を受けて同日午前６時３０分ころには北病
棟３階に駆けつけた。
被告Ｄ医師は，原告Ｃに対し，Ａの症状について，敗血症性ショックで
あること，あえぎ呼吸がみられるようになると半日で亡くなる人もいるな
どと説明をした。これを聞いた原告Ｃは，しばらく北病棟３階看護師詰所
前のソファで涙を浮かべるという状態であった。
被告Ｌ看護師は，同日午前５時ころ，午前６時ころ，午前７時ころ，Ａ
を訪室し，口と気管の吸引をした後，エタノール注入表記載のとおり同各
機会に約３０ｍｌから３５ｍｌのエタノールを上記エタノールタンクから
吸引し，それをチャンバーに注入したが，この３回の注入のうち，２回は
注入量約３０ｍｌから３５ｍｌのエタノールを２回分注入し，後の１回は
同１回分を注入した。
ところで，胸部レントゲン上，肺葉全体にわたり，紋状陰影が存在し，
肺炎が左肺野全体に広がっていたところ，被告Ｅ医師は，２月２９日のカ
ルテに，上記Ａの症状や各種検査結果も踏まえて，「４：３０頃よりあえ
ぎ呼吸が見られ，ＨＲ１２０であるとのＣａｌｌあり。病院到着後ＨＲ１
２０，１０秒に１回程度のため息様の大呼吸を認めた。ＶＧＡ施行したと
ころ（５：００過ぎ），ｐＨが７．３７０，ＰＣＯ２が３１．０，ＰＯ２
が５９．０，乳酸値が５５．３（高値），ＢＥが−６．４であるため，Ｐ
ＣＯ２の低下を認めるため，それまでＶｍｉｎ２．８ｌであったのをＶｍ
ｉｎ２．２ｌとし，ＦｉＯ２を２５％→３５％へ増加。ＳａＯ２は１００
％から９９％を維持。吸痰等を行ってもあえぎ様の呼吸は消失しなかった。
胸部単純レントゲンにて左肺に肺葉全体に渡り，紋状陰影が存在，肺炎が
左肺野全体に広がっていると考えられた。生化学にて，ＣＲＰ２ｍｇ／
ｄｌと↓。再び採血を行ったところ（６：０５），乳酸値が５５．６，ｐ
Ｈが７．２８７，ＰＣＯ２が３９．６，ＰＯ２が６７．２と代謝性アシド
ーシスを認め，６：３０頃，メイロン２８ｍｌ＋蒸留水２８ｍｌゆっくり
静注。静注後も，あえぎ様呼吸続いており，ＨＲも１２０のままであった。
顔面のやや紅潮を認め，末梢は温かい状態であった。」との記載をした。
また，２月２８日午後１１時から２９日午前７時までの看護記録（経過
記録Ｂ）には，「今後，尿量少なくなる恐れあり，尿バ挿入。挿入直後，
流出見られるも，白いモロモロの混濁あり。膀胱洗浄す。」との記載があ
る。
（甲Ａ３〔１２１丁〕，Ｂ６４，８４，１９０，乙Ａ１〔１１３丁〕，
２〔８１丁〕，丙Ａ４，５，原告Ｂ，被告Ｄ医師，被告Ｅ医師，弁論の全
趣旨）
エ２月２９日，日勤勤務であった被告Ｊ看護師は，同日午前８時ころ，被
告Ｌ看護師からＡの症状について，重症で，敗血症性ショックの疑いがあ
る，血圧低下に要注意であるなどとの引き継ぎを受けた。
被告Ｊ看護師は，同日の勤務中，エタノール注入表記載のとおり２回程
度合計９０から３００ｍｌのエタノールを本件エタノールタンクから吸引
し，それをチャンバーに注入した。その際，通常より注入する量が多いと
感じていた。
原告Ｂも同日午前中，Ａの容態が急変したとの連絡を受けて昼前にＡの
病室に到着した。そして，原告らは，被告Ｄ医師からＡの容態の急変につ
いて，敗血症性ショックと考えられ，生命が危険な状況にある旨の説明を
受けた。同日午後４時ころには，無尿になっていることもあり，親類など
連絡をとる必要のある人があればとってくださいなどとの説明を受けた。
被告Ｅ医師は，上記ウのカルテの記載に続いて，Ａの症状，各種検査の
結果，Ａに対する処置などとして「７：３０∼ソルメドロール５００ｍｇ
／３０ｍｉｎ点滴静注，皮肉反応後フルマリン１ｇ静注，バンコマイシン
２００ｍｇを１時間にて点滴静注，ソルメドロールの静注にても，やや心
拍低下（１１７程度）したものの，特に効果認めず。抗生剤の作用増強を
ねらって，ヴェノグロブリン２５００ｍｇ（５０ｍｌ／Ｈ）を２０ｍｌ／
Ｈにて点滴静注。７：３７のＶＧＡにて乳酸値が６７．６，ｐＨが７．３
１５，ＰＣＯ２が４２．６，ＰＯ２が６６．６，ＢＥが−４．８。注射の
痛みに対する反応は認められなかった。Ａライン確保を試みるも困難であ
り，末梢の冷感が認められる様になってきたため，イノバン５流速，ドブ
トレックス５流速にて開始。Ａライン（イノバン６０ｍｇ，ドブトレック
ス６０ｍｇ，１０ｍｌ／Ｈ）確保後も，血圧５０弱／３０台と低いため，
イノバン１０流速，ドブトレックス１０流速へアップ。その後イノバン１
０流速，ドブトレックス２０流速へ変更。Ａラインの波形にて頂値が下が
っており，波形がきれいに取れたときは血圧６０／３０程度である。膀胱
バルーン挿入し，黄色の濁った尿が得られた。テープにて白血球（＋＋
＋）。沈渣にて無晶性結晶及び３０／ＨＰＦ程度の白血球を認め，培養提
出。」などと記載した。
なお，同日，Ａから採取された尿の細菌培養検査をしたところ，ヘシウ
ム菌が１０の６から７乗個検出された。
（甲Ｂ６７，乙Ａ１〔１１５，１８５，１８７丁〕，乙Ａ２〔８２丁〕，
丙Ａ４，被告Ｊ看護師，被告Ｄ医師）
オ２月２９日，準夜勤務であった被告Ｉ看護師は，被告Ｊ看護師からＡの
症状について容態が改善せず敗血症性ショックと考えられることなどにつ
いて引き継ぎを受けた。
被告Ｉ看護師は，同日の勤務中，エタノール注入表記載のとおり１回に
つき５０から１００ｍｌの量のエタノールを３回，本件エタノールタンク
から各吸引し，それをチャンバーに各注入した。被告Ｉ看護師は，同各注
入の際，チャンバーの水の減り方が通常より早いと感じていた。
被告Ｅ医師は，上記エのカルテ記載のやや後に，Ａの症状，血液検査，
その後に取った処置などを踏まえ，「１６：３０採血を行ったところ，
乳酸値が１１８．１，ＢＥが−８．１，ＰＯ２が５８．９，ＰＣＯ２が４
８．７。メイロン３０ｍｌ静注。また，ラシックス４ｍｌ，フルマリン１
ｇ静注した。その後，１９：００までに１３ｍｌの尿が得られた。濁り
（−）。ＨＲ１２３，血圧３９／２７（３２）。あえぎ呼吸がほぼ消失し
た。」，と記載し，また，同日午後９時の欄には「尿の排泄が全く認めら
れないため，抗生剤をそれぞれ２回静注し中止とする。」と記載した。
そして，看護記録（経過記録Ｂ）の２月２９日午後３時から同日午後１
１時までの欄には，「あえぎＲ３∼４回／分＋」との記載がある。
（甲Ｂ７０，乙Ａ１〔１１６丁〕，Ａ２〔８２丁〕，被告Ｉ看護師，被
告Ｄ医師）
カ３月１日，深夜勤務であった被告Ｊ看護師は，同勤務中，エタノール注
入表記載のとおり２回程度合計９０から３００ｍｌのエタノールを本件エ
タノールタンクから吸引し，それをチャンバーに注入した。その際，通常
より注入する量が多いと感じていた。（甲Ｂ６７，戊Ａ１，被告Ｊ看護
師）
また，看護記録（経過記録Ｂ）の２月２９日午後１１時から３月１日午
前７時までの欄には，「肺雑＋＋，２ｈ毎にＳＩＣするも除々に粘調にな
りほとんどひけず，ＳａＯ２が８９に一時低下もＦｉＯ２ｕｐにて調整中，
あえぎＲ時々，日中より軽度」，「ＢＴ３６．０まで上昇みとめクーリン
グにて３４．０台へ，抗生剤効果みられず全てＯＦＦ」との記載がある
（乙Ａ２〔８２丁〕）。
キ３月１日，日勤勤務であった被告Ｉ看護師は，同勤務中，エタノール注
入表記載のとおり１回に５０から１００ｍｌくらいの量のエタノールを本
件エタノールタンクから吸引し，それを３回チャンバーに注入した。また，
その際，チャンバーの水の減り方が通常より早いと感じていた。（甲Ｂ７
０，被告Ｉ看護師）
(5)エタノールの誤注入が発見されてからの経緯など
ア３月１日，準夜勤務であった被告Ｋ看護師は，同日午後５時ころの定時
巡回でＡの病室を訪れたが，その際，人工呼吸器を見るとチャンバーが全
体的に白く，細かい霧状の水滴のようなもので曇っていて，中の状態がよ
く見えなかった。そのような様子からチャンバーの温度が高いのかと疑っ
て手のひらでチャンバーを触れてみたが，特に普段と変わらない温度であ
ると感じた。被告Ｋ看護師は，同日午後９時ころの定時巡回においてもチ
ャンバー曇りがひどいと感じたため再度温度を確認したが，やはり普段と
変わらない温度であると感じた。
被告Ｋ看護師は，同日午後１１時ころの定時巡回の際，チャンバーの滅
菌精製水を補充するため，エタノール注入表記載のとおり本件エタノール
タンクから約３０ｍｌ吸引し，それをチャンバーに注入したが，チャンバ
ーの底のほうにしか液体が入っていなかった。そこで，再度注入しようと
して注射器で同エタノールタンクから吸引しようとしたが，なかなかうま
く吸い上げることができなかったため，同エタノールタンクを手に取り，
傾けたりゆすったりしたところ，同エタノールタンクに貼付してある濃い
青色のラインが入っているラベルに気付き，あわててラベルを確認した。
そして，注射器の中身を手のひらに少し垂らして臭いを嗅いでみたところ，
エタノールの臭いがした。
そこで，被告Ｋ看護師は，急いで北病棟３階看護師詰所に戻り，そこに
いたＱ看護師に，チャンバーに入れられていた水溶液がエタノールかも知
れないことを告げたところ，Ｑ看護師は，自分が新しいチャンバーを用意
するから被告Ｄ医師に連絡するように言った。
被告Ｋ看護師は，直ちに被告Ｄ医師に連絡した後，同医師の指示を受け
てＡの病室に行き，本件エタノールタンクを運び出そうとしたが，その際，
同エタノールタンクのラベルを原告らから見えないようにして，「交換し
ます」などとだけ言って病室から持ち出した。そして，調乳室から精製水
タンクを持ち出し，Ｑ看護師が用意した新しいチャンバーを持ってＡの病
室に行き，同注入から１０分ないし１５分程度後にチャンバーを交換した。
その後，被告Ｄ医師は，被告Ｋ看護師らに対し，「いつからエタノール
が入ったか分かるまではミスは家族に言わないでおこう。明日婦長が出て
きたら調べてもらおう。」という趣旨の話をした。
被告Ｌ看護師は，北病棟３階看護師詰所において，被告Ｋ看護師らがエ
タノールの誤注入についての話をしているのを聞き，これまでのことを思
い出し，自分が精製水タンクと本件エタノールタンクを取り違えたことに
気付いた。しかし，その場では言い出すことができずそのまま帰宅した。
なお，同日のカルテ，看護記録及び看護管理日誌などには，エタノール
の誤注入に係る記載はなかった。
（甲Ｂ７３，７４，９３，乙Ａ１，２，丙Ａ４，己Ｂ２，１０，被告Ｋ
看護師，被告Ｄ医師，弁論の全趣旨）
（ところで，原告らは，「医療事故に係る経過報告」（甲Ｂ１９３）な
どからして，被告Ｋ看護師が３月１日に２回，本件エタノールタンクから
エタノールを吸引して，それをチャンバーに注入した旨主張する。しかし，
被告Ｋ看護師は，本件事故に係る警察官や検察官に対する供述調書（甲Ｂ
７２ないし７４）の中で３月１日に上記認定したとおり１回のみ注入した
旨述べていることからすると，同「医療事故に係る経過報告」の記載内容
は採用できず，その他，同主張を認めるに足りる証拠はない。）
イ３月２日午前８時ころ，被告Ｄ医師は，出勤してきた被告Ｆ師長に対し，
チャンバーにエタノールが誤注入されていたことを告げ，いつから入って
いたのか調査するよう依頼するとともに，同日午前９時ころ，被告Ｅ医師
及び被告Ｆ師長と一緒に小児科長であったＲ教授に事実を報告した。その
際，Ｒ教授から事実関係の調査をするよう指示された。そして，同日午前
１１時ころ，被告Ｅ医師に対し，Ａの血中エタノール濃度の検査をするた
め，採血して検体を保存しておくよう指示した。なお，同血液による血中
エタノール濃度検査はなされなかった。
ところで，被告Ｌ看護師は，被告Ｆ師長に電話をしなければいけないと
思いつつも決心がつかないでいたところ，同看護師からの電話を受けて，
心配して同看護師の自宅を訪れていた同看護師の母親に諭され，同日の午
後５時ころ，決心がつき，被告Ｆ師長に電話をかけて，誤って本件エタノ
ールタンクをＡの病室に持ち込み，Ａにエタノールの誤注入をしたことを
報告した。
被告Ｌ看護師から事情を聞いた被告Ｆ師長は，同日午後６時ころ，被告
Ｄ医師に，２月２８日午後６時ころから取り違えがあったことを報告した。
それを受けて被告Ｄ医師は，被告Ｆ師長とともに同事実をＲ教授に報告し，
このことを直ちに原告らに知らせるかどうか検討したが，結論が出なかっ
たため，Ｒ教授が老年科のＳ教授に連絡し，Ｓ教授室において，医療事故
対策委員会委員長であるＴ教授も加わって相談することとなった。この際，
被告京都大学及び被告医師らの本件訴訟代理人でもある弁護士に電話で相
談がなされた。
３月２日午後７時３０分ころ，被告Ｄ医師は，Ａの心拍が落ち，血圧が
急速に低下してきたとの連絡を受け，北病棟３階に駆けつけたが，Ａは，
同日午後７時５４分，死亡するに至った。
（甲Ｂ８０，８４，９３，丙Ａ４，被告Ｌ看護師，被告Ｆ師長，被告Ｄ
医師，弁論の全趣旨）
(6)Ａが死亡してからの経緯など
ア被告Ｄ医師は，改めてＲ教授，Ｓ教授及びＴ教授と相談し，その結果，
この場はそっとしておいて，別の機会になるべく早く原告らに本件事故の
事実を伝えることになった。また，その際，死因について「急性心不全で
いいのではないか」という指摘があった。さらに，Ｓ教授から明日の朝一
番でアルコールの専門家である法医学のＵ教授に相談するよう指示された。
その後，基礎となる事実など(4)イで認定したとおり，被告Ｄ医師は，
３月２日午後１０時ころ，原告らに死亡診断書を交付した。その際，被告
Ｄ医師は，原告らに「病理解剖されますか」と聞いたところ，原告らは，
これを断った。
被告Ｌ看護師は，同日午後８時ころ寮に帰ったが，３月３日午前０時過
ぎ，被告Ｆ師長は，同看護師を尋ね，同看護師及び同看護師の母に対し，
原告らにエタノールの誤注入の事実を話すことになったこと，エタノール
タンクと精製水タンクが似ていることはずっと気になっていたことなどを
話した。
（甲Ｂ８０，９３，丙Ａ４，被告Ｆ師長，被告Ｄ医師，弁論の全趣旨）
イなお，被告Ｆ師長は，Ａが死亡した３月２日の午後７時５４分の後の看
護記録（経過記録Ｂ）の欄に，「８：００３／１２３：００頃レスピ
レーターの加湿水が７０％エタノールであることに気付き交換したとの報
告を受け事実関係の調査を開始する９：００ＤｒＤと共に教授へ途
中経過報告後スタッフへ現状調査を続ける婦長会（不鮮明）１７：
００２８日の日勤者が誤ってアルコール缶を運び，加湿器に注入したこ
とが判明。家族へ事実を説明する予定。」との記載をした。なお，同記載
の左には，「詳細は２号紙へ」との記載があるが，同２号紙は添付されて
いなかった（乙Ａ２〔８４丁〕）。
また，被告Ｄ医師は，Ａの死亡が確認されたことの記載がなされている
頁の下には余白があったが，カルテの頁を変えた部分に，「３／２３
／１準夜のおわりごろ受持Ｎｓよりレスピレーターの加温器内に消毒用
エタノールが入っているとの報告あり，すぐに精製水に入れ替えるように
指示，いつごろよりかを３／２朝婦長に調査依頼３／２夕，婦長より
２／２８日勤のおわりより精製水ではなく消毒用エタノールが入っていた
らしいことが判明した。事実関係，因果関係の有無を調査のうえ，すみや
かに父母へ説明することとした〔Ｄ〕」との記載をした（乙Ａ１〔１２３
丁〕）。
ウ３月３日午前１０時ころ，被告Ｄ医師は，Ｓ教授からの指示を受けてＵ
教授に電話で本件事故の相談をしたところ，エタノールの影響があったか
どうかは解剖すれば分かるということで，同教授から遺族に解剖を勧める
よう強く説得された。そこで，原告らに電話をかけ，同日午後４時ころ，
同人らと面会する約束をした。
同日午後２時から３時ころ，被告Ｄ医師は，京大病院の事務部長から本
件事故を警察に届け出るということを聞いた。
同日午後４時ころ，被告Ｄ医師と被告Ｆ師長は，原告ら方を訪問し，本
件事故を報告するとともに謝罪した。その際，被告Ｄ医師は，一般細菌検
査報告書を原告らに示すなどして，Ａが敗血症ショックで，エタノールの
誤注入という本件事故がなくても死亡していたなどと説明した。同説明を
していた際，被告Ｄ医師は，同事務部長から電話を受け，本件事故を警察
に届けたため，Ａが司法解剖されることになった旨の報告を受けた。そこ
で，被告Ｄ医師は，原告らにそのことを伝えた。また，本件事故に係る京
大病院関係者による記者会見についても言及した。
同日午後６時ころ，警察官が原告ら方を訪問し，司法解剖について原告
らを説得した。そして，同日夜，Ａは，司法解剖のため，京都府立医大病
院へ搬送された。
（甲Ｂ８０，１９０，１９１，丙Ａ４，原告Ｂ，被告Ｆ師長，被告Ｄ医
師，弁論の全趣旨）
エ３月４日，京都府立医大病院でＡに対する司法解剖が行われ，それが終
了した同日午後１１時ころ，原告らは，解剖執刀医から血中エタノール濃
度が致死量（血中濃度が３．５ｍｇ／ｍｌないし４．５ｍｇ／ｍｌになる
と，昏睡期〔諸反射が消失し，呼吸は深く，緩徐となり，体温が低下す
る〕となり，４．５ｍｇ／ｍｌを超えると通常は，呼吸麻痺により死亡す
る。）を超えていた旨の報告を受けた（甲Ｂ２，５５，１９０，１９１）。
なお，同司法解剖で得られた鑑定結果による検体の各採取日時における
血中濃度（単位はｍｇ／ｍｌ）は以下のとおりである（甲Ｂ２，４８，５
０，５２，５４，５５）。
採取日血清／血液血清中濃度血中濃度
(ア)２月２９日午後５時ころ血清５．３４．６１
(イ)３月１日午前３時３０分ころ血清７．８６．７８
(ウ)同月２日午前７時ころ血清１０．１８．７８
(エ)同日午前１１時ころ血液８．３
(オ)同月４日司法解剖時血液５．５ないし６．８
ただし，上記のうち，(ア)ないし(ウ)の血中濃度は血清中濃度から全血
のアルコール含有量に換算した数値である。
オ３月７日に京大病院関係者による記者会見が行われたが，その翌日の新
聞記事の中で同記者会見における京大病院側の説明として，「（ミスが起
きる前の）二月二十四日には非常に厳しい状態にあった」，「二月下旬か
ら危篤状態だった。」，「プライバシー保護について家族の強い要望があ
る」，「１０年以上前から人工呼吸器を装着」，「『２４日の段階でいつ
亡くなってもおかしくないことを家族に告げた。カルテにも記載がある』
と述べ，発表が遅れた理由も『家族を説得するのに時間がかかった』」な
どと報道された（甲１８８の①ないし⑤）。
(7)Ａ入院後における死亡時までにおける各種の検査数値など
Ａの呼吸不全の指標を示す数値は別紙呼吸不全の指標（血液二酸化炭素，
投与酸素濃度，酸素飽和度）記載のとおりであり，感染症の指標を示す数値
は別紙感染症の指標（血清ＣＲＰ，血液白血球数，好中球数・％）記載のと
おりであり，別紙代謝性アシドーシスの指標（血液ｐＨ，血液過剰塩基，血
中乳酸）と血中ブドウ糖記載のとおりである（甲Ｂ８０，乙Ａ１，２，丙Ａ
４，弁論の全趣旨）。
２争点に対する判断
(1)被告Ｌ看護師の過失について
被告Ｌ看護師は，看護師として人の生命，身体に直接的に重大な影響を及
ぼす業務に従事していたところ，同業務の性質からすると，患者に使用する
医薬品（精製水を含む。），特に，患者の身体に入れることが予定される医
薬品を準備するにあたっては準備すべき医薬品に間違いがないか，少なくと
もラベルを見るなどして十分に確認すべき業務上の注意義務があるというべ
きである。
しかし，被告Ｌ看護師は，同注意義務を怠り，上記１(3)で認定したとお
り調乳室においてあった本件エタノールタンクを精製水タンクと思い込み，
ラベルを見るなどしてその内容を確認することもなく，これをＡの病室に持
ち込み，Ａに使用していた人工呼吸器が置いてあるワゴンの下棚に設置した。
なお，その後の被告Ｌ看護師が本件エタノールタンクからエタノールを吸
引して，それをチャンバーに注入したことに対する過失の成否は下記(2)に
おいて被告看護師らの過失の成否とともに判断する。
(2)被告看護師ら（被告Ｌ看護師を含む。）の過失及び因果関係について
ア過失の有無
(ア)被告看護師ら（被告Ｌ看護師を含む。）は，看護師として人の生命，
身体に直接的に重大な影響を及ぼす業務に従事していたところ，同業務
の性質からすると，患者に使用する医薬品（精製水を含む。），特に，
患者の身体に入れることが予定される医薬品を準備するにあたっては準
備すべき医薬品に間違いがないか，少なくともラベルを見るなどして十
分確認すべき業務上の注意義務があるというべきである。
しかし，被告看護師ら（被告Ｌ看護師を含む。）は，上記注意義務を
怠り，上記１(5)で認定したとおり被告Ｌ看護師が誤ってＡの病室に設
置した本件エタノールタンクからそのラベルなどを確認することなく，
同エタノールタンクから注射器によってエタノールを吸引し，それをチ
ャンバーに注入して，Ａにエタノールを吸引させたた。
(イ)①ところで，被告看護師らは，本件事故当時，被告看護師らにとっ
て，滅菌精製水はその取扱いが生命に対して危険性を有するものとは
考えられておらず，確認が徹底されている他の薬品とは異なる認識が
されていた旨主張する。しかし，滅菌精製水それ自体は生命に対して
直ちに危険性を有しないとしても，本件事故のように仮にそれが他の
医薬品と取り違えられると，取り違えられた医薬品が患者の生命に対
して危険性がないとは限らず，したがって，被告看護師ら主張の事実
が認められるとしても，そのことで直ちに被告看護師らが同注意義務
を免れることにはならない。そうすると，被告看護師らの同主張は理
由がない。
②被告京都大学及び被告看護師らは，本件事故の際，本件エタノール
タンクのラベルがベッド側に向くように同エタノールタンクが設置さ
れており，一旦そのように設置されてしまうとラベルを確認すること
が困難となる旨主張する。確かに，証拠（甲Ｂ５９，６０，弁論の全
趣旨）によれば，本件事故当時，本件エタノールタンクを含めてエタ
ノールタンクはラベルが片方の側面にしか貼られていなかったし，Ａ
が使用していた人工呼吸器の下に同エタノールタンクを設置した際，
同ラベルもベッド側を向いており，一見してはラベルが見えにくい状
況であったことが認められる。しかし，証拠（甲Ｂ５９，６０，弁論
の全趣旨）によれば，本件エタノールタンクが上記のように設置され
ていても，その方向をずらすか，横から覗けば，容易に同エタノール
タンクに貼付してあったラベルの表示内容を確認することができたこ
とが認められ，本件エタノールタンクの誤設置を発見した被告Ｋ看護
師も同エタノールタンクを傾けたりすることで同ラベルの表示に気付
き，その確認をしている。そうすると，同エタノールタンクの設置態
様によってそれに貼付されたラベルが見づらくなっていたからといっ
て，被告看護師らが上記注意義務を免れることにはならない。したが
って，被告看護師らの同主張は理由がない。
③被告京都大学及び被告看護師らは，他の患者の病室においても人工
呼吸器の吸気の加湿のために精製水タンクが使用され，Ａにその形状
などが酷似していた本件エタノールタンクが使用されていたため，同
エタノールタンクに違和感を覚えなかった，また，エタノールは病室
内において常時使用されているから，エタノール臭により取り違えに
気付くことは不可能であった旨主張する。しかし，上記説示したとお
り患者の体内への医薬品の投与を踏まえた看護師らの医薬品確認義務
は，医薬品が在中されている容器の形状や医薬品の臭気の異常いかん
にかかわらずその内容物（医薬品）が患者に投与されるが故に発生す
るものであって，Ａに対して初めて精製水タンクが使用されたとして
も，また，Ａの病室においてエタノール臭がしていたとしても同確認
義務が否定されることはない。そうすると，被告京都大学及び被告看
護師らの同主張は理由がない。
④被告看護師らは，精製水タンクとエタノールタンクはその外見が酷
似しており，ノズルが流用されることによって，さらに見分けること
が困難となっていた旨主張する。確かに，両タンクはその大きさ，色，
材質，形状が似ていたことは上記基礎となる事実など(3)イで記載し
たとおりである。しかし，本件エタノールタンクにはエタノールと一
見して分かる表示が記載されたラベルが貼付され，それを確認するこ
とで容易に同エタノールタンクであることを確認することができた。
以上のことからすると，社会通念上，両タンクの見分けが困難であっ
たとまでいうことはできない。そうすると，被告看護師らの同主張は
理由がない。
⑤被告京都大学及び被告看護師らは，本件状況の下では，Ａの病室に
誤って本件エタノールタンクが持ち込まれることについて，具体的予
見可能性がなく，また，Ａの死という結果の回避可能性もなく，同回
避への期待可能性もなかった旨主張する。しかし，医療現場において，
医薬品の取り違えの危険性は常に存在するうえ，本件全証拠によって
も，Ａの担当の看護師らが精製水タンクとエタノールタンクとを取り
違えること，また，本件エタノールタンクが誤って持ち込まれること
について，予見することが社会通念上困難といえるほどの事情は認め
られず，また，Ａの死という結果の回避可能性についてもそれがなか
ったとまで認めることはできない。そうすると，被告京都大学及び被
告看護師らの同主張は理由がない。
(ウ)①ところで，被告Ｌ看護師，被告看護師ら及び被告看護師長らは，
本件事故の本質的原因として同事故当時の北病棟３階に勤務する看護
師らの勤務状況を主張し，その具体的内容として，看護師らの人員不
足及び経験不足，同病棟の入院患者がいずれも小児重症患者で一般の
成人患者よりも看護に時間を要するという特殊性，３交代勤務及び常
時２から３時間の残業を余儀なくされるという過酷な勤務実態などを
挙げる。
証拠（己Ｂ２，１０，戊Ａ１，被告Ｌ看護師，被告Ｈ看護師，被告
Ｊ看護師，被告Ｉ看護師，被告Ｋ看護師，被告Ｆ師長，被告Ｇ副師
長）によれば，被告看護師ら主張のとおり，本件事故当時，北病棟３
階に勤務する看護師は，看護師長１名，副看護師長２名，看護師２３
名，看護助手２名，看護事務１名の体制であったが５年以上の経験が
ある者が看護師長を含めて７名程度で，１年目の看護師が７名いるな
ど経験の少ない者が多数いたにもかかわらず，同所で入院していた患
者は成人よりも看護に手がかかる小児で，しかも，白血病などの血液
の病気や生体肝移植など難症度が高く，その数も平均して４５，６名
程度と多かったため，被告看護師長ら，被告Ｌ看護師，被告看護師ら
を含む各看護師の労働負担は非常に大きく，苛酷ともいうべき状況で，
同人らが慢性的な精神的肉体的疲労を抱えていたことが認められると
ころ，それらの事実が本件事故の遠因となっていることが窺われ，そ
のような労働状況はそこで勤務する被告Ｌ看護師，被告看護師らを含
む看護師らに苛酷な負担を強いていたものといえるが，そのような状
況があるからといって，そこで勤務する看護師らの患者に投与する医
薬品の確認をすべき上記注意義務が免れるものではないうえ，被告看
護師らなどが上記主張する勤務実態であったとしても，同看護師らに
本件エタノールタンクのラベルを確認することが社会通念上困難であ
ったとまでいえず，その他，同確認が困難であったとまで認めるに足
りる証拠はない。そうすると，被告看護師らの勤務実態ゆえに被告看
護師らが上記注意義務を免れることはない。
②また，被告看護師らは，本件事故の本質として，京大病院自体の医
療事故防止・安全管理体制の不備を主張し，その具体的内容として，
容器の類似した医薬品を採用するなど薬剤部の薬品管理の不十分性，
京大病院における看護教育の不十分性，医療事故を誘発させる医療器
具流用の推奨などを挙げる。
被告看護師らの主張するような医療事故防止・安全管理体制の不備
について，仮に被告看護師ら主張のとおりであるとしても，そのよう
な状況があるからといって，そこで勤務する看護師らに対する上記医
薬品の確認をすべき注意義務が免れるものではないうえ，同看護師ら
に本件エタノールタンクのラベルを確認することが社会通念上困難で
あったとまでいえず，その他，同確認が困難であったとまで認めるに
足りる証拠はない。そうすると，京大病院の医療事故防止・安全管理
体制いかんにより被告看護師らが上記注意義務を免れることはない。
イ因果関係の有無
(ア)上記基礎となる事実など(3)エで記載したとおり本件事故で使用さ
れたエタノールタンクに入っていたエタノールのアルコール濃度は，７
７．８６パーセントであったところ，証拠（甲Ｂ４２，４３，５５）に
よれば，アルコールを摂取した場合の人体への吸収速度は，摂取からお
よそ１時間以内に９５パーセントが十二指腸などから吸収され，血中ア
ルコール濃度が最高に到達する時間は，おおむね摂取から３０分ないし
６０分程度であること，一般に，アルコール摂取による致死量は４．５
ｍｇ/ｍｌ以上とされていること，同致死量に達する目安としては，成
人で２５０ｍｌの１００パーセントのエタノールを３０分以内に服用す
ると危険とされ，幼少児では６ｍｌないし３０ｍｌの１００パーセント
エタノールを３０分以内に服用すると危険であるといわれていることが
認められるところ，Ａの血中アルコール濃度は２月２９日午後５時ころ
には４．６１ｍｇ/ｍｌに達していたことは上記１(6)エで認定したとお
りである。以上の事実とともに本件事故当時のＡの身体状況（１６，７
歳ではあったが，入院時の体重が２３．４ｋｇ，身長が１３０ｃｍ，司
法解剖時の体重が約２２．４ｋｇ，身長が約１２４ｃｍと発育不良であ
ったこと）及び症状（リー脳症の最終期〔末期症状〕で，身体の自己防
衛能力がかなり低かったことが想定される〔乙Ｂ４〕。）をあわせ考慮
したうえ，それらに証拠（甲Ｂ２，１６９）を総合すると，Ａは，２月
２８日午後６時ころから強制的に，かつ，継続的にエタノールを吸引さ
せられ，Ａのエタノールの血中濃度は同吸引開始後わずか２３時間を経
た同月２９日には一般に致死量とされる４．５ｍｇ／ｍｌを超える４．
６１ｍｇ／ｍｌとなり，その後，死亡するまでの間増加する方向で同致
死量をかなり超えていたことからすると，後記(4)イ(ア)②で説示した
とおりＡの敗血症，敗血症ショックを否定することまではできないが，
Ａは，少なくとも致死量を超えるエタノールの吸引を原因としてエタノ
ール中毒で死亡したことが推認され，同認定を覆すに足りる証拠はない。
(イ)上記１(4)(5)において認定した各看護師のエタノールの注入日時，
注入量などはエタノール注入表に記載したとおりである。
(ウ)①まず，被告Ｌ看護師のエタノールタンクの誤設置及びエタノール
誤注入によって，Ａは，エタノール中毒に陥り死亡したものといえる
から，被告Ｌ看護師の各行為とＡの死の結果には相当因果関係が認め
られるというべきである。
②被告Ｈ看護師は，２月２８日午後９時ころに約２５ｍｌ，午後１１
時４５分ころに約３５ｍｌのエタノールを誤注入しているところ，Ａ
は，３月１日午後１１時ころにエタノールの誤注入が発見されるまで
被告Ｈ看護師が注入したエタノールにより加湿されたといえるから，
同人が注入したエタノールはＡの死に影響を与えたといえ，被告Ｈ看
護師のエタノールの誤注入とＡの死との間には相当因果関係が認めら
れるというべきである。
ところで，被告Ｈ看護師は，同人が注入したエタノールの量では致
死量に達しない可能性が高いから，同人のエタノールの誤注入とＡの
死との間には因果関係が認められないなどと主張する。しかし，仮に
被告Ｈ看護師が注入したエタノールの量だけでは致死量に達しなかっ
たとしても，同人が注入した量約６０ｍｌは上記致死量に至るアルコ
ール量に比して決して少ない量とはいえず，そのエタノールによりＡ
は継続的に加湿されていたことからすると，同人の注入したエタノー
ルがＡの死に影響を与えなかったということはできない。そうすると，
被告Ｈ看護師の同主張は理由がない。
③被告Ｉ看護師は，２月２９日の準夜勤務の際，また，３月１日の日
勤の際，それぞれの際に，１回につき５０ｍｌから１００ｍｌのエタ
ノールを３回誤注入しているところ，同人が注入したエタノールの量
及び注入の時期などからすると，同人のエタノールの誤注入とＡの死
との間には相当因果関係が認められるというべきである。
ところで，被告Ｉ看護師は，同人が最初にエタノールを注入する前
に既に他の看護師により致死量に達するエタノールが注入されていた
可能性が高いなどと主張する。しかし，仮に既に致死量に達するエタ
ノールが注入されていたとしても，被告Ｉ看護師がエタノールを誤注
入した時点ではＡは生存していたところ，同人が注入したエタノール
の量は３００∼６００ｍｌと決して少なくないうえに，Ａは，同人が
注入したエタノールにより相当時間加湿されていたといえるから，同
人のエタノールの誤注入により少なくともＡの死が早められたものと
考えられ，Ａの死に何らの影響もなかったということはできない。そ
うすると，被告Ｉ看護師の同主張は理由がない。
④被告Ｊ看護師は２月２９日の日勤の際，また，３月１日の深夜の際，
それぞれの際に，各約９０ｍｌから３００ｍｌのエタノールを誤注入
しているところ，同人が注入したエタノールの量及び注入の時期など
からすると，同人のエタノールの誤注入とＡの死との間には相当因果
関係が認められるというべきである。
被告看護師らは，いつの時点でＡのエタノール含有量が致死量に達
したかは明らかではないから，被告Ｊ看護師を含め同人らのエタノー
ルの誤注入がＡの死に影響を与えたか否かは不明であるなどと主張す
る。しかし，被告Ｈ看護師及び被告Ｉ看護師については上記のとおり
相当因果関係が認められるところ，被告Ｊ看護師が誤注入したエタノ
ールの合計量は約１８０から６００ｍｌと上記致死量とされるアルコ
ール量を考慮すると，決して少なくないうえ，Ａは，同人が注入した
エタノールにより相当時間加湿され，遅くとも２月２９日午後５時ま
でにはその血中アルコール濃度が４．６１ｍｇ／ｍｌまで達している
ので，同人の同誤注入がＡの死に影響を与えなかったということはで
きない。そうすると，被告Ｊ看護師の同主張は理由がない。
⑤被告Ｋ看護師は，３月１日午後１１時ころ，エタノールを３０ｍｌ
誤注入しているが，その際，精製水タンクと本件エタノールタンクの
取り違えに気付いたため，注入から１０分ないし１５分程度後にチャ
ンバーを交換している。ところで，チャンバーに注入されたエタノー
ルは，徐々に蒸散して人工呼吸器から送られてきた空気と混合され，
Ａの体内に摂取されていく構造となっていたところ，チャンバーの容
量は２１０ｍｌで，個々の看護師や１回当たりの注入量にもよるが，
本件事故当時，概ね２，３時間程度ごとにチャンバー内の液体が一部
費消された段階で注入がなされていたことはいずれも上記２(2)イ
(イ)で記載したとおりである。そうすると，チャンバーにエタノール
が注入されてからそれが人工呼吸器から送られてくる空気と混合され
てＡの体内に摂取されるまでの間には多少の時間を要するものといえ
る。そして，被告看護師らによるエタノール注入表記載にかかる注入
量を見ると，おおむね２時間程度の間隔で約５０ml程度の量であった
と考えられるし，被告Ｋ看護師の上記注入以前にも，未だエタノール
がチャンバー内に残留していたと考えられることからすると，同チャ
ンバー交換に至る１０分ないし１５分程度の時間では，被告Ｋ看護師
が誤注入したエタノールは未だＡがこれを吸引していたとまで認める
ことができず，その他，それを認めるに足りる証拠はない。そうする
と，被告Ｋ看護師のエタノールの誤注入とＡの死の結果との間に因果
関係を認めることはできない。
ウ以上のことからすると，被告Ｌ看護師，被告Ｈ看護師，被告Ｉ看護師及
び被告Ｊ看護師は，民法７０９条に基づき，被告京都大学は，同看護師ら
の同各エタノールの誤注入が業務の執行として行われたものであることが
明らかであるから，同法７１５条に基づき，Ａの死などによってＡもしく
は原告らが被った損害を賠償する責任を負うというべきである。
(3)被告看護師長らの過失について
原告らは，被告看護師長らが滅菌精製水やエタノールなどの医薬品を適切
に使用，保管，管理すべき業務上の注意義務を負っているところ，被告看護
師長らは，精製水タンクとエタノールタンクの形状や外見などが酷似してい
ることを認識していたにもかかわらず被告看護師らを含む看護師らにその点
に関して何らの注意喚起も行わなかったし，かえって，エタノールタンクの
ノズルを精製水タンクにも流用するという取り違えの危険性を高める状態を
容認していた，また，両タンクを調乳室において無造作に保管していた，そ
して，滅菌精製水の在庫を切らすなど医薬品の在庫管理が不十分であったと
して本件事故について同注意義務違反があった旨主張する。
しかし，上記(2)アで認定説示したとおり被告看護師ら（被告Ｌ看護師を
含む。）は，その業務の特質から患者に対して投与などする医薬品について
確認義務を負っていたところ，同義務は看護師として最も基本的な注意義務
であったことからすると，被告看護師長らが各看護師においてそのような注
意義務を履行すると信頼することには合理性があるうえ，本件事故において，
被告看護師ら（被告Ｌ看護師を含む。）が本件エタノールタンクのラベルを
見れば容易にその識別がつき，同事故が生じなかったことは明らかである。
以上の事実からすると，被告看護師ら（被告Ｌ看護師を含む。）を監督する
立場にあった被告看護師長らは，同被告看護師ら（被告Ｌ看護師を含む。）
がラベルの確認を怠ったうえで精製水タンクと本件エタノールタンクを取り
違え，Ａにエタノールを誤注入することを具体的に予見することは社会通念
上困難であったといわざるを得ない。確かに，類似した容器の医薬品を同一
の保管場所で保管していた場合，それを識別するための措置やそれに対する
注意喚起をすることは好ましいことではある。しかし，本件事故は被告Ｌ看
護師及び被告看護師らが少なくとも本件エタノールタンクのラベルを確認す
れば，同事故が起きなかったことが明らかであることからすると，同識別す
るための措置やそれに対する注意喚起まですべき法的注意義務があったとま
ではいえない。また，被告Ｇ副師長であるが，同被告は，被告Ｌ看護師から
精製水の所在を尋ねられた際，調乳室を探すよう指示したが，被告看護師長
らに上記説示したとおり逐一取り違えについての注意喚起をするまでの法的
注意義務まで認められないことからすると，被告Ｇ副師長の同行為をもって
直ちに注意義務違反と認めることはできない。
したがって，原告らの被告看護師長らに過失がある旨の同主張は理由がな
い。
(4)被告医師らの過失について
ア２月２８日午後８時ころから同日午後１１時３０分ころまで
原告らは，２月２８日当時，Ａの症状は安定していたにもかかわらず同
日午後８時ころに突然嘔吐したこと，同日午後８時３０分ころに口からの
空気漏れがひどくなり，被告Ｅ医師がカニューレのカフを膨らませて隙間
をなくしたり，カニューレを交換するなどしたこと，被告Ｈ看護師は，嘔
吐，顔面紅潮，脈が速いといった異常に気付いており，これを被告Ｅ医師
に伝えていたこと，同日午後１１時ころに痰が詰まって呼吸が停止するな
どの症状が起き，被告Ｅ医師らが痰を吸引しても心拍数の上昇が続いたこ
と，このときのＡの状態は赤く黒ずんだ顔色をして苦しそうであり，どす
黒い舌を押し出すような形でかんでいるような状態であったこと，人工呼
吸器のアラームが頻回に鳴っていたこと，Ｅ医師が記載した同日午後１１
時３０分ころのカルテには，呼吸器系の異常を認めるべき所見が記載され
ていることなどから，被告Ｅ医師には投薬ミスの可能性も考慮し，使用さ
れている医薬品，人工呼吸器などの医療機器の点検を改めて行うべき注意
義務があった旨主張する。
しかし，Ａは，そもそも胃食道逆流症により入院したこと（上記１(1)
ア），１月１９日及び同月２４日ころにも嘔吐していること（甲Ａ３〔８
８丁〕，乙Ａ１〔８０，８４丁〕，乙Ａ２〔６４，６９丁〕）を踏まえる
と，仮に原告ＣがＡの胃に流動食などを入れる量を決めて，嘔吐しない量
しか入れないように気を付けていたとしても，Ａの嘔吐の可能性がなかっ
たとはいえない。また，カニューレ付近の空気漏れについてもそれまで幾
度となく起こしているし（乙Ａ１〔９３，１０２，１０３，１０６，１０
８，１１０丁〕），顔面紅潮もそれまでに何回か見られている（乙Ａ２
〔６５，６９，７０，７７丁〕）。そして，ＳａＯ２が低下したことから
ジャクソンリースで喚起を行ったり，吸引により粘調な痰が塊で引けたり
したことは２月２１日にもあり（乙Ａ１〔１０５，１０６丁〕），１月６
日や同月８日，２月２７日深夜に人工呼吸器のアラームが鳴ったこともあ
る（乙Ａ２〔５１，５３，８０丁〕）。以上の事実からすると，上記Ａの
各症状や人工呼吸器のアラームなどをもって，被告Ｅ医師がそれまでＡに
認められなかった特別な症状や事態と認識まですることはできず，したが
って，それらのことからＡに投与していた医薬品や同人が使用していた人
工呼吸器の異常を疑うべきであったとまではいえない。その他，被告Ｅ医
師に対し，同医薬品や人工呼吸器などの異常を疑うべきであったといえる
事情を認めるに足りる証拠はない。
また，原告らは，本件事故当時，各地の医療機関で薬剤の取り違えが大
きく報道されていたこと，北病棟３階では薬剤の管理が極めて杜撰であっ
たことや看護師らの人員不足，経験不足について被告Ｅ医師も認識してい
たことからすると，被告Ｅ医師は，投薬ミスの可能性も考慮してＡに使用
されている医薬品を点検すべきであった旨主張する。しかし，Ａは，当時，
リー脳症の最終期（末期症状）で，それにともない容態の急激な変化をも
たらす危険性があり，また，Ａの容態が悪くなったからといって，被告医
師らに同容態の変化について直ちに医薬品や人工呼吸器の異常を疑うべき
とまでいえないところ，仮に原告ら主張の各事情が認められるとしても，
被告Ｅ医師がＡの容態の変化のみから医薬品の取り違えや人工呼吸器の異
常を想定することは社会通念上，著しく困難であったといえる。そうする
と，原告らの同主張は理由がない。
イ２月２９日午前４時３０分ころから同日午前７時ころまで
原告らは，嘔吐，あえぎ呼吸，心拍数の増加，顔面紅潮，血中乳酸値の
増加，末梢の温感及び２月２８日のＣＲＰ値が安定していたうえ，同月２
９日午前４時３０分ころのそれも低値にとどまっていたことなどから，被
告医師らは，感染症以外の原因を疑い，人工呼吸器の異常や医薬品の取り
違えを疑うべき注意義務があった旨主張する。
(ア)この点について，被告京都大学及び被告医師らは，①もともとＡが
肺炎を繰り返すなど易感染状態にあったことや当時の臨床所見，血液検
査結果などから，感染症が活発化して代謝性アシドーシスの状態になっ
ているものと判断し，②容態が急変して代謝性アシドーシスやあえぎ呼
吸，頻脈などの症状が現れたのはショック状態になったからと考え，③
急激にショック状態を来すような感染症は敗血症であると考えて，敗血
症性ショックと判断し，敗血症性ショックに対する治療をしたが，同診
断は上記期間ないしそれまでにＡに認められた発熱，頻脈，多呼吸，あ
えぎ呼吸，白血球数増加，代謝性アシドーシス，過剰塩基低下，乳酸値
増加，高血糖などの臨床所見や血液検査結果などに照らして行ったもの
で，被告医師らには感染症以外の原因を疑い，人工呼吸器の異常や医薬
品の取り違えを疑う余地はなかった旨主張する。
そこで，まず，Ａが敗血症及び敗血症性ショックを発症していたかど
うか，検討する。
①上記期間当時，Ａには以下の症状や検査結果などがあった。
ａ発熱
発熱であるが，看護記録（乙Ａ２）によれば，Ａは，それまでに
何度も同様の発熱をしたことが認められる。したがって，発熱のみ
によって敗血症が積極的に裏付けられるということにはならないが，
他の症状，検査結果と相まって敗血症性ショックの診断を裏付ける
可能性はある。
ｂ末梢白血球数及び末梢白血球数の好中球が増加
白血球数及び末梢白血球数の好中球の増加は炎症があることを示
す（丙Ａ４，被告Ｄ医師，弁論の全趣旨）ところ，２月２９日，中
央検査部及び緊急検査室の各検査では別紙感染症の指標（血清ＣＲ
Ｐ，血液白血球数，好中球数）の同日欄記載のとおり増加している。
ｃＣＲＰ値
ＣＲＰ値の上昇も炎症があることを示す（甲Ｂ１２１，丙Ａ４，
弁論の全趣旨）ところ，中央検査部及び緊急検査室の各検査では別
紙感染症の指標（血清ＣＲＰ，血液白血球数，好中球数）の２月２
８日，同月２９日欄記載のとおりで，同月２月２９日には前日より
も下がったが，同日深夜から上昇し３月１日，２日と上昇傾向にあ
った。
ｄ膿尿
２月２９日午前７時ころ，Ａに膀胱バルーンを挿入したところ，
膿尿が得られた（乙Ａ１〔１１５丁〕，乙Ａ２〔８１丁〕）ところ，
同尿による細菌培養検査の結果，上記１(4)エにおいて認定したと
おりヘシウム菌が１０の６∼７乗個検出された。
ｅＡから採取された血液による血液培養検査結果
２月２７日に採取された検体と同月２９日に採取された検体によ
る血液培養検査によればいずれも陰性となっている（丙Ａ３）。
ｆ肺炎
肺葉全体にわたり，紋状陰影が存在し，肺炎が左肺野全体に広が
っていた。
ｇその他の症状
Ａには，上記症状の他，あえぎ呼吸，顔面紅潮，頻脈，昏睡，欠
尿ないし無尿，代謝性アシドーシス，高血糖があった。
ｈＡの解剖時，嚥下性肺炎や気管支肺炎という肺感染症，急性脾炎，
肝臓類洞内の好中球浸潤（炎症細胞の一つ）があった（甲Ｂ１，１
６９）。
②そこで，上記ａないしｈの事実を踏まえて検討する。
敗血症の確定診断のため，血液培養検査がなされるところ，Ａに対
する同検査の結果では，いずれも陰性となっている。確かに，血液培
養検査の結果が陽性であれば敗血症との確定診断がなされるが（甲Ｂ
１０７，１０８，１０９，１１２，丙Ｂ６），仮にそれが認められな
かったとしても当然に敗血症が否定されるわけではなく（甲Ｂ７，乙
Ｂ２），敗血症性ショック時に菌が検出されない場合も存在すること
がある（甲Ｂ１０６）。また，ヘシウム菌などの腸球菌は通常，その
病原性が極めて低いため，宿主との関係で治療の対象にならないこと
が多く（甲Ｂ１１４，１１５，１１９），ヘシウム菌を敗血症の起炎
菌と考えることが難しいとする見解もある。しかし，Ａは，当時，リ
ー膿症の最終期（末期症状）で易感染状態にあり，自己防御能力が低
く，ヘシウム菌でも起因菌になる危険性が存在したうえ，ヘシウム菌
自体も敗血症の一般的原因となり得るとの見解もある（丙Ａ４，丙Ｂ
５，被告Ｄ医師）。そして，ＡのＣＲＰ値であるが，平成１１年１０
月２６日には１２．６，２月２０日には１３．６とかなり高い値を示
していたが，その時点では敗血症と診断されていないことからすると，
２月２９日深夜からのＣＲＰ値の上昇を直ちに敗血症の罹患というこ
とまではいえないものの，同上昇は敗血症の罹患を推測させる要因と
なる。以上の事実に上記認定したａないしｄ，ｆ，ｇ及びｈの各事実
を総合すると，確かに血液培養検査の結果は陰性であるが，Ａの敗血
症，敗血症性ショックを否定することまではできないといわなければ
ならない。なお，敗血症，敗血症ショックと全身性炎症反応症候群
（ＳＩＲＳ）の診断基準（乙Ｂ２）との関係である（伊藤宏医師の意
見書〔丙Ｂ３〕）が，ＳＩＲＳの診断基準は小児にあてはめると心拍
数，呼吸数の項目はすべて陽性値となる（乙Ｂ２）ことなどからする
と，基準としてはあいまいなものであり，これを直ちに長期間闘病生
活をしていたＡにもあてはめて診断することは困難であるといわなけ
ればならない。
(イ)そこで，次に被告医師らがＡを敗血症及び敗血症性ショックを発症
したと診断したことが適切であったか否かについて検討する。
①ａＡは，しばしば肺炎を起こすなど易感染状態にあったところ，２
月２９日の早朝にショック状態に陥った（乙Ａ１，２，被告Ｄ医師，
被告Ｅ医師，弁論の全趣旨〔Ａが易感染状態であったこと，２月２
９日の早朝にショック状態に陥ったことは原告らも積極的に争って
はいない。〕）ところ，当時のＡの症状について，上記(ア)②で認
定，説示したとおりＡの敗血症，敗血症性ショックを否定すること
まではできない。
ｂまた，被告医師らは，Ａに対して血液検査を行ったところ，上記
(ア)①ｂ，ｃで記載したとおりの結果が出たうえ，それらに同ａ，
ｄ及びｆの各事実を踏まえて，ショック状態を引き起こした感染症
を敗血症（敗血症はしばしばショック状態を引き起こす感染症であ
る〔（甲Ｂ１０４，１０５，１０７，１０８）〕）であると判断し
た。
ｃ上記ａ及びｂの各事実などを踏まえると，被告医師らがＡについ
て敗血症・敗血症性ショックと診断したことには十分合理性が認め
られるというべきである。なお，Ｎ医師も被告医師らの敗血症性シ
ョックとの診断に誤りはないとしている（甲Ｂ２６）。
②原告らは，被告Ｄ医師が，２月２９日午前７時ころに，原告Ｃに対
し，「何で急にこのような状態になったのかわからないけれども，敗
血症性ショックですね，ショック状態です。でも，ＣＲＰが２だから
フォーカスがわからないけれど，今考えられるのはおしっこかな。で
もおしっこでここまでなるかな。」と述べたことなどから，被告医師
らも敗血症性ショックとの確定診断をしていなかったなどと主張する。
しかし，被告Ｄ医師が，原告Ｃに対し，一字一句上記のとおり説明し
たかはともかくとして，同日午前７時ころに原告Ｃに対し，Ａが敗血
症性ショックに陥ったこと，あえぎ呼吸がみられるようになると半日
で亡くなる人もいることなどを説明したことは上記(4)ウで認定した
とおりであり，その後も原告らに対し，Ａは敗血症性ショックである
と説明していることは上記１(4)エで認定したとおりであるうえ，被
告Ｄ医師が当直から駆けつけてからは抗生剤を投与するなど終始敗血
症に対する治療を行っていたことからすると，被告医師らが敗血症性
ショックとの確定診断をしていなかったとする原告らの主張は理由が
ない。
また，原告らは，ＡのＣＲＰ値の推移からすると，本件事故が始ま
った２月２８日のＡの症状は安定していたため，Ａの容態の変化から
肺炎や感染症以外の事情を疑うべきであった旨主張する。しかし，証
拠（乙Ａ１〔１４２丁〕，丙Ａ４）によれば，平成１１年１０月２５
日に入院して以降，ＡのＣＲＰ値は別紙感染症の指標（血清ＣＲＰ，
血液白血球数，好中球数・％）記載のとおり一時的に下がったものの
再び上昇したりしていることが認められるところ，以上の事実からす
ると，２月２８日当時，一時的にＣＲＰ値が下がっていたからといっ
て，そのことだけから直ちに肺炎や感染症以外の事情を疑うべきこと
にはならない。そうすると，原告らの同主張は理由がない。
(ウ)以上からすると，Ａについて，敗血症性ショックと診断して治療に
あたった被告医師らの行為は適切であり，また，それ以前の２月２８日
午後８時ころから同日午後１１時３０分ころまでの間においても，上記
アで認定説示したとおり，被告Ｅ医師には医薬品の取り違えなどを想定
させるような事情は認められない。
そうすると，原告らの上記感染症以外の原因を疑い，人工呼吸器の異
常や医薬品の取り違えを疑うべきであった旨の主張は理由がない。
ウ２月２９日午前７時ころからエタノール誤注入が発見されるまで
原告らは，被告医師らが次々と抗生剤を投与しながらこれを途中で打ち
切ったこと，ＣＲＰ値が２月２９日深夜になっても微増にとどまったこと，
あえぎ呼吸が３月１日の早朝まで続いていたことなどから，被告医師らに
は医薬品の取り違えの他，人工呼吸器などの医療器具などを点検すべき注
意義務があったと主張する。
しかし，証拠（乙Ａ１〔１１６頁〕，被告Ｅ医師，被告Ｄ医師）によれ
ば，被告医師らがＡに対する抗生剤の投与を中止したのはＡの無尿による
ものと認められ，そのことから被告医師らが敗血症性ショックとの確定診
断をしていなかったとまではいえない。また，感染症の指標を示す数値は
別紙感染症の指標（血清ＣＲＰ，血液白血球数，好中球数・％）記載のと
おり２月２９日のＣＲＰ値は微増にとどまっているとはいえ，その後，３
月２日にかけて上昇傾向を示していることからすると，そのことから敗血
症性ショックを疑うことには合理性があり，人工呼吸器の異常を疑うべき
であったとまではいえない。さらに，あえぎ呼吸が敗血症性ショックと矛
盾するということを認めるに足りる証拠はなく，あえぎ呼吸があったから
といって，そのことから直ちに敗血症性ショックを疑うことには合理性が
なく，人工呼吸器の異常を疑うべきであったとまではいえない。
そして，上記ア，イで認定説示したとおり，２月２９日以前の段階にお
いても，被告医師らには医薬品の取り違えの他，人工呼吸器など医療器具
の異常を疑うべきであったとはいえない。
そうすると原告らの同主張は理由がない。
(5)説明義務違反（事故隠し）について
ア原告らは，被告医師らには過誤があった場合，速やかにその事実を原告
らに報告するとともに説明すべき注意義務があり，同過誤により患者が死
亡したような場合は，その過誤による影響を調査し，調査内容を原告らに
報告すべき注意義務があるなどと主張し，①エタノールの誤注入が発覚し
た３月１日午後１１時ころから同月３日午後４時ころまで誰からも本件事
故に係る事実が伝えられなかったこと，②被告Ｄ医師が死亡診断書に虚偽
の記載をしたこと，③カルテにエタノールの誤注入の記載がないこと，④
看護記録・申し送りノートにエタノールの誤注入の記載がないこと，⑤カ
ルテの改ざんがあること，⑥血中エタノール濃度を測定するためＡから血
液を採取したにもかかわらずその検査を行っていないこと，⑦本件事故に
関する京大病院関係者による記者会見において虚偽の発表をしたことなど
から，被告医師らをはじめとする京大病院関係者が本件事故を隠蔽したと
して，被告医師らは，同各注意義務に違反した旨主張する。そこで，原告
らが主張する各事情について検討する。
(ア)３月３日午後４時ころまでエタノールの誤注入の事実が原告らに報
告されなかったことについて
①医師は，患者との間の診療契約に基づいて診療当時のいわゆる臨床
医学の実践における医療水準に従った診療を行うべき注意義務を有し
ているところ，仮にそれに齟齬するような過誤を行った場合，同診療
契約に基づき，患者にほとんど影響がない場合などの特段の事情でも
ない限り，過誤の事実を患者，患者が当該過誤により死亡した場合に
はその遺族に対して報告すべき注意義務があると解するのが相当であ
る。しかし，その報告を誰が何時の時点でなすべきかは，当該過誤の
内容，過誤の解明度，同過誤の報告をした際の患者ないし遺族への影
響の有無，程度，担当医と患者ないし遺族とのそれまでの関係などを
総合的に考慮したうえ，時機を失することなく速やかになされるべき
とするのが相当である。
②被告医師らを含む京大病院関係者は，３月１日午後１１時ころ，エ
タノールの誤注入が発覚したにもかかわらず３月３日午後４時ころま
でその事実を原告らに報告していない。
しかし，被告医師らを含む京大病院関係者は，本件事故が明らかに
なった後，その状況を被告Ｆ師長を中心にして調査することとし，３
月２日午後５時ころ，被告Ｌ看護師からの報告を受けて２月２８日午
後６時ころからエタノールの誤注入がなされたことが明らかになった
こと，被告医師らを含む京大病院関係者が本件事故についてある程度
解明されてから原告らに報告しようと思っていたことにも一応の合理
性が認められること，Ａが死亡して大きな悲しみに打ちひしがれてい
る原告らに声をかけづらかったという状況があったこと，３月３日昼
ころには本件事故を報告しようとして原告らに連絡をとっていること，
同事故が発覚してから原告らに報告するまでの時間が約２日間にとど
まっていことなどからすれば，被告医師らを含む京大病院関係者のと
った対応が，社会通念上明らかに許されないほどのものとは認められ
ない。
(イ)死亡診断書にエタノールの誤注入についての記載がないこと
司法解剖の結果，Ａの血中エタノール濃度は致死量に達していたので
あるから，事後的にみれば直接死因の欄にはエタノール中毒などと記載
すべきであったといえる。これに対し，被告Ｄ医師は，Ａが死亡した当
時，死因については敗血症性ショックであると考えており，エタノール
が死期を早めた可能性はあるとしても，その可能性は小さいと判断した
と主張する。
確かに，被告Ｄ医師は，３月２日の午後６時ころ，エタノールの誤注
入時期について報告を受けているところ，同誤注入がなされた時間は約
５３時間にわたり，被告看護師ら（被告Ｌ看護師を含む。）が行ったエ
タノール注入表記載の合計注入量からすると，Ａがエタノールによる影
響を受けなかったと考えたという被告医師らの説明はにわかに首肯でき
ないところがあり，被告Ｆ師長，被告Ｉ看護師，被告Ｊ看護師，被告Ｋ
看護師らは，各本人尋問の中で誤注入されたエタノールがＡの症状に影
響を与えたと思った旨証言していることからすると，なおさら首肯しが
たいところがある。しかし，被告Ｄ医師が同報告を受けてからそれほど
時間を経ていない３月３日午前０時過ぎころ，被告Ｆ師長は，被告Ｌ看
護師を訪ねた際，同看護師と同看護師の母に原告らに本件事故のことを
話すことになった旨話していること，同日昼ころには本件事故を報告し
ようとして原告らに連絡をとっていること，被告Ｄ医師は，原告らを訪
ねる前の同日午後２時から午後３時ころ，京大病院の事務部長から同事
実を警察に届け出る旨聞いていることからすると，被告Ｄ医師が，エタ
ノールがＡの死に影響を与えたことを認識しながら，あえて事実を隠蔽
するために死亡診断書にエタノールの誤注入の事実を記載しなかったと
まで認めることができず，その他，同各事実を認めるに足りる証拠はな
い。そして，上記(4)イにおいて記載したとおり，被告Ｄ医師らがＡを
敗血症性ショックであると診断したことに一応の合理性が認められるこ
と，死亡診断書にエタノールの誤注入の事実を記載すれば，Ａが死亡し
て大きなショックを受けている原告らに，その時点で同事実を報告する
ことになり多大な精神的苦痛を与えてしまうことが予想されたことから
すると，被告Ｄ医師が死亡診断書にエタノールの誤注入の事実を記載し
なかったことについて殊更事実を隠蔽する意図をがあったとまで認める
ことはできない。そうすると，原告らの同主張は理由がない。
(ウ)カルテにエタノールの誤注入についての記載がないこと
エタノールの誤注入という患者への影響が予想される事故があった場
合，患者の症状や患者に対する各処置及び今後の治療内容などを記載す
べきことが想定されるカルテには同事故の事実は本来記載すべき事項と
判断されるが，上記(イ)で説示したとおり被告医師らが，エタノールが
Ａの死に影響を与えたことを認識しながら，あえて事実を隠蔽する意図
を有していたとまで認めることができないし，上記１(6)イで認定した
とおりエタノールの誤注入の時期が明らかになった３月２日のカルテに
はエタノールの誤注入の事実が記載されている。以上のことを踏まえる
と，エタノールの誤注入が発覚した３月１日午後１１時のカルテに同事
実の記載がないからといって，被告医師らが事故を隠蔽する意図の下に
あえてそのときに記載しなかったとまでいうことはできない。
原告らは，３月２日のカルテの記載は真実その日に書かれたものか疑
わしい旨主張する。確かに，前頁後半部分に空白がありながら頁を替え
て同記載がなされるという不自然な態様になっていることは上記１(6)
イで認定したとおりであるが，このことのみから同記載が後日書かれた
ものであると認めることはできない。そうすると，原告らの同主張は理
由がない。
(エ)看護記録・申し送りノートにエタノール誤注入の記載がないこと
Ａに対してエタノールを誤注入したという事実はＡの症状やＡの今後
の看護などにも影響を与える事柄であるため，そのことが明らかになっ
た後，速やかに，看護記録などに記載されてしかるべき事実であるが，
エタノールの誤注入が発覚した後，看護記録（経過記録Ｂ）の３月２日
の欄以外に，看護日誌・看護記録・申し送りノートにはエタノールの誤
注入を示す記載がないことは，上記１(5)ア及び１(6)イで認定したとお
りである。しかし，本件全証拠によるも被告医師らが被告看護師長らや
被告看護師らにその事実の記載をしないよう指示したとまで認めること
ができない。そうすると，原告らの同主張は理由がない。
(オ)カルテの改ざんの有無について
原告らは，２月２９日７時３７分の欄の「注射の痛みに対する反応は
認められなかった」という一文，「膀胱バルーン‥‥‥培養提出」とい
う一文，同日午後４時３０分の欄の「あえぎ呼吸がほぼ消失した」との
一文は後日意図的に書き加えられたものであり，カルテの改ざんである
旨主張する。
確かに，これらの記載はいずれも後から書き加えられたものであるが，
それが書き加えられた時期が本件全証拠によるも明らかでなく，したが
って，同書き加えの事実をもって，原告らが主張するように事故を隠蔽
するためことさらに後日書き加えたとまで認めるに足りる証拠はない。
そうすると，原告らの同主張は理由がない。
(カ)血中エタノール濃度を測定する検査に出していなかったこと
原告らは，被告Ｄ医師が３月２日の午前１１時ころに採血及び検体の
保存を指示しながら，その検体の検査をしていないことをもって，事故
隠蔽行為の現れであると主張する。
確かに，被告Ｄ医師が３月２日の午前１１時ころに採血及び検体の保
存を指示しながら，その検体の検査をしていない。しかし，仮に事故隠
蔽の意図があればＡから血液を採取して検体を保存したりすることは考
え難いうえ，それを廃棄しようと思えば廃棄することができた機会もあ
った。また，本件事故当時，Ａから採取した血液の血中エタノール濃度
の検査をしてその結果が出てくるまでには外注の検査会社に依頼して１
０から１３日かかる（丙Ａ２，弁論の全趣旨）ところ，被告医師らが，
Ａが生存している間には間に合わないと判断して直ちにＡの血液を外注
の検査に出さなかったことをもって不合理とまでいうことはできない。
そうすると原告らの同主張は理由がない。
(キ)記者会見における発表について
原告らは，Ａの死亡後に行われた記者会見において，２月２４日ころ
にはＡが厳しい状況にあったとか，事故の公表が遅れた理由は家族の説
得に時間がかかったためであるとか，Ａは１０年以上前から人工呼吸器
を装着していたなどと虚偽の発表を行ったことは，事故隠蔽の意思の現
れであるなどと主張する。
確かに，原告らの説得に時間がかかったから事故の発表が遅れたとい
うのは不正確であり（甲１８９，弁論の全趣旨），Ａが連続して人工呼
吸器を装着したのは上記１(1)で認定したとおり平成１１年１２月２４
日からであって，これらの不正確な事実の公表により原告らが被告医師
らを含む京大病院関係者に不信を抱き，不快な思いを抱いたことは無理
からぬところである。
しかし，京大病院関係者の本件事故に係る記者会見は同関係者が既に
警察に同事故に係る事実を届け出た後のことであって，同会見の内容に
ついて虚偽で，不誠実であったとして同関係者が責められるべきであっ
たとしても，そのことから同会見内容が本件事故を隠蔽する意思の下で
行われたとまでいうことはできない。そうすると，原告らの同主張は理
由がない。
イ原告らは，その他にも，被告Ｄ医師らはＳ教授室において事故隠蔽につ
いての相談を行ったとか，Ａ死亡後，Ａの私物が病院側に回収されたこと
が隠蔽の事実を推認させるなどと主張するが，上記アにおいて認定説示し
たことを総合すると，結局，被告医師らがエタノールがＡの病状及び死の
結果に影響を与えたことを認識しながらその事実を隠蔽する行為を行った
とまではいえず，他に同事実を認めるに足りる証拠はないといわざるを得
ない。
(6)損害
以上に認定説示したとおりＡは，被告Ｌ看護師及び被告看護師ら（被告Ｋ
看護師を除く。）の上記各過失を原因として死亡したため，同死亡によって
Ａ及び原告らが被った損害について検討する。
なお，原告らは，遅延損害金の起算日をいずれの被告に対しても２月２８
日から請求するが，被告Ｉ看護師及び被告Ｊ看護師の不法行為の日は，同各
被告がエタノールの誤注入を行った同月２９日とするのが相当である。
ア積極損害１６３万８７２０円
証拠（甲Ｃ１ないし３）及び弁論の全趣旨によれば，Ａが死亡したため，
原告らがＡの葬儀費用として１６３万３７２０円，死体検案書代として５
０００円を支出したことが認められるところ，原告らは，同各金額相当の
損害を被った。
イ逸失利益０円
Ａは，本件事故当時，リー脳症の最終期（末期症状）であったところ，
同事実に証拠（乙Ａ１，２，３の①ないし⑬，原告Ｂ）及び弁論の全趣旨
を総合すると，Ａは，同疾病の進行により，寝たきりの状態で，完全介護
を要する状況で，それが死亡するまで継続する可能性が高かったことが認
められる。また，基礎となる事実など(2)イにおいて認定したとおりリー
脳症について，現在，根本的な治療法が存在しない。以上の事実を踏まえ
ると，Ａは，将来，就労することが著しく困難であったというほかなく，
その他に，Ａが，就労が可能であったことを認めるに足りる証拠はない。
そうすると，Ａの就労可能性の存在を前提とする逸失利益の損害は認め
ることができない。
ウ死亡慰謝料２０００万円（Ａ分）
各２００万円（原告ら各自分）
(ア)①本件事故は，医薬品の確認を怠るという被告看護師ら（被告Ｌ看
護師を含むが，被告Ｋ看護師は除く。）の基本的な注意義務に違反し
たことから発生したものであり，同各被告らの注意義務違反は重大な
ものといわざるを得ない。
また，Ａは，本来の寿命を全うしたわけではなく，エタノールを長
時間にわたって強制的に吸引させられるという本件事故を原因として
１７歳の若さで死亡するにいたったところ，Ａがそれにより被った精
神的苦痛は大きい。
Ａが被った同精神的苦痛を金銭的に評価すると２０００万円とする
のが相当である。
②Ａは，生後間もなくリー脳症という難病に冒されたが，証拠（原告
Ｂ，原告Ｃ）及び弁論の全趣旨によれば，原告らは，Ａを本件事故に
よって死亡するまで並々ならぬ愛情で慈しんできたことが認められる
ところ，原告らは，本件事故でＡを失い，それによって精神的苦痛を
被ったが，それを金銭的に評価すると各２００万円とするのが相当で
ある。
(イ)ところで，原告らは，Ａが死亡したことにより，Ａの被告京都大学，
被告Ｌ看護師及び被告看護師ら（被告Ｋ看護師は除く。）に対する損害
賠償請求権を各２分の１ずつ相続した。
(ウ)被告京都大学は，Ａが敗血症性ショックを併発したことにより，エ
タノール中毒による苦痛を感じないで済んだこと，エタノールの誤注入
がなかったとしても敗血症性ショックにより同じころに死亡したと考え
られることなどを慰謝料算定において考慮すべきである旨主張する。し
かし，Ａが敗血症性ショックを発症していた可能性は否定できないもの
の上記認定説示したとおり中毒により死亡するほどのエタノールを吸入
させられながら，全く苦痛を感じなかったということはおよそ考えられ
ない。そうすると，同各被告らの同主張は理由がない。
また，被告京都大学は，死亡により失われた生命の長さによって被っ
た精神的苦痛に大幅な差異を設けるべきであり，本件事故当時，Ａの生
命予後は極めて不良であったことを慰謝料算定にあたって十分に考慮す
べきである旨主張する。逸失利益に基づく損害はその生命予後や余命の
長短によって影響を受けることはいうまでもないが，死という結果に伴
う精神的苦痛は，死それ自体に伴う精神的苦痛をもって損害とされると
ころ，それは生命予後や余命の長短によって相違があるわけではない。
そうすると，同各被告らの同主張は失当である。
エ弁護士費用
原告らは，本件訴訟を提起し，その訴訟追行を本件の原告ら訴訟代理人
及び訴訟復代理人である弁護士らに委任した（顕著な事実）ところ，上記
ア及びウで認定説示した認容額その他本件に現れた諸般の事情を考慮すれ
ば，被告Ｌ看護師，被告看護師ら（被告Ｋ看護師は除く。）の各行為と相
当因果関係がある損害としての弁護士費用相当額は２５０万円とするのが
相当である。
３結語
以上の次第で，原告らの不法行為に基づく請求（なお，原告らの本件債務不
履行に基づく請求と不法行為に基づく請求は選択的併合請求であるところ，債
務不履行に基づく請求が不法行為に基づく請求よりもその賠償額が多くなるこ
とがない。）は，主文１，２項の限度で理由があるからこの限度で認容するこ
ととし，その余は理由がないから棄却することとし，訴訟費用の負担につき民
事訴訟法６１条，６４条，６５条１項本文を，仮執行の宣言につき同法２５９
条１項を適用して，主文のとおり判決する。
なお，被告京都大学は仮執行免脱の宣言を求めるが，相当でないので付さな
いこととする。
京都地方裁判所第６民事部
裁判長裁判官中村哲
裁判官竹内努
裁判官酒井智之
（別紙省略）

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