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○　主文
一　原告の請求を棄却する。
二　訴訟費用は原告の負担とする。
○　事実
第一　当事者の求めた裁判
一　請求の趣旨
ｌ原告が被告に対してした高額療養費金五〇万三七五七円の支給請求に関し、被告
が昭和五五年一月二八日付をもつてした高額療養費支給決定処分のうち、「金四一
万八二五七円を超える金員は支給しない」旨の決定部分は、これを取り消す。
２　訴訟費用は被告の負担とする。
二　請求の趣旨に対する答弁
主文と同旨
第二　当事者の主張
一　請求原因
１　当事者
被告は、国民健康保険法（以下、「法」という。）三条一項に基づいて国民健康保
険を行うものであり、他方、原告は、岐阜県土岐市内にその住所を有する者で、被
告の行う国民健康保険の被保険者である。
２　療養の給付
（一）　原告は、昭和五四年九月から一〇月にかけて、そのころ原告の罹患してい
た消化管出血・十二指腸穿孔・重症胆嚢炎による腹膜炎・膵炎・肝炎などの疾病に
関し、法三七条一項所定の療養取扱機関である西尾病院（同病院の開設者は訴外
Ａ）において、法三六条一項所定の療養の給付を受けた。
（二）　しかして、原告の受けた右療養の給付のうち昭和五四年一〇月中（一〇月
一日から同月末日まで）の部分に関する費用の額は、これを法四五条二項に従い同
条項所定の健康保険法（以下、「健保法」と略称する。）四三条ノ九の二項に基づ
く厚生大臣の定め（以下、「算定方法告示」という。）の例に依拠して算定したと
ころ、合計金一八〇万九一九〇円にのぼつた。
３　高額療養費支給請求
（一）　原告は、西尾病院から前記昭和五四年一〇月中に諸般の療養の給付を受け
た際、同病院に対して、法四二条一項所定の一部負担金名義のもとに、合計金五四
万二七五七円を支払つた。
（二）　そこで、原告は、同年一一月一二日、被告に対し、法五七条の二・国民健
康保険法施行令（以下、単に「令」という。）二九条の二の一項一号に基づき、右
のように原告がさきに西尾病院に支払つた一部負担金の金額（五四万二七五七円）
から金三万九〇〇〇円を控除した残額である金五〇万三七五七円を高額療養費とし
て支給するよう請求した。
４　高額療養費支給（一部不支給）決定処分
ところが、被告は、原告の右請求に対し、昭和五五年一月二八日、右請求にかかる
金員のうち金四一万八二五七円はこれを支給するが、これを超える金員は支給しな
い旨の処分（以下、被告がした上記処分のうち、原告の支給請求にかかる金員中の
金四一万八二五七円を超える金員についてはこれを支給しない旨の決定部分を「本
件不支給処分」という。）をし、そのころ、同処分結果を原告に通知した。
５　本件不支給処分の理由など
本件不支給処分がされた経緯・理由などは概ね以下のとおりである。すなわち、
（一）　さきに、西尾病院は、同病院が昭和五四年一〇月中に原告に施した療養の
給付に関して、被告に対し、法四五条一項に従い、該給付に要した費用の額が金一
八〇万九一九〇円である、として該金額からすでに原告より一部負担金として領収
ずみの前示金五四万二七五七円を控除した残額金一二六万六四三三円の支払方を請
求した。ちなみに、西尾病院が前示の療養の給付に要した費用として計上した右金
額中には、同病院が原告の前記疾病とりわけ重症感染症の治療のために投与した免
疫グロブリン製剤ヴエノグロビン二・五グラム宛一一回分に関する費用についてこ
れを算定方法告示に従つて算定した額が含まれていた。
（二）　ところが、法八七条・四五条五項に基づき、療養取扱機関からの療養の給
付に関する費用の請求等の審査並びにこれに対する支払いに関する事務についてか
ねて被告から該事務処理の委託を受けていた岐阜県国民健康保険診療報酬審査委員
会（以下、「岐阜県審査委員会」という。）は、右請求を審査した結果、右のよう
なヴエノグロビン投与のうちの五回分については、これが、法四〇条所定の療養の
給付に関する準則のうち健保法四三条ノ四の一項・四三条ノ六の一項の規定による
命令（保険医療機関及び保険医療養担当規則。以下、「療養担当規則」という。）
に照らし、療養上適切・妥当ではなかつたとして、これに関する費用合計金二八万
五〇〇〇円をもつて法の定める療養の給付に関する費用に該当するものと認めるこ
とができない旨の査定をした。
（三）　そして、被告は、岐阜県審査委員会による右の査定結果に依拠して、原告
が昭和五四年一〇月中に西尾病院において受けた法所定の療養の給付に関する費用
の額について、これを西尾病院の計上した前記金一八〇万九一九〇円から右ヴエノ
グロビンニ・五グラム宛五回分（岐阜県審査委員会が法所定の療養の給付に該当す
るものとは認められない、旨の査定をした分）の投与に関する費用を控除した残額
金一五二万四一九〇円である、とした。そして、被告においては、このような判断
の上に立脚して、原告がもともと法四二条一項に基づいて西尾病院に支払うべきで
あつた一部負担金の額を金四五万七二五七円と算定し、原告に対して、この金四五
万七二五七円から金三万九〇〇〇円を控除した残額金四一万八二五七円だけを法五
七条の二・令二九条の二の一項一号所定の高額療養費として支給する旨の処分をす
る、として前記のような処分をしたのである。
６　本件不支給処分の違法性
しかしながら、法五七条の二・令二九条の二の一項一号に基づいて被告から原告に
対して支払われるべき昭和五四年一〇月分の高額療養費の額が金五〇万三七五七円
であることは疑いを容れる余地のないところであつて、右の金五〇万三七五七円の
うち金四一万八二五七円を超える金員を支給しない旨の被告による本件不支給処分
が違法なものであることは明らかである。
以下にこの点を敷行して説明する。
（一）　療養取扱機関が被保険者に対してした療養の給付に関する費用の額は、同
機関が療養担当規則に適合する旨の自主的判断に基づいて現実に被保険者に対して
施用した治療等について前示の算定方法告示の定める点数を適用することによつ
て、一義的・自動的に算出されるべき性質のものであつて、該機関がこのような療
養の給付として現実に施用した治療等の内容に関し、保険者又はその他の第三者に
おいて後刻その療養担当規則適合性を審査・判断し、該審査・判断の結果に従つて
当該療養の給付に関する費用の額を別途算出するがごときことは、とうてい法の許
容しないところというべきである。そうとすると、被告としては、本件において、
原告に対し、高額療養費として金五〇万三七五七円を支給する旨の処分をするのが
正当であつたことはきわめて明らかである。
（二）　仮に、以下の見解、すなわち、「療養取扱機関が療養担当規則に適合する
旨の自主的判断に基づいて被保険者に対して一定の治療等を施用したにもかかわら
ず、その施用にかかる治療等の内容が客観的に療養担当規則に適合しないと判断さ
れるような場合には、当該治療等の施用を目して療養の給付と評価すべきではな
い、」旨の見解が正当であるとしても、とくに本件におけるがごとき高額療養費の
支給に関する限りにおいては、被保険者から療養取扱機関に対して一部負担金名義
のもとはすでに支払われている当該金員は、すべてこれを令二九条の二の一項一号
所定の「法により支払うべき一部負担金」に該当するものと解するのが法の趣旨に
沿う所以である。してみると、被告としては、本件において、原告に対し、高額療
養費として金五〇万三七五七円を支給する旨の処分をすべきであつたことがきわめ
て明らかである。
（三）　仮に、右（一）及び（二）の主張がいずれも首肯できないものであるとし
ても、原告の前記疾病を治療するために、昭和五四年一〇月中にヴエノグロビン
二・五グラムずつを一一回にわたつて投与した前示西尾病院の措置は、当時の医療
水準に照らして適切・妥当な治療行為であつたものというべく、これが療養担当規
則に十分に適合するものであることはきわめて明らかである、したがつて、右ヴエ
ノグロビンの投与は、すべて適切・妥当な療養の給付に該当するものというべく、
これに関する費用の額を算定方法告示に従つて算定した金員は、いかなる意味にお
いても法の定める療養の給付に関する費用というを妨げない。この点について、当
時における原告の病状や治療経過等を紹介しながら若干の敷行・説明を付加する。
（１）　原告は、西尾病院に入院する以前から肝炎等により訴外高井病院に入院し
ていたが、同病院において吐血し、その症状の悪化が顕著であつたことなどの故に
同病院から西尾病院に転送（昭和五四年九月二〇日）された。西尾病院入院時に
は、消化管からの出血が続き、きわめて重篤な状態にあつた。そこで、翌二一日、
西尾病院の医師Ａ（以下、「Ａ医師」という。）が執刀して原告に対して緊急開腹
手術を行つたところ、十二指腸・腸・肝臓・胃・膵臓・胆嚢が一塊となつているこ
とや、十二指腸の腫瘤から出血の続いていることが判明した（なお、当時、原告に
は著しい血圧の低下が認められたが、これは右腫瘤からの出血に起因すると思料さ
れた。）。さらに、肝下面と右腫瘤の間から膿汁の流出がみられるなど、原告が化
膿性の感染症に罹患していることはすでに右手術時において明らかであつた。この
ような原告の症状にかんがみ、Ａ医師は、前記腫瘤を切除することが困難であると
判断して、これを断念し、原告を救命するためには止血措置を行うことが急務であ
ると思料し、そのために、右出血部位にガーゼタンポンをあてるなどの止血措置を
試みて右手術を終了した。
（２）　ところで、（１）原告が化膿性の感染症に罹患していること、（２）その
症状に照らして、原告が、その転院前の前記高井病院においても、すでに右感染症
の治療のために相当多量の抗生剤の投与を受けていることが推測されたにもかかわ
らず、右感染症が依然として重篤な状態にあつたことなどの関係上、Ａ医師におい
ては、抗生剤の投与のみでは右感染症に対する十分な治療効果を期待できないと判
断せざるを得なかつたこと、（３）さらに、前記のようにガーゼタンポンによる止
血術を施したため、これに使用したガーゼを感染源とする新たな感染症の発症、あ
るいは、右ガーゼ内における起炎菌の増殖が危惧されたこと、（４）右（１）にお
いてした手術のように、患者の全身状態不良の状況のもとに手術が行われた場合に
は、その手術による侵襲が患者の免疫系にある種の悪影響を及ぼし、このことが患
者の急性免疫不全症に発展するという危険性を包蔵することが医学上の知見として
広く知られていたこと、以上（１）ないし（４）のような諸点を考慮した結果、Ａ
医師においては、原告の右感染症を治療するためには、原告に免疫グロブリン製剤
を投与することによつてその免疫系の増強と、活性化とを図ることが必要不可欠で
あり、しかも、そうすることによつて、抗生剤との相乗効果が期待できるものと判
断した。そこで、Ａ医師は、右手術の当日である九月二一日から株式会社ミドリ十
字製造・販売にかかる免疫グロブリン製剤ヴエノグロビン二・五グラムの投与を開
始し、爾来、全身状態の改善と感染症についての一応の改善が認められるようにな
つた一〇月一一日までこれを連日にわたつて投与し続けたのである。しかして、右
（１）ないし（４）の諸点にかんがみると、Ａ医師が原告に対してした右のような
ヴエノグロビン投与に関して、医師としての裁量の限界を逸脱したというような点
は些かもなく、前記のような同医師の治療行為は、右ヴエノグロビンの投与をも含
めて、すべて、当時の医療水準に照らして、まことに適切・妥当な処置であつたと
評価されるべきである。
（３）　」かして、被告は、西尾病院において原告に投与されたヴエノグロビンの
量が重症感染症の治療を目的とするヴエノグロビン投与の量に関して岐阜県審査委
員会が定める「一応の基準」（初診月二・五グラムを七回以内、翌月同量を四回以
内）を超過・逸脱するものであつて、療養担当規則に照らしても、療養上適切・妥
当とは認められない不必要かつ過剰な量であるとして、昭和五四年一〇月に施用さ
れた一一回分のうちの五回分について、いわゆる減点査定をしたのである。しかし
ながら、右「一応の基準」はなんらの合理的根拠もないものであるのに加えて、各
種臨床報告例及びその検討の結果を斟酌・考量」ても、西尾病院における上記のご
ときヴエノグロビン投与をもつて、これが「無効」・「不必要」であると断じうる
資料のごときは全くこれを見いだし得ないのである。そうとすると、西尾病院が昭
和五四年一〇月中に原告に対してしたヴエノグロビン投与のうち、五回分に限つ
て、これが療養担当規則に適合しない旨の被告の判断が誤りであることは、きわめ
て明らかである。
７　よつて、原告は、被告に対し、本件不支給処分の取消しを求める。
二　請求原因に対する認否並びに被告の主張
１　請求原因１の事実は、これを認める。
２　同２の（一）の事実は、これを認め、同（二）の事実は、これを否認する。
ちなみに、原告が西尾病院において受けた昭和五四年一〇月中の療養の給付に関す
る費用の額を算定方法告示の例によつて算定すると、これが合計金一五二万四一九
〇円となることは明らかである。
３　同３の（一）及び（二）の各事実は、いずれもこれを認める。
４　同４の事実は、これを認める。
５　同５の（一）ないし（三）の各事実は、いずれもこれを認める。
ちなみに、審査委員会の査定自体に、療養の給付に関する費用の額を決定するとい
うような法的効果のないことや被告が行う高額療養費の支給・不支給決定について
の法的拘束力のないことはもちろんである。被告は、請求原因５の（二）記載にか
かる審査委員会の査定結果を自ら相当と判断し、同（三）記載のような理由をもつ
て本件不支給処分をしたのである。
６　同６の冒頭並びに同（一）及び（二）に記載されている法的主張は、これを全
面的に争う。
同６の（三）の（１）と（２）の各事実のうち、西尾病院においてされた原告に対
する手術の状況並びにヴエノグロビン投与の量及びその目的に関する部分のみは、
これらを認めるが、その余の事実関係は知らない。なお、その法的主張に関する部
分は、これを争う。同（３）の事実のうち、岐阜県審査委員会が、重症感染症の治
療を目的とするヴエノグロビンの使用に関し、原告主張のような「一応の基準」を
定めている旨の部分のみは、これを認めるが、その余の事実関係はこれを否認し、
その法的主張に関する部分は、これを争う。
被告がした本件不支給処分が適法であることは、以下の説明によつて自ら明らかと
なるであろう。
（一）　国民健康保険制度下においては、被保険者は、疾病及び負傷に関し（１）
診察、（２）薬剤又は治療材料の支給、（３）処置・手術その他の治療、（１）病
院又は診療所への収容、（５）看護、（６）移送というがごとき法三六条所定の療
養の給付を受けることができる。他方、所轄都道府県知事に対して法三七条一項所
定の届出をしてこれを受理された療養取扱機関は、保険者からの委託に基づいて前
示のごとき療養の給付を行うものであつて、これら療養取扱機関が右療養の給付を
行うにあたつては、すべからく法四〇条の定める準則に従つて、これを行うべき法
令上の責務を負担する。しかして、右法四〇条の定める準則として、健保法四三条
ノ四の一項及び同条ノ六の一項の委任に基づいて療養担当規則が制定されている。
この療養担当規則は、療養取扱機関が療養の給付をするにあたつて従うべき診療上
の一般的方針及び具体的方針を定めており、その骨子は、客観的に治療等を必要と
する疾病が存在する場合に、これに対して、必要な限度で、その時の医学常識・医
療水準に適合した適切かつ妥当な治療等をなすことを求めるものであつて、その企
図するところは、秩序ある合理的な療養の給付の内容を提示するとともに、保険制
度を維持するために内在的かつ必然的に伴わざるを得ない合理的な制約の存在する
ことを療養取扱機関などに対して明らかにすることにある。しかも、ここに示され
ている指針の内容は、すべて保険制度を維持するために必要かつ合理的なものに限
られており、これに医療の本質に牴触するような部分が些かも包蔵されていないこ
とは多言を要しない。そうとすれば、もしも、療養取扱機関が前記の責務に違反
し、療養担当規則に適合しないような不必要又は過剰な治療等を行つたとすれば、
そのような治療等を目して国民健康保険制度における療養の給付にあたると評価し
がたいことは、余りにも明らかであつて、疑いを容れる余地のないところである。
（二）　他方、療養の給付を受ける被保険者は、これを受けるに際して、法四二条
一項に基づき、当該療養の給付について算定方法告示に依拠して算定された額の一
〇分の三に相当する額を一部負担金として療養取扱機関に対して支払わなければな
らない。ところが医療が高度化して医療費が高額化した現代においては、被保険者
の右負担が相当高額になる場合も決して少なくはないというような状況が現出する
に至つた。そこで、このような状況下においても、国民健康保険をして医療保険と
しての機能と使命を十分に果たさせるために、国は法五七条の二・令二九条の二所
定の高額療養費の支給制度を設け、この制度に基づいて、保険給付に関して被保険
者が支払義務を負担する金員（前記の一部負担金を含む。）の額が一暦月について
合計金三万九〇〇〇円を超過した場合、該超過にかかる金員を保険者から被保険者
に対して払い戻すこととしたのである。
このように、一部負担金制度と、高額療養費支給制度とは、いずれも正当な療養の
給付があつたことを前提として適用されるものであつて、ともに国民健康保険制度
のうちにおいてきわめて重要な位置を占めるものというべきである。そして、一部
負担金制度や高額療養費支給制度の前述のごとき機能・内容等に徴すると、療養取
扱機関の施用した治療等の全部又は一部が客観的に療養担当規則に適合にないこと
の故に正当な療養の給付としての認定を受けられなかつた場合には、当該認定を経
ない治療等に関する費用に関する限り、被保険者がその一部負担金を支払わなけれ
ばならないような根拠や、保険者が被保険者のために高額療養費を支給しなければ
ならないような根拠のごときは、毫もこれを発見することができないのである。
ちなみに、被保険者が療養取扱機関から正当な療養の給付の範囲を超えるような治
療等を受け、しかもこのような治療等に要した費用についてまで一部負担金名義の
もとに該機関に対して金員を支払つたような場合においては、その被保険者は、該
機関に対し、民法七〇三条に基づいて右金員の返還を請求することも必ずしも不可
能ではないから、右のように解することが、ただちに「治療等が不適切・過剰であ
つたことによる損害・危険を被保険者に帰せしめる。」という不当な結果を招来す
ることにならないことは明らかである。
（三）　ところで、被告において、西尾病院が昭和五四年一〇月中に原告に対して
投与したヴエノグロビン二・五グラム宛一一回分のうちの五回分について、これが
療養担当規則に照らし、客観的に療養上適切・妥当なものであつたとは認められな
い旨の判断をしたことは前記のとおりであるが、以下に右判断の正当であることの
所以を説明する。
（１）　西尾病院の原告に対するヴエノグロビン投与は、なるほど、原告も主張す
るように重症感染症の治療を目的としたものではあつたが、重症感染症に対するい
わゆる免疫グロブリン療法についての昭和五四年当時（本件治療当時）における一
般的・平均的な医学上の知見あるいは医療水準は概ね以下のごときものであつた。
すなわち、（ア）重症感染症に対するいわゆる免疫グロブリン療法は、抗生剤の投
与と並行してこれを補助するために免疫グロブリン製剤を投与するというものであ
つて、いわゆる免疫グロブリン療法においては必然的に免疫グロブリン製剤と抗生
剤とが併用されざるを得ないために、仮に該療法による治療上の効果があがつたと
しても、これがはたして抗生剤によつて生じたものか、あるいは、免疫グロプリン
製剤によつて生じたものかの点を判定することが困難であるばかりでなく、右療法
の効果の有無に関する臨床報告もこれを肯定するものと否定するものとに分れてい
ることなどのために、免疫グロブリン製剤の感染症に対する薬効自体もいまだ医学
上確立したものとはいいがたいこと、（イ）その薬効を肯定する立場を採るものの
うちでは、その作用機序に関して、免疫グロブリン製剤を投与すると、これに含ま
れる特異抗体が感染因子たる抗原との間に抗原抗体反応を起こし、該反応を契機と
して患者の免疫機構全体が活性化するに至る、とする見解が比較的に有力である
が、しかし、なおその作用機序の点についてはいまだに不明な点が多いこと、
（ウ）そして、その適正な使用量とか使用方法の点については、当然のことながら
いまだ確立した知見というようなものはなく、投与量と有効率との間にも推計学上
有意な相関関係はないとされていること、（エ）右（イ）のように免疫グロブリン
製剤に含有される特異抗体の作用に重要な意義を認めるという基本的見解に従うと
きは、まず初期の段階で大量の免疫グロブリン製剤を投与することによつて患者に
欠如し又は不足している特異抗体を補充し、その後は右抗体の消費分（ちなみに、
これを推定するのには半減期が重要な意味をもつ。）のみを補うという発想に依拠
した投与方法がその基本的見解に整合すること、そして、免疫グロブリン製剤の長
期間にわたる大量投与を肯定するような見解はいまだこれを全く発見することがで
きないこと、
しかして、岐阜県審査委員会は、免疫グロブリン製剤の効果等に関する右のような
見解を斟酌しながら、臨床医家の診療上の裁量権を尊重するという見地をも加味し
て、重症感染症の治療のためにするヴエノグロビンの使用に関して、療養上適切・
妥当なものと認めることができるか否かを判定するために「一応の基準」を定めた
のである。
（２）　しかして、西尾病院の原告に対するヴエノグロビン投与量が昭和五四年九
月中の分と同年一〇月中の分のいずれについても右「一応の基準」を超過・逸脱し
ていることは明らかであるが、岐阜県審査委員会としては、原告が主張しているよ
うなヴエノグロビン投与に関するＡ医師の判断を最大限に尊重して、西尾病院の原
告に対するヴエノグロビン投与量についてこれが右「一応の基準」を上回ることを
認識しながらも、右九月中のヴエノグロビン二・五グラム宛一〇回分の投与と同一
〇月中の同二・五グラム宛六回分の投与とについては、これが療養上適切・妥当な
ものであつたことを認めたのである。しかし、右一〇月中におけるその余の投与分
（五回分）については、（７）原告の術後経過は順調であり、感染症も治療に向か
つていることが窺われたこと、（イ）原告の免疫力の低下に関しては、術後に免疫
不全状態の発現することについての一般的・抽象的な危険性が指摘できるにとどま
り、血中抗体値の検査等の結果、現実に免疫不全状態にあることが確認されたわけ
ではなかつたこと、（ウ）しかも、原告については起炎菌の検索も行われていない
ため、起炎菌との関係におけるヴエノグロビンの有用性も確認されていなかつたこ
と、以上（７）ないし（ウ）のごとき諸事情に徴して、多量の一とりわけ右「一応
の基準」を超える）ヴエノグロビンを原告に投与すべき必要性を現実的、具体的に
根拠づけるような資料は全く存在しない、という結論に到達せざるを得なかつたの
である。そして、被告は、当時の医学水準に従い、昭和五四年一〇月中に西尾病院
が原告に対して投与したヴエノグロビン一一回分のうち、六回分を超える爾余の五
回分については、該投与は、疑いもなく、不必要な過剰投与にあたる、と判断せざ
るを得なかつたため、右五回分に限り、療養担当規則に照らし、該投与が療養上適
切・妥当なものであつたとはとうてい認められない旨の判断をしたのである。
（四）　してみると、西尾病院が昭和五四年一〇月中に原告に投与したヴエノグロ
ビンのうち、五回にわたる投与分は、これが法所定の療養の給付に該当しないもの
であると評価するのほかはないから、これに関する費用については、療養取扱機関
に対する被保険者（原告）の一部負担金の支払義務が当初から存在しなかつたこと
に帰着し、したがつて、右一部負担金の支払義務を履行したことを前提とする被保
険者（原告）の保険者（被告）に対する高額療養費の支給請求権もまたもとより発
生するに由ないものというのほかはない。
第三　証　拠（省略）
○　理由
一　請求原因１、同２の（一）、同３の（一）及び（二）、同４並びに同５の
（一）ないし（三）の各事実は、いずれも当事者間に争いのないところである。
二　そこで、以下においては、まず、原告がその請求原因６の（一）及び（二）に
おいて主張する法律的見解の当否について検討をすすめることとする。
１　およそ国民健康保険制度の下においては、被保険者がその罹患した疾病及び負
傷に関して法三六条一項一号ないし六号所定の療養の給付（現物給付）を受けるこ
とのできることはいうまでもない。しかして、該療養の給付が法所定の療養取扱機
関によつて行われる場合、該機関が被保険者に対してする治療等は、保険者と該療
養取扱機関との間に成立・存続する公法上の準委任契約に基づいて受任者である該
療養取扱機関が該契約上の義務の履行としてこれを行うものと解すべきである。そ
して、療養取扱機関は、右契約上の義務履行にあたつて、健保法四三条ノ四の一項
のほか、同条ノ六の一項の委任を受けて制定された療養担当規則に準拠して所要の
治療等を施用すべき責務を負担するものであり、他方、被保険者は、該機関から法
に依拠する療養の給付として療養担当規則に適合した治療等の施用を受けるべき法
律上の権利を有するものであつて、これらのことは法四〇条に徴してきわめて明ら
かである。
２　ところで、前記の療養担当規則は、療養取扱機関をして疾病等に罹患した被保
険者に対してその治療に必要な限度で現代医療の一般的水準に適合した治療等を療
養の給付として施用させることを目的として制定されたものであつて、該機関が被
保険者に対して療養の給付としての治療等をするにあたつては、その治療等の内容
が客観的に療養担当規則に適合しているものであることを要し、かつこれをもつて
足りるものと解すべきである。してみると、仮に療養取扱機関が被保険者に対して
療養担当規則に適合する旨の自主的判断に依拠して一定の治療等を施用したとして
も、該施用にかかる治療等が客観的に療養担当規則適合性を欠くものである場合に
おいては、当該治療等の施用は、ひつきよう法所定の療養の給付には該当しないも
のと評価するのほかはなく、したがつて、このような場合においては、被保険者が
該機関に対し右のごとき当該治療等に関して法四二条一項所定の一部負担金を支払
うべき義務を負担すべきいわれは毫もないものというのほかはない（このような場
合において、すでに被保険者から該機関に対して法所定の一部負担金名義のもとに
支払われている一定金員については、被保険者と該機関との間に、特約等のない限
り、民法七〇三条に基づく返還義務に関する法律関係などが生ずる余地もあるであ
ろう。）。
３　しかして、法五七条の二の定める高額療養費支給制度は、被保険者が、療養取
扱機関から受けた法所定の療養の給付に関して、当該機関に対して正当な一部負担
金として一定額を超える金員を支払つた場合に、当該支払いにかかる金員のうちの
法所定の金員について、保険者が被保険者に対してこれを高額療養費として支給・
支弁するという制度であることが明らかであるから、仮令、一部負担金名義のもと
に被保険者から療養取扱機関に対して支払われた金員ではあつても、それが客観的
に上記のような法所定の一部負担金としての要件を充足していないような場合にお
いては、該支払いにかかる金員についてまで法五七条の二の高額療養費支給制度の
関与する余地の毫もないものであることは、同条の文言と上来説示のごときその立
法趣旨とに徴してきわめて明らかである。
４　以上のとおりであるから、原告がその請求原因６の（一）及び（二）において
主張するところは、当裁判所のとうてい左担しがたい独自の見解というのほかはな
く、もとより失当として排斥を免れないものである。
三　そこで、すすんで、以下においては、第二項において説示したところを当然の
前提としながら、西尾病院が昭和五四年一〇月中に原告に対して施用したヴエノグ
ロビン二・五グラム宛一一回分の投与行為のうち、その六回分を超える部分につい
ても、はたして客観的に療養担当規則適合性が是認できるか否かを判断することに
よつて、被告の原告に対する本件高額療養費不支給処分の当否を判断するであろ
う。
１　診療経過
そこで、まず、西尾病院が原告に対してしたヴエノグロビン投与との関連におい
て、当時における原告の病状の推移及びこれに対する診療の経過について検討して
みると、いずれもその成立が真正であることについて争いのない甲第一〇号証・同
第一一号証及び同第一六号証の各記載のほか、証人Ａの証言を総合すると、以下の
事実が認められる。すなわち、
（一）　原告は、かねて土岐市内の訴外高井病院に入院加療中であつたが、大量の
吐血をしたために、昭和五四年九月二〇日に西尾病院に転送された。
（二）　西尾病院に転院してからも、原告は、依然として吐血を続け、最高血圧が
六〇まで低下するというようなきわめて重篤な状態を呈したため、その診療を担当
したＡ医師は、翌二一日、原告に対して開腹手術を行つた。
（三）　Ａ医師が原告に対して右のような開腹手術をしたところ、その十二指腸に
は穿孔があり、また、胃・腸・肝臓・膵臓・胆嚢が一塊となつていたのに加えて、
十二指腸の腫瘤からは出血が続いていた。そして右出血のために著しい血圧の低下
をきたしているものと思料された。Ａ医師は、原告のこのような状態に徴し、腫瘤
の切除手術をすることは不可能であると判断し、原告に対しで応急的に止血措置を
講ずるために、その出血部位にガーゼタンポンをあてて前記の手術を終わつた。
（四）　ところで、Ａ医師は、原告の当時の病状等について左記（１）ないし
（４）のような状況認識をした。すなわち、
（１）　右（三）の手術に際して原告の肝下面と十二指腸の腫瘤の間から膿汁の流
出するのが認められたうえ、九月二一日に実施した原告に対する血液検査の結果に
よると、血中白血球数が３２６００＼ｍｍ３という異常な高数値を示していたのを
はじめ、正常な末梢血に出現しない未熟白血球の出現が認められ、また、稈状核
球・好酸球・好塩球・リンパ球も正常血液像における標準値と大きく相違するなど
の異常が発見されたことなどに徴すると、原告は化膿性の感染症に罹患しており、
その症状も重篤であると診断される。
（２）　しかも、右症状からすると、原告が転院前の入院先である前記高井病院に
おいても右感染症の治療のために相当多量の抗生剤の投与を受けたことが十分に推
測されるにもかかわらず、右九月二一日段階に至つてもなお原告の右感染症が重篤
な状態にあることなどのため、抗生剤の投与のみでは、原告の感染症に対する十分
な治療効果は期待できないと判断される。
（３）　さらに、前記（三）のようにガーゼタンポンによる止血術を施したため、
原告に関しては、右ガーゼを感染源とする新たな感染症の発症又は右ガーゼ内にお
ける起炎菌の増殖という事態が危惧される。
（４）　前記（三）の手術は原告の全身状態が悪いときに実施されたものであると
ころ、このような場合には、手術による侵襲の故に急性免疫不全症や、さらにこれ
に起因する術後感染症の発症が危惧される。
Ａ医師は、以上（１）ないし（４）の諸点を十分に考慮したうえ、原告の罹患して
いる前記感染症の悪化を防止しながらこれを治療するためには、原告に対して免疫
グロブリン製剤を投与して、その免疫系の増強と活性化を図ることが必要であり、
しかもそうすることによつて免疫グロブリン製剤と抗生剤との相乗効果が期待でき
るものと判断した。
（五）　そこで、Ａ医師は、原告の罹患している前記感染症の治療方法として、抗
生剤の投与と並行して免疫グロブリン製剤であるヴエノグロプリンを投与すること
とし、前示九月二一日からヴエノグロプリンの投与を開始し、以後、後記（七）の
ごとき状況によつて該投与を中止するまで、連日にわたつてその投与を継続した。
（六）　その後、前記（三）のガーゼタンポンに用いられたガーゼが九月二九日か
ら一〇月八日までの間にすべて除去され、また、九月二一日には３２６００／ｍｍ
３。という高数値を示した原告の血中白血球数も日時の経過とともに順調に減少に
て、一〇月七日には９７００／ｍｍ３′ついで同月一四日には７８００／ｍｍ３と
正常範囲内の数値を示すようになり、体温も一〇月九日ころからほぼ安定した状態
となつた。
（七）　原告の症状が前記（六）のように一応順調に推移していつたため、Ａ医師
は、一〇月一一日、原告の感染症状が同日現在で一応安定したものと判断し、同日
のヴエノグロビン投与を最後として、同月一二日以降のヴエノグロビン投与を中止
した。
以上（一）ないし（七）の各事実が認められ、この認定に反するような証拠はな
い。
２　重症感染症に対する免疫グロブリン療法に関する医学上の一般的知見・医療水
準
西尾病院において行われた原告へのヴエノグロビン投与が、当時原告の罹患してい
た感染症の治療を目的とするものであつたことは前記１に説示したとおりである。
そこで、以下においては、西尾病院が原告に対して前認定のような治療を施用した
当時（昭和五四年当時）を基準として、重症感染症に対する免疫グロブリン療法に
関するわが国医療の一般的水準ないし医学上の知見がどのようなものであつたかを
検討することとする。
まず、いずれもその成立が真正であることについて争いのない甲第三号証・同第一
三ないし第一五号証・乙第一ないし第一二号証の各記載のほか、証人Ｂ・同Ｃ及び
同Ａの各証言を総合すると、以下の事実が認められる。
（一）　重症感染症に対して施用されるいわゆる免疫グロブリン療法は、感染症患
者に対して抗生剤を投与するほか、さらに抗生剤の効力を補助するためにその投与
に併せて免疫グロブリン製剤をも投与するという治療方法であつて、最近になつて
から、臨床医家によつて採用されるようになつた治療方法である。しかし、はたし
て免疫グロブリン製剤が感染症の治療のために本当に有効であるか否かの点に関し
ては、（１）いわゆる免疫グロブリン療法を施用する場合は、前記のように免疫グ
ロブリン製剤と抗生剤とが併用されるために、仮に右治療方法によつてある程度の
治療上の効果が認められたとしても、その効果が抗生剤によるものなのか、免疫グ
ロブリン製剤によるものなのか、あるいは両者の相乗作用によるものなのかを判定
することが困難であること、（２）のみならず、右治療方法を採つた場合の治療効
果の有無に関する臨床報告を調査しても、その治療効果を肯定するものとこれを否
定するものとが相半ばしていること、以上（１）（２）の諸点に徴して、少なくと
も免疫グロブリン製剤の重症感染症に対する薬効自体に関する限り、わが国におけ
る医療関係者の間においては、これを疑問視する見解が必ずしも劣勢ではない。し
かし、それにもかかわらず、該療法は、昭和五四年当時のわが国の医療現場におい
てかなり広汎に採用され、国民健康保険法においても免疫グロブリン製剤であるヴ
エノグロビンは重症感染症の治療に用いることのできる保険薬として認定されてい
た。
（二）　重症感染症患者に対する免疫グロブリン製剤の作用機序については不明な
点が多く、いまだその詳細が解明されていないことはいうまでもない。しかして、
重症感染症患者に対する免疫グロブリン製剤投与の有効性を主張する論者の間にお
いては、その作用機序の点について概ね以下のような説明を試みるものが有力であ
る。すなわち、免疫グロブリン製剤が多数の人々から採取した貯蔵血液を原料とし
て製造されるものであるために、免疫グロブリン製剤中には多数の抗原（病原体）
に対応する抗体が相当程度含有されているものと推定される。したがつて、患者の
側に感染因子である抗原に対する特異抗体が欠如し又は不足していると認められる
場合に、右のような推定のもとに、当該患者に対して免疫グロブリン製剤を投与
し、これによつて右特異抗体の欠如・不足を補充すると、この特異抗体が感染因子
である抗原との間に抗原抗体反応を起こし、これが誘因となつて、患者の免疫機構
全体が活性化する。以上のような説明が有力である。
（三）　免疫グロブリン製剤中に含まれる「一定の感染因子に対する特異抗体量」
を定量分析する方法がなく、また、推計学的検討によつても投与量と効果との間に
有意な相関関係を認めることができないことなどのため、免疫グロブリン製剤の適
正な使用方法とその使用量の点について、現段階において確立した定説というべき
ものが存在しないことはもちろんである。しかし、免疫グロブリン療法による治療
効果が現実に認められた臨床報告例中においては一回について二・五グラムないし
五グラム程度を数日間にわたつて投与したという事例が多く、また、免疫グロブリ
ン製剤を重症感染症患者に投与した場合の作用機序に関する右（二）記載のごとき
見解に依拠するとすると、免疫グロブリン製剤は、投与の初期の段階において連続
的に投与し、このことによつて感染因子に対応する特異抗体の欠如・不足を補い、
その後は免疫グロブリンの半減期（通常人においては一七日から二〇日間程度とさ
れている。
）を考慮しながら、その抗体の消費分を補充すべきであるという考え方に到達せざ
るを得ないであろう。しかし、いずれにしても、三週間以上にわたり大量の免疫グ
ロブリン製剤を投与することを是認するような見解は、その理論上の根拠がないば
かりでなく、また臨床医家からも一般的な支持を得られるようなものではない。
（四）　岐阜県審査委員会は、昭和五四年当時、（三）に説示したような免疫グロ
ブリン製剤の重症感染症治療のための使用方法及び使用量についての医療現場にお
ける見解等に依拠しながら、しかも、重症感染症患者にあつては免疫グロブリンの
前指摘にかかる半減期が相当に短縮される可能性のあることを考慮し、併せて、現
実に診療を担当する臨床医家の診療上の自主的裁量ということにも想いを致して、
ヴエノグロビンの使用量に関して、初診月においては二・五グラム宛七回分、翌月
においては二・五グラム宛四回分をもつて一応その使用の上限とする旨の「一応の
基準」を定めていた。
以上（一）ないし（四）の各事実が認められ、この認定に反するような証拠はな
い。
３　そこで、右１及び２において認定したような西尾病院に入院してからの原告の
症状の推移や同病院が原告に施用した診療内容等をはじめ、重症感染症に対するい
わゆる免疫グロブリン療法についての昭和五四年当時における医学上の知見状況や
現場医療の実際的状況などに依拠しながら、さらにこれらに鑑定の結果をも併せ考
慮して、西尾病院において行われた前認定のような原告へのヴエノグロビン投与の
当否、なかんずく、本件不支給処分にかかわる昭和五四年一〇月中における原告へ
のヴエノグロビン投与の回数と量の当否について検討してみよう。まず、西尾病院
が、前認定のような原告の化膿性感染症を治療するための手段として、抗生剤の投
与に併せてヴエノグロビンをも投与するといういわゆる免疫グロブリン療法を採用
したこと自体は、右２に認定したような当時における現場医療の実際的状況等との
対比において平均的な医学水準にも合致した処置として一応是認することのできる
措置であつたというべきであろう。ところが、さきに認定したように、西尾病院に
おける原告へのヴエノグロビン投与は、同年九月二一日に開始されてから、以後実
に二一日間にわたつて連日行われたものである。
この投与の期間と量とを重症感染症の治療を目的とするヴエノグロビン投与の量と
期間とに関する当時の医学上の知見状況や医療現場の実際的状況などと対比してみ
ると、右投与にかかる期間が著しく長期にすぎ、その結果、該投与の量もまたこれ
が多きに過ぎるものとなつたことは明らかというのほかはない。そして、また、前
認定のように、右ヴエノグロビン投与の期間中、原告の感染症症状は好転する傾向
にあつたのに加えて、前示ガーゼタンポン術に使用された腹腔内のガーゼ除去も順
調にすすめられたのであるから、このような原告の病状の推移に照らすと、同年一
〇月一日以降においても、なお前示の「一応の基準」を超えて原告に対してヴエノ
グロビンを連日投与しなければならないような必要性あるいはそのことの合理性が
あつたものとはとうてい認められず、記録を調べても、右のような必要性などが存
在したことを窺わせるような特段の事情を発見することができない。
４　してみると、西尾病院が原告に対して昭和五四年一〇月中に施用したヴエノグ
ロビン二・五グラム宛一一回分の投与は、そのうち「六回分を超える分の投与」、
すなわち「五回分の投与」に関する限り、これが客観的に不要・過剰な投与として
療養担当規則適合性を欠くものであつたことは明らかというべく、したがつて、右
ヴエノグロビン「五回分の投与」が法所定の「療養の給付」には該当しないもので
あること、並びに、かくのごとき法所定の「療養の給付」には該当しない治療等に
要した費用についてまで法五七条の二（高額療養費の支給に関する条項）を適用す
る余地の毫もないこともまた、すでに第二項において説示したところによつて自ら
明らかである。
そして、右に説示したところと、当事者間に争いのない請求原因２の（一）、同３
の（一）と（二）、同４、同５の（一）ないし（三）の各事実関係とに徴すると、
被告が本件高額療養費支給請求についてした本件不支給処分が正当であることは明
らかであつて、本件不支給処分をもつて違法であるとする原告の主張は、とうてい
これを採用することができない。
四　結論
以上に説示したところによつて明らかなように、原告の本訴請求はその理由がない
から、これを失当として棄却することとし、なお、訴訟費用の負担について行政事
件訴訟法七条、民事訴訟法八九条を適用して、主文のとおり判決する。
（裁判官　服部正明　高橋勝男　綿引万里子）

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