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主文
１被告らは，原告Ａに対し，連帯して，１１０万円及びこれに対する平
成２０年２月２０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
２被告らは，原告Ｂに対し，連帯して，１１０万円及びこれに対する平
成２０年２月２０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
３原告らのその余の請求を棄却する。
４訴訟費用はこれを１０分し，その１を被告らの，その余を原告らの負
担とする。
５この判決は，１項及び２項に限り，仮に執行することができる。
事実及び理由
第１請求
１被告らは，原告Ａに対し，連帯して，５５８３万１１２２円及びこれに対
する平成２０年２月２０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払
え。
２被告らは，原告Ｂに対し，連帯して，５５８３万１１２２円及びこれに対
する平成２０年２月２０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払
え。
第２事案の概要等
１事案の概要
本件は，被告国立大学法人Ｄ大学が運営するＤ大学病院（以下「被告病
院」という。）において，歯根嚢胞の処置のために抜歯及び嚢胞開窓術を
受けたＣ（昭和５７年１０月４日生）が同手術後に死亡したことについて，
担当医である被告Ｅらは，麻酔注射を不適切に行い，またその後の救命処
置も適切に行わなかったなどとして，Ｃの相続人である原告らが相続分に
応じて，被告Ｅに対しては，診療契約の債務不履行又は不法行為に基づき，
被告Ｄ大学に対しては，診療契約の債務不履行又は使用者責任に基づき，
それぞれ５５８３万１１２２円及びこれに対する平成２０年２月２０日（Ｃ
が死亡した日）から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害
金の連帯支払を求める事案である。
２前提事実（争いのない事実，各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨により
認められる事実。）
(1)Ｃは，左下臼歯部（左下６番歯）に疼痛を感じ，平成２０年１月５日，Ｉ
歯科医院で診察を受け，同医院の医師から被告病院を紹介され，同月７日，
被告病院の顔面口腔外科外来医長である被告Ｅ及び同科のＦ医師（以下「Ｆ
医師」といい，被告Ｅと併せて「被告医師ら」という。）の診察を受けた。
なお，同日のＣの身長は１７２ｃｍ，体重は５６ｋｇであった。（争いがな
い事実，乙Ａ１，Ａ２）
(2)被告医師らは，Ｃの症状は，左下５番・６番歯の顎骨に存在する歯根嚢胞
によるものであると診断し，Ｆ医師は，同月８日，Ｃに対し，左下６番歯の
抜歯及び嚢胞開窓術の手術（以下「本件手術」という。）を行うことを説明
し，Ｃはこれを受けることに同意した。（争いがない事実，乙Ａ１）
(3)本件手術は，同月１０日（以下，同日については，年月日の記載を省略す
る。），被告病院の顔面口腔外科の処置室において実施された。（乙Ａ１）
(4)被告医師らは，午前１０時頃，Ｃに，伝達麻酔・浸潤麻酔として，２％キ
シロカイン（１／８万エピネフリン含有）を３．６ｍｌ投与した。（争いが
ない事実）
(5)被告医師らは，その後，Ｃの左下６番歯の抜歯を試みたが，動揺しないた
め，タービンにて分割を試みた。これにより，Ｃの左下６番歯の歯冠部のみ
が割れたので，被告医師らは，さらに歯根部を近遠心方向に分割し，遠心根
と近心頬側根を抜去した。（乙Ａ１）
(6)その後，残根部分の確認のためＸ線撮影が行われることになり，Ｃは，処
置室からＸ線撮影のための検査室に移動した。そして，Ｃに対するＸ線撮影
は，午前１１時１０分頃終了した。（甲Ａ３の２，乙Ａ１）
(7)被告医師らは，処置室に帰室したＣに，浸潤麻酔として２％キシロカイン
（１／８万エピネフリン含有）０．９ｍｌを追加投与し，抜歯を再開した。
しかし，Ｃの全身に振戦が出現したことから，本件手術は中断され，また，
Ｃには，過換気症候群の治療法の一つであるペーパーバック法が実施された
が，Ｃが余計苦しいと訴えたため中止された。この頃，Ｃには，頻呼吸があ
り，上肢にはチアノーゼがみられた。また，Ｃの体温が４２℃であることも
確認された。（争いがない事実，甲Ａ３の１，乙Ａ１）
以下，本項記載のＣに生じた一連の症状の急変を「本件急変」という。た
だし，各症状の急変の発生時刻については争いがある。
(8)被告病院の歯科麻酔科のＧ医師は，午前１１時５０分頃，被告医師らの応
援要請により処置室に到着し，Ｃへの救急措置を開始した。そして，Ｇ医師
は，午前１１時５２分頃，Ｃにミダゾラム１ｍｇを投与し，午後零時頃，ミ
ダゾラム２ｍｇを追加投与した。（乙Ａ１）
(9)その後，Ｃは，被告病院の救命救急センターに搬送され，午後零時１５分
に到着した。（争いがない事実）
(10)Ｃの病態は，午後６時頃には，播種性血管内凝固症候群（以下「ＤＩＣ」
という。）になったことが判明し，翌１１日午前９時頃には多臓器不全とな
ったことが判明した。その後も，被告病院の救命救急センターにおいて治療
が続けられたものの，Ｃは，同年２月２０日に死亡した。（甲Ａ３の１，Ａ
４）
(11)Ｃに子はおらず，原告ＡはＣの父，原告ＢはＣの母である。（甲Ｃ１，弁
論の全趣旨）
３争点及び当事者の主張
(1)機序
ア原告らの主張
(ｱ)Ｃは，本件手術の際の麻酔薬投与により，アナフィラキシーショック
及び悪性高熱を発症し，その後，ＤＩＣ等となり，死亡した。
(ｲ)仮に悪性高熱の発症がなかったとしても，Ｃは，本件手術の際の麻酔
薬投与により，アナフィラキシーショックを発症し，その後，ＤＩＣ等
となり，死亡した。
(ｳ)仮にアナフィラキシーショックの発症がなかったとしても，Ｃは，歯
根嚢胞の感染症により，敗血症性ショック及び悪性高熱を発症し，その
後，ＤＩＣ等となり，死亡した。
(ｴ)仮にアナフィラキシーショック及び悪性高熱の発症がなかったとして
も，Ｃは，歯根嚢胞の感染症により，敗血症性ショックを発症し，その
後，ＤＩＣ等となり，死亡した。
イ被告らの主張
Ｃは，アナフィラキシーショック又は悪性高熱のいずれも発症してい
ない。
Ｃは，歯根嚢胞の感染症により，敗血症性ショック，その中でも特に
毒素性ショック症候群（以下「ＴＳＳ」という。）を発症し，ＤＩＣ等
となり死亡したものである。
(2)本件急変がアナフィラキシーショック又は悪性高熱の発症によるものであ
ることを前提とする被告らの義務違反の有無
ア原告らの主張
(ｱ)準備段階における義務違反
Ｃは，通常人よりショックを引き起こしやすいアレルギー体質であっ
たから，被告医師らは，Ｃに対して詳細な問診を行い，Ｃに麻酔薬であ
るキシロカインを投与するにあたっては，事前にパッチテストを行って
ショック症状の危険性がないかを確認し，キシロカイン投与の際は，万
が一の場合に備えて静脈路を確保できるように準備すべき義務を負って
いたにもかかわらず，この義務を怠った。
(ｲ)キシロカインの投薬量を必要最小限にする義務違反
キシロカインの添付文書には，浸潤麻酔又は伝達麻酔の場合には，通
常成人に対し０．３ｍｌ～１．８ｍｌを使用すると記載され，使用量も
「できるだけ必要最小量にとどめること」と記載されている。このこと
から，被告医師らは，キシロカインを投与するにあたって，用量を守る
だけではなく，用量の範囲内であっても必要最小限度の量を投与すべき
義務があった。特に，Ｃは喘息の既往症があり，アレルギー体質であっ
たのだから，より一層投与量については注意すべき義務があった。
しかし，被告医師らは，Ｃに対し，キシロカインを午前１０時００分
に３．６ｍｌ，午前１１時３０分に０．９ｍｌ，計４．５ｍｌ投与し，
通常成人の２．５倍の量を投与しており，上記義務を怠った。
(ｳ)アナフィラキシーショックに対する救護処置を施す際の義務違反
Ｃにアナフィラキシーショック症状が出ていた以上，被告医師らは，
Ｃに対し，アドレナリンを投与すべき義務を負っていたにもかかわらず，
この義務を怠った。
(ｴ)悪性高熱に対する救護処置を施す際の義務違反
Ｃに悪性高熱の症状が出ていた以上，被告医師らは，悪性高熱の特効
薬であるダントロレンの投与をすべき義務を負っていたにもかかわらず，
この義務を怠った。
イ被告らの主張
Ｃは，アナフィラキシーショック又は悪性高熱のいずれも発症してい
ないので，被告医師らには，これらを前提とする義務違反はない。
なお，Ｃの血液献体の生化学的分析によると，Ｃの血中リドカイン濃度
は標準的投与量で使用された場合と同程度であり，キシロカインの過剰投
与があったとは認められない。さらに，キシロカインは，添付文書におい
て，口腔外科領域の場合には３～５ｍｌ使用すべきと記載されており，本
件手術の際の投与量に問題はない。
(3)初期救命救急処置を施す際の義務違反の有無
ア原告らの主張
(ｱ)救命救急センターへの連絡の遅れ
a被告医師らは，午前１１時２６分に，Ｃの上肢と唇にチアノーゼ
が現れたことを確認した。
チアノーゼは，血中酸素濃度の低下を意味するものであり，これら
の症状は歯科医師の専門領域外である。したがって，このような症状
を観察した時点で，被告医師らは，直ちにＣを被告病院内の救命救急
センターに搬送し，適切な処置を受けさせるべき義務を負っていた。
それにも関わらず，被告医師らは直ちに救命救急センターに連絡し
なかった。
bまた，被告医師らは，Ｃに４２℃の熱が生じていることを午前１
１時２６分，又は遅くとも午前１１時４７分には認識していた。
４２℃以上の高熱の発生は，一刻も争う緊急事態であり，被告医師
らは，これを認識した時点で，救命救急センターに連絡すべきであっ
た。
それにも関わらず，被告医師らは，直ちに救命救急センターに連絡
をせずに歯科麻酔医に連絡を取ったに過ぎず，午後零時１０分に至っ
て初めて救命救急センターに連絡をした。
c以上から，被告医師らが，救命救急センターに直ちに連絡すべき
義務を怠ったことは明らかである。
(ｲ)過換気症候群との誤診及び誤診に基づく誤った治療
Ｃは，午前１１時２６分に，血中酸素濃度の低下を示すチアノーゼが
認められ，内因性ショック状態に陥っていることは明らかであった。
したがって，被告医師らは，この時点で，Ｃの気道及び輸液ルートを
確保した上で，酸素を補給すべき義務を負っていた。
それにも関わらず，被告医師らは，Ｃの症状が過換気症候群によるも
のと誤診し，血中酸素濃度を低下させるペーパーバック法を実施してお
り，上記義務に違反していることは明らかである。
(ｳ)ミダゾラムの投与
Ｃは内因性のショックを発症していたことが明らかであったのだから，
ショック状態の患者に禁忌のミダゾラムを投与すべきではなかった。
それにも関わらず，Ｇ医師は，Ｃにミダゾラムを投与した。
(ｴ)クーリングの遅れ
被告医師らは，Ｃに４２℃の熱が生じていることを午前１１時２６分
に認識していた。
そして，４２℃以上の高熱の発生は，一刻も争う緊急事態であるから，
被告医師らには，この時点において，Ｃの生命を維持するため，最低限
の措置としてクーリングを直ちに行う義務があった。
それにもかかわらず，現実にクーリングがされたのは，午後零時２分
であった。
イ被告らの主張
(ｱ)救命救急センターへの連絡の遅れ
Ｃの体にチアノーゼが出現し始めたのは，午前１１時４０分頃であり，
被告医師らがＣに４２℃の高熱が生じていることを確認したのは，午前
１１時４７分頃である。
そして，その頃のＣは，血圧が測れる状態にあり，動脈血酸素飽和度
（以下「SpO₂」という。）も正常であり，自発呼吸もあり，受答えもで
きていた。また，歯科麻酔科の医師は，蘇生のインストラクターの資格
を持ち，全身麻酔下において全身管理のできるスペシャリストである。
そうすると，被告医師らが，直ちに救命救急センターに連絡せず，歯
科麻酔科で対応したことについて，何ら過失はない。
(ｲ)過換気症候群との誤診及び誤診に基づく処置
Ｃが救命救急センターに搬送された時点でSpO₂が９９％であったこと
から，Ｃの気道が十分に確保されていたことは明らかである。
また，被告医師らは，Ｃが浅く早い呼吸をしていたことから過換気症
候群を疑いペーパーバック法を実施したものであって，さらに１～２回
実施したところでＣが苦しいと訴えたので即座にこれを中止しているこ
とからも，被告医師らには過失はない。
(ｳ)ミダゾラムの投与
Ｇ医師がミダゾラムを投与した時点で，Ｃが敗血症ショックに陥って
いると確定診断することは不可能であり，ショックに禁忌であることの
みから，ミダゾラムの投与について過失があったとはいえない。
さらに，ミダゾラムの投与は，血管確保のルートを引き抜こうとして
暴れるＣを制御するため必要な処置であり，また，３ｍｇ程度の量で症
状が悪化することはあり得ないので，ミダゾラムの投与行為に過失があ
ったとはいえない。
(ｴ)クーリングの遅れ
被告医師らがＣに４２℃の高熱が生じていることを確認したのは，午
前１１時４７分頃である。
そして，その後，速やかに看護師がクーリング準備を開始し，その２
～３分後にはクーリングを開始したのであるから，クーリングの対応に
問題があったとはいえない。
(4)適切な初期救急救命処置体制を構築しておく義務違反
ア原告らの主張
被告病院は，組織的に，医師らに，ショック症状の発現可能性を踏ま
えた上で，患者の容態急変後に適切な処置を行うことができるような手
技を習得するよう指導するなどして，初期救急救命処置体制を構築して
おくべき義務を負っていた。
しかし，被告医師らは，喘息の持病を有するＣに対して事前のパッチ
テストも行わず，適量以上のキシロカインを投与し，ショック症状を発
現したＣを心因性過換気症候群と誤診し，ショックの患者には禁忌とさ
れるミダゾラムを２回も使用し，手に負えなくなって初めて救命救急セ
ンターに連絡しており，これらの被告医師らの行動からすれば，被告医
師らが，容態急変後に適切な処置をするための手技を習得していなかっ
たことは明らかである。
そうすると，被告病院は組織的に上記指導をしていなかったといわざ
るを得ず，被告病院は，適切な初期救急救命処置体制を構築しておく義
務に違反している。
イ被告らの主張
否認ないし争う。
(5)因果関係の有無
ア原告らの主張
(ｱ)準備段階における義務違反との因果関係
被告医師らが事前に適切に，問診・準備義務を果たしていれば，そも
そも麻酔が投与されることはなかったか，最小限度の量が投与されてい
たのであるから，Ｃには，アナフィラキシーショック及び悪性高熱は生
じず，死亡という結果も発生しなかった。
(ｲ)キシロカインの投薬量を必要最小限にする義務違反と結果との因果関
係
キシロカインの添付文書どおりに浸潤麻酔及び伝達麻酔を実施してい
れば，Ｃにアナフィラキシーショック及び悪性高熱が生じることはなく，
Ｃが死亡することはなかった。
(ｳ)アナフィラキシーショックに対する救護処置を施す際の義務違反と結
果との因果関係
アドレナリンが投与されていれば，Ｃが死亡することはなかった。
(ｴ)悪性高熱に対する救護処置を施す際の義務違反と結果との因果関係
悪性高熱の特効薬であるダントロレンが投与されていれば，Ｃが死亡
することはなかった。
(ｵ)初期救急救命処置を施す際の義務違反と結果との因果関係
aＣの本件急変に対し，適切な初期救急救命処置が適切に行われて
いれば，Ｃの死亡という結果を回避することができた。
b特に，ミダゾラムの投与の過失と結果との因果関係については次
のとおりである。
Ｃはショック状態に陥り，血流が低下し，脳への酸素供給量も低下
していた。このような状態においてＧ医師がミダゾラムを投与したこ
とによって，Ｃの血管が拡張し，さらに酸素供給量が減少した。また，
被告医師らやＧ医師らは，ミダゾラムの鎮静効果でＣが鎮静したと思
いこんだことによって，脳機能の低下による意識消失も見過ごした。
その結果，Ｃの脳は著しい低酸素状態に陥り，結果として救命救急
センターに運び込まれる前にＣは脳死状態になり，その後，脳の状態
が戻ることはなかった。
このような結果は，ミダゾラムを投与していなければ生じなかった
ものであり，Ｃの死亡とミダゾラム投与との因果関係が認められる。
(ｶ)適切な初期救急救命処置体制を構築しておく義務違反と結果との因果
関係
適切な初期救急救命処置が構築されていれば，Ｃは死亡することはな
かった。
イ被告らの主張
(ｱ)上記ア（原告らの主張）～について
そもそも，Ｃは，アナフィラキシーショック又は悪性高熱のいずれも
発症していないので，被告医師らの行為と結果との間に因果関係はない。
(ｲ)初期救急救命処置を施す際の義務違反と結果との因果関係
否認ないし争う。
なお，本件でＧ医師がＣに投与したミダゾラムの量に問題はなく，ミ
ダゾラム投与によって結果が発生したとはいえない。また，Ｃが脳死状
態に陥ったのは，平成２０年１月２２日に「脳浮腫著明」，「脳波微弱」，
「脳幹反応なし」とされた時点であり，救命救急センターに運び込まれ
る前ではない。
(ｳ)適切な初期救急救命処置体制を構築しておく義務違反と結果との因果
関係
否認ないし争う。
(6)損害の発生及び額
ア原告らの主張
次のとおり，合計１億１１６６万２２４５円の損害が生じた。
(ｱ)休業損害３１万７３２９円
(ｲ)逸失利益７６１９万３８０３円
(ｳ)本人の死亡慰謝料２０００万円
(ｴ)原告らの慰謝料合計５００万円
(ｵ)弁護士費用１０１５万１１１３円
イ被告らの主張
いずれも争う。
第３当裁判所の判断
１医学的知見について
各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨によれば，本件に関する医学的知見は，
次のとおり認められる。
(1)キシロカインは，麻酔効果を有するリドカイン塩酸塩を含有する麻酔薬で
ある。
キシロカインの副作用としては，アナフィラキシーショックを含むショッ
ク，重篤な悪性高熱等がある。（甲Ｂ５）
(2)チアノーゼとは，皮膚が青くなることを意味し，毛細血管内の静脈叢内に
暗青色の還元ヘモグロビン（酸素が結合していないヘモグロビン）が過剰に
存在するため，表在毛細血管の色調が変化して皮膚又は粘膜が青色を帯びる
ことにより生じる。
チアノーゼのうち，SpO₂が低下して生じるチアノーゼを中枢型チアノーゼ
といい，SpO₂が正常な場合に認められるチアノーゼを末梢型チアノーゼとい
う。中枢型チアノーゼは，低酸素血症を反映し，末梢型チアノーゼは，ショ
ック等による末梢循環不全を反映するものである。一般に，中枢型チアノー
ゼは，口腔粘膜，舌，口唇内側で観察しやすく，末梢型チアノーゼは，四肢
末梢，爪床，耳介，鼻，頬，口唇外側などで観察される。
チアノーゼの出現は，緊急度・重症度の高い状態を示唆し，高度の低酸素
血症の存在を反映しているため，酸素療法の適応であることを示唆する。チ
アノーゼが生じた場合，SpO₂を測定し，急性疾患でその値が９０％未満であ
れば，直ちに酸素投与を行うべきであるとされている。また，チアノーゼの
原因が不明確な場合や治療が専門的な場合には，専門医に相談するとされて
いる。（甲Ｂ１０）
(3)ショックとは，循環不全により生じた組織低酸素症である。
生体には，ショックに対する種々の生理的代償機構が備わっており，低下
した酸素供給量を補うために交感神経系や内分泌系などが活性化され，末梢
血管抵抗，心拍数・心収縮力，循環血液量を増加させ，血圧を維持しようと
する。しかし，これら代償機構すべてをもってしても酸素需給のアンバラン
スが解消できなくなると，細胞・組織レベルで嫌気的代謝が惹起され，ＤＩ
Ｃが進展し，不可逆な臓器不全を生じる。
ショックの初期段階では，生理的代償機構により血圧が維持される。同時
に，同機構の影響により特徴的な「なんとなくおかしい」所見が出現するの
で，この所見をとらえて蘇生処置を開始することができれば，全身の組織酸
素代謝障害は比較的軽度であるため，速やかな回復が期待できる。一方，生
理的代償機構が破綻し血圧低下が起こると，循環不全の進行に応じ症状もよ
り重度となる。この時点では，蘇生処置をしても効果が得られない，又は，
循環動態回復後もＤＩＣから多臓器不全へと進展する危険がある。
ショックの初期診療は，まず生命を脅かす生理学的異常を気道，呼吸，循
環，意識，体温や身体所見から素早く評価し蘇生処置をしつつ，並行して原
因疾患の検索を進めることが重要である。バイタルサインの評価には，視診，
聴診，触診，打診から得る身体所見とモニター所見（血圧，心電図，SpO₂，
体温は最低限）を併用する。（甲Ｂ１１）
(4)アナフィラキシーショックとは，人体の免疫機構に備わった「抗原抗体反
応」により引き起こされるアレルギー反応である。体内に侵入するアレルゲ
ン（抗原）に対して，極めて過剰な免疫応答が起こり，全身的に多量の科学
伝達物質が放出され，「毛細血管拡張」を起こしてショック状態となる。
アナフィラキシーショックは，典型的な症状として，「蕁麻疹」をはじめ
として「呼吸困難」，「腹痛」，「嘔吐」，「下痢」及び「血圧低下」を伴
うショック状態を呈する。（甲Ｂ７の１）
(5)悪性高熱症とは，常染色体優性遺伝性疾患である。悪性高熱症は，ハロゲ
ン化吸入麻酔薬，脱分極性筋弛緩薬に反応して，カルシウムが骨格筋の筋小
胞体から過剰に遊離する。
悪性高熱症の臨床症状は，突然の呼気終末二酸化炭素分圧の上昇後，数分
から数時間内に，全身の筋硬直が現れ，それが急速に広範な筋細胞の壊死等
へ進展することがある。筋硬直で生じた熱が，悪性高熱症の体温の著明な上
昇（しばしば４０℃を超す）の原因である。（乙Ｂ４）
(6)敗血症とは，感染の結果，全身性炎症反応症候群，すなわち発熱や白血球
増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる状態になることをいう。
敗血症のうち，主要臓器障害を伴う敗血症を重症敗血症といい，さらに輸
液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症を，敗血症性ショックという。
敗血症性ショックの一種にＴＳＳがある。ＴＳＳは，ＴＳＳｔｏｘｉｎ－
１産生性のブドウ球菌や溶連菌から血中に放出されるｔｏｘｉｎによって，
急速にショック状態を発症し，多臓器不全に陥る予後不良の病態である。
プロカルシトニン値は，感染性疾患に対して高い感度を示す値であり，敗
血症の重症度にも相関するものといわれており，その正常値は０．５ｎｇ／
ｍｌ未満とされている。（甲Ｂ２，乙Ｂ４）
(7)ＤＩＣとは，敗血症や多発外傷により起こる広範な血管内皮傷害により，
組織因子として知られるタンパクが放出され，内因性凝固カスケードや線溶
系が活性化し，その結果，血小板と凝固因子の減少を伴う広範な微小血管内
血栓を特徴とする重篤な凝固障害が発生した病態である。
ＤＩＣでの微小血管内血栓により多臓器機能障害が発症する。進行したＤ
ＩＣ症例では死亡率が８０％を超えるが，基礎疾患に対する治療以外に有効
な治療法はない。（乙Ｂ４）
２臨床経過等について
(1)午前１１時３０分時点における状況
ア証拠（甲Ａ３の２，被告Ｅ１４５項）によれば，Ｃには本件手術中に
レントゲン撮影が行われ，その結果が午前１１時１０分に電子カルテシ
ステムに反映されたことが認められる。また，Ｃが午後零時１５分に救
命救急センターに到着したことは当事者間に争いがない。
そして，上記レントゲン撮影から救命救急センター到着までの間にお
けるＣの状態変化やそれに対する被告医師らの対応については，被告病
院のカルテ（乙Ａ１）に一応の記載があるものの，その時刻の記載が不
正確であることは被告らも認めるところである。
ところで，上記レントゲン撮影から救命救急センター到着までの間に
おける臨床経過の正確な時刻を示すものは，大型モニター（乙Ａ３の３。
血圧，心拍，SpO₂等について計測可能なもの）による計測時刻の記録
しかないところ，大型モニターに午前１１時３０分に計測が行われたと
の記録（乙Ａ１・１６頁の「１１：５０ケイソクエラー」との記録を
指す。なお，同記録に記載されている時刻が，すべて本来の時刻より２
０分進んでいることについては，当事者間に争いがない。）があること
について，原告らは，同記録はＣに対する計測行為を示すものであると
主張し，被告らは，大型モニターで計測を開始したのは午前１１時４７
分であって，午前１１時３０分の記録は本件手術以前の記録が残存した
ものに過ぎないと主張するので，この点につき判断する。
イまず，Ｃに振戦が生じた後に，被告医師らがＣの血圧を測定しようと
したが，振戦のために測定できなかったことは当事者間に争いがないと
ころ，上記のとおり，大型モニターの午前１１時３０分の記録は「ケイ
ソクエラー」というものであり，これは，Ｃの血圧測定を行えなかった
という事実と合致する。
また，被告医師らが作成した事例概要報告書（甲Ａ３の１）中の「歯
科での経過」と題する一覧表の「１１：４６」の「患者の状態」欄には，
「小型式モニター」でSpO₂及び心拍を計測した後，「モニター」で振
戦にて血圧が測定不能であったとの記載があり，また，同時刻の「看護
師の処置」欄には，看護師が「モニター」を持参したとの記載がある。
そして，「１１：４７」の「患者の状態」欄には，「モニター」にて血
圧を測定したとの記載がある。このように，上記一覧表では，「小型式
モニター」と「モニター」とは明確に区別して記載されているところ，
「小型式モニター」とは小型モニター（乙Ａ３の１。SpO₂，心拍につ
いて計測可能なもの）と解され，午前１１時４７分に計測したのは大型
モニターであること（乙Ａ１・１６頁）からすれば，上記の「１１：４
６」に振戦にて血圧が測定不能であった「モニター」とは大型モニター
を指すと解するのが自然である。
さらに，大型モニターは画面を備え，車輪のついた台で移動させる機
材である（乙Ａ３の３）ところ，上記一覧表に，看護師が「１１：４６」
に「モニター」を持参したとあえて記載され，その後，モニター類を持
参したとの記載がないことからすれば，看護師が「１１：４６」に持参
したとされるモニターは，大型モニターであると解される。そして，看
護師の持参した「モニター」と並列して，振戦にて血圧が測定不能であ
った「モニター」についての記載があることからすれば，その「モニタ
ー」もまた大型モニターを指すと解するほかはない（「１１：４６」の
「患者の状態」欄に，Ｃが「すいません。こんなになってしまって。」
と発言したと記載されているが，上記のとおり大がかりな機材が持ち込
まれ，処置室が物々しい雰囲気になったことに応じてのものであったと
推察される。）。
以上を総合すると，午前１１時４７分に血圧を正常に測定する以前に
も１回，大型モニターを使用した（ただし，振戦にて測定不能であった。）
ことが認められるのであり，その１回は，まさしく大型モニターの記録
どおり，午前１１時３０分「ケイソクエラー」の時であったと考えるの
が最も自然かつ合理的である。
これに対し，被告Ｅは，振戦にて血圧を測定できなかった際に使用し
た機材は，手動式血圧計（乙Ａ３の２）であると供述する（被告Ｅ供述
１７１項）が，被告病院のカルテ（乙Ａ１）だけではなく，事故後に被
告医師らが作成した報告書（甲Ａ３の１・２）にも，手動式血圧計を用
いたことを窺わせる記載は一切ない。また，上記一覧表には「モニター
上ＢＰ：測定不能（振戦にて）」と記載されているところ，手動式血圧
計を「モニター」と表現したり，その計測結果を「モニター上」と表現
したりすることはおよそ考え難い。したがって，被告Ｅは，振戦にて血
圧を測定できなかった際に使用した機材について，殊更に虚偽供述をし
ていると考えざるを得ない。
そうすると，被告病院のカルテ（乙Ａ１・１８頁）及び上記事例概要
報告書（甲Ａ３の１・２頁）の時刻の記載については，大型モニターの
記録上明らかな午前１１時４７分の記載から１分刻みに遡っていく形で，
Ｃの全身に振戦が出現した時刻を遅らせるよう記載されたものと見ざる
を得ない（乙Ａ１・１８頁の記載自体，「１１：４５」の文章の途中で，
「１１：４６」が加入され，「１１：４７」へ繋がる不自然なものとな
っている。）。
なお，被告らが行った実験（乙Ｂ３の１～３）によれば，大型モニタ
ーの記録には，測定日前の記録も，測定日に記録したかのように残るこ
ともあるとは認められるものの，かかる事実は，上記判断を左右するも
のではない。
(2)臨床経過等に関する事実認定
上記のとおり認められる午前１１時３０分時点における状況に加えて，各
項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨によれば，次の事実が認められる。
アＣは，午前１１時１０分過ぎに，レントゲン撮影のための検査室を退
出し，処置室に戻った。
そして，被告医師らは，Ｃにレントゲン撮影の結果を説明し，処置用
の椅子の周辺の消毒を行った後に，キシロカインの追加投与を行い，抜
歯を再開しようとしたところ，抜歯窩に白色膿を確認したので，細菌検
査のために微量の血性液体を採取した。その後，被告医師らは，抜歯を
しようと鉗子で歯根をつかもうとした際に，Ｃから「少し手が震える。」
と訴えられ，治療を中断した。
そして，看護師が今朝の体調を尋ねたところ，Ｃは，特段変わりはな
かった旨応答するとともに，軽い寒気も訴えた。このことから，看護師
がバスタオル及びタオルケットで保温措置をとるとともに，処置用の椅
子も起こされた。Ｃの所見は，小型モニター上で，SpO₂が１００％，
心拍が１２０回／分であった。
この後，看護師は，Ｃの血圧を測るために大型モニターを処置室に運
び込むとともに，Ｈ医師が応援のために処置室にきた。（甲Ａ３の１・
２，Ａ６の２・７頁，乙Ａ１，Ａ２）
なお，レントゲン撮影のための検査室と処置室は，同じ建物の４階と
５階にあること，Ｃが処置室に戻ってから，処置再開までは５分程度を
要すること，キシロカインの追加投与から抜歯再開まで５分程度かかる
こと（甲Ａ３の２，被告Ｅ本人供述１００，１１９，１５４項）を前提
とすれば，Ｃがレントゲン撮影のための検査室を退出した午前１１時１
０分過ぎから，大型モニターを装着された午前１１時３０分までの間に，
上記各処置が行われたとしても不自然ではない。
(3)看護師は，午前１１時３０分，Ｃの血圧等を測るために大型モニターを装
着したが，振戦のために測定できなかった。
また，これと並行して，Ｈ医師は，Ｃの前額部に熱感がないことを確認し，
ゆっくり深く呼吸するよう促した後に，ペーパーバック法も実施したが，Ｃ
から余計に苦しいと訴えられたことから，１度実施するだけで終了した。
この頃のＣの所見は，頻呼吸，手指冷感あり，手指の硬直なし，意識清明，
発汗なし，上肢にチアノーゼがあり，小型モニターでSpO₂は９６％，心拍数
は１５０台／分と測定された。（甲Ａ３の１・２，Ａ６の２・４・７頁，乙
Ａ１）
なお，原告らは，Ｃにチアノーゼが確認されたのは午前１１時２６分であ
ると主張する。しかし，被告病院のカルテ（乙Ａ１）の本件事故前後の部分
の記載は，Ｃが救命救急センターに搬送された直後に記載されたもの（甲Ａ
９の２・６頁）であって，時刻以外の部分の信用性を否定することはできな
いところ，同カルテには振戦のために血圧を測定できなかった事実に続けて，
チアノーゼを確認したとの記載があるので，Ｃにチアノーゼが確認されたの
は，振戦のために血圧を測定できなかった時刻と同時間帯であると認められ
る。
(4)被告医師らは，午前１１時４７分頃，Ｃの体温を測定し，４２℃であるこ
とを確認し，直ちに，被告医師らは，歯科麻酔医であるＧ医師に連絡をした。
この時のＣの血圧は，１２２／５３（収縮期／拡張期。以下同じ。）であっ
た。（乙Ａ１）
なお，原告らは，Ｃの体温が４２℃であることが確認されたのは午前１
１時２６分であると主張する。しかし，被告Ｅは，体温確認と大型モニタ
ーによる血圧測定を並行して行ったと供述（被告Ｅ本人３１９項）すると
ころ，被告病院のカルテ（乙Ａ１）には，同血圧測定の時刻は午前１１時
４７分であるとの記載がある。また，上記のとおり，被告病院のカルテ（乙
Ａ１）の時刻以外の部分の信用性を否定することはできないところ，同カ
ルテには４２℃の熱が計測された時点で，直ちに麻酔科医に連絡した旨の
記載があり，その連絡時刻が午前１１時４７分頃であることについては当
事者間に争いがない。そうすると，被告医師らがＣの体温を確認したのは，
午前１１時４７分であると認められる。
(5)Ｇ医師は，午前１１時５０分頃に処置室に到着した。Ｇ医師は，Ｃが浅く
速い呼吸をしていること，脈拍が非常に速いことを確認し，手足の末梢血管
が非常に収縮しており冷たいこと，顔が紅潮していることや振戦が非常に強
いことを確認し，Ｃがショックを起こしていると判断した上で，Ｇ医師は，
輸液ルートを確保するために点滴をとった。その後，Ｇ医師は，振戦に影響
されない正確な血圧を測定し，また，末梢の循環を改善した上で呼吸状態を
正確に確認するため，午前１１時５２分頃にミタゾラムを投与し，原因疾患
を特定しようとした。
その後，Ｇ医師は，Ｃにマスクにて酸素投与を開始し，またＣの浮腫の程
度について注視していたが，Ｃは点滴を引き抜くような異常行動をとったの
で，Ｇ医師は，Ｃを鎮静させるために午後零時頃にミタゾラムを再度投与し
た。
その頃，Ｇ医師は，衣服による締め付けを軽減させるとともに，体温を下
げるために，看護師に氷等を持ってくるよう指示し，午後零時２分頃，頚部，
腹部，腋窩に氷又はアイスノンを当てる形でクーリングが開始された。また，
被告Ｅは，救命救急センターとの間でＣの受け入れについて電話連絡を始め
た。
この間のＣの血圧及びSpO₂の推移は次のとおりであった。
血圧SpO₂
１１時４７分１２２／５３９６％
１１時４９分１２５／５８９１％
１１時５０分１１３／６４９２％
１１時５６分１０２／４２９９％
１２時００分９７／３８１００％
１２時０２分９６／４０１００％
１２時０６分７８／４４―
（甲Ａ６の２・９～１２・１６・１７頁，甲Ａ３の１・２，乙Ａ１，被告
Ｅ３８３～３８６項）
なお，被告らは，午前１１時４７分に４２℃の熱を計測してから直ちにク
ーリングを開始した旨主張するが，被告らが事件当日作成したカルテには，
その時刻について午後零時２分と記載されている上，事件後に作成した経過
表（甲Ａ３の１・２）においても，午後零時２分にクーリングを開始した旨
記載されていることからすると，クーリング開始時点は，上記のとおりであ
ると認められる。
(6)Ｃは，午後零時１０分に被告病院の救命救急センターにむけて搬送され，
午後零時１５分に到着した。
この時点で，Ｃの血圧は８８／２９，心拍数は１６７／分，SpO₂は９９％，
呼吸数は３４回／分であり，午後零時１８分に測定された体温は４２度であ
った。（乙Ａ１，甲Ａ３の１・２，Ａ９の１）
(7)救命救急センターは，Ｃの症状が敗血症又は局所麻酔によるアレルギーに
よって発生した可能性があることを前提に処置が続けられた。
そして，午後零時３７分に血液培養検体が採取されたが，細菌，エンドト
キシンは検出されなかった。
また，Ｃには，輸液が継続して投与されていたが，血圧は低下したままで
あったので，午後１時４分にノルアドレナリンの投与が開始された。なお，
午後１時４分のＣの体温は４１．４℃であった。
午後１時４分までのＣの所見は，血圧は７２～８８／２９～３５，心拍数
は１７０～１８０／分，SpO₂は９８～９９％であった。（甲Ｂ１，Ｂ２，乙
Ａ１）
(8)Ｃには，午後１時４８分に経口的気管挿管の上，人工呼吸器が装着され，
午後２時４０分頃に行われた各種ＣＴ検査等では心臓，頭部，胸部に異常の
ないことが確認され，午後３時４５分には，敗血症の疑いのもとにエンドト
キシン吸着療法が開始され，抗菌薬投与も開始された。
その後，血液検査の結果，午後６時頃には，Ｃの病態がＤＩＣになったこ
とが判明した。
Ｃに対するエンドトキシン吸着療法は効果がみられなかったことから，午
後６時２４分以降，持続性血液濾過透析が試みられた。（甲Ｂ１，Ｂ２，乙
Ａ１）
(9)Ｃは，平成２０年１月１１日午前９時頃，多臓器不全となったことが判明
した。（甲Ａ３の１）
(10)歯根嚢胞部分から採取された膿についての病理組織検査の結果は，平成２
０年１月１４日に報告された。同報告では，Ｃの急変直前に採取された膿に
ついて，細菌のコロニー形成や好中球浸潤が確認され，また嫌気性菌である
Micromonasmicrosが少量検出されるとされた。また，ＣのＩＣＵ入院後の
午後９時４５分頃に採取された膿からは，Streptococcusoralis及びグラム
陽性球菌が少量検出されたが，グラム陽性球菌の菌種の同定はできず，ブド
ウ球菌又は溶連菌を含むか否かについては明らかにはならなかった。
また，Ｃの救命救急センターに到着直後に採取された血液からは，同月３
１日，プロカルシトニン値が４．７ｎｇ／ｍｌであることが確認された。
（甲Ｂ１，２，乙Ａ１・１１～１４頁）
(11)Ｃは，平成２０年２月２０日午前５時５４分，死亡した。
被告病院の救命救急センターの医師は，同日，死亡診断書に，Ｃの直接死
因として多臓器不全，その原因としてＤＩＣ，ＤＩＣの原因として敗血症性
ショックと記載し，直接の死因には関係しないが，これらの傷害経過に影響
を及ぼした傷病名として，出血性ショック及び重症感染症（ＭＲＳＡ，緑膿
菌による肺炎，腹膜炎）と記載した。（甲Ａ４）
３事故調査
Ｃの死亡後に，その原因究明等のため事故調査が行われたところ，証拠（各
項末尾記載のもの）によれば，その内容等について，次のとおり認められる。
(1)被告病院は，病院長からの委嘱に基づき，本件におけるＣの死亡について，
その発生の原因並びに再発防止の検討のために医療事故調査委員会（以下「本
件委員会」という。）を設置した。本件委員会は，数度にわたる審議に基づ
き，平成２０年８月１９日付け医療事故調査委員会報告書（以下「本件調査
報告書」という。）を作成した。
本件調査報告書には，大要，本件急変の原因として，①キシロカインによ
る局所麻酔薬中毒は，２回の麻酔に使われたキシロカインの量は４．５ｍｌ
と少ない量であり，中毒とされる量には達していないので，考え難いこと，
②キシロカインアレルギー（アナフィラキシーショック）は，アナフィラキ
シー症状がＣにはみられず，Ｃに対するＸ線写真により過去に局所麻酔が必
要な歯科治療を繰り返していることが推察できることから，考え難いこと，
③悪性高熱に関しては，鑑別診断の一つに考えられたものの，キシロカイン
自体が悪性高熱を引き起こしにくい薬剤として一般的に認知されていること，
Ｃに筋拘縮がみられず，救命救急センター外来へ搬送直後の採血結果でＣＫ
値が正常範囲内であったこと，Ｃには，悪性高熱の特徴的な症状であるミオ
グロビン尿が認められていないこと，血清カリウムの上昇がないこと，Ｐａ
ＣＯ₂の上昇がないことから，本件委員会においては可能性が低いとの意見
が多数を占めたと記載されている。ただし，「歯科用キシロカインカート
リッジ」の添付文書には，重要な副作用として，「悪性高熱」が挙げられて
いること，Ｃの急変直後のＣＫ値は，数時間後に７７１Ｕ／Ｌと上昇してい
ること，Ｃの体温が非常に短時間で４２℃まで上昇していること，Ｃには，
臨床症状として不自然な頻呼吸，洞性頻脈が認められることから，悪性高熱
について検討の余地があるとの意見があったことも記載されている。
そして，本件委員会は，Ｃの急変の原因としては，④敗血症が最も可能性
が高いとし，その診断の根拠としては，Ｃには，感染性嚢胞が存在し，抜歯
処置の途中で膿が確認されたこと，臨床症状として４２℃の発熱や頻脈，頻
呼吸が認められたこと，Ｃが救命救急センターに搬送された直後の保存血清
から，細菌感染の指標とされるプロカルシトニン値の上昇がみられたことを
挙げている。
ただし，本件急変の原因を敗血症とする場合，極短時間での急激な体温上
昇を来している点，通常の敗血症性ショックとは異なる症状を呈している点，
血液培養においてエンドキシンが陰性であった点については，疑問が残るも
のとしている。
その上で，本件調査報告書は，検証の結果として，本件委員会の多数意見
は，Ｃの本件急変の原因は敗血症であるとし，反対少数意見として，悪性高
熱が原因であるとの意見があった旨記載している。（甲Ｂ１）
(2)被告病院は，Ｃの死亡の調査分析を，診療行為に関連した死亡の調査分析
モデル事業に依頼した。
同事業のＩ地域評価委員会は，Ｃの解剖等をした上で，平成２０年１０月，
「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業評価結果報告書」と題する
報告書を作成した（以下「本件評価結果報告書」という。）。本件評価結果
報告書には，Ｃの死亡の原因について，歯根嚢胞感染を起因とした敗血症性
ショックとそれに伴う多臓器不全が直接的死因であると推定され，さらに，
発症後極めて急速に病態が進行悪化し，迅速かつ濃厚な救急医療が行われた
にもかかわらずＤＩＣ，多臓器不全から死に至るという極めて希有な臨床症
状を辿ったことを考えると，一般に経験する敗血症とは異なる致死率の高い
ＴＳＳであった可能性が示唆されると記載されている。もっとも，本件評価
結果報告書は，起炎菌やトキシンが明らかではなく，また感染経路も推測の
域を脱し得ず，敗血症性ショックを直接的死因と断定する客観的，医学的証
拠を明確に示すことは出来なかったとしている。
その上で，本件評価結果報告書では，「再発防止策の提言」として，①被
告病院の歯科外来での医療行為に決定的ミスがあったとは言えず，治療適応
や手術説明などにも大きな問題はなかったにもかかわらず，本件のような事
態が生じ得ることを再認識すべきであり，常にあらゆる事態に対応できるよ
う，より一層の知識の習得と診療体制の充実に努力すべきである，②全ての
医療行為には合併症の可能性があることを再認識するとともに，二次医療災
害の発生には十分留意し，合併症発生時にはより慎重かつ迅速にその手技を
遂行すること，③カルテ記載の充実を図ることが提言された。（甲Ｂ２，乙
Ｂ１）
４争点１（機序）について
(1)Ｃがアナフィラキシーショックを発症したかについて
ア上記医学的知見のとおり，アナフィラキシーショックを発症した場合，
「毛細血管拡張」を起こしてショック状態となるのであって，その典型
的な症状としても「血圧低下」があげられていることからすれば，アナ
フィラキシーショックを発症した場合には，早期の血圧低下が出現する
ことが多いと認められる（甲Ａ７の２・１０頁参照）が，上記認定事実
によれば，Ｃに本件急変が午前１１時３０分頃に生じた後も，午前１１
時４９分までは収縮期血圧は１２０以上を維持しており，Ｃに早期の血
圧低下は生じていない。
また，上記医学的知見のとおり，アナフィラキシーショックは，典型
的な症状として「蕁麻疹」があげられているが，Ｃに蕁麻疹が生じたこ
とを認めるに足りる証拠はない（甲Ｂ２・１５頁参照）。
また，Ｃは本件手術以前にも歯の治療を受けており（甲Ａ１），その
際にキシロカインを用いた麻酔を受けたと考えられるが，その際にアナ
フィラキシーショックを発症していない（乙Ａ１・２頁。なお，この問
診票において，Ｃは歯科で麻酔を受けたことがないと記載しているが，
歯を抜かれたことがあるとも記載していることからすれば，Ｃが歯科で
麻酔を受けたことがないと記載したのは，単なる誤記と考えるほかはな
い。）
さらに，上記医学的知見には，アナフィラキシーショックの典型的な
症状として，高熱はあげられていないが，Ｃには，本件急変により４２℃
の高熱が生じており，これはアナフィラキシーショックの典型的な症状
と矛盾する（甲Ａ７の２・１０頁，Ｂ２・１５頁参照）。
このような上記各事実からすれば，Ｃがアナフィラキシーショックを
発症したとは認められない。
イなお，本件手術に用いられた麻酔薬はキシロカインであるから，念の
ため，キシロカイン中毒によるショックの可能性について検討する。
上記認定事実によれば，本件手術で使用されたキシロカイン（２％リ
ドカイン）の投与量は合計４．５ｍｌであると認められ，キシロカイン
（２％リドカイン）の投与量については，口腔外科領域の場合には，３
～５ｍｌ使用するものとされていること（甲Ｂ４）に照らせば，その投
与量は適正であり，過剰投与があったとはいえない。また，キシロカイ
ン中毒の症状では，全身痙攣といった神経症状が生じるが（甲Ｂ２，Ｂ
４），Ｃにそのような神経症状が生じたと認めるに足りる証拠はない。
そうすると，Ｃに生じた症状が，キシロカイン中毒によるものとはい
えない。
(2)Ｃが悪性高熱を発症したかについて
上記医学的知見のとおり，悪性高熱症の臨床症状は，全身の筋硬直を伴う
ものであって，体温の著明な上昇も，かかる筋硬直で生じた熱によるもので
あるところ，上記認定事実によれば，Ｃの体温が４２℃であることが確認さ
れた午前１１時４７分時点において，Ｃに筋硬直があったとは認められない。
また，上記医学的知見のとおり，悪性高熱症とは，常染色体優性遺伝性疾
患であるから，Ｃがかかる疾患を有していた場合，過去のキシロカインを用
いた麻酔においても異常が生じたはずである。しかし，上記のとおり，Ｃは
本件手術以前の歯の治療でキシロカインを用いた麻酔を受けたと考えられる
ところ，その際に，特に異常は発生していない。そうすると，Ｃがかかる疾
患を有していたとは認めがたい（甲Ａ７の２・１２頁）。
なお，上記医学的知見のとおり，キシロカインの副作用の一つとして悪性
高熱が挙げられているが，一方，悪性高熱症は，ハロゲン化吸入麻酔薬に反
応して発症するものとされ，キシロカインに含有されるリドカイン塩酸塩が
その原因とはされていないことからすれば，キシロカインの副作用の一つと
して悪性高熱があげられていることをもって，Ｃが悪性高熱を発症したと直
ちに認めるのも困難である。
このような上記各事実からすれば，Ｃが悪性高熱を発症したとは認められ
ない。
(3)Ｃが敗血症性ショックを発症したかについて
まず，上記認定事実のとおり，Ｃの抜歯処置の途中で，膿が確認されてお
り，またその膿からは，病理組織検査の結果，細菌のコロニー形成や好中球
浸潤が確認されており，Ｃの歯根嚢胞が，原因病巣となって敗血症が生じた
と考えて矛盾はない。
また，上記医学的知見のとおり，敗血症の臨床症状としては，発熱があげ
られているところ，上記認定事実のとおり，Ｃには４２℃の発熱が確認され
ている。
さらに，上記認定事実のとおり，Ｃの救命救急センターに到着直後に採取
された血液からは，プロカルシトニン値が４．７ｎｇ／ｍｌであることが確
認されているところ，上記医学的知見のとおり，プロカルシトニン値は感染
性疾患に対して高い感度を示し，敗血症の重症度にも相関し，その正常値は
０．５ｎｇ／ｍｌであることからすれば，Ｃが重度の敗血症を発症していた
ことが窺われる。
一方，上記認定事実のとおり，Ｃに対しては，救命救急センター到着直後
から，敗血症が疑われたものの，午後零時３７分の血液培養検体検査では細
菌，エンドトキシンは検出されていない。しかし，救急的な治療のときには
細菌が検出されないこともあるとされている（甲Ａ７の２・１５頁，Ｂ１）。
また，上記認定事実のとおり，午後３時４５分に開始されたエンドトキシ
ン吸着療法や抗菌薬投与，及び，午後６時２４分以降試みられた持続性血液
濾過透析といった，敗血症に対する治療によっても，その効果が特に上がっ
ていない。しかし，上記認定事実のとおり，ＣのＩＣＵ入院後の午後９時４
５分頃に採取された膿からは，グラム陽性球菌が検出されており，それがＴ
ＳＳｔｏｘｉｎ－１産生性のブドウ球菌や溶連菌か否かは明らかではないも
のの，ここで検出されたグラム陽性球菌がこれにあたるとすれば，Ｃは，急
速にショック状態を発症し，多臓器不全に陥る予後不良のＴＳＳを発症した
可能性がある。そして，ＣがＴＳＳを発症したことを前提とすれば，上記の
とおり，Ｃにとられた敗血症の治療効果が上がらなかったことも説明がつく。
このような上記各事実に加えて，アナフィラキシーショック，悪性高熱の
発症については上記のとおり否定されること，本件調査報告書及び本件評価
結果報告書は，本件急変の原因について，敗血症性ショックによる可能性が
高いものであると結論づけていることからすれば，Ｃは敗血症性ショックを
発症したと認められる。
なお，原告らは，本件評価結果報告書の内容は信用できないと主張するが，
本件評価結果報告書は，医師及び弁護士複数名が関与して作成されたもので
あって，Ｃを解剖した上で，その死因を探求したものであり，その作成過程
において，信用性を疑わせる事情は認められないのであるから，少なくとも，
Ｃの死亡に至る機序についての本件評価結果報告書が示した結論については，
信用できるというべきである。
５争点２（本件急変が，アナフィラキシーショック又は悪性高熱の発症によ
るものであることを前提とする被告らの義務違反の有無）について
上記のとおり，Ｃはアナフィラキシーショック又は悪性高熱を発症したとは
認められないので，かかる事実を前提とする原告らの主張は理由がない。
６争点３（初期救命救急処置を施す際の義務違反の有無）について
(1)救命救急センターへの連絡の遅れ
ア上記認定事実のとおり，被告医師らは，午前１１時３０分頃に，Ｃの
上肢にチアノーゼが現れたことを確認していることから，この時点で救
命救急センターに連絡すべきであったかについて検討する。
(ｱ)上記医学的知見のとおり，チアノーゼの出現は，緊急度・重症度の高
い状態を示唆するものとされており，チアノーゼの原因が不明確な場合
や治療が専門的な場合には，専門医に相談すべきであるとされている。
また，上記認定事実のとおり，Ｃの午前１１時３０分頃の状況は，上
肢にチアノーゼが現れているだけではなく，血圧が測定できないほどの
振戦があり，頻呼吸，末梢循環障害を示す手指冷感，心拍数も１５０台
／分（非常に速い心拍数である。甲Ａ７の２・４頁）であって，ショッ
クに関する上記医学的知見によれば，これらはショックの初期段階を示
す徴候といえる（甲Ａ６の２・９頁参照）。現に，被告医師らも，過換
気症候群を疑い，ペーパーバック法も試みているのであるから，Ｃにシ
ョックを示す徴候が存することを認識していたものである。そして，上
記医学的知見のとおり，ショックの初期診療は，蘇生処置をしつつ，並
行して原因疾患の検索を進めることが重要であるとされ，また血圧や体
温を継続的に計測することが重要であるとされている。
これらに加えて，Ｃに対するペーパーバック法も効を奏さないもので
あったのであるから，被告医師らとしては，Ｃの午前１１時３０分頃の
状況は緊急度，重症度の高いものと認識すべきであって，かつ，被告医
師らは歯科医であって，ショックの初期診療としての全身管理に精通し
ていたとも認められないので，Ｃの全身管理を然るべき専門医に委ねる
べきであったといえる。
そして，本件手術が行われた処置室と同じ階に歯科麻酔科があり，そ
こには，全身麻酔や静脈内鎮静を数多くこなし，全身管理について一定
程度精通した歯科麻酔医が滞在している（甲Ａ６の２の８・３５・４０
頁）。なお，原告らも，歯科麻酔医が，生命維持について研鑽を積んで
いる医師であることは認めるところである。
そうすると，被告医師らは，午前１１時３０分頃に，歯科麻酔医に連
絡をとった上で，Ｃの全身管理を歯科麻酔医に委ねるべき義務があった
にもかかわらず，同義務に違反したものというべきである。
(ｲ)一方，上記認定事実のとおり，午前１１時３０分頃のＣの状況は，前
額部に熱感がなく，意識も清明で，発汗もなかった上，SpO₂も９６％で
あり，上記のとおり隣室には歯科麻酔医が待機しているのであるから，
被告医師らに，午前１１時３０分頃に，救命救急センターに連絡をとっ
た上で，直ちにＣを同センターに搬送すべき義務があったとまではいえ
ない。
なお，原告らは，救命救急センターに連絡すべきであったと主張し，
歯科麻酔医に連絡すべきであったとは主張していないものの，前者の主
張は後者の主張を含むと解されることなどからすれば，上記認定は弁論
主義に反するものではない。
イ次に，上記認定事実のとおり，被告医師らは，午前１１時４７分に，
Ｃに４２℃の熱が生じていることを認識していることから，この時点で
救命救急センターに連絡すべきであったかについて検討する。
まず，４２℃の高熱は，Ｃに明らかな異変が生じていることを表すも
のであり，これに加えて，上記認定事実によれば，Ｃは，１１時３０分
頃以降，振戦やチアノーゼの改善がみられなかったこと，浅く早い呼吸
が継続していたことが認められることからすれば，被告医師らは，午前
１１時４７分にＣの体温が４２℃であることを認識した時点で，Ｃの全
身管理を適切に行うため，専門医に連絡すべき義務があったというべき
である。
そして，上記認定事実のとおり，被告医師らは，Ｃの体温が４２℃で
あることを認識した後，直ちに，歯科麻酔医であるＧ医師に連絡をして
いるところ，上記のとおり，歯科麻酔医は，全身管理について一定程度
精通していること，上記認定事実のとおり，午前１１時４７分の時点で
は，Ｃの血圧自体は１２２／５３と正常であり，意識もあり受け答えも
できていたことからすれば，Ｇ医師に連絡をしたことにより上記義務を
尽くしたといえ，救命救急センターに連絡をしなかったことが上記義務
に違反したということはできない。
(2)過換気症候群との誤診及び誤診に基づく処置
上記のとおり，Ｃは，午前１１時３０分頃に，チアノーゼが認められ，シ
ョックの初期症状があったと認められるところ，この時点で，被告医師らに
は，過換気症候群を疑うのではなく，Ｃの気道及び輸液ルートを確保した上
で，酸素を補給すべき義務を負っていたかについて検討する。
まず，上記認定事実のとおり，Ｃの午前１１時３０分頃の状況は，意識清
明であり，会話もできている状態であったのであるから，この時点で，被告
医師らに，Ｃの気道及び輸液ルートを確保すべき義務があったとはいえない。
また，これらの事実に加えて，上記認定事実のとおり，ＣのSpO₂は，午前
１１時３０分の前は１００％，午前１１時３０分頃に９６％，午前１１時４
７分に９８％と推移している。そして，末梢循環障害を生じているＣにとっ
て，これらの数値が血中酸素濃度をどこまで正確に示しているかについては
疑問が残るものの（甲Ａ６の２・１２頁），上記SpO₂の値によれば，Ｃが，
午前１１時３０分頃に酸素を補給すべき状態にあったというのは困難である。
なお，上記認定事実によれば，Ｃの症状について，過換気症候群の疑いの
もとペーパーバック法が１度実施されたことが認められるところ，過換気症
候群と疑った点は，結果的に診断としては誤りであったといえるが，午前１
１時３０分頃時点において，本件急変の原因が判然としない状況であったこ
とからすれば，被告医師らが，可能性として過換気症候群を疑い，ペーパー
バック法を１度実施したことは何ら問題のない行為である。
したがって，被告医師らには，過換気症候群との誤診及び誤診に基づく処
置に関して義務違反は認められない。
(3)ミダゾラム投与について
上記認定事実及び証拠（甲Ａ６の２・１１頁）によれば，Ｃは，遅くとも
午前１１時５０分にはショックを起こしていたと認められるにもかかわらず，
上記認定事実のとおり，Ｇ医師は，午前１１時５２分頃及び午後零時頃に，
Ｃにミダゾラムを投与している。
この点，確かに，ミダゾラムは，ショックの患者には禁忌とされている（甲
Ｂ６）。
しかし，上記認定事実のとおり，Ｃの収縮期血圧は，午後零時頃までは１
００前後を維持している。また，上記認定事実のとおり，ミダゾラムの投与
量は午前１１時５２分頃に１ｍｇ（０．０１７８ｍｇ／ｋｇ），午後零時頃
に２ｍｇ（０．０３５７ｍｇ／ｋｇ）であって，集中治療における人工呼吸
中の鎮静のための投与量は，確実な鎮静導入をする際に０．０６ｍｇ／ｋｇ
とされており（乙Ｂ２），その投与量が多かったとはいいがたい（甲Ａ６の
２・１９頁）。
さらに，上記認定事実のとおり，Ｇ医師がミダゾラムを投与した理由は，
第１回目は，振戦に影響されない正確な血圧を測定し，また，末梢の循環を
改善した上で呼吸状態を正確に確認するためであって，第２回目は，点滴を
引き抜こうとするＣを鎮静させるためであって，それぞれミダゾラムを投与
すべき合理的理由もあったものである。
そうすると，Ｇ医師らには，ミダゾラムの投与に関して義務違反を認める
ことは困難である。
(4)クーリングの遅れについて
ア上記認定事実のとおり，被告医師らが，Ｃに４２℃の熱が生じている
ことを認識したのは午前１１時４７分であるところ，体温が４２℃に達
した場合，血液中のタンパク質が変成し，これに対する反応により血栓
が全身に生じ，ＤＩＣに至ること，体温が４２℃に達するか否かは極め
て重要な境界であることがそれぞれ認められる（甲Ａ７の２・１２・３
５頁）ので，被告医師ら及びＧ医師は，午前１１時４７分にＣの体温が
４２℃に達しているのを認識した時点で，直ちにクーリングを開始すべ
き義務を負っていたといえる。
イ次に，上記認定事実のとおり，Ｇ医師は，看護師に体温を下げるため
に氷等を持ってくるよう指示し，午後零時２分頃から，頚部，腹部，腋
窩に氷又はアイスノンを当てる形でクーリングが開始されているところ，
かかるクーリングの開始が，上記義務に違反するものであるかについて
検討する。
まず，歯科医師において，４２℃という体温がどの程度の緊急事態を
示すとされているかについては明らかではない（甲Ａ７・３６頁）。
また，上記認定事実のとおり，歯科麻酔医であるＧ医師は，午前１１
時５０分に処置室に入室してから，看護師に氷等を持ってくるよう指示
するまでに，Ｃの状態の確認，輸液ルートの確保，鎮静等のためのミダ
ゾラムの注射，マスクによる酸素投与，浮腫の確認，衣服による締め付
けの緩和などの処置を行っており，これらの処置は，ショック状態にあ
るＣの全身管理を行う上で，いずれも必要なものであったといえる。
そうすると，全身管理に精通しない歯科医師である被告医師らが，ク
ーリングを開始せず，また，Ｇ医師も，ショック状態にあるＣについて
ほかの処置を優先させたことにより，クーリング開始の指示が午後零時
２分前頃になったとしても，被告医師ら又はＧ医師が，クーリングに関
する上記義務に違反したと直ちにいうことはできない。
ウしたがって，被告医師ら又はＧ医師に，クーリングの遅れに関して義
務違反を認めることはできない。
７争点４（適切な初期救急救命処置体制を構築しておく義務）について
被告医師らの対応が，被告病院の初期救急救命処置体制が不十分であったこ
とによって生じたといえるだけの的確な証拠はなく，被告病院が，適切な初期
救急救命処置体制を構築しておく義務に違反したとは認められない。
８争点５（因果関係の有無）
(1)上記のとおり，被告医師らには，午前１１時３０分頃に，歯科麻酔医に連
絡をとった上で，Ｃの全身管理を歯科麻酔医に委ねるべき義務があったにも
かかわらず，同義務に違反したと認められるところ，かかる被告医師らの過
失と，Ｃの死亡との間に因果関係が認められるかについて検討する。
(2)まず，上記認定事実のとおり，被告医師らは，午前１１時４７分頃にＧ医
師に連絡したところ，Ｇ医師は，午前１１時５０分頃に処置室に入室し，そ
の指示により午後零時２分頃からクーリングが開始され，午後零時１５分に
Ｃは救命救急センターに到着している。
そうすると，被告医師らが，午前１１時３０分頃に歯科麻酔医に連絡をと
った場合には，Ｃは，午前１１時４５分頃からクーリングを受け，午後零時
１５分よりも数分程度は早く救命救急センターに到着することができたと認
められる。
なお，Ｃの体温がいつ上昇したかについては明らかではないが，上記認定
事実のとおり，午前１１時３０分頃に激しい振戦があり，午前１１時４７分
には４２℃の体温に達していたことからすれば，Ｃに対するクーリングは，
遅くとも午前１１時４５分頃からは開始することができたと認めることがで
きる。他方，Ｃが午後零時頃に点滴を引き抜くような異常行動をとったこと
を直接の原因として，Ｇ医師はＣを救命救急センターに搬送するとの判断を
していること（甲Ａ６の２・１７・１８頁）からすれば，仮に，午後１１時
３０分頃に歯科麻酔医に連絡があったとしても，歯科麻酔医は，Ｃに異常行
動があるまでは，自ら蘇生処置を行っていたと考えられるので，救命救急セ
ンターへの搬送を著しく早めることができたと認めることはできない。
(3)そこで，上記を前提とした場合に，Ｃについて，その死亡した時点におい
て，生存していた高度の蓋然性が認められるかについて検討する。
ア上記認定事実によれば，Ｃの死亡に至る機序は，敗血症性ショックに
より，ＤＩＣを発症したことによると認められる。
そして，上記医学的知見のとおり，ＤＩＣは，基礎疾患に対する治療
以外に有効な治療法がないとされているところ，上記認定事実のとおり，
Ｃに対しては，救命救急センターに午後零時１５分の到着直後から，敗
血症を前提とした治療が行われたにもかかわらず，その治療が効を奏さ
ず，午後６時頃にはＤＩＣになったこと，翌１１日午前９時頃には多臓
器不全となったことが判明している。
そうすると，仮にＣが救命救急センターに午後零時１５分の数分前に
到着していたとしても，やはり敗血症を前提とした治療は効を奏さず，
上記と同じ経過をたどった可能性が高いというほかはない。
イまた，上記のとおり，体温が４２℃に達した場合，血液中のタンパク
質が変成し，これに対する反応により血栓が全身に生じ，ＤＩＣに至る
こと，体温が４２℃に達するか否かは極めて重要な境界であることはい
うことができる。
しかし，上記認定事実のとおり，Ｃの体温は午前１１時４７分に４２℃
に達していたことからすれば，仮にＣに対するクーリングが午前１１時
４５分頃から開始されていたとしても，Ｃの体温が４２℃に達すること
はなかったとは認められない。
また，本件評価結果報告書（甲Ｂ２）は，Ｃの死亡の原因について，
多臓器不全とするものの，その多臓器不全の原因として高熱をあげてお
らず，また，Ｃに生じた高熱が多臓器不全に与えた具体的影響も明らか
ではない。
そうすると，仮にＣに午前１１時４５分頃からクーリングが開始され
ていたとしても，ＣにＤＩＣ，多臓器不全が生じ，死亡に至った経過が
異なっていたと認めることはできない。
ウしたがって，仮に，被告医師らが，午前１１時３０分頃に，歯科麻酔
医に連絡をとり，歯科麻酔医がＣの全身管理を行っていたとしても，Ｃ
について，その死亡した時点において，生存していた高度の蓋然性を認
めることは困難である。
(4)次に，被告医師らが，午前１１時３０分頃に，歯科麻酔医に連絡をとり，
その結果，Ｃが，午前１１時４５分頃からクーリングを受け，午後零時１５
分の数分前に救命救急センターに到着することができたと仮定した場合，Ｃ
について，その死亡した時点において，生存していた相当程度の可能性を認
めることができるかについて検討する。
まず，上記のとおり，体温が４２℃に達した場合，血液中のタンパク質が
変成し，これに対する反応により血栓が全身に生じ，ＤＩＣに至るところ，
午前１１時４５分頃からクーリングを受けることができたとすれば，４２℃
の体温が継続された状態は，より短時間であって，このことから，高熱によ
って生じた血栓量もより少なく，Ｃについて午後６時にＤＩＣを回避するこ
とができた可能性がある（甲Ａ７の２・７頁参照）。
また，被告らは，Ｃに対する早期のクーリング実施が結果に影響を与えな
いことについて具体的な主張立証をしていないだけではなく，本件急変の発
生時刻は午前１１時３０分頃であるにもかかわらず，被告らは，それを当初
午前１１時４６分であるとし（甲Ａ３の１），本件委員会で指摘を受けるこ
とによりその時刻を午前１１時４０分頃と訂正し（甲Ａ３の２，Ａ７の２・
４０頁），本件訴訟においても，上記のとおり，被告Ｅは，振戦にて血圧を
測定できなかった際に使用した機材について，殊更に虚偽供述を続けており，
本件急変に対する対応時間を，真実よりも短くすべく対応していると認めざ
るを得ない。かかる被告らの対応は，本件急変に対する対応の時間が十分に
あれば，より適切な処置を行うことができたことを推測させるものである。
そうすると，被告医師らが，午前１１時３０分頃に，歯科麻酔医に連絡を
とっていれば，Ｃがその死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可
能性があったと認められる。
９争点６（損害の発生及び額）について
上記のとおり，Ｃがその死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可
能性が侵害されたことに対する慰謝料の額としては，上記８記載の事情等を
勘案し，２００万円とするのが相当である。なお，これとは別に原告ら固有の
慰謝料は認められない。
また，上記不法行為に基づく弁護士費用相当の損害金としては２０万円とす
るのが相当である。
10結論
以上のとおり，被告Ｅには過失が認められるので，原告らは，それぞれ相続
分に応じて，被告Ｅには不法行為に基づき，被告Ｄ大学には使用者責任に基づ
き，各１１０万円の損害及びこれに対する遅延損害金の連帯支払を求めること
ができる。なお，被告Ｅ及び被告Ｄ大学が診療契約の債務不履行に基づく損害
賠償責任を負うとしても，その賠償額は上記金額を超えることはない。
よって，原告らの請求は，それぞれ１１０万円及び遅延損害金の連帯支払を
求める限度で理由があるから認容し，その余の請求を棄却すべきであるから，
主文のとおり判決する。また，仮執行免脱宣言は，その必要がないものと認め，
これを付さないこととする。
福岡地方裁判所第３民事部
裁判長裁判官平田豊
裁判官片瀬亮
裁判官大野崇

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